STATUTS REGLEMENT INTERIEUR REGLEMENT MUTUALISTE de la MUTUELLE FAMILIALE de la CORSE

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1 2013 STATUTS REGLEMENT INTERIEUR REGLEMENT MUTUALISTE de la MUTUELLE FAMILIALE de la CORSE

2 REGLEMENT MUTUALISTE DE LA MUTUELLE FAMILIALE DE LA CORSE Modifié par le Conseil d Administration du 8 juin 2013 Et ratifié par l Assemblée Générale du 22 juin 2013 I- OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE FAMILIALE DE LA CORSE ET DE SES ADHERENTS DANS LE CADRE D ADHÉSIONS INDIVIDUELLES Chapitre I ADHÉSION Chapitre II RÉSILIATION DES GARANTIES Chapitre III COTISATIONS Chapitre IV PRESTATIONS Chapitre V DISPOSITIONS DIVERSES II -OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE FAMILIALE DE LA CORSE ET DE SES ADHERENTS ISSUS DE LA FONCTION PUBLIQUE TERRITORIALE DANS LE CADRE D ADHÉSIONS INDIVIDUELLES TITRE I DISPOSITIONS GENERALES TITRE II DISPOSITIONS PARTICULIERES TITRE II DISPOSITIONS PARTICULIERES

3 Chapitre I OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE FAMILIALE DE LA CORSE ET DE SES ADHERENTS DANS LE CADRE D ADHÉSIONS INDIVIDUELLES Le présent règlement mutualiste établi conformément à l article L du code de la mutualité et de l'article 4 des statuts de la Mutuelle familiale de la Corse, a pour objet de définir les engagements réciproques entre la mutuelle et ses membres participants concernant le régime des cotisations et des prestations résultant d une adhésion individuelle. Les catégories de membres et les personnes couvertes sont celles désignées à l'article 5 des statuts de la mutuelle. Par dérogation, les droits et obligations résultant d'opérations collectives font l'objet d'un contrat écrit entre la personne morale souscripteur et la mutuelle selon les termes imposés par les textes en vigueur. Le Conseil d'administration peut y apporter des modifications. Elles doivent être ratifiées par la plus proche assemblée générale. Modification du contrat mutualiste à l initiative de la mutuelle Les modifications des montants de cotisations ou de prestations, ainsi que les modifications des statuts et du règlement mutualiste sont applicables de plein droit dès qu elles ont été notifiées aux adhérents. Modifications dues à la réglementation applicable Les prestations de la mutuelle sont définies par rapport à la réglementation fixée par le régime obligatoire de sécurité sociale. En cas de modification de la réglementation du régime obligatoire, la mutuelle peut être contrainte d ajuster la définition des prestations et/ ou des cotisations en conséquence sans que cela constitue une remise en cause du contrat. Ces modifications sont applicables de plein droit dès qu elles ont été notifiées aux adhérents.re I Adhésion à la mutuelle Chapitre I Adhésion Article 1-1 DÉFINITION DU CONTRAT MUTUALISTE Le contrat mutualiste a pour objet de faire bénéficier l adhérent et ses ayants droit, pendant la période de garantie, de prestations santé, complémentaires ou non au remboursement du régime obligatoire, selon l option choisie dans les conditions définies ci-après. Il est constitué des statuts, du règlement intérieur, du règlement mutualiste comprenant les cotisations et le règlement des garanties correspondant à l option choisie, ainsi que du bulletin d adhésion dont la signature emporte acceptation du contrat mutualiste. Article 1-2 ADHÉSION Conformément aux articles 5, 6, 7 et 8 des statuts, pour bénéficier des prestations de la Mutuelle Familiale, il faut avoir adhéré à la mutuelle en qualité de membre participant ou d ayant droit du membre participant. Peuvent souscrire un contrat mutualiste les personnes immatriculées à un régime obligatoire de Sécurité sociale. La signature du bulletin d adhésion emporte acceptation des dispositions des statuts et des droits et obligations définis par le présent règlement mutualiste et ses annexes. Le bulletin d adhésion signé par le membre participant indique notamment : la date de signature, la référence de l option choisie, les bénéficiaires du contrat mutualiste Article 1-3 PRISE D EFFET DE L ADHÉSION La garantie souscrite prend effet le 1er d un mois et au plus tôt le 1er jour du mois suivant la réception par la Mutuelle du bulletin d adhésion signé du membre participant, des attestations de Sécurité Sociale des personnes inscrites sur le dossier, d un relevé d identité bancaire et de l encaissement du chèque du 1er versement. Toutefois, si la demande intervient avant le 15 du mois et si l adhérent le souhaite, l adhésion pourra prendre effet le 1er du mois en cours. L adhérent devra alors s acquitter d un mois plein de cotisation. Article 1-4 DELAIS DE RENONCIATION Pour les adhésions individuelles les délais de renonciation sont ceux prévus par la loi : -aucun délai dans le cadre de vente en face à face -7 jours dans le cadre du démarchage à domicile - 14 jours dans le cadre de la vente à distance. Exemple de lettre type de renonciation : «Je soussigné (nom prénom) demeurant (adresse) déclare renoncer à mon adhésion (numéro de contrat) à la Mutuelle familiale de la Corse. (Date et signature de l adhérent). Ce délai court à compter de la prise d effet de l adhésion ou du jour où l adhérent a reçu les conditions d adhésion et les informations contractuelles. S il fait usage de son droit de renonciation, l adhérent devra rembourser les prestations versées par la Mutuelle dans un délai de 30 jours à compter de la notification de la renonciation par lettre recommandée avec accusé de réception. La Mutuelle s engage à rembourser dans ce même délai les cotisations réglées Article 1-5 DURÉE ET RENOUVELLEMENT DU CONTRAT L adhésion au présent règlement produit ses effets jusqu au 31 décembre de l année civile en cours et est renouvelée chaque année par tacite reconduction pour une durée d un an sauf dénonciation selon les modalités définies à l article 9 des statuts. Article 1-6 COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE COMPLÉMENTAIRE (CMUC) Dans ce cadre, les conditions d adhésion sont définies par la législation en vigueur. Article 1-7 PRISE D EFFET DES GARANTIES ET DÉLAI D ATTENTE (stage) a) prise d effet En conformité avec les règles du Contrat Responsable concernant les actes obligatoires (médecin, pharmacie, hospitalisation, radio, actes de prévention etc ) le droit aux prestations est ouvert à partir de la date d effet de l adhésion. b) délai d attente Un délai d attente de trois mois après la date d effet de l adhésion est appliqué pour pouvoir bénéficier des actes à forfait suivants : optique, lentilles, chirurgie réfractive de l œil, chambre particulière, frais d accompagnant, prothèse auditive, cure thermale, forfait pour actes non remboursés par l assurance maladie obligatoire, sevrage tabagique, pilule contraceptive et forfait famille. c) Suppression du délai d attente le délai d attente est supprimé pour : - Toute personne venant d une autre mutuelle sur présentation d un certificat de radiation, - Le conjoint de l adhérent après le mariage ou sur présentation d une attestation de concubinage, Page 2 sur 11 RM MFC 22 juin 2013

4 - les enfants de l adhérent nés dans l année civile ou dès leur première immatriculation, - Les enfants de mutualistes dès lors qu ils deviennent membres participants, - Les adhérents qui à la suite de leur radiation d un contrat collectif optent pour une garantie individuelle. Article 1-8 CHANGEMENT DE GARANTIE Toute demande de changement de garantie sera effective à compter du 1er janvier de l année suivante. Toutefois, les demandes reçues au cours du mois de janvier peuvent prendre effet au premier jour du mois suivant à partir duquel l adhérent aura droit de bénéficier de sa nouvelle garantie déduction faite des forfaits consommés au cours de l année civile au titre de son ancienne garantie. Article 1-9 DROIT D ADHÉSION L adhésion n est enregistrée qu après le paiement du droit d adhésion conformément à l article 8 des statuts de la Mfc et tel qu il est stipulé sur les garanties annexées au présent règlement. Article 1-10 REMISE DE LA CARTE DE MEMBRE PARTICIPANT La carte d adhérent remise à tout membre bénéficiaire est une carte personnelle délivrée par la mutuelle lors de l adhésion. Elle comporte le numéro d identifiant du bénéficiaire. Les données inscrites sur la carte d adhérent pourront également être insérées dans la carte Sésam vitale afin de mettre en œuvre le tiers payant automatisé avec les professionnels de santé. Article 1-11 CATÉGORIES D AYANTS DROIT Les ayants droit des membres participants sont les personnes, autres que l adhérent, mentionnées sur le bulletin d adhésion et entrant dans une des catégories suivantes : le conjoint d un adhérent, son concubin ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité, ses enfants à charge ou ceux de son conjoint, concubin ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité, ou tout autre personne à sa charge aux conditions fixées par la régime obligatoire. Sont considérés comme enfants à charge : - tout enfant âgé de moins de 20 ans (âge au 31/12 de l année en cours) - tout enfant âgé de 20 à 26 ans inclus (âge au 31/12 de l année en cours) qui poursuit ses études sur présentation d un certificat de scolarité - tout enfant âgé de 20 à 26 ans inclus (âge au 31/12 de l année en cours) en contrat d alternance (apprentissage, professionnalisation, etc, ) et qui perçoit une rémunération inférieure ou égale à 80 % du Smic sur présentation d un contrat d apprentissage ou de formation en alternance - Tout enfant âgé de 20 à 26 ans inclus (âge au 31/12 de l année en cours) qui est demandeur d emploi dès la fin de sa scolarité et qui est inscrit à Pôle emploi sur présentation de l attestation d inscription au Pôle Emploi - Tout enfant atteint d une infirmité, sans limite d âge (selon la réglementation du régime de la Sécurité Sociale) telle qu il ne peut se livrer à aucune activité rémunérée sur présentation d une attestation d invalidité Article 1-12 Répartition des membres participants Les membres se répartissent en 6 groupes : Groupe 1, pour les adhésions conclues dans les catégories Renosu, Renosu1, Renosu2, Oriente, Oriente1, Oriente2, Oru, Oru1, Oru2, Cintu, Cintu1 et Cintu2. Groupe 2, pour les adhésions conclues dans les catégories par type de bénéficiaire, Bavella, Crenu, Melu et Ninu et pour les bénéficiaires admis dans ce groupe postérieurement. Groupe 3, pour les adhésions concernant les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire dont la garantie est dénommée CMU et pour les anciens bénéficiaires de la CMUC dont la garantie est dénommée SCMU. Groupe 4, pour les adhésions dans le cadre des opérations collectives, les relations sont définies au sein des conditions générales et particulières des contrats collectifs à adhésion facultative ou obligatoire correspondants. Groupe 5, pour les adhésions concernant les agents, actifs ou retraités, de la fonction publique territoriale, les règles sont définies au sein des conditions générales annexées au présent règlement ; Groupe 6, pour les adhésions conclues en complément de la garantie souscrite par les membres ; des groupes 3 et 4 concernant les options G1 et G2 ; du groupe 5 concernant les options O1, O21, O22 et OBE. Enfin, concernant les personnes bénéficiaires d un contrat frais de santé souscrit auprès d un autre organisme concernant les options G1 et G2. Les adhérents du groupe 2 pourront opter, de manière irréversible, pour la mutation en groupe 1 de l ensemble des bénéficiaires du contrat. En cas de changement de garantie, l adhérent devra respecter les dispositions de l article 1-8 du présent règlement. Article 1-13 LOI MADELIN La MFC est souscriptrice auprès de l Union des Mutuelles de France des travailleurs Indépendants d un contrat permettant aux membres participants de la MFC concernés de bénéficier des dispositions de la loi n du 11 février 1994 dite «loi Madelin». Chapitre II RÉSILIATION DES GARANTIES Article 2-1 RÉSILIATION EN FIN D ANNÉE OU RADIATION D UN DES AYANTS DROIT DE L ADHÉRENT L adhérent peut mettre fin à la garantie ou demander la radiation d un de ses ayants droit en adressant une lettre recommandée avec accusé de réception avant le 31 octobre de l année. La résiliation du contrat ou la radiation d un des ayants droit prend effet le 31 décembre de l année. Article 2-2 RÉSILIATION À TITRE EXCEPTIONNEL À titre exceptionnel, il peut être mis fin aux garanties en cours d année, pour les cas mentionnés ci-dessous et sous réserve de produire les justificatifs correspondants : Motif de la demande de résiliation : - Perte du régime d assurance maladie obligatoire français par l adhérent - Attribution de la CMU à l adhérent - Changement de région Date d effet de la résiliation : La résiliation prend effet le premier jour du mois suivant la survenance de l évènement, sous réserve que la demande ait été reçue dans les trois mois qui suivent la date de l évènement et que la mutuelle n ait pas versé de prestations depuis cette date. Si la demande parvient à la mutuelle après ce délai de trois mois, ou si des prestations ont été versées, la résiliation prendra effet le premier jour du mois suivant la réception de la demande. - Décès de l adhérent Date de prise d effet de la résiliation La résiliation prend effet le premier jour du mois suivant la survenance du décès. Un acte de décès devra être transmis à la Mutuelle. La mutuelle rembourse aux héritiers de l adhérent la partie de cotisation relative à la période postérieure à la date d effet de la résiliation. Page 3 sur 11 RM MFC 22 juin 2013

5 Contrat collectif obligatoire Par dérogation au droit de résiliation à l échéance annuelle, le membre participant qui rejoint un contrat collectif obligatoire doit notifier, par écrit, sa demande de résiliation selon les modalités suivantes : envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception à laquelle sont jointes l attestation de l employeur prouvant l adhésion au contrat obligatoire et la carte mutualiste, dans les trois mois qui suivent cet évènement. Cette résiliation prend effet au premier jour du mois suivant la date de survenance de l évènement sous réserve du respect de l obligation ci-dessus et que la mutuelle n ait pas versé de prestations depuis cette date. Dans le cas contraire, la résiliation prend effet au premier jour du mois suivant la réception de la demande. Article 2-3 RADIATION À TITRE EXCEPTIONNEL D UN AYANT DROIT A titre exceptionnel et, sous réserve de produire les justificatifs correspondants, un ayant droit peut être radié en cours d année pour les cas mentionnés ci-dessous. Motif de la demande de radiation : - Perte du régime d assurance obligatoire français de l ayant droit - Attribution de la CMU à l ayant droit Date d effet de la radiation La radiation prend effet le dernier jour du mois suivant la survenance de l évènement, sous réserve que la demande ait été reçue dans les trois mois qui suivent l évènement, et que la mutuelle n ait pas versé de prestations depuis cette date. Si la demande parvient à la mutuelle après ce délai de trois mois, ou si des prestations ont été versées, la résiliation prendra effet le dernier jour du mois suivant la réception de la demande. Motifs de la demande de radiation : - Décès de l ayant droit Date d effet de la radiation La résiliation prend effet le premier jour du mois suivant la survenance du décès. Un acte de décès devra être transmis à la Mutuelle. - Divorce ou séparation Date d effet de la radiation La radiation prend effet le premier jour du mois suivant la réception de la demande sur justificatif. Chapitre III COTISATIONS En application du principe mutualiste, la Mfc, ne peut recueillir des informations médicales, ni fixer les cotisations en fonction de l état de santé de ses adhérents. Article 3-1 DETERMINATION DES COTISATIONS Le bénéfice des garanties et des services proposés par la Mutuelle est subordonné au paiement d une cotisation annuelle déterminée selon les critères du Code de la Mutualité notamment : - la garantie choisie - l âge de chacun des bénéficiaires. Le calcul de l âge du bénéficiaire s effectue par différence de millésimes entre celui de l année civile à garantir et celui de l année de naissance. - la composition familiale - le régime de Sécurité Sociale d affiliation - le lieu de résidence Toute modification d un de ces critères en cours d année entraînera une modification du montant de la cotisation. A cette cotisation mutualiste H.T., s ajoute le montant des taxes et contributions légales (TSCA, Taxe CMU,.) en vigueur, susceptibles d évoluer en cours d année en fonction des décisions règlementaires. Les cotisations pourront être exprimées en euros ou en pourcentage (salaire, traitement, tranches établies par la sécurité sociale, etc..) Article 3-2 RÉVISION DES COTISATIONS Les cotisations sont révisées, chaque année, par l Assemblée Générale ou par délégation donnée au Conseil d administration en fonction des résultats des risques gérés, de l évolution prévisible des risques, des dépenses de santé et des modifications d ordre législatif, règlementaire ou conventionnel. La modification est applicable à l adhérent dès qu elle lui a été notifiée. Article 3-3 PAIEMENT DES COTISATIONS Modalités de règlements La cotisation est annuelle, payable d avance en fonction de la garantie choisie. Elle est due au 1 er janvier de chaque année ou pour les nouveaux adhérents à partir de la date de l adhésion. Elle peut être acquittée par prélèvement automatique bancaire ou postal, chèque ou mandat. Son paiement peut être fractionné par mois, par trimestre ou par semestre en fonction du mode de règlement choisi. Dans le cas de règlement mensuel le prélèvement automatique est obligatoire. Un appel de cotisation indiquant le montant prévu pour l année à venir est adressé à chaque adhérent (ou groupes d adhérents) avant la fin de chaque année civile Gratuité Pour le nouveau-né, les 6 premiers mois de sa cotisation sont offerts. La cotisation du 3 ème enfant et des suivants est gratuite Aide à la complémentaire santé Les personnes à faible revenu peuvent bénéficier d une aide au paiement de leur cotisation de complémentaire santé. L adhérent adresse à la Mutuelle l attestation justificative pour lui et/ou ses ayants droit afin de pouvoir bénéficier de cette déduction de cotisation Incident de paiement En cas d incident de paiement, la mutuelle se réserve le droit de mettre à la charge de l adhérent : - Les frais de recouvrement (frais de rappel, de mise en demeure) - Les frais occasionnés en cas de rejet de prélèvement bancaire Le prélèvement des cotisations est suspendu dès le second prélèvement impayé. Il n est rétabli qu après règlement intégral de l arriéré de cotisations, à la demande expresse du membre participant Défaut de paiement A défaut du paiement d une cotisation, ou fraction de cotisation, due dans les 10 jours de son échéance, et indépendamment du droit pour la Mutuelle de poursuivre l exécution de l engagement contractuel en justice, la garantie ne peut être suspendue que 30 jours après la mise en demeure adressée à l adhérent. La mutuelle a le droit de résilier au plus tôt la garantie 10 jours après expiration du délai prévu à l alinéa précédent et après la mise en demeure à l adhérent. Dans le cas où la cotisation annuelle a été fractionnée, la suspension de la garantie, intervenue en cas de non-paiement d une des fractions de cotisation, produit ses effets jusqu à l expiration de la période annuelle considérée. Lorsque les garanties sont résiliées suite à l absence de régularisation du paiement des cotisations, la Mutuelle exigera le remboursement des prestations dont les dates de soins sont postérieures à la date d effet de la résiliation des garanties pour non-paiement des cotisations. Page 4 sur 11 RM MFC 22 juin 2013

6 La garantie suspendue produit à nouveau effet le lendemain du jour où l Adhérent s est acquitté de la cotisation ou fraction de celle-ci dont il était débiteur envers la MFC Remboursement de cotisations En cas de résiliation à titre exceptionnel, la part de cotisation correspondant au trop-perçu encaissé est remboursée à la personne qui la règle. Le remboursement éventuel des cotisations est soumis à l obligation préalable de restitution de la ou des carte/s mutualiste/s de tiers-payant délivrée/s par la mutuelle. Chapitre IV PRESTATIONS Article 4-1 DEFINITION DES PRESTATIONS GARANTIES L Assemblée Générale Statutaire fixe les taux des prestations et le montant des forfaits, elle peut déléguer ce pouvoir au Conseil d Administration (Article 18 des Statuts). La nature, les montants et taux des prestations garanties figurent au tableau des prestations annexé, faisant partie intégrante du présent règlement. Les modifications des prestations garanties sont applicables de plein droit dès leur notification aux adhérents. Les prestations de la Mutuelle sont versées en complément ou en supplément de l assurance maladie obligatoire. Les frais de santé ne donnant pas lieu à prise en charge au titre du régime obligatoire d assurance maladie ne font pas l objet d un remboursement complémentaire, sauf les prestations expressément décrites dans le règlement des garanties et figurant au tableau des prestations de la garantie choisie. Les prestations sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l assurance maladie obligatoire ou sous forme de forfait en fonction de la garantie choisie. Elles peuvent, le cas échéant, faire l objet d un plafonnement de remboursement. Les tarifs de convention et de responsabilité de la sécurité sociale, les taux d intervention de la sécurité sociale sur la base du tarif de convention, le plafond mensuel de la sécurité sociale, ou autres éléments servant de base au calcul des remboursements servis par la mutuelle sont ceux en vigueur au 1 er janvier de l année en cours. Aucune modification de ces éléments intervenant entre le 1 er janvier et le 31 décembre de l année en cours n est prise en considération. Le taux de remboursement de la mutuelle ne peut pas être supérieur à celui indiqué dans les dépliants, même dans le cas de diminution des taux des prestations de la sécurité sociale ou autre régime obligatoire. En aucun cas, la modification du taux de remboursement de l assurance maladie obligatoire ne pourra avoir pour effet de majorer automatiquement les remboursements de la mutuelle. Article 4-2 LIMITE DE REMBOURSEMENT Dans tous les cas, les prestations sont limitées aux frais réels restant à la charge de l adhérent après intervention de l assurance maladie obligatoire et le cas échéant d un autre organisme complémentaire. remboursées exclusivement sur présentation des originaux des décomptes du régime général de la Sécurité sociale envoyés par l adhérent ainsi que des originaux des factures acquittées(cf tableau des garanties en annexes),dans un délai maximum de deux ans à compter de la date des soins, sous peine de forclusion. En cas de radiation, démission ou exclusion, le délai est de trois mois. La date des soins prise en compte pour le remboursement des prestations dues par la Mutuelle est celle portée sur le document émis par le Régime Obligatoire intervenant pour sa part. Dans le cas de prestations versées hors intervention du Régime Obligatoire, la date des soins prise en compte sera celle portée sur la facture, à défaut la date de facturation. Article 4-4 TIERS PAYANT Les prestations garanties par la Mutuelle peuvent être versées directement aux professionnels ou aux établissements de santé dans le cadre de la pratique du tiers payant. Pour l hospitalisation, le dentaire, l optique et l audioprothèse, le tiers payant est effectué sur délivrance au préalable d une prise en charge obligatoirement demandée par un établissement ou un professionnel de santé. La mutuelle se réserve le droit de poursuivre toute personne qui utiliserait frauduleusement la carte mutualiste. L usage frauduleux de la carte s entend de l utilisation par l adhérent non à jour de cotisations ou à tout autre personne agissant en connaissance de cause dans le but d obtenir indûment le paiement de prestations par la Mutuelle. Article 4-5 RECOURS À LA TÉLÉTRANSMISSION Sauf refus de l adhérent, les remboursements de la Mutuelle sont effectués au vu des informations transmises par l assurance maladie obligatoire ou par les Professionnels de Santé dans le cadre du procédé de la télétransmission et notamment du procédé d échanges informatiques. Dans ce cas, la Mutuelle effectue ses remboursements sans avoir recours aux originaux des décomptes de l assurance maladie obligatoire. À défaut d application de la télétransmission, les remboursements sont effectués au vu des pièces suivantes : - l original du décompte établi par l assurance maladie obligatoire - l original de la facture nominative et acquittée (portant la mention «acquittée» apposée par le professionnel de santé) - la prescription ou autre pièce nécessaire à la Mutuelle pour connaître le montant des dépenses engagées l original du décompte de prestation délivré par tout autre organisme complémentaire. Article 4-6 PRESTATIONS INDUES L adhérent s engage à informer la Mutuelle dans les plus brefs délais en cas de prestations indûment versées et à procéder à leur remboursement. La Mutuelle sera fondée à poursuivre le recouvrement de toute somme indûment versée par toute voie de droit. Article 4-7 CONTRATS RESPONSABLES Article 4-3 MODALITÉS DE REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS À L ADHÉRENT Les remboursements sont effectués par virement chaque jour sur le compte indiqué par l adhérent. L adhérent est informé des prestations versées par l envoi trimestriel d un bordereau récapitulatif. Il lui appartient de vérifier que les remboursements sont bien effectués. Les adhérents ont six mois à compter de la date de paiement d une prestation pour la contester. Passé ce délai, le montant de la prestation est considéré comme définitivement accepté par l adhérent concerné, sous réserve des dispositions de l article L du Code de la mutualité. Les prestations n ayant pas fait l objet d avance par tiers payant et n ayant pas été traitées par voie télématique sont Pour les garanties dites «responsables», la mutuelle prend en charge des actes de prévention et un minimum dans conditions et limites fixées par les articles L.162-5, L , R et R du Code de la Sécurité Sociale. Article 4-8 EXCLUSIONS DE PRISE EN CHARGE La mutuelle ne couvre jamais les dépenses liées : - à la participation forfaitaire des assurés sociaux instituée par l article L II du code de la sécurité sociale, - aux majorations du ticket modérateur applicable à l assuré et résultant des articles L (assuré social ou ayant droit qui n a pas choisi de médecin traitant ou qui consulte un autre médecin sans prescription de son médecin traitant) et L (assuré social qui n a pas accordé l autorisation au Page 5 sur 11 RM MFC 22 juin 2013

7 professionnel de santé d accéder à son dossier médical personnel et de le compléter) du code de la sécurité sociale, - à la franchise annuelle prévue par l article L III du code de la sécurité sociale, Article 4-9 DISPOSITIONS SPÉCIFIQUES Prise en charge des médecines complémentaires (actes de soins non conventionnels) Selon la garantie souscrite, (cf tableau des garanties en annexes), - les actes des pédicure-podologue, ergothérapeute, diététicien, psychomotricien, psychologue, ostéopathe, psychothérapeute ou chiropracteur, enregistrés sur le répertoire Adeli (système d information national sur les professionnels de santé - Les actes, d acupuncteur, shiatsu, homéopathe, naturopathe, relaxologue, kinésiologue, réflexologue, hypno thérapeute, sophrologue et iridologue pratiqués inscrits auprès d une association professionnelle reconnue et assurés en responsabilité civile professionnelle Forfait hospitalier Hospitalisation médicale ou chirurgicale Le forfait hospitalier est remboursé intégralement et sans limitation de durée en cas d'hospitalisation médicale ou chirurgicale sur la base du montant officiel prévu au 1 er janvier de l année en cours. Les hébergements en appartements thérapeutiques sont assimilés à des hospitalisations et donnent droit au paiement du forfait journalier Établissements et services spécialisés Le forfait hospitalier concernant les établissements spécialisés est limité dans sa durée, selon la catégorie choisie (cf tableau des garanties en annexes), il concerne les hospitalisations dans les établissements suivants : maison de repos, établissement psychiatrique, maison ou centre de convalescence, centre de réadaptation, cliniques diététiques, centres de cures thermales (publics et privés), les sanatoriums, centres ou hôpitaux de moyen séjour. EXCLUSION : les séjours en maison de retraite, gériatrie et long séjour ne peuvent bénéficier du forfait établissements spécialisés Chambre particulière Les frais pour chambre particulière sont remboursés sans restriction de durée dans le cadre d une hospitalisation médicale ou chirurgicale dans les hôpitaux publics et les cliniques privées (hors établissements spécialisés) dans les limites de montant prévus pour chaque catégorie de prestations. Dans le cadre d une hospitalisation en établissement spécialisé, la durée et le montant des remboursements sont limités selon les conditions prévues pour chaque catégorie (cf tableau des garanties en annexes) Les frais pour chambre particulière sont remboursés sur présentation de la facture originale acquittée indiquant la date d entrée, de sortie et la nature de l hospitalisation Transport La Mfc. prend en charge le ticket modérateur en relais du régime obligatoire dans les cas suivants : ambulances, véhicules sanitaires légers, taxis, transports bord à bord. EXCLUSION : les transports par avion sanitaire ne sont pas pris en charge par la Mutuelle Forfaits Prévention et famille Le remboursement forfaitaire des actes : sevrage tabagique, pilule contraceptive non prise en charge par le régime obligatoire, fécondation in-vitro, péridurale et amniocentèse se fera sur présentation d une facture acquittée par le professionnel de santé dans les limites de montant prévus pour chaque catégorie de prestations (cf tableau des garanties en annexes), Le vaccin antigrippe est pris en charge à hauteur des frais réels engagés Couverture accident La Mutuelle familiale de la Corse a souscrit auprès de la Mutuelle de France Prévoyance (n ) un contrat collectif ouvrant droit en cas : - d hospitalisation suite à un accident à une indemnité de 16 par jour d hospitalisation et limitée à 30 jours par bénéficiaire et par accident. - de décès suite à un accident à un capital décès de Priorité santé mutualiste Priorité santé mutualiste est un service créé par la Mutualité française et permet aux adhérents d être bien informés en matière de santé. Les adhérents peuvent y accéder en appelant le et en mentionnant le code figurant sur la carte de droits Exclusions de la garantie Sont exclus des garanties de la mutuelle : -les prestations devant être prises en charge à 100% par le régime obligatoire de sécurité sociale dans le cas où les exonérations de ticket modérateur le permettent. -les accidents avec tiers responsable, les accidents de droit commun lorsqu une compagnie d assurance doit intervenir, les accidents du travail. Ces accidents doivent être déclarés à la Mutuelle dans les délais les plus courts. Chapitre V : DISPOSITIONS DIVERSES Article 5-1 SUBROGATION/RECOURS La mutuelle est subrogée de plein droit au membre participant et à ses ayants droit victimes d un accident dans l action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou partagée. Cette subrogation s exerce dans la limite des dépenses engagées par la mutuelle, à due concurrence de la part d indemnité mise à la charge du tiers qui répare l atteinte à l intégrité physique de la victime. La mutuelle est fondée à réclamer auprès des professionnels de santé, ou du membre participant, toutes sommes indûment versées dans le cadre du paiement des prestations. Article 5-2 AIDE ET SECOURS Des secours exceptionnels peuvent être accordés aux adhérents et à leurs ayants droit à charge conformément à l article 4 du Règlement Intérieur. La décision de la commission n'est susceptible d'aucun appel. Article 5-3 INFORMATIQUE ET LIBERTÉS Conformément à la loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, toute personne peut obtenir communication et le cas échéant, rectification des informations la concernant. Ce droit d accès et de rectification peut être exercé au siège de la mutuelle. Page 6 sur 11 RM MFC 22 juin 2013

8 Article 5-4 AUTORITÉ DE CONTRÔLE Les garanties proposées par la mutuelle sont régies par le code de la mutualité. L Autorité de Contrôle Prudentielle (ACP) est chargée de contrôler la Mutuelle. Article 5-6 MEDIATION En cas de litige, l Adhérent peut, conformément à l article 66 des Statuts de la mutuelle, avoir recours au service du médiateur désigné par le Conseil d Administration de la mutuelle. Le dossier constitué des éléments indispensables à l examen de la prétention est à adresser à l attention de monsieur le Médiateur, au siège social de la MFC, Avenue Paul Giacobbi, résidence Plein Sud, BASTIA. Article 5-7 PRESCRIPTION Toute action dérivant de l adhésion au présent règlement se prescrit par deux ans à compter de l évènement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai court en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où la mutuelle en a eu connaissance. En cas de réalisation du risque, le délai ne court que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque-là. Article 5-8 FAUSSE DECLARATION En cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle, d omission ou de déclaration inexacte par l adhérent, d éléments d information ayant des répercussions sur les taux ou montants des cotisations et prestations, l adhérent peut se voir opposer les sanctions prévues par le Code de la mutualité : - En cas de mauvaise foi, la nullité de la garantie (L du Code de la Mutualité) - Lorsque la mauvaise foi n est pas établie, la réduction du montant des prestations garanties ou l augmentation de la cotisation (L du Code de la Mutualité) Article 5-9 LOI APPLICABLE - La loi applicable au présent règlement est la loi française. Page 7 sur 11 RM MFC 22 juin 2013

9 II -OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE FAMILIALE DE LA CORSE ET DE SES ADHERENTS ISSUS DE LA FONCTION PUBLIQUE TERRITORIALE DANS LE CADRE D ADHÉSIONS INDIVIDUELLES PRÉAMBULE ACCORD DU CABINET ACTELIOR DELIVRE LE JANVIER 2013 Les présentes conditions générales décrivent les garanties et les prestations qui sont accordées à la personne physique qui adhère au CONTRAT CORSICA PROTEC TER SANTÉ contrat labellisé dans le cadre du Décret n du 08/11/2011 et de ses arrêtés. Ce contrat labellisé permettra à l Agent territorial, dont l Employeur participe à la protection sociale complémentaire, de bénéficier de sa participation. Il est régi par le Code de la Mutualité, les Statuts et le Règlement Mutualiste de la MUTUELLE FAMILIALE de la CORSE, ci-après dénommée : MFC et sise Avenue Paul Giacobbi, résidence Plein Sud, BASTIA SIREN n La MUTUELLE FAMILIALE de la CORSE est une entité soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel (A.C.P: 61 Rue Taitbout, PARIS Cedex 09). Les conditions générales ont un caractère général, les conditions particulières s'y substituent de plein droit TITRE I DISPOSITIONS GENERALES ARTICLE 1 OBJET DU CONTRAT Il a pour objet de garantir aux assurés et à leurs bénéficiaires le remboursement de frais médicaux, chirurgicaux et de maternité dans le strict respect de la législation et de la réglementation régissant les contrats responsables et solidaires. Ainsi : - les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l état de santé de l Adhérent et aucune information ne sera recueillie à cette fin, - les cotisations ne sont fixées ni en fonction du sexe de l Adhérent ni de la nature de l emploi qu il occupe, - les agents retraités, dont le dernier employeur participe à la protection sociale complémentaire de ses agents, peuvent adhérer au présent contrat et bénéficier des mêmes garanties que les actifs, - les tarifs applicables aux familles les plus nombreuses n excèdent pas ceux des familles comprenant deux enfants (le 3 ème enfant et suivant ne paieront pas de cotisations). - L âge se détermine par la différence de millésime entre l année de prise d effet de l adhésion d adhésion et l année de naissance. (Par exemple, une personne née le 28 novembre 1949 sera considérée comme ayant 63 ans du 1 er janvier au 31 décembre 2012). Le remboursement des frais s effectuera conformément aux grilles figurant aux conditions particulières. En cas d'évolutions législatives ou règlementaires régissant les «contrats responsables et solidaires», les garanties du contrat feront l'objet de modifications pour rester en conformité avec ce cadre juridique, après accord de l organisme habilité, tel que défini par les articles 11 à 14 du Décret n du 08/11/2011 et après information préalable de l Adhérent. L Agent, actif ou retraité, pourra permettre à certaines personnes, dénommées bénéficiaires, et dont la liste limitative figure ci-après de bénéficier des mêmes garanties que lui. Sont considérés comme bénéficiaires à condition qu ils aient droit aux prestations en nature du régime général de la Sécurité sociale ou d un autre régime : le conjoint de l Adhérent, en l absence de conjoint, le concubin à charge au sens de la Sécurité sociale ou, sous réserve d une attestation sur l honneur de vie maritale, le concubin bénéficiant de son propre chef d un régime de Sécurité sociale, est assimilé au conjoint, le partenaire lié par un PACS est assimilé au conjoint, les enfants à la charge de l'assuré, c'est-à-dire les enfants légitimes, reconnus, adoptifs, pupilles de la Nation à condition : - d être âgés de moins de 20 ans, - d être âgés de moins de 28 ans et de poursuivre des études secondaires ou supérieures entraînant ou non l affiliation au régime de la Sécurité sociale des Étudiants, - d être âgés de moins de 28 ans, sous contrat d apprentissage ou contrat d alternance, - d être âgés de moins de 28 ans et à la recherche d un premier emploi, inscrits au Pôle emploi et ayant terminé leurs études depuis moins de 6 mois. Les enfants ayant suivi une formation en alternance et connaissant une période de chômage à l issue de leur formation sont considérés comme primo-demandeur d emploi, - de bénéficier des allocations pour personnes handicapées prévues par la Loi du 11 février 2005, quel que soit l âge de l enfant, - les ascendants de l adhérent qui sont fiscalement à sa charge. ARTICLE 2 DATE D EFFET RENOUVELLEMENT RÉSILIATION L Adhérent peut mettre fin à la garantie ou demander la radiation d un de ses bénéficiaires en adressant à La MFC une lettre recommandée avec accusé de réception avant le 31 octobre de l année ou dans un délai de 20 jours suivant l envoi de l avis d échéance annuelle, si celui-ci est reçu après le 15 octobre. La MFC adressera à l Adhérent ayant résilié son contrat, son attestation de majoration ou de non majoration selon le cas dans les 10 jours de la réception de la demande de résiliation. ARTICLE 3 RENONCIATION Pour les adhésions individuelles les délais de renonciation sont ceux prévus par la loi : -aucun délai dans le cadre de vente en face à face -7 jours dans le cadre du démarchage à domicile - 14 jours dans le cadre de la vente à distance. Exemple de lettre type de renonciation : «Je soussigné (nom prénom) demeurant (adresse) déclare renoncer à mon adhésion (numéro de contrat) à la Mutuelle familiale de la Corse. (Date et signature de l adhérent). Ce délai court à compter de la prise d effet de l adhésion ou du jour où l adhérent a reçu les conditions d adhésion et les informations contractuelles. S il fait usage de son droit de renonciation, l adhérent devra rembourser les prestations versées par la Mutuelle dans un délai de 30 jours à compter de la notification de la renonciation par lettre recommandée Page 8 sur 11 RM MFC 22 juin 2013

10 avec accusé de réception. La Mutuelle s engage à rembourser dans ce même délai les cotisations réglées ARTICLE 4 FAUSSE DÉCLARATION INTENTIONNELLE- RÉTICENCE Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle faite par l Adhérent à la MFC entraîne la nullité de la garantie dès lors que cette réticence ou fausse déclaration a changé l objet du risque ou en a diminué l opinion pour la MFC, et ce alors même que le risque omis ou dénaturé a été sans influence sur la réalisation du risque. Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à la MFC qui a le droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts. ARTICLE 5 COTISATIONS Le taux de cotisation est défini aux conditions particulières. Il sera affecté du coefficient de majoration si celui-ci est applicable au regard de la situation de l Adhérent. A cet effet, l Adhérent devra fournir un justificatif de la date de son entrée dans la Fonction Publique Territoriale et son justificatif d adhésion délivré par son ancien Organisme assureur. Ainsi, - Si la Collectivité employeur de l Adhérent lui verse directement sa participation, le montant de la cotisation dont l Adhérent devra s acquitter sera celui figurant sur la grille tarifaire et rappelée aux conditions particulières. - Si la Collectivité employeur verse directement le montant de sa participation à la MFC, le montant de la cotisation dont il devra s acquitter correspondra au restant à charge. Conformément à l article 24 du décret n du 08/11/2011, la MFC tient une comptabilité permettant de retracer l utilisation des participations reçues et informe l Employeur de toute résiliation. Coefficient de majoration affecté à la cotisation Le principe posé par le décret est le suivant : le coefficient de majoration de 2% sera appliqué à la cotisation pour toute année non cotisée postérieurement à l âge de 30 ans. Ce principe est affecté des exceptions suivantes et pour des durées prédéfinies : Ainsi ne verront pas leur cotisation affectée du coefficient de majoration : 1. Les agents entrant dans la Fonction Publique, et ce pour une durée maximale de deux ans à compter de la date de prise de poste, 2. Les agents en fonction lors de la publication du présent décret, si l adhésion intervient au plus tard deux ans après la date de publication de celui-ci, 3. Les agents retraités dont la dernière collectivité d exercice participe à la protection sociale complémentaire de ses agents et ce si l adhésion intervient au plus tard deux ans après la date de publication du décret. Modalités de révision de la cotisation : La cotisation est susceptible d être modifiée après validation de l organisme habilité à délivrer le label. L Adhérent sera informé de la modification de sa cotisation et pourra valablement exercer son droit à résiliation. Les cotisations sont payables selon les modalités choisies par l adhérent et figurant sur son bulletin d adhésion. ARTICLE 6 CONSÉQUENCES DU NON PAIEMENT DES COTISATIONS L Adhérent qui n a pas payé sa cotisation ou fraction de celleci dans les 10 jours de son échéance verra : sa garantie suspendue 30 jours après la mise en demeure de l Adhérent, Et, la MFC résiliera ses garanties 10 jours après l expiration du délai de 30 jours. La garantie suspendue produit à nouveau effet le lendemain 0 h du jour où l Adhérent s est acquitté de la cotisation ou fraction de celle-ci dont il était débiteur envers la MFC. La MFC demandera également à l Adhérent de s acquitter des cotisations venues à échéance pendant la période de suspension des garanties et sera fondé à lui réclamer le remboursement des frais de poursuite et de recouvrement, et ce, conformément à l article L221-7 du Code de la mutualité. ARTICLE 7 LES PRESTATIONS La grille des prestations correspondant au choix de l Adhérent figure aux conditions particulières et est accompagnée d un lexique permettant une compréhension facilitée des différents postes. La formule choisie par l Adhérent s applique à tous les bénéficiaires figurant sur sa carte d Adhérent mutualiste. Le stage applicable à l Adhérent en cas d augmentation de garantie est également appliqué à ses bénéficiaires. Les remboursements, à l exception des forfaits, sont calculés à partir des informations figurant sur le décompte du Régime Obligatoire de l Adhérent, ou de tout autre document justificatif des dépenses de santé. Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge des bénéficiaires, après les remboursements de toute nature auxquels ils ont droit. En cas de modification des actes figurant à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la classification commune des actes médicaux (CCAM), ou en cas de diminution des taux de remboursement du Régime obligatoire, les montants de remboursements assurés par la MFC demeurent au niveau atteint avant la modification validée par l Organisme habilité. À compter de la date d effet de la résiliation ou de la radiation, l Adhérent s engage pour lui-même et le cas échéant ses bénéficiaires à ne plus solliciter la dispense d avance de frais auprès des professionnels de santé et à retourner à la MFC la ou les cartes de tiers payants qui lui ouvraient des droits particuliers. En cas de non-respect de cet engagement, les sommes versées après la date de radiation feront l objet d un contentieux auprès de l Adhérent ou de ses bénéficiaires, majorées des frais éventuellement supportés par la MFC. La MFC a mis en place une commission «Aide et Secours» composée de neuf administrateurs. Elle est chargée d examiner, une fois par trimestre, tous les dossiers ayant déjà fait l objet d une demande d aide préalable à différentes caisses de secours (CPAM, Conseil Général...) et pour lesquels le demandeur est en mesure de fournir une attestation de non imposition. Les demandes de remboursement des dépassements d honoraires (des médecins généralistes et spécialistes) et les participations aux frais d obsèques sont exclues d office. Le montant de l aide ne pourra dépasser 40 % de la demande sans pouvoir dépasser 600. Les décisions seront consignées sur un procès-verbal à l issue de chaque réunion. Page 9 sur 11 RM MFC 22 juin 2013

11 ARTICLE 8 PIÈCES À FOURNIR POUR LE RÈGLEMENT DES PRESTATIONS Les prestations sont versées directement à l Adhérent ou à la personne qu il a désignée, par virement sur un compte bancaire sur production : - des originaux des décomptes des prestations délivrés par le régime obligatoire de l Adhérent ; - des documents nécessaires pour avoir connaissance des dépenses engagées (note d honoraires, factures détaillées ou tout autre document justificatif) ; - si nécessaire, des originaux des décomptes de prestations délivrés par un autre organisme d Assurance maladie complémentaire, de telle sorte que le montant total des remboursements soit limité aux frais restant à la charge de l Adhérent ou de ses ayants droit. Un relevé des remboursements sera adressé à l Adhérent. S il existe des accords passés avec des professionnels de santé et/ou des établissements hospitaliers pour éviter à l Adhérent ou à ses ayants droit de faire l avance de tout ou partie des frais, les remboursements sont alors adressés directement aux professionnels de santé pour le montant non réglé par l Adhérent ou par ses ayants droit. ARTICLE 9 DISPOSITIONS RELATIVES AU TIERS PAYANT ÉTENDU Chaque Adhérent recevra une attestation de tiers payant mentionnant la période de garantie, l identité des bénéficiaires et les niveaux de garanties. La périodicité de fourniture de l attestation de tiers payant est définie aux conditions particulières. ARTICLE 10 MODALITÉS DE CHANGEMENT DE FORMULES L Adhérent pourra modifier son niveau de garantie en adressant sa demande à la MFC avant le 30 novembre de l année et produisant effet au 01/01 de l année suivante. Si la modification demandée par l Adhérent consiste en une augmentation du niveau des garanties, cette augmentation portera uniquement sur les postes autres que Dentaire et Optique. En effet, sur ces deux postes il devra effectuer un stage de 6 mois pendant lesquels, les remboursements seront ceux correspondant au niveau antérieur à sa demande de modification. Il devra rester sur ce niveau de garantie pendant deux années avant de pouvoir passer sur un niveau de couverture encore supérieur. Si la modification demandée par l Adhérent consiste en une diminution du niveau des garanties, l Adhérent devra rester sur ce niveau de garantie pendant deux années avant de pouvoir demander une modification de son niveau de couverture. ARTICLE 11 SUBROGATION La MFC est subrogée de plein droit à l Adhérent victime d un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou partagée. Cette subrogation s exerce dans la limite des dépenses que la MFC a exposées, à due concurrence de la part d indemnité mise à la charge du tiers responsable. (Article L224-9 du Code de la mutualité.) ARTICLE 12 PRESCRIPTION Toute action dérivant du présent contrat est prescrite par 2 ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où la MFC en a eu connaissance. En cas de réalisation du risque, le délai ne court que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque-là. Les demandes de paiement des prestations devront être produites dans un délai de 2 ans à compter de la date du décompte du Régime d assurance maladie. Toute action relative au versement des cotisations se prescrit par 2 ans à compter de la date d exigibilité des cotisations. Conformément à l article L du Code la mutualité, la prescription peut être interrompue par une citation en justice, un commandement, une saisine, l acte du débiteur par lequel celui-ci reconnaît le droit de celui contre lequel il prescrivait, la désignation d experts à la suite d un sinistre, ou l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception à l Adhérent en ce qui concerne l action en paiement de la cotisation et à la Mfc en ce qui concerne le règlement de la prestation. ARTICLE 13 INFORMATIONS DEVANT ÊTRE COMMUNIQUÉES Article 13-1 Informations devant être communiquées par l Adhérent à La MFC Au jour de l adhésion, l Adhérent doit fournir une copie de son attestation vitale ainsi que celle de chacun de ses bénéficiaires. A compter du 10/11/2013, l Adhérent devra fournir, au jour de son adhésion, l attestation de non majoration émise par son précédent assureur ou un certificat d adhésion mentionnant son coefficient de majoration émis par son précédent assureur. Puis, tout au long de l adhésion, l Adhérent doit déclarer à la MFC dans un délai d un mois à compter de sa survenance, tout changement de domicile, de situation familiale ou de situation au regard des régimes d Assurance maladie obligatoire, de changement d Employeur, de départ en retraite etc. (Un justificatif peut être exigé pour la prise en compte de ces changements). A défaut, les courriers transmis à la dernière adresse connue produiront tous leurs effets. Article 13-2 Informations devant être communiquées par la MFC à l Adhérent L Adhérent sera informé de toute modification de sa cotisation, préalablement validée par l Organisme habilité à délivrer le label, et pourra valablement exercer son droit à résiliation. La MFC délivrera à l Adhérent qui résilie son contrat, son attestation d assurance mentionnant, s il y a lieu, le coefficient de majoration appliqué pendant la période de couverture. ARTICLE 14 MÉDIATION En cas de litige, l Adhérent peut, conformément à l article 81 des Statuts de la mutuelle, avoir recours au service du médiateur désigné par le Conseil d Administration de la mutuelle. Le dossier constitué des éléments indispensables à l examen de la prétention est à adresser à l attention de monsieur le Médiateur, au siège social de la MFC, Avenue Paul Giacobbi, résidence Plein Sud, BASTIA. ARTICLE 15 INFORMATIQUE ET LIBERTÉS Les données relatives aux Adhérents constituent des informations nominatives et sont protégées à ce titre par les dispositions de la loi n du 06/01/78 relative n du 06/08/04. Les informations portant sur l exécution du présent contrat pourront être communiquées aux éventuels réassureurs, aux organismes professionnels habilités, ainsi qu à tous ceux intervenant dans la gestion et l exécution du présent contrat, et ce, dans le respect de la législation en vigueur relative au traitement des données à caractère personnel. L Adhérent et ses ayants droit peuvent demander communication et rectification de toute information les concernant sur tout fichier nécessaire à la gestion du contrat par les différents intervenants. Il suffit pour cela de s adresser à la MFC. Page 10 sur 11 RM MFC 22 juin 2013

12 TITRE II DISPOSITIONS PARTICULIERES Les présentes conditions particulières viennent récapituler les différents choix opérés par l Adhérent sur son bulletin d adhésion. ARTICLE 1 ADHÉRENT Nom : Prénoms : Adresse : Date de naissance : Collectivité Employeur : Si retraité identité de la dernière collectivité employeur : ARTICLE 2 LES BÉNÉFICIAIRES DE L ADHÉRENT ARTICLE 3 : FORMULE CHOISIE PAR L ADHÉRENT Formule n... ARTICLE 4 GRILLE TARIFAIRE DE L ADHÉRENT ARTICLE 5: COEFFICIENT DE MAJORATION Justificatif d adhésion : Oui Non ARTICLE 6 MONTANT DE LA COTISATION Montant HT : Montant TTC : ARTICLE 7 MODALITÉS DU VERSEMENT DE LA COTISATION ET PÉRIODICITÉ CHOISIS ARTICLE 8 MODALITÉS DU VERSEMENT DE LA PARTICIPATION ARTICLE 9 DATE D EFFET Le présent contrat prend effet au : / / Date et signature précédées de la mention «lu et approuvé» L Adhérent La MFC