Position actualisée de l OMS concernant les vaccins antirabiques Genève (Suisse) Août 2010

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1 Position actualisée de l OMS concernant les vaccins antirabiques Genève (Suisse) Août

2 Introduction La note remplace celle publiée sur le même sujet dans le Relevé épidémiologique hebdomadaire en décembre 2007 La note d août 2010 intègre les dernières évolutions dans le domaine des vaccins antirabiques humains, en particulier pour les schémas de vaccination Les notes de bas de page donnent un nombre limité de références essentielles Il existe un document complémentaire avec une liste plus complète de références Il existe aussi des tableaux de cotation de la qualité des preuves scientifiques pour les principales conclusions. 2

3 Généralités La rage est une zoonose virale des mammifères Les chiens enragés sont la principale source infectieuse pour l homme Incubation de 1 à 3 mois (< 1 semaine à > 1 an) Chez l homme, le virus de la rage provoque une encéphalite aiguë toujours mortelle On estime que, chaque année, la rage provoque décès humains, nombre d entre eux concernant des enfants dans les zones rurales d Afrique et d Asie Les cas de rage pourraient être grossièrement sous-notifiés ; en l absence de prophylaxie post-exposition, on estime que cette maladie ferait morts par an. Dans les pays industrialisés et la plupart des zones urbanisées d Amérique latine, la rage humaine (transmise par les chiens) est presque éliminée, grâce à la vaccination des chiens domestiques et à d autres mesures de lutte 3

4 Vaccins antirabiques préparés en culture cellulaire (VCC) La plupart des VCC contiennent des virus multipliés sur des cellules diploïdes humaines (fibroblastes embryonnaires), des cellules diploïdes de rhésus fœtal, des cellules Vero (cellules rénales de singe vert africain), des cultures primaires de cellules rénales de hamster syrien, des cultures primaires de cellules embryonnaires de poulet ou des œufs de canard embryonnés Les VCC sont sûrs, efficaces et on les a administrés à des millions de personnes dans le monde On peut les administrer par voie intramusculaire (IM) mais, dans certain cas, on recommande aussi la voie intradermique (ID) pour économiser du produit 4

5 Préparation des VCC Après multiplication des virus dans leurs cultures cellulaires respectives, la récolte virale est concentrée, purifiée, inactivée et lyophilisée. Certains VCC contiennent de l albumine humaine ou de la gélatine traitée comme agent de stabilisation. Dans la plupart des CCV, on n ajoute pas de thimérosal Durée de conservation : 3 ans entre +2 et +8 C, à l obscurité Une fois reconstitués avec la solution de dilution fournie, les VCC doivent être utilisés immédiatement ou, au plus tard, dans les 6 à 8 heures Conformément aux recommandations de l OMS tous les VCC doivent avoir une activité 2,5 UI par dose IM 5

6 Administration intradermique Par rapport à l administration standard des VCC par IM, l administration ID est tout aussi sûre et immunogène L administration ID d une prophylaxie post-exposition ne nécessite qu une ou deux ampoules de vaccin, ce qui réduit les volumes de produit utilisé et les coûts directs de 60 à 80 % On utilise des vaccins ayant la même activité par voie IM comme par voie ID Les vaccins doivent être explicitement autorisés pour l administration ID Pour les schémas de vaccination ID, il faut un personnel suffisamment formé pour garantir un stockage, une reconstitution et une injection convenable des doses Les schémas de vaccination ID ont été introduits avec succès pour la prophylaxie post-exposition en Inde, aux Philippines, à Sri Lanka et en Thaïlande par exemple 6

7 Efficacité des VCC L administration d une série appropriée de VCC induit un titre suffisant en anticorps neutralisants ( 0,5 UI/ml) chez la plupart des sujets en bonne santé et, jusqu à présent, personne n a développé la rage en ayant ce titre en anticorps avant l exposition L administration sans délai de la prophylaxie post-exposition, associée à une prise en charge correcte des plaies et à l injection simultanée d immunoglobuline antirabique, permet presque toujours de prévenir la rage, même après une exposition à haut-risque Un retard dans le démarrage de la prophylaxie ou une administration incomplète ou incorrecte de celle-ci peut entraîner la mort du patient, notamment en cas de morsures dans des régions très innervées, à la tête, au cou ou aux mains par exemple, ou en cas de plaies multiples 7

8 Durée de la protection L immunité de longue durée contre la rage dépend de la mémoire immunitaire, que l on peut mettre en évidence par une réponse rapide (anamnestique) des anticorps à une injection de rappel On a observé des réponses anamnestiques à des injections de rappel même 21 ans après la primo-vaccination On obtient une immunité de longue durée contre la rage quelle que soit la voie d administration (IM ou ID), qu il s agisse de vaccination préventive ou de prophylaxie post-exposition En raison de la protection de longue durée, des injections régulières du vaccin en rappel ne sont pas recommandées après l administration d une série complète en prévention ou en post-exposition, sauf pour certains groupes exposés à un risque continu, fréquent ou accru (voir diapo 15) 8

9 Manifestations indésirables/innocuité du vaccin En général, les VCC s avèrent sûrs et bien tolérés Néanmoins, chez 35 à 45 % des sujets vaccinés, il peut apparaître un érythème, une douleur ou une tuméfaction transitoire au point d injection (ID > IM). On peut aussi observer des réactions systémiques bénignes (fièvre, céphalées, vertiges, troubles digestifs transitoires) chez 5 à 15 % des sujets vaccinés Les manifestations graves, principalement de nature allergique ou neurologique, sont rares En vaccination préventive, un antécédent de réaction sévère à l un des composants du vaccin est une contre-indication à la réutilisation du même vaccin ; on doit alors utiliser un autre VCC pour terminer la série d injections La rage étant une maladie mortelle, il n y a aucune contre-indication à la prophylaxie après une exposition à haut-risque 9

10 Immunoglobuline antirabique On administre l immunoglobuline antirabique à toute personne ayant subi une exposition de catégorie III*, ainsi que de catégorie II* pour les sujets immunodéficients On préfère l immunoglobuline antirabique humaine (demi-vie de 21 jours environ), mais elle est onéreuse et difficile à se procurer Les immunoglobulines équines ou leurs fragments F(ab )2 ont une clairance plus rapide, mais elles sont plus largement disponibles et beaucoup moins coûteuses Bien que la plupart des nouvelles préparations d immunoglobuline équine soient actives, hautement purifiées et sûres, elles sont d origine hétérologue et l on observe une réaction anaphylactique dans environ 1 cas/ * Présentation des catégories à un stade ultérieur 10

11 Aspects économiques On estime qu en Afrique et en Asie, les décès dus à la rage entraîneraient chaque année la perte de 1,74 millions d années de vie ajustées sur l incapacité (DALY) Le coût annuel de la rage, comprenant les coûts de la prophylaxie postexposition et de la lutte contre la rage canine, a été évalué à 583,5 millions de dollars US En 2005, on a estimé la dépense mondiale pour la prévention de la rage à plus d un milliard de dollars US On s attend à une forte augmentation de la fréquence et des coûts de la prophylaxie post-exposition dans tous les pays où la rage canine est présente, en particulier dans ceux qui remplacent les vaccins préparés sur tissus nerveux par les VCC 11

12 Position de l OMS concernant l utilisation des vaccins antirabiques (1) Vaccins préparés sur tissus nerveux Il faut mettre fin dès que possible à la production et à l utilisation de ces vaccins et les remplacer par les VCC Administration ID des VCC Pour la voie ID, les VCC doivent répondre aux mêmes exigences de l OMS en matière de production et de contrôle que ceux réservés à la voie IM Des essais cliniques adaptés doivent avoir démontré l immunogénicité et l innocuité des vaccins pour les schémas d administration ID Pour être approuvés, les nouveaux schémas post-exposition par voie ID doivent présenter des avantages pratiques et économiques nets par rapport aux schémas IM existants Dans les pays où l administration ID est approuvée pour la prophylaxie post-exposition, les fabricants des vaccins dont l innocuité et l efficacité par cette voie ont été prouvées doivent indiquer clairement que leurs vaccins peuvent être administrés en ID 12

13 Position de l OMS concernant l utilisation des vaccins antirabiques (2) Pre-exposure prophylaxis (PrEP) Vaccination préventive Elle est recommandée à toute personne exposée à un risque continu, fréquent ou accru d exposition au virus de la rage, du fait de son lieu de résidence ou de sa profession Il convient aussi de vacciner les voyageurs devant rester durablement à l extérieur dans des zones rurales à haut-risque, où l accès à des soins médicaux appropriés est limité, quelle que soit la durée de leur séjour Les enfants vivant ou se rendant dans des zones touchées par la rage sont exposés à un risque accru L OMS invite à réaliser des études soigneusement conçues sur la faisabilité, le rapport coût-efficacité et l impact à long terme de l intégration des VCC dans les programmes de vaccination pour les nourrissons et les enfants 13

14 Position de l OMS concernant l utilisation des vaccins antirabiques (3) Administration de la vaccination préventive Voie IM : injections de doses de 1 ml ou 0,5 ml (selon le type de vaccin) aux jours 0, 7 et 21 ou 28. Chez l adulte et l enfant à partir de 2 ans, le vaccin IM est injecté dans le deltoïde ; en dessous de 2 ans sur la face antérolatérale de la cuisse. Les vaccins IM ne doivent pas être administrés dans la zone du fessier Voie ID : l injection de 0,1 ml aux jours 0, 7 et 21 ou 28 est une alternative acceptable à l administration IM classique Pour réaliser des économies sensibles, les séances de vaccination ID doivent concerner suffisamment de personnes pour pouvoir utiliser tout le contenu des ampoules ouvertes dans les 6 à 8 heures 14

15 Position de l OMS concernant l utilisation des vaccins antirabiques (4) Injections de rappel Les rappels réguliers ne sont pas nécessaires pour les personnes qui ont reçu une série primaire complète d injections de VCC à titre prophylactique avant ou après exposition Des injections régulières de rappel sont recommandées à titre de précaution uniquement pour les personnes soumises par leur profession à un risque continu, fréquent ou accru d exposition (certains personnels de laboratoire ou les vétérinaires par exemple) Si on le peut, on préfèrera à l administration régulière d injections de rappel une surveillance sérologique des anticorps pour les personnes exposées au risque. Le titrage devra être fait tous les 6 à 24 mois, en fonction de l évaluation du risque. Une injection de rappel ne sera alors recommandée que si le titre d anticorps neutralisants tombe en dessous de 0,5 UI/ml 15

16 Position de l OMS concernant l utilisation des vaccins antirabiques (5) Prophylaxie post-exposition Son indication dépend du type de contact avec l animal présumé enragé : Catégorie I : contact avec des animaux, alimentation des animaux, léchage sur la peau intacte Catégorie II : mordillage de la peau découverte, griffures ou égratignures bénignes sans saignement Catégorie III : morsures ou griffures uniques ou multiples ayant traversé le derme, contamination des muqueuses par de la salive provenant du léchage, léchage sur une peau lésée, exposition à des chauves-souris Si possible, l animal présumé enragé doit être gardé en observation pendant au moins 10 jours ou être euthanasié pour prélever des échantillons à analyser au laboratoire 16

17 Position de l OMS concernant l utilisation des vaccins antirabiques (6) Prophylaxie post-exposition (suite) Exposition de la catégorie I : pas de prophylaxie nécessaire Catégorie II : vaccination immédiate Catégorie III : vaccination immédiate + administration d immunoglobuline antirabique Catégories II et III : nettoyage soigneux de toutes les blessures par morsures et griffures le plus tôt possible Si on en a à disposition, application sur la plaie d une préparation topique iodée ou ayant une activité virucide similaire Lorsqu il est impossible d achever la prophylaxie avec le même VCC, il faut utiliser un autre vaccin de ce type 17

18 Position de l OMS concernant l utilisation des vaccins antirabiques (7) Prophylaxie post-exposition pour les expositions des catégories II et III Administration IM : 1 ml ou 0,5 ml (selon le type de vaccin) dans le deltoïde (ou la face antérolatérale de la cuisse chez l enfant de moins de 2 ans) i) schéma à 5 doses : injection d une dose aux jours 0, 3, 7, 14 et 28 ii) schéma à 4 doses : injection de deux doses au jour 0 (une dans chacun des deux deltoïdes ou des deux cuisses), puis une dose aux jours 7 et 21 Autre schéma possible pour les sujets en bonne santé, pleinement immunocompétents, dont les plaies ont été bien soignées et auxquels on administre une immunoglobuline antirabique de qualité plus un vaccin antirabique présélectionné par l OMS : injection de 4 doses en IM aux jours 0, 3, 7 et 14 18

19 Position de l OMS concernant l utilisation des vaccins antirabiques (8) Prophylaxie post-exposition pour les expositions des catégories II et III Administration ID Le schéma en deux points d injection prévoit l administration ID de 0,1 ml sur deux points (deltoïde et cuisse) aux jours 0, 3, 7 et 28 Ce schéma est applicable pour les personnes ayant subi des expositions des catégories II et III dans les pays où les autorités sanitaires nationales ont homologué la voie ID 19

20 Position de l OMS concernant l utilisation des vaccins antirabiques (9) Prophylaxie post-exposition chez les personnes ayant des antécédents de vaccination antirabique Pour les patients exposés à la rage et qui ont eu une vaccination préventive ou une prophylaxie post-exposition complète avec un VCC, il suffit d 1 dose, injectée en IM ou en ID, aux jours 0 et 3 Le même schéma, 1 dose IM ou ID deux jours, s applique aussi aux personnes pour lesquelles on a mis en évidence un titre en anticorps neutralisants antirabiques 0,5 UI/ml Une autre possibilité consisterait à proposer au patient un schéma en 4 points d injection en une seule séance, avec donc 4 injections de 0,1 ml également réparties entre les deltoïdes gauche et droit ou les cuisses. Les carnets de vaccination indiquant les antécédents vaccinaux ont une valeur inestimable pour prendre les bonnes décisions 20

21 Position de l OMS concernant l utilisation des vaccins antirabiques (10) Vaccination des sujets immunodéprimés Chez les sujets immunodéprimés, dont les patients vivant avec le VIH/sida, ayant subi une exposition de la catégorie II ou III, il faut administrer en IM une série de 5 doses de VCC, associée à une prise en charge complète des plaies et à une infiltration locale d immunoglobuline antirabique humaine Dans la mesure du possible, on déterminera la réponse des anticorps neutralisants antirabiques 2 à 4 semaines après la vaccination pour évaluer la nécessité d administrer une dose vaccinale supplémentaire 21

22 Position de l OMS concernant l utilisation des vaccins antirabiques (11) Administration d immunoglobuline antirabique pour l immunisation passive Une seule administration, le plus tôt possible après le début de la prophylaxie postexposition. (L immunoglobuline n est plus indiquée au-delà du septième jour après l injection de la première dose vaccinale) La posologie de l immunoglobuline antirabique humaine est de 20 UI/kg ; pour les immunoglobulines équines ou les fragments F(ab )2, 40 UI/kg. La totalité du produit, ou la plus grande quantité anatomiquement possible (en évitant le syndrome des loges) est administrée à l intérieur ou autour des plaies S il reste de l immunoglobuline, le reliquat sera injecté en IM en un point distant de celui de la vaccination. On peut aussi diluer l immunoglobuline jusqu à obtention d un volume suffisant pour procéder à une infiltration sûre et efficace de l ensemble des plaies. 22

23 Position de l OMS concernant l utilisation des vaccins antirabiques (12) Efforts coordonnés de lutte contre la rage L élimination de la rage dans les populations canines permet de réduire sensiblement l exposition humaine à cette maladie. La vaccination massive des chiens est la mesure qui, à elle seule, est la plus rentable pour juguler et éliminer la rage canine Le succès de la lutte contre la rage s appuie aussi sur d autres mesures : Responsabilisation des propriétaires de chien Déclaration obligatoire des cas de rage chez l homme et chez l animal Mise à disposition de procédures diagnostiques fiables Autopsie pour confirmer la cause du décès chez les personnes que l on présume avoir été infectées par la rage Coordination entre tous les acteurs impliqués dans la lutte contre la rage 23