UNIVERSITE MOHAMMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT- ANNEE : 2009 THESE N : 70. La COUVERTURE MEDICALE DE BASE AU THESE

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1 UNIVERSITE MOHAMMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT- ANNEE : 2009 THESE N : 70 MAROC La COUVERTURE MEDICALE DE BASE AU THESE Présentée et soutenue publiquement le : PAR Mlle. Latifa SEKALI Née le 27 Novembre 1984 à Rabat Pour l Obtention du Doctorat en Pharmacie MOTS CLES: couverture médicale de base-assurance maladie obligatoire - régime d assistance médicale pour les économiquement démunis - couverture médicale universelle Mr. J. TAOUFIK Professeur de Chimie thérapeutique JURY PRESIDENT Mr. J. LAMSAOURI Professeur agrégé de Chimie thérapeutique Mr. B.E. LMIMOUNI Professeur agrégé de Parasitologie Mr. A. LAATIRIS RAPPORTEUR JUGES

2 Professeur agrégé de Pharmacie galéniqu UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT DOYENS HONORAIRES : : Docteur Abdelmalek FARAJ : Professeur Abdellatif BERBICH : Professeur Bachir LAZRAK : Professeur Taieb CHKILI : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI : Professeur Abdelmajid BELMAHI ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Najia HAJJAJ Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines Professeur Mohammed JIDDANE Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Naima LAHBABI-AMRANI Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Yahia CHERRAH Secrétaire Général : Monsieur Mohammed BENABDELLAH PROFESSEURS : Décembre Pr. TOUNSI Abdelkader Pathologie Chirurgicale Février, Septembre, Décembre Pr. ARCHANE My Idriss* Pathologie Médicale 3. Pr. BENOMAR Mohammed Cardiologie 4. Pr. CHAOUI Abdellatif Gynécologie Obstétrique 5. Pr. CHKILI Taieb Neuropsychiatrie Janvier et Décembre Pr. HASSAR Mohamed Pharmacologie Clinique Février Pr. AGOUMI Abdelaziz Parasitologie 8. Pr. BENKIRANE ép. AGOUMI Najia Hématologie 9. Pr. EL BIED ép. IMANI Farida Radiologie Février Mars et Novembre Pr. ARHARBI Mohamed Cardiologie 11. Pr. SLAOUI Abdelmalek Anesthésie Réanimation Mars Pr. LAMDOUAR ép. BOUAZZAOUI Naima Pédiatrie

3 Mars, Avril et Septembre Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam Neurochirurgie 14. Pr. MESBAHI Redouane Cardiologie Mai et Octobre Pr. BENOMAR Said* Anatomie Pathologique 16. Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid Cardiologie 17. Pr. EL MANOUAR Mohamed Traumatologie-Orthopédie 18. Pr. HAMMANI Ahmed* Cardiologie 19. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire 20. Pr. SBIHI Ahmed Anesthésie Réanimation 21. Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique Mai et Novembre Pr. ABROUQ Ali* Oto-Rhino-Laryngologie 23. Pr. BENOMAR M hammed Chirurgie-Cardio-Vasculaire 24. Pr. BENSOUDA Mohamed Anatomie 25. Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique 26. Pr. CHBICHEB Abdelkrim Biophysique 27. Pr. JIDAL Bouchaib* Chirurgie Maxillo-faciale 28. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma Physiologie Novembre Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir* Pneumo-phtisiologie 30. Pr. BALAFREJ Amina Pédiatrie 31. Pr. BELLAKHDAR Fouad Neurochirurgie 32. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia Rhumatologie 33. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine Cardiologie Décembre Pr. BOUCETTA Mohamed* Neurochirurgie 35. Pr. EL OUEDDARI Brahim El Khalil Radiothérapie 36. Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne 37. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation 38. Pr. NAJI M Barek * Immuno-Hématologie 39. Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie Novembre et Décembre Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie 41. Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale 42. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie 43. Pr. IHRAI Hssain * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale 44. Pr. IRAQI Ghali Pneumo-phtisiologie 45. Pr. KZADRI Mohamed Oto-Rhino-laryngologie Janvier, Février et Décembre Pr. AJANA Ali Radiologie 47. Pr. AMMAR Fanid Pathologie Chirurgicale 48. Pr. CHAHED OUAZZANI ép.taobane Houria Gastro-Entérologie 49. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq Pneumo-phtisiologie 50. Pr. EL HAITEM Naïma Cardiologie 51. Pr. EL MANSOURI Abdellah* Chimie-Toxicologie Expertise 52. Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie

4 53. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie 54. Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne 55. Pr. OHAYON Victor* Médecine Interne 56. Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie Décembre Pr. BENHMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique 58. Pr. DAFIRI Rachida Radiologie 59. Pr. FAIK Mohamed Urologie 60. Pr. FIKRI BEN BRAHIM Noureddine Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 61. Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie 62. Pr. TOULOUNE Farida* Médecine Interne Décembre 1989 Janvier et Novembre Pr. ABIR ép. KHALIL Saadia Cardiologie 64. Pr. ACHOUR Ahmed* Chirurgicale 65. Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne 66. Pr. AOUNI Mohamed Médecine Interne 67. Pr. AZENDOUR BENACEUR* Oto-Rhino-Laryngologie 68. Pr. BENAMEUR Mohamed* Radiologie 69. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali Cardiologie 70. Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale 71. Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale 72. Pr. FARCHADO Fouzia ép.benabdellah Pédiatrique 73. Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne 74. Pr. HACHIMI Mohamed Urologie 75. Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique 76. Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique 77. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie 78. Pr. SEDRATI Omar* Dermatologie 79. Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation 80. Pr. TERHZAZ Abdellah* Ophtalmologie Février Avril Juillet et Décembre Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique 82. Pr. ATMANI Mohamed* Anesthésie Réanimation 83. Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation 84. Pr. BAYAHIA ép. HASSAM Rabéa Néphrologie 85. Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale 86. Pr. BENABDELLAH Chahrazad Hématologie 87. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdelatif Chirurgie Générale 88. Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique 89. Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie 90. Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique 91. Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie 92. Pr. CHANA El Houssaine* Ophtalmologie 93. Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie 94. Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie 95. Pr. FAJRI Ahmed* Psychiatrie 96. Pr. JANATI Idrissi Mohamed* Chirurgie Générale 97. Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie 98. Pr. NEJMI Maati Anesthésie-Réanimation 99. Pr. OUAALINE Mohammed* Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène

5 100. Pr. SOULAYMANI ép.bencheikh Rachida Pharmacologie 101. Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique Décembre Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale 103. Pr. BENOUDA Amina Microbiologie 104. Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation 105. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie 106. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie 107. Pr. CHAKIR Noureddine Radiologie 108. Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstetrique 109. Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie 110. Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique 111. Pr. EL HADDOURY Mohamed Anesthésie Réanimation 112. Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie 113. Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie 114. Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne 115. Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie 116. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine Gynécologie Obstétrique 117. Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale 118. Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie Mars Pr. AGNAOU Lahcen Ophtalmologie 120. Pr. AL BAROUDI Saad Chirurgie Générale 121. Pr. ARJI Moha* Anesthésie Réanimation 122. Pr. BENCHERIFA Fatiha Ophtalmologie 123. Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie 124. Pr. BENJELLOUN Samir Chirurgie Générale 125. Pr. BENRAIS Nozha Biophysique 126. Pr. BOUNASSE Mohammed* Pédiatrie 127. Pr. CAOUI Malika Biophysique 128. Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métabolique 129. Pr. EL AMRANI ép. AHALLAT Sabah Gynécologie Obstétrique 130. Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie 131. Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato Orthopédie 132. Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie 133. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur Médecine Interne 134. Pr. EL KIRAT Abdelmajid* Chirurgie Cardio- Vasculaire 135. Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale 136. Pr. ESSAKALI Malika Immunologie 137. Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique 138. Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne 139. Pr. HDA Ali* Médecine Interne 140. Pr. HASSAM Badredine Dermatologie 141. Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale 142. Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique 143. Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie Orthopédie 144. Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie Orthopédie 145. Pr. MOSSEDDAQ Rachid* Neurologie 146. Pr. OULBACHA Said Chirurgie Générale 147. Pr. RHRAB Brahim Gynécologie Obstétrique 148. Pr. SENOUCI ép. BELKHADIR Karima Dermatologie

6 149. Pr. SLAOUI Anas Chirurgie Cardio-vasculaire Mars Pr. ABBAR Mohamed* Urologie 151. Pr. ABDELHAK M barek Chirurgie - Pédiatrique 152. Pr. BELAIDI Halima Neurologie 153. Pr. BARHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique 154. Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie 155. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie -Obstétrique 156. Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie -Orthopédie 157. Pr. CHAMI Ilham Radiologie 158. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie 159. Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie 160. Pr. HANINE Ahmed* Radiologie 161. Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale 162. Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique 163. Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie Mars Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale 165. Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale 166. Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique 167. Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique 168. Pr. BELLAHNECH Zakaria Urologie 169. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane* Urologie 170. Pr. BENAZZOUZ Mustapha Gastro-Entérologie 171. Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne 172. Pr. DIMOU M'barek* Anesthésie Réanimation 173. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine* Anesthésie Réanimation 174. Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale 175. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie 176. Pr. FERHATI Driss Gynécologie Obstétrique 177. Pr. HASSOUNI Fadil Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 178. Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie 179. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie 180. Pr. IBRAHIMY Wafaa Ophtalmologie 182. Pr. BENOMAR ALI Neurologie 183. Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale 184. Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale 185. Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie 186. Pr. KABBAJ Najat Radiologie 187. Pr. LAZRAK Khalid (M) Traumatologie Orthopédie 188. Pr. OUTIFA Mohamed* Gynécologie Obstétrique Décembre Pr. AMIL Touriya* Radiologie 190. Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie 191. Pr. BELMAHI Amin Chirurgie réparatrice et plastique 192. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie 193. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale 194. Pr. EL MELLOUKI Ouafae* Parasitologie 195. Pr. GAMRA Lamiae Anatomie Pathologique 196. Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

7 197. Pr. MAHFOUDI M barek* Radiologie 198. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid Chirurgie Générale 199. Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne 200. Pr. MOULINE Soumaya Pneumo-phtisiologie 201. Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie Orthopédie 202. Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie 203. Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie Novembre Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie Obstétrique 205. Pr. BEN AMAR Abdesselem Chirurgie Générale 206. Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie 207. Pr. BIROUK Nazha Neurologie 208. Pr. BOULAICH Mohamed O.RL Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie 210. Pr. DERRAZ Said Neurochirurgie 211. Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie 212. Pr. FELLAT Nadia Cardiologie 213. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie 214. Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation 215. Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique 216. Pr. KANOUNI NAWAL Physiologie 217. Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie 218. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale 219. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie 220. Pr. NAZZI M barek* Cardiologie 221. Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie 222. Pr. SAFI Lahcen* Anesthésie Réanimation 223. Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie 224. Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique Novembre Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie 226. Pr. KHATOURI Ali* Cardiologie 227. Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique Novembre Pr. AFIFI RAJAA Gastro - Entérologie 229. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali* Pneumo-phtisiologie 230. Pr. ALOUANE Mohammed* Oto- Rhino- Laryngologie 231. Pr. LACHKAR Azouz Urologie 232. Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie 233. Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie 234. Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique 235. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie 236. Pr. MANSOURI Abdelaziz* Neurochirurgie 237. Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo Faciale 238. Pr. RIMANI Mouna Anatomie Pathologique 239. Pr. ROUIMI Abdelhadi Neurologie Janvier Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie 241. Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie

8 242. Pr. BENCHERIF My Zahid Ophtalmologie 243. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd Pédiatrie 244. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie 245. Pr. CHAOUI Zineb Ophtalmologie 246. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale 247. Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale 248. Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie 249. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie 250. Pr. EL OTMANYAzzedine Chirurgie Générale 251. Pr. GHANNAM Rachid Cardiologie 252. Pr. HAMMANI Lahcen Radiologie 253. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthésie-Réanimation 254. Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie 255. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-Entérologie 256. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation 257. Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation 258. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne Novembre Pr. AIDI Saadia Neurologie 260. Pr. AIT OURHROUIL Mohamed Dermatologie 261. Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie 262. Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale 263. Pr. BENCHEKROUN Nabiha Ophtalmologie 264. Pr. BOUSSELMANE Nabile* Traumatologie Orthopédie 265. Pr. BOUTALEB Najib* Neurologie 266. Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie 267. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation 268. Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie 269. Pr. EL IDGHIRI Hassan Oto-Rhino-Laryngologie 270. Pr. EL KHADER Khalid Urologie 271. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie 272. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques 273. Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation 274. Pr. MANSOURI Aziz Radiothérapie 275. Pr. OUZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie 276. Pr. RZIN Abdelkader* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 277. Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique 278. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale PROFESSEURS AGREGES : Décembre Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation 280. Pr. AOUAD Aicha Cardiologie 281. Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation 282. Pr. BELMEKKI Mohammed Ophtalmologie 283. Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie 284. Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie 285. Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie 286. Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie 287. Pr. BENNANI Rajae Cardiologie 288. Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie 289. Pr. BENYOUSSEF Khalil Dermatologie

9 290. Pr. BERRADA Rachid Gynécologie Obstétrique 291. Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie 292. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie 293. Pr. BOUHOUCH Rachida Cardiologie 294. Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie 295. Pr. CHAT Latifa Radiologie 296. Pr. CHELLAOUI Mounia Radiologie 297. Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale 298. Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie 299. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira Gynécologie Obstétrique 300. Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation 301. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie 302. Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique 303. Pr. EL MOUSSAIF Hamid Ophtalmologie 304. Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale 305. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil Radiologie 306. Pr. ETTAIR Said Pédiatrie 307. Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie 308. Pr. GOURINDA Hassan Chirurgie-Pédiatnique 309. Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale 310. Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation 311. Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique 312. Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie 313. Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique 314. Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne 315. Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale 316. Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique 317. Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale 318. Pr. NABIL Samira Gynécologie Obstétrique 319. Pr. NOUINI Yassine Urologie 320. Pr. OUALIM Zouhir* Néphrologie 321. Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale 322. Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique 323. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie 324. Pr. TAZI MOUKHA Karim Urologie Décembre Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique 326. Pr. AMEUR Ahmed* Urologie 327. Pr. AMRI Rachida Cardiologie 328. Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie 329. Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie 330. Pr. BELGHITI Laila Gynécologie Obstétrique 331. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques 332. Pr. BENBOUAZZA Karima Rhumatologie 333. Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie 334. Pr. BENZZOUBEIR Nadia* Gastro Enterologie 335. Pr. BERADY Samy* Médecine Interne 336. Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique 337. Pr. BICHRA Mohamed Zakarya Psychiatrie 338. Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale 339. Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie 340. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique 341. Pr. EL ALJ Haj Ahmcd Urologie

10 342. Pr. EL BARNOUSSI Leila Gynécologie Obstétrique 343. Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie 344. Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale 345. Pr. ES-SADEL Abdelhamid Chirurgie Générale 346. Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique 347. Pr. HADDOUR Leila Cardiologie 348. Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie 349. Pr. IKEN Ali Urologie 350. Pr. ISMAEL Farid Traumatologie Orthopédie 351. Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie 352. Pr. KRIOULE Yamina Pédiatrie 353. Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie 354. Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie 355. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique 356. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie 357. Pr. MOUSTAINE My Rachid Traumatologie Orthopédie 358. Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne 359. Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie 360. Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie 361. Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale 362. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie 363. Pr. RHOU Hakima Néphrologie 364. Pr. RKIOUAK Fouad* Endocrinologie et Maladies Métaboliques 365. Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation 366. Pr. THIMOU Amal Pédiatrie 367. Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale 368. Pr. ZRARA Ibtisam* Anatomie Pathologique Janvier Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie 370. Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique 371. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie 372. Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie 373. Pr. BENRAMDANE Larbi* Chimie Analytique 374. Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation 375. Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 376. Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie 377. Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique 378. Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie 379. Pr. EL HANCHI Zaki Gynécologie Obstétrique 380. Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie 381. Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie 382. Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale 383. Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie 384. Pr. KARMANE Abdelouahed Ophtalmologie 385. Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique 386. Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie 387. Pr. LEZREK Mohammed* Urologie 388. Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire 389. Pr. NAOUMI Asmae* Ophtalmologie 390. Pr. SAADI Nozha Gynécologie Obstétrique 391. Pr. SASSENOU Ismail* Gastro-Entérologie 392. Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique

11 393. Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale 394. Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie Janvier Pr. ABBASSI Abdelah Chirurgie Réparatrice et Plastique 396. Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale 397. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie 398. Pr. ALLALI fadoua Rhumatologie 399. Pr. AMAR Yamama Néphrologie 400. Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie 401. Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie 402. Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie 403. Pr. BARAKAT Amina Pédiatrie 404. Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 405. Pr. BENHARBIT Mohamed Ophtalmologie 406. Pr. BENYASS Aatif Cardiologie 407. Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie 408. Pr. BOUKALATA Salwa Radiologie 409. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie 410. Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique 411. Pr. EL HAMZAOUI Sakina Microbiologie 412. Pr. HAJJI Leila Cardiologie 413. Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie 414. Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie 415. Pr. KARIM Abdelouahed Ophtalmologie 416. Pr. KENDOUSSI Mohamed* Cardiologie 417. Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio Vasculaire 418. Pr. LYACOUBI Mohammed Parasitologie 419. Pr. NIAMANE Radouane* Rgumatologie 420. Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique 421. Pr. REGRAGUI Asmaa Anatomie Pathologique 422. Pr. SBIHI Souad Histo Embryologie Cytogénétique 423. Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam Ophtalmologie 424. Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique Avril Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie 426. Pr. AFIFI Yasser Dermatologie 427. Pr. AKJOUJ Said* Radiologie 428. Pr. BELGNAOUI Fatima Zahra Dermatologie 429. Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hematologie 430. Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L 431. Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique 432. Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie Pédiatrique 433. Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio-Vasculaire 434. Pr. CHEIKHAOUI Younes Chirurgie Cardio-Vasculaire 435. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique 436. Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie 437. Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-Entérologie 438. Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie 439. Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation 440. Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie 441. Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne

12 442. Pr. HNAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation 443. Pr. IDRISS LAHLOU Amine Microbiologie 444. Pr. JROUNDI Laila Radiologie 445. Pr. KARMOUNI Tariq Urologie 446. Pr. KILI Amina Pédiatrie 447. Pr. KISRA Hassan Psychiatrie 448. Pr. KISRA Mounir Chirurgie Pédiatrique 449. Pr. KHARCHAFI Aziz* Médecine Interne 450. Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie 451. Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie 452. Pr. NAZIH Naoual O.R.L 453. Pr; OUANASS Abderrazzak Psychiatrie 454. Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie 455. Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie 456. Pr. SEFIANI Sana Anatomie Pathologique 457. Pr. SOUALHI Mouna Pneumo-Phtisiologie 458. Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo-Phtisiologie ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS 1. Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie 2. Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie 3. Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie Embryologie 4. Pr. ANSAR M'hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique 5. Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques 6. Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie 7. Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique 8. Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie 9. Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie 10. Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie 11. Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique 12. Pr. REDHA Ahlam Biochimie 13. Pr. TELLAL Saida* Biochimie 14. Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie 15. Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique * Enseignants Militaires

13 DEDICACES Cette thèse est dédiée à mes parents, qui m ont toujours poussé et motivé dans mes études. Ce travail représente donc l aboutissement du soutien et des encouragements qu ils m ont prodigués tout au long de ma scolarité..qu ils en soient remerciés par cette trop modeste dédicace. A tous les membres de ma famille pour leur amour, leur patience et leur soutien. Que ce travail soit le témoignage de ma plus profonde affection et de ma reconnaissance. A mes amis, pour leur encouragement et le dévouement dont ils ont fait preuve. Que ce travail soit le témoignage d une amitié sincère.

14 REMERCIEMENTS de thèse A notre maître président Monsieur J. TAOUFIK Thérapeutique Professeur de Chimie Vous nous faites un grand honneur en acceptant de présider notre jury de thèse. Votre modestie jointe à votre compétence seront pour nous un exemple dans l exercice de notre profession.

15 Veuillez trouver ici, l expression de notre considération et de notre profonde estime. A notre maître rapporteur de thèse Monsieur J. LAMSAOURI Professeur de Chimie Thérapeutique Vous nous avez fait l honneur de nous guider dans ce travail avec bienveillance et rigueur. Vous nous avez toujours recueillis avec gentillesse et sympathie.

16 Par vos conseils, toujours judicieux, tout au long de l élaboration de ce travail, par vos remarques et par votre patience, vous avez été pour nous un soutien constant. Veuillez trouvez ici, le témoignage respectueux de notre profonde reconnaissance et admiration. A notre maître et juge de thèse Monsieur le professeur B. LMIMOUNI Professeur de Parasitologie Nous sommes très honorés de vous compter parmi le jury de notre thèse.

17 Puisse ce travail vous témoigner de nos sincères remerciements et notre profonde gratitude. A notre maître et juge de thèse Monsieur le professeur A. LAATIRIS Professeur de Pharmacie Galénique

18 Nous sommes très honorés de vous compter parmi le jury de notre thèse. Puisse ce travail vous témoigner de nos sincères remerciements et notre profonde gratitude. INTRODUCTION.1 Première partie : ETAPES D INSTALLATION, REGLEMENTS ET REGIMES DE LA COUVERTURE MEDICALE DE BASE 2

19 CHAPITRE1 : SYSTEME DE SANTE AU MAROC.3 I. Système de santé vu sous l éclairage typologique International 3 II. Système de santé national.5 1. Organisation Réformes Financement 10 4.Etat de santé.13 CHAPITRE2 : ETAPES D INSTALLATION, REGLEMENTS ET BUTS DE LA COUVERTURE MEDICALE DE BASE...16 I. Développement de l assurance maladie dans les pays à faible Revenu..16 II. Etapes d installation de système de couverture médicale de base au Maroc..19 III. Règlements Loi Dahirs Décrets Arrêtés.24 IV. Principes et buts de la couverture médicale de base.27 CHAPITRE3 : REGIMES DE LA COUVERTURE MEDICALE DE BASE...30 I. Historique.30 II. Régimes de la CMB 34

20 1. Assurance maladie obligatoire de base (AMO) Pourquoi assurance santé? Champ d application Financement Assurés Salariés et titulaires de pensions des secteurs public et Privé...37 a) Champ d application...37 b) Cotisations..40 c) Prestations couvertes et taux de couverture 42 d) Affections graves ou invalidantes nécessitant des soins de longue durée ou particulièrement coûteuses Personnes exerçant une profession libérale : Régime INAYA..52 a) Produits d assurance..52 b) Panier de soins...53 c) Taux de remboursement Autres Catégories...54 a) Auxiliaires de l'autorité..54 b) Imams.56 c) Anciens résistants et anciens membres de l armée de libération 56 d) Victimes de violation des droits de l Homme Population restant à couvrir.59 a) Etudiants de l enseignement supérieur public et privé ne

21 bénéficiant pas de la CMB.59 b) Professionnels du transport.59 c) Personnes n exerçant aucune activité et disposant d un revenu Professionnels de santé Conventions nationales Tarification nationale de Référence Employeurs Dispositions relatives aux employeurs Obligations Organisme régulateur: agence nationale de l assurance maladie (ANAM) Organismes gestionnaires Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS) Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) Régime d assistance médicale pour les économiquement démunis (RAMED) Critères d éligibilité Taux de population éligible Bénéficiaires Financement Prestations garanties Gestion financière.84 III. Couverture complémentaire.85

22 DEUXIÈME PARTIE: VERS UNE COUVERTURE MEDICALE UNIVERSELLE...87 CHAPITRE1 : FAIBLESSES DE SYSTEME DE COUVERTURE MEDICALE DE BASE.88 I. En termes de populations couvertes et de consistance des services Assurés Multiplicité des régimes de la couverture médicale de base Tarifs de remboursement Partenariat public et privé 98 II. En termes de régulation et de gouvernance 99 III. En termes d'équité, de qualité et d offre de soins Disponibilité..100 a) Disparités de la répartition spatiale des infrastructures de santé et des équipements b) Ressources humaines Qualité Iniquités et problèmes d affectation des ressources Financières.106 CHAPITRE2 : IMPACTS DE LA COUVERTURE MEDICALE DE BASE.110 I. Officines/Industries pharmaceutiques et Etablissements hospitaliers. 110 II. Population couverte..113

23 III. Entreprises IV. Impact économique.116 CHAPITRE3 : COUVERTURE MEDICALE UNIVERSELLE 119 I.Qu est ce que la couverture médicale universelle et comment y parvenir? II. Transition vers la couverture médicale universelle..120 III. Défi pour les pays à bas revenu: cas du Maroc CONCLUSION.127 TABLE DES ABREVIATIONS AIM: Association internationale de la mutualité ALC: Affections Lourdes et Coûteuses ALD: Maladies de longue durée AMIP: Association Marocaine de l Industrie Pharmaceutique AMO: Assurance maladie obligatoire ANAM: Agence Nationale de l assurance maladie CCDH: Conseil Consultatif des Droits de l Homme CHU: Centre hospitalier universitaire CL: Collectivités locales CMB: Couverture Médicale de Base CNOPS: Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale CNS: Comptes nationaux de la santé CNSS: Caisse Nationale de Sécurité Sociale CRM: Croissant Rouge Marocain ESSB: Etablissements de soins de santé de base EVCS : Espérance de vie corrigée de l état de santé

24 EVN : Espérance de vie à la naissance FAR: Forces Armées Royales MCMA: Mutuelle Centrale Marocaine des Assurances MDH: Milliard de Dirhams MGPAPM: Mutuelle Générale du Personnel des Administrations Publiques du Maroc. M.S.P: Ministère de la Santé Publique OMFAM: Œuvres de mutualité des fonctionnaires et agents assimilés du Maroc OMS: Organisation mondiale de santé ONG: Organismes non gouvernementaux PIB: Produit Intérieur Brut PPM: Prix Public Maroc PPP: Partenariat public-privé PSP: Polyclinique de santé publique RAMED : Régime d assistance médicale pour les économiquement démunis RSSB: Réseau d'établissements de soins de santé de base ANNEXES LISTE DES FIGURES Figure 1 : Organisation du système de santé au Maroc.6 Figure 2: Pyramide de l offre de soins au Maroc..8 Figure 3 : Sources de financement de la dépense totale de santé 35 Figure 4 : Fixation du prix du médicament générique au Maroc 91 Figure 5 :Evolution des génériques et des princeps en unité de vente entre 2003 et Figure 6 : Evolution du gain généré par l utilisation du médicament générique en chiffre d affaires. 96

25 Figure 7 : Evolution du gain généré par l utilisation du médicament générique en %..97 Figure 8: La transition vers la couverture universelle Figure 9 : Assurance maladie obligatoire Ŕ objectifs du financement et buts du système de santé..124 LISTE DES TABLEAUX Tableau I : Niveau de la dépense globale de santé : comparaisons avec des pays à développement économique similaire (1997/98).12 Tableau II : Principaux indicateurs de santé au Maroc...15 Tableau III : Les taux de la population couverte et la population restant à couvrir par le régime AMO..61 Tableau IV: Financement et montage financier du RAMED.82 Tableau V : Ressources humaines en santé..104

26 INTRODUCTION La couverture médicale de base a pris corps, au niveau législatif, en novembre 2002, mais avait alimenté de fécondes réflexions tout au long des années 90. Entrée en vigueur en septembre 2005, La couverture médicale de base est parmi les réponses au déficit des indicateurs sociaux dans le domaine de la santé. Elle a pour objectif d élargir l accès des populations défavorisées aux soins de santé de base et le renforcement de la protection sociale par la mise en place d un régime d assistance médicale aux économiquement démunis (RAMED) et d un régime d assurance maladie obligatoire (AMO).

27 Le but est d atteindre l équité et l égalité dans l accès aux soins, la progressivité dans la détermination de l éventail des prestations, l équilibre financier du régime, la concertation entre les partenaires, la préservation des droits acquis et la solidarité nationale au profit des plus démunis. Cependant, de nombreux obstacles freinent cette réforme. PREMIERE PARTIE: ETAPES D INSTALLATION, REGLEMENTS ET REGIMES DE LA COUVERTURE MEDICALE DE BASE

28 CHAPITRE 1 : SYSTEME DE SANTE AU MAROC I. Système de santé vu sous l'éclairage typologique international Le choix du mode d'organisation d'un système de santé, quel que soit le pays, est souvent ramené à l'alternative plan/marché. En réalité les systèmes de santé présentent une double originalité, une diversité considérable et une autonomie relative par rapport aux systèmes économiques des pays concernés. Diversité par la part faite au marché, par la centralisation plus ou moins importante du système, par les caractéristiques de l'offre (publique, privée, mixte), par les modes de financement et par les modes de recours aux soins

29 (libre ou réglementé). Autonomie par rapport à l'économie globale puisque les pays occidentaux offrent une palette complète depuis le système américain libéral et décentralisé jusqu'au système anglais, scandinave, et des pays de l'europe du sud, où l'accès à l'offre est réglementé, le marché réduit et le financement centralisé. C'est le degré de centralisation, le choix entre régulation centrale et dynamique concurrentielle qui fait la différence entre les systèmes de santé effectifs. L'organisation la plus fréquente consiste en un système hybride où coexistent une offre publique et une offre privée et où les systèmes de financement sont mixtes. C'est le cas par exemple de pays comme la France, l'allemagne, la Belgique, les Pays Bas, la Corée, le Japon, l'algérie, la Tunisie. Les pays qui relèvent de ce système organisent une médecine libérale, une hospitalisation mixte (publique avec le réseau hospitalier, privée avec les cliniques) et un système de financement mixte également où le régime d'assurance maladie obligatoire est complété par des assurances mutuelles ou privées.1 En Europe, les systèmes de santé de pays méditerranéens tels que la France, l'italie et l'espagne sont mieux classés que les autres pays du continent. La Norvège, au 11ème rang, est le premier parmi les pays scandinaves.

30 La Colombie, le Chili, le Costa Rica et Cuba sont les mieux classés des pays d'amérique latine - aux 22ème, 33ème, 36ème et 39ème rangs, respectivement. Singapour est au 6ème rang, seul pays d'asie, hormis le Japon, à figurer parmi les 50 premiers pays. Dans le Pacifique, l'australie est classée 32ème et la Nouvelle-Zélande 41ème. Au Moyen-Orient et en Afrique du Nord, de nombreux pays sont bien classés: Oman occupe la 8ème place mondiale, l'arabie saoudite la 26ème, les Emirats arabes unis la 27ème et le Maroc la 29 ème.2 II. Système de santé national 1. Organisation Le système de santé est actuellement organisé autour de deux secteurs: a) le secteur public: il comprend les ressources sanitaires du Ministère de la Santé, des Forces Armées Royales, des Collectivités Locales et d autres départements ministériels. b) le secteur privé: il est composé de deux sous-ensembles, dont un à but non lucratif qui regroupe les ressources sanitaires de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS), des Mutuelles (CNOPS), du Croissant Rouge

31 Marocain (CRM), des ONG ; et le second à but lucratif, constitué par les ressources sanitaires du secteur libéral, organisées et dirigées à titre individuel ou en groupement, par des médecins, des chirurgiens dentistes, des pharmaciens ou par d autres professionnels de santé (cabinets de consultations, d imagerie médicale, de biologie, de soins et de réhabilitation, de chirurgie dentaire, cliniques d hospitalisation, pharmacies et dépôts de médicaments) Système de santé au Maroc Secteur public Secteur privé Ministère de la Santé : -Réseau de soins de santé de base -Réseau hospitalier - CHU - Hôpitaux publics hors CHU -Instituts et laboratoires nationaux Administration de la Défense nationale: -Hôpitaux et autres services de santé des FAR Ministère de l Education Nationale : -Services de médecine scolaire Ministère de l Enseignement supérieur : -Services de médecine universitaire Collectivités locales : A but lucratif : -Cabinets médicaux -Cabinets de soins paramédicaux -Cabinets de médecine dentaire -Laboratoires de biologie médicale -Laboratoires d anatomie pathologique -Cliniques -Unités de médecine de travail -Officines de pharmacie -Fournisseurs de matériel et biens médicaux -Etablissements de transport médical A but non lucratif : -Structures des mutuelles -Etablissements du Croissant Rouge Marocain

32 -Bureaux municipaux d hygiène Autres départements : -Unités de préventions sanitaires collectives -Unités de transport sanitaire -Service de médecine pénitentiaire -Etablissements des ligues et fondations -Cliniques de la Caisse nationale de sécurité sociale -Services médicaux de certaines administrations -Consultations médicales de certains établissements publics -Etablissements sanitaires de certains établissements publics -Structures sanitaires de certaines entreprises privées -Etablissements d institutions étrangères Figure1: Organisation du système de santé au Maroc Niveau d offre de soins Au Maroc, l offre de soins est organisée de façon pyramidale selon quatre niveaux de recours: - Un niveau de premier recours (ou de première ligne) qui correspond à l offre de proximité et qui est représenté par les établissements de soins de santé de base (ESSB) et les cabinets privés. Dans ce niveau de recours, l offre publique de soins est organisée selon deux stratégies: une stratégie fixe où les prestations sont assurées par les ESSB (dispensaire rural, centre de santé communal avec ou sans module d accouchement et les hôpitaux locaux) et une stratégie mobile où les prestations sont assurées par des infirmiers itinérants et des équipes mobiles. - Un niveau de deuxième recours (ou de deuxième ligne) qui est représenté par les polycliniques de santé publique (PSP) ou les hôpitaux provinciaux et les cliniques privées.

33 - Un niveau de troisième recours qui comprend les hôpitaux régionaux qu ils soient généraux ou spécialisés. Certaines cliniques privées spécialisées relèvent également de ce niveau de recours. - Un niveau de quatrième recours qui est représenté par les centres hospitaliers universitaires (CHU). CHU Hôpitaux régionaux Hôpitaux provinciaux Polycliniques de Santé Publique & Cliniques privées Etablissements de Soins de Santé de Base, Cabinets libéraux, ONG

34 Stratégie fixe Stratégie mobile POPULATION Figure 2: Pyramide de l offre de soins au Maroc 3 2. Réformes Les principaux objectifs du gouvernement précisent les principaux éléments de la réforme du système de santé national: L'amélioration de 1a couverture sanitaire par l'offre de soins et la correction des iniquités régionales et provinciales, La mise en place d'un système de financement à travers l'extension de l'assurance maladie et 1a mise en place d'un mécanisme institutionnel pour la prise en charge des personnes économiquement faibles, L'amélioration du management des services de santé avec un accent particulier sur la réforme hospitalière comme vecteur de la politique de maîtrise des coûts, de mobilisation et de rationalisation des ressources, La création de directions régionales des services de santé. Dans la stratégie sectorielle nous retrouvons les trois composantes de la réforme du système de santé national:

35 La réforme du financement, à travers l'assurance maladie obligatoire (AMO) et le régime d'assistance médicale (RAMED); La réforme institutionnelle qui consiste à restructurer le ministère de la santé dans le cadre de la régionalisation et redéfinir les nouveaux rôles du ministère: régulation, planification, normalisation et définition de la politique sanitaire; La réforme hospitalière dans le cadre d'un système de soins intégré et d'un schéma d'organisation sanitaire national et régional. La réforme du système de santé national touche les principales fonctions d'un système de santé: le financement, la gestion et l'administration, la production de soins et la régulation.4 3. Financement Selon les dernières estimations, la dépense globale de santé est légèrement supérieure à 15 Milliards de Dirhams, elle représente 4,5% du PIB (Produit Intérieur Brut), ce qui est un chiffre nettement inférieur à la moyenne des pays comparables au Maroc. Les principales sources de financement sont : Les ménages : qui contribuent pour 59% L'Etat : qui représente 26% de la dépense, essentiellement à travers le budget du Ministère de la Santé (5% du budget général de l'etat ou encore 1% du Produit Intérieur Brut «PIB»).

36 Les entreprises et établissement publics : 5% à travers les contributions à l'assurance maladie* pour les régimes internes. Les entreprises privées : 5% à travers les cotisations patronales à l'assurance maladie*. Les collectivités locales : dont la contribution représente 1%. La coopération internationale : 1% Le caritatisme et les autres sources de financement : 3%.5 Le citoyen participe à hauteur de 59% dans le financement du système de santé. Le Maroc veut réduire la part supportée par les ménages dans le financement de la santé à moins de 25%. L objectif est de prendre totalement en charge les maladies de longue durée (ALD) comme le cancer, le diabète, la santé mentale qui sont des maladies très coûteuses.6 *assurance maladie avant entrée en vigueur de la CMB

37 Tableau I : Niveau de la dépense globale de santé : comparaisons avec des pays à développement économique similaire (1997/98) 7 Pays PIB par habitant en US$ (1998) Dépense de santé par habitant en US$ (au taux de Dépenses de santé par rapport au PIB (en%) change courant) Maroc ,5 Jordanie ,4 Iran ,8 Tunisie ,6 Liban ,8

38 4. Etat de santé Parmi les indicateurs servant à mesurer l état de santé, l espérance de vie à la naissance (EVN), la mortalité des enfants et la mortalité maternelle ont été les plus utilisés jusqu à maintenant Gains en espérance de vie a) Espérance de vie à la naissance Durant les trente dernières années, le citoyen marocain a gagné plus de 20 années d EVN. En effet cet indicateur est passé de 48 ans en 1967 à 69,5 ans en Ceci traduit la transition épidémiologique dans laquelle s est engagé le Maroc depuis déjà quelques années. b) Espérance de vie corrigée de l état de santé Cet indicateur apprécie le nombre d années en pleine santé qu un nouveauné peut espérer vivre sur la base des taux actuels de morbidité et de mortalité. L EVCS actuellement pour notre pays est de 54,9 ans. Elle atteint 58,4 ans en Jordanie, 69,4 ans en Belgique, 70,0 ans au Canada.

39 4.2. Réduction des mortalités infantile et infanto-juvénile Les indicateurs de mortalité chez les enfants de moins d un an et de moins de cinq ans sont généralement utilisées pour évaluer la situation sanitaire du pays mais également pour apprécier le niveau de pauvreté. Le niveau de mortalité infantile, a connu une importante réduction (36,6 en 1997), mais reste relativement élevé comparativement à certains pays similaires comme la Tunisie (26,2 ), la Jordanie (31,3 ), l Egypte (29,1 ), la Syrie (24 ), et le Liban (25,4 ). Dans les pays de l OCDE, ce taux est environ dix fois moins important avec des valeurs de l ordre de 4,9 en Espagne, 4,3 en France, 3,4 au Suède, 5,5 au Portugal et 14,5 au Mexique Niveau de la mortalité maternelle Certes, le Maroc a enregistré une diminution du taux de mortalité maternelle, mais cette diminution ne reflète pas, de manière significative, les différentes avancées réalisées par le système de santé en matière de couverture sanitaire. Entre 1981 et 1995 ce taux a évolué de 359 à 228 décès maternels pour naissances vivantes. Comparé à d autres pays similaires, ce taux est encore élevé. Il est de 180 en Syrie, 170 en Tunisie et en en Egypte et 150 en Jordanie. Les projections montrent que c est en 2020 que le Maroc pourrait rejoindre ce groupe de pays. Quant aux pays occidentaux, ce taux dépasse

40 rarement 20 décès pour naissances vivantes (Espagne: 7, France: 15, Suède: 7, Portugal: 15) Tableau II : Principaux indicateurs de santé au Maroc Indicateurs Urbain Rural National Espérance de vie à la naissance 72, 2 65, 9 68, 8 Indice synthétique de fécondité 2, 3 4, 1 3, 1 Taux de natalité 20, 7 26, 9 23, 6 Taux de mortalité 5, 1 8, 1 6, 5 Taux d'accroissement naturel 1, 6 1, 9 1, 7 Quotient de mortalité infantile 23, 8 46, 1 36, 6 Quotient de mortalité juvénile 6, 1 15, 1 9, 8 Quotient de mortalité infantojuvénile 29, 9 61, 1 45, 8 Quotient de mortalité néonatale 15, 1 22, 1 19, 7 Taux de mortalité maternelle On remarquera que ces indicateurs sont constamment plus défavorables en milieu rural, et que les chiffres de mortalité infantile et maternelle demeurent à des niveaux inacceptables pour un pays comme le Maroc.9

41 CHAPITRE 2 : ETAPES D NSTALLATION, REGLEMENTS ET BUTS DE LA CMB I. Développement de l'assurance maladie dans les pays à faible revenu L'assurance maladie, sous forme publique ou privée solidaire, est au cœur de nombreuses réformes du financement de la santé dans les pays à faible revenu. On distingue trois vagues de développement de l'assurance maladie solidaire: La première vague: l'assurance maladie pour le secteur de l'économie formelle La première vague s'étend sur une période assez longue, vu la date de naissance de certains organismes. Elle commence avant les années quatre-vingtdix et correspond à la mise en place d'institutions publiques d'assurance obligatoire d'une part, d'organismes privés à adhésion volontaire d'autre part. Ces deux catégories d'organismes ont été mises en place au sein du seul secteur

42 de l'économie formelle, mais selon des logiques différentes. L'idée commune était toutefois que les salariés des entreprises privées et les fonctionnaires puissent accéder à des soins de bonne qualité, évidemment payants, surtout s'ils étaient dispensés dans le secteur privé. La deuxième vague: l'essor de la micro assurance et des mutuelles de santé pour le secteur informel La deuxième vague de développement de l'assurance maladie solidaire a débuté dans les années quatre-vingt-dix et est marquée par l'accent mis sur la micro assurance de santé. L'approche suivie privilégie alors le secteur informel et fait la promotion de formules d'adhésion volontaire à des mutuelles ou à des organismes de micro assurance. Sous le label de micro assurance de santé, une quantité impressionnante d'organismes a vu le jour au début de cette décennie. La troisième vague: l'assurance maladie solidaire comme vecteur de la couverture maladie universelle La troisième vague de développement débute en gros avec les années Elle est caractérisée par l'implication officielle de l'etat et la définition d'une politique spécifique de couverture maladie qui doit concerner toutes les catégories de populations. Le mot d'ordre est la couverture universelle et, bien que l'assurance maladie solidaire ne soit pas susceptible de réaliser cette couverture sans aménagements, on peut dire que la plupart des pays et leurs partenaires conçoivent l'assurance comme le vecteur de cette couverture. Si l'objectif peut être considéré comme identique dans tous les pays, chacun d'eux suit sa propre voie et le contenu des politiques est très variable. On peut

43 repérer deux grandes tendances. Soit l'etat envisage une grande réforme qui met en place une architecture institutionnelle innovante, dans laquelle chaque catégorie de populations peut trouver une forme de protection. Soit l'etat envisage une démarche plus pragmatique, qui part d'un découpage a priori de la population et essaie de donner à chaque catégorie une couverture spécifique, mise en place au fur et à mesure, selon les moyens disponibles. Les politiques qui sont inspirées par l'idée d'une couverture de base pour tous sont amenées à définir une démarche de mise en place de l'assurance maladie caractérisée par : - la progressivité de l'adhésion des populations du secteur informel à des régimes d'assurance; - le rôle non négociable de pilote conféré à l'etat et à son administration pour organiser l'adhésion des différentes catégories; - l'obligation de résoudre le problème de l'accès aux soins des plus pauvres, soit dans le cadre des dispositifs d'assurance maladie mis en place, soit dans un cadre spécifique d'assistance.10 II. Etapes d installation de système de couverture médicale de base au Maroc Le débat national s est développé en 4 étapes distinctes:

44 Une première étape de préparation qui a stimulé les études sur le coût et le financement de la santé et qui a permis d'organiser de nombreux séminaires nationaux et internationaux. Une deuxième étape qui a abouti à un premier projet de loi élaboré en 1991 par le Ministère de la Santé. Projet qui n'a pas franchi le stade de la préparation administrative. Une troisième étape qui a abouti à l'adoption par le gouvernement d'un projet de loi en Une quatrième étape qui, à l'issue de l'abandon du projet de 1995, a abouti à l'adoption de la loi fondamentale portant code de la couverture médicale de base (CMB) en La CMB étant dès lors conçue comme la pierre angulaire d'autres textes élaborés par le Ministère de la Santé sur la réorganisation de l'offre de soins, sur le fonctionnement des hôpitaux et la régulation du système de santé. Certains ont pu trouver ce processus et cette trajectoire trop longs voire fastidieux; A certains moments, la vive polémique qui a eu lieu sur le montage institutionnel a paru représenter un facteur de blocage du projet. Mais au bout du compte, ce processus de réflexion et de concertation nationales a permis d'aboutir à une législation plus vaste et plus ambitieuse que celle qui était prévue au départ. Au delà du dialogue fécond entre l'etat, les organismes assureurs, les partenaires sociaux et les producteurs de soins, ce processus a débouché sur un

45 choix de société et un choix concerté de politique de santé fondé sur l'éthique de la solidarité et de l'équité, dans le cadre d'une stratégie à long terme visant l'universalité graduelle de la couverture médicale. En réalité, ces quinze années ont été jalonnées de nombreuses études faisabilité financière, actualisation des données techniques sanitaires, sociodémographiques et socioéconomiques, impact macroéconomique de la réforme, études actuarielles, audit et restructuration des organismes gestionnaires, comparaisons internationales avec la collaboration des ONG et de la coopération bilatérale. La Banque Mondiale et l'union Européenne apportant leur appui à la mise en oeuvre des réformes structurelles du secteur de la santé. Le Maroc est peut-être un des rares pays qui a essayé, à l'avance, de savoir où il allait avant de décréter l'obligation d'assurance Maladie, en conduisant des études de coûts et d'impact sur le plan économique et financier. Pour autant que ces études puissent vraiment refléter la réalité future et l'évolution des dépenses de santé, elles s'avéraient cependant nécessaires devant la monté des appréhensions, d'année en année, autour du coût du projet pour l'économie du pays.11 III. Règlements 1. Loi La loi portant code de la couverture médicale de base institue: une assurance maladie obligatoire de base (AMO) fondée sur les principes et les techniques de l'assurance sociale au profit des personnes exerçant