Le patient Toxicomane substitué peut-il se permettre d avoir mal?
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- Geoffrey Sénéchal
- il y a 8 ans
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1 Le patient Toxicomane substitué peut-il se permettre d avoir mal? Ou la prise en charge de la douleur modérée à forte chez le patient substitué par buprénorphine ou méthadone 1 Alain HOUCHARD, USS CHU ROUEN, QNMG 08/10/15
2 Préambule à la prise en charge de la douleur chez le patient substitué Evaluer la douleur à l aide de l Echelle Numérique EN Différencier les composantes nociceptives et neuropathiques à l aide du DN4 dans la douleur chronique S assurer de l équilibre de la substitution Rassurer le Patient VAINCRE LES RETICENCES A PRESCRIRE les analgésiques de palier 3 Alain HOUCHARD, USS CHU ROUEN, QNMG 08/10/15 2
3 5 Vérités Le traitement substitutif n est pas antalgique à la dose habituelle Toute plainte douloureuse doit être prise en considération Les antalgiques opioïdes ne «relancent» pas la toxicomanie Le traitement substitutif ne majore pas le risque de dépression respiratoire ou du système nerveux central «Syndrome d accentuation de la douleur» Alain HOUCHARD, USS CHU ROUEN, QNMG 08/10/15 3
4 Pourquoi maintenir la substitution? Concept : Tous les récepteurs µ et к du SNC ne sont pas saturés par la buprénorphine ou la méthadone L opioïde ira sur d autres récepteurs et assurera quand même une analgésie de qualité La substitution est considérée comme le traitement de base que l on ne modifie pas Alain HOUCHARD, USS CHU ROUEN, QNMG 08/10/15 4
5 Douleur aiguë : modérée à forte Douleur de moins de 3 mois Les antalgiques de niveau 1 sont inefficaces Les antalgiques de palier 2 sont inutiles car inefficaces surtout chez le patient sous buprénorphine Alain HOUCHARD, USS CHU ROUEN, QNMG 08/10/15 5
6 Principes du traitement (1) EVALUER les composantes nociceptives et neuropathiques Traiter les composantes inflammatoires, infectieuses et anxieuses par les AINS (sauf contre-indication), les antibiotiques, éventuellement un anxiolytique léger Alain HOUCHARD, USS CHU ROUEN, QNMG 08/10/15 6
7 Principes du traitement (2) Traiter la composante nociceptive : EN PREMIERE INTENTION :néfopam (Acupan ) per os, jusqu à 6 ampoules de 20 mg par jour En cas de contre-indication ou d efficacité insuffisante passer au palier 3, morphine per os, en LP avec éventuellement des inter-doses Alain HOUCHARD, USS CHU ROUEN, QNMG 08/10/15 7
8 Principes du traitement (3) Les récepteurs µ sont ceux principalement responsables des effets analgésiques La buprénorphine a une haute affinité pour les récepteurs µ. Donc nécessité de commencer par de plus fortes doses de morphine (30 mg LP x 2) La méthadone, la compétition avec la morphine est moindre, ce qui permet de débuter par des doses habituelles de morphine (10 mg LP x 2) Alain HOUCHARD, USS CHU ROUEN, QNMG 08/10/15 8
9 Douleur chronique : modérée à forte Douleur de plus de 3 mois Par exemple : CERTAINES douleurs rhumatologiques, DOULEURS cancéreuses. Alain HOUCHARD, USS CHU ROUEN, QNMG 08/10/15 9
10 Principes du traitement (1) Bien évaluer la douleur à l aide de l EN Rechercher les composantes nociceptives et neuropathiques Traiter la composante neuropathique par les antiépileptiques (pregabaline) ou les antidépresseurs (amitriptyline) Traiter une éventuelle composante inflammatoire par les AINS ou corticoïdes Alain HOUCHARD, USS CHU ROUEN, QNMG 08/10/15 10
11 Principes du traitement (2) Patient substitué par la méthadone paracétamol 4 gr/jour néfopam 20 mg x 6 Si inefficace, arrêter néfopam et : Augmenter la dose de méthadone de 25 % fractionner en 3 prises Si antalgie insuffisante (persistance douleur 3/10) Introduire la morphine : 30 mg LP x 2 Alain HOUCHARD, USS CHU ROUEN, QNMG 08/10/15 11
12 Principes du traitement (3) Patient substitué par buprénorphine paracétamol 4 gr/jour néfopam 20 mg x 6 Si inefficace, switcher la buprénorphine par la méthadone, 8 mg de buprénorphine = 60 mg de méthadone ET augmenter la dose de méthadone de 25 % et fractionner en 3 prises Alain HOUCHARD, USS CHU ROUEN, QNMG 08/10/15 12
13 Principes de traitement (4) Si insuffisant : introduire la morphine à la dose de 30 mg LP x 2 Augmenter la posologie progressivement jusqu à obtenir une douleur 3/10 A partir d une certaine posologie de morphine la méthadone peut être arrêtée Alain HOUCHARD, USS CHU ROUEN, QNMG 08/10/15 13
14 CONCLUSION Ne pas hésiter à passer au palier 3 même chez le patient substitué A cause d une augmentation de la sensibilité à la douleur de ces patients et d un certain degré de tolérance aux analgésiques opioïdes, ceux-ci sont moins efficaces et de fortes doses doivent être utilisées Rassurer le patient en poursuivant son traitement substitutif, traiter efficacement sa douleur fait diminuer son anxiété et améliore les chances d un traitement efficace contre la douleur Alain HOUCHARD, USS CHU ROUEN, QNMG 08/10/15 14
15 BIBLIOGRAPHIE Acute pain Management for patients receiving maintenance methadone ou buprenorphine therapy. Ann Inter Med 2006 January 17 ;144(2) : Protocole CLUD 39 version 3 CHU Toulouse, Protocole de prise en charge des douleurs faibles à modérées et des douleurs fortes de patients substitutés par buprénorphine ou methadone pour une pharmacodépendance majeure aux opiacés. Alain HOUCHARD, USS CHU ROUEN, QNMG 08/10/15 15
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