Traitement préalable à la pose d une couronne dentaire, évaluation des pratiques collectives

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1 l Assurance Maladie sécurité sociale Traitements préalables à la pose d une couronne dentaire, évaluation des pratiques collectives Septembre &$0,/('()5$1&( Union Régionale des Caisses d Assurance Maladie d Ile-de-France

2 Traitement préalable à la pose d une couronne dentaire, évaluation des pratiques collectives Chefs de projet Madame le Docteur Michèle Pécas, Médecin-conseil chef de service de l échelon local du service médical de Seine-et- Marne. Madame Laure Pellegrini, Directeur de la Caisse primaire d Assurance Maladie de Seine-et-Marne. Chefs de projet délégués Madame le Docteur Evelyne Weiss, Chirurgien-dentiste conseil chef de service, secteur dentaire de Seine-et-Marne. Madame Annaïck Gaben, Responsable du département des relations avec les professions de santé à la Caisse primaire d Assurance Maladie de Seine-et-Marne. Remerciements A tous les chirurgiens-dentistes conseils et agents des services médicaux qui ont participé à l étude. A la Mission informatique du SMAMIF pour le traitement informatique. Aux Professeurs G. Zeilig, M. Degrange, L. Pierrisnard et C. Bigot (université de ParisV Montrouge), pour les conseils qu ils nous ont donnés lors de l élaboration du référentiel médical et pour sa validation. Aux membres du groupe de travail : Service médical : Docteurs B. Cantié, M. Dorin, F. Dufour, C. Fenardon, E. Weiss (SMAMIF) Docteur C. Vernier (AMPI) Docteur G. Fitoussi (MSA). Urcamif : Monsieur A. Chelloul. Service administratif : Madame A. Gaben (régime général). Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

3 Sommaire Pages INTRODUCTION Exposé des motifs Objectifs Le référentiel médical...5 MATERIEL ET METHODE Objet et champ de l étude Echantillonnage Constitution de la base de sondage Composition de l échantillon Taille de l échantillon Répartition par régime et par département Recueil de l information Mode d examen Documents de recueil Utilisation du référentiel Les critères d une «bonne préparation pré-prothétique» selon le référentiel Utilisation du référentiel médical Traitement de l information...11 RESULTATS Echantillonnage Taille de l échantillon Taux de réponse des praticiens traitants Composition de l échantillon Les bénéficiaires du groupe A Les bénéficiaires du groupe B Les bénéficiaires du groupe C Répartition des 3508 bénéficiaires de l échantillon par praticien traitant...14 Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

4 3.2 - Observation des pratiques collectives Etat de la préparation pré-prothétique évaluée selon les critères du référentiel médical Constat des chirurgiens-dentistes conseils Conclusions Traitements pré-prothétiques, selon réponse du praticien traitant Nature des actes ou traitements estimés nécessaires Actes ou traitements concernés par un renoncement aux soins Renoncement à «d autres» actes ou traitements nécessaires Motifs du renoncement aux soins «Autres motifs» de renoncement Comparaison du traitement pré-prothétique prévu ou réalisé par le praticien traitant, aux critères du référentiel médical...22 ANALYSE ET DISCUSSION Choix de l individu statistique Echantillon étudié et taux de réponse des praticiens traitants Appréciation de la préparation pré-prothétique par les chirurgiensdentistes conseils, selon les données du référentiel médical Traitements pré-prothétiques nécessaires selon réponse du praticien traitant Renoncement aux soins pré-prothétiques, selon réponse du praticien traitant Comparaison du traitement pré-prothétique prévu ou réalisé par le praticien traitant, aux critères du référentiel médical...28 CONCLUSION...30 Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

5 Annexes Annexe 1 Référentiel médical et bibliographie Annexe 2 Courrier adressé au praticien traitant et questionnaire papier Annexe 3 Fiche de recueil du chirurgien-dentiste conseil Annexe 4 Critères d une bonne préparation pré-prothétique retenus dans l étude Annexe 5 Tableaux de sortie Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

6 Introduction 1.1 EXPOSE DES MOTIFS Un domaine d intervention relatif à la qualité des soins remboursés par l Assurance Maladie a été retenu en 1999 par l Urcam (Union Régionale des Caisses d'assurance Maladie). L étude nationale des actes bucco-dentaires réalisée en 1992, a montré qu en termes de dépenses pour le régime général stricto-sensu, l activité odonto-stomatologique était concentrée sur deux actes : - les soins conservateurs (48,1%) - les soins prothétiques (29%). La part des coefficients se rapportant à la prothèse conjointe représentait 72% de l ensemble des coefficients de prothèse remboursé [1]. Si la préparation pré-prothétique est un préalable à la qualité de la reconstitution prothétique et à sa pérennité, les actes relatifs à ces traitements ne sont pas tous pris en charge par l Assurance Maladie. Il peut en résulter une difficulté d accès aux soins OBJECTIFS Les objectifs de cette étude ont été les suivants : - observer les pratiques collectives et les comparer aux données acquises de la Science à partir d un référentiel établi avec le concours d'enseignants de la faculté de chirurgie dentaire de Paris V, - évaluer si des besoins en soins pré-prothétiques n étaient pas satisfaits, - dans ce cas, en connaître la nature et les motifs, notamment ceux concernant le renoncement aux soins LE REFERENTIEL MEDICAL En l absence de références professionnelles opposables, un référentiel médical a été établi à partir de données bibliographiques. Des recommandations et références dentaires de l Andem concernant le retraitement endodontique des dents permanentes matures et l acte chirurgical dans le traitement de la parodontite de l adulte ont été incluses. Le référentiel a été validé par des enseignants de la faculté de chirurgie dentaire de Paris V (annexe 1). Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

7 Matériel et méthode La démarche a consisté à : - apprécier l état de la préparation de la cavité buccale et de la dent à couronner au moment de l entente préalable, - connaître la nature des traitements pré-prothétiques estimés nécessaires par le praticien traitant, - évaluer l adéquation entre le traitement prévu ou réalisé par le praticien traitant aux besoins nécessaires, appréciés selon les critères du référentiel médical, - dans le cas de besoins en soins pré-prothétiques non satisfaits, connaître les motifs de renoncement aux soins. 2.1 OBJET ET CHAMP DE L ETUDE L étude a porté sur les traitements préalables à la pose d une couronne dentaire (phase d assainissement, réhabilitation de l harmonie occlusale, aménagement de l environnement parodontal) ECHANTILLONNAGE Constitution de la base de sondage La base de sondage a été constituée par les ententes préalables établies pour une prothèse conjointe unitaire (une seule couronne ou une seule dent à tenon) : proposées par des chirurgiens-dentistes exerçant en Ile-de-France pour des bénéficiaires âgés de 20 à 59 ans inclus, assurés sociaux ou ayants droit dans la région Ile-de-France, affiliés auprès : - du régime général - de l Assurance Maladie des Professions Indépendantes - de la Mutualité Sociale Agricole transmises sans tri ni sélection particulière, dans tous les points de contrôle dentaire Composition de l échantillon L échantillon retenu, issu de la base de données définie ci-dessus, a été constitué par sélection aléatoire : un tirage au sort sur le mois de naissance de l assuré a été effectué. Tous les assurés nés au mois de juin ont été retenus, en série continue, jusqu à obtention du nombre d individus statistiques nécessaire. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

8 L individu statistique était le bénéficiaire pour lequel une prothèse conjointe unitaire avait été sélectionnée dans la base de sondage Taille de l échantillon Le nombre d'individus statistiques a été déterminé après sondage préalable sur un petit échantillon et calcul du nombre de sujets nécessaire [2] et [3]. Pour obtenir une précision d environ 3% pour tous les critères pertinents au risque 5%, l échantillon régional inter régime devait être au minimum composé de 3200 bénéficiaires répondant aux critères définis ci-dessus Répartition par régime et par département La répartition entre les différents régimes d Assurance Maladie et entre les départements du régime général a tenu compte de l effectif de la population couverte. 2.3 RECUEIL DE L INFORMATION Le recueil de l information nécessaire à l étude était totalement indépendant de l avis formulé lors de l entente préalable. Il n entrait pas dans le cadre d un contrôle Mode d examen Les bénéficiaires de l Assurance Maladie sélectionnés dans l échantillon, ont été convoqués dans les contrôles dentaires, examinés par les chirurgiens-dentistes conseils et si nécessaire, la prise d un cliché radiographique a été réalisée Documents de recueil Un courrier adressé au praticien traitant (annexe 2) a permis de recueillir : - la nature des actes pré-prothétiques prévus ou réalisés, - celle des actes estimés non nécessaires, - celle des actes auxquels le praticien avait dû renoncer ainsi que les motifs de ces renoncements. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

9 Un questionnaire papier a été renseigné par les chirurgiensdentistes conseils, pour chaque prothèse conjointe unitaire retenue (annexe 3). Le questionnaire comportait deux parties distinctes. La première (cadre I à IV) a été renseignée selon les conclusions de l examen clinique du praticien-conseil. La seconde (cadre V) a été renseignée selon les réponses apportées par le praticien traitant. Lorsque la décision thérapeutique du praticien traitant n a pas été connue en raison d une carence de réponse au courrier, le questionnaire papier a été renseigné uniquement dans sa première partie. Dans les cas de carence du bénéficiaire à la convocation du contrôle dentaire, le questionnaire papier a été renseigné uniquement dans sa seconde partie Utilisation du référentiel médical Les critères d une «bonne préparation pré-prothétique» Le référentiel médical a défini des critères permettant d évaluer la qualité de la préparation préalable à la pose d une prothèse conjointe: 1. L ensemble de la cavité buccale doit être assainie 2. Un bilan bio-mécanique doit être réalisé et positif (la rétention de la reconstitution et la résistance intrinsèque de la dent à couronner devant être assurée) 3. Si une obturation canalaire de la dent à couronner est nécessaire, elle doit pouvoir être considérée comme un succès clinique (selon critères de l Andem). 4. L état occlusal et proximal au niveau de la dent à couronner doivent être fonctionnels. 5. Le parodonte doit être sain et l environnement parodontal optimal. 6. Aucun dysfonctionnement cranio-mandibulaire accompagnée ou non de douleurs de l appareil manducateur ne doit être présent Utilisation du référentiel (annexe 4) L état de la préparation pré-prothétique de la cavité buccale et de la dent à couronner au moment de la réception de l entente préalable a été apprécié par le chirurgien-dentiste conseil selon les critères 1, 3 à 6, cités précédemment et définis par le référentiel médical. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

10 Le bilan bio-mécanique est un élément clé, mais il n a pas été évalué par les chirurgiens dentistes conseils, le champ de cette étude étant limité aux étapes pré-prothétiques suivantes : - phase d assainissement - réhabilitation d une harmonie occlusale - aménagement de l environnement parodontal Par ailleurs, les appréciations des chirurgiens-dentistes conseils n ont concerné que les situations qui pouvaient être objectivées dans le cadre de leur examen clinique Selon les critères du référentiel médical, le praticien conseil a examiné : l état clinique au niveau de l ensemble de la cavité buccale : - présence de tartre, de caries dentaires, de reconstitutions coronaires fracturées, de racines résiduelles au niveau de la cavité buccale - présence d un dysfonctionnement cranio-mandibulaire (D.C.M) l état clinique au niveau de la dent à couronner : - conformité de l obturation canalaire - état parodontal (inflammation gingivale, mobilité de la dent, environnement parodontal) - état occluso-proximal (antagonisme et point de contact) Critères d appréciation L état buccal a été considéré comme non assaini si au moins un des éléments suivants était constaté lors de l examen clinique : présence de tartre, caries multiples non traitées, reconstitutions fracturées ou non fonctionnelles, racines à extraire. La présence d un dysfonctionnement cranio-mandibulaire (D.C.M) a été prise en compte uniquement en cas de doléances du patient : Les différents symptômes et signes cliniques qui ont permis d établir l existence de troubles oro-faciaux, accompagnés ou non de manifestations douloureuses ont été les suivants : - troubles fonctionnels exprimés par le patient (difficultés à mastiquer, blocage, faible ouverture buccale, craquements) Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

11 - troubles subjectifs exposés par le patient : bourdonnements, sifflements, douleurs aiguës ou chroniques, légères ou invalidantes, passagères ou continues, fréquentes ou rares. L examen clinique devait mettre en évidence un ou plusieurs de ces signes : - une diminution de la dimension verticale d occlusion (DVO) - une limitation ou une perturbation des mouvements mandibulaires, - une usure, fracture, ou mobilité de l organe dentaire, - une douleur plus ou moins précise de l appareil manducateur. Les cas «d échec clinique de l obturation canalaire» ont été appréciés selon les critères de l Andem, recommandations et références dentaires 1996 [5]. Les praticiens conseils ont relevé dans ce cadre les échecs établis qui devaient conduire le praticien traitant à un retraitement canalaire ou à une extraction. Les pathologies du parodonte ont été prises en compte, au niveau de la dent à couronner, dans les situations suivantes : en présence d une inflammation gingivale en présence de mobilité dentaire III (supérieure à 1mm) ou IV (axiale) en présence de toute autre pathologie parodontale nécessitant un traitement telle que : - présence de poches parodontales mises en évidence par un cliché radiographique, - atteinte de la furcation, - rapport couronne clinique/racine clinique défavorable, - traction d un frein susceptible de modifier le bord marginal de la gencive, - récession gingivale L état occluso-proximal a été considéré comme déficient si l antagonisme et/ou les points de contact n étaient pas fonctionnels : - dent antagoniste en sous-occlusion, extrusion ou absente et non remplacée par une prothèse, - présence d une carie dentaire non traitée ou d une reconstitution coronaire ou prothétique iatrogène au niveau d une dent proximale, - absence d une dent proximale non remplacée et remplaçable. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

12 2.4 TRAITEMENT DE L INFORMATION Les modalités de recueil des informations et le traitement des données nécessaires à la réalisation de l étude ont obtenu l assentiment de la CNIL. Chaque échelon local du service médical et chaque régime a procédé à la saisie des données concernant l échantillon sélectionné sur le logiciel EPI-INFO. Le traitement des données a été réalisé sur le logiciel SPPS. Le recueil de l information s est déroulé du 1er juin 1999 au 30 septembre Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

13 Résultats L intégralité des tableaux de sortie de l étude a été regroupée en annexe ECHANTILLONNAGE Taille de l échantillon 3508 bénéficiaires ont été sélectionnés dans l échantillon Taux de réponse des praticiens traitants 2784 réponses aux 3508 courriers adressés ont été obtenues, soit 79,3% Composition de l échantillon Au sein de l échantillon des 3508 bénéficiaires sélectionnés, 3 groupes de bénéficiaires ont été étudiés : Les bénéficiaires du groupe A : bénéficiaires examinés au contrôle dentaire. Les bénéficiaires du groupe B : bénéficiaires pour lesquels le praticien a répondu au questionnaire. Les bénéficiaires du groupe C : bénéficiaires examinés au contrôle dentaire, pour lesquels le praticien traitant a répondu au questionnaire. Le groupe D (bénéficiaires non examinés au contrôle dentaire et pour lesquels le praticien traitant n a pas répondu au questionnaire), faute de données, n a pas été exploité. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

14 Tableau 1. Structure de l échantillon CHIRURGIEN-DENTISTE CONSEIL Bénéficiaires examinés Bénéficiaires non examinés PRATICIEN Réponse au questionnaire Groupe C 2555 (72,8%) 229 (6,5%) Total des bénéficiaires avec réponse : Groupe B 2784 (79,3%) TRAITANT Absence de réponse au questionnaire 633 (18,1%) Groupe D 91 (2,6%) Total des bénéficiaires sans réponse : 724 (20,7%) Total bénéficiaires examinés Groupe A 3188 (90,9%) Total bénéficiaires non examinés 320 (9,1%) Total Echantillon 3508 (100%) Les bénéficiaires du groupe A : 3188 bénéficiaires ont été examinés au contrôle dentaire (soit 90,9%). Pour les 3188 bénéficiaires de ce groupe, le praticien conseil a apprécié les besoins en soins pré-prothétiques au moment de l entente préalable, selon les critères du référentiel médical praticiens traitants ont été concernés par les 3188 bénéficiaires de ce groupe Les bénéficiaires du groupe B Pour les 2784 bénéficiaires de ce groupe, le praticien traitant a indiqué : - les traitements pré-prothétiques nécessaires (prévus ou réalisés), - les traitements estimés non nécessaires, - les besoins pré-prothétiques estimés nécessaires par le praticien traitant mais auxquels il n avait pu être donné suite, - les motifs de renoncement aux soins pré-prothétiques. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

15 2160 praticiens traitants ont été concernés par les 2784 bénéficiaires de ce groupe Les bénéficiaires du groupe C Pour les 2555 bénéficiaires de ce groupe, les traitements préprothétiques estimés nécessaires par les praticiens traitants (traitements prévus ou réalisés), ont été comparés aux besoins préprothétiques appréciés par le praticien-conseil selon le référentiel médical praticiens traitants ont été concernés par les 2555 bénéficiaires de ce groupe Répartition des 3508 bénéficiaires de l échantillon par praticien traitant Dans 79,5% des cas, le praticien traitant avait un seul patient sélectionné dans l échantillon. Dans 16,5% des cas, le praticien traitant en avait deux. Dans 3% des cas, le praticien traitant en avait trois. Dans 1% des cas, le praticien traitant en avait plus de trois. 3.2 OBSERVATION DES PRATIQUES COLLECTIVES Etat de la préparation pré-prothétique évaluée selon les critères du référentiel médical L état des lieux a été réalisé pour les 3188 bénéficiaires (groupe A), voir paragraphe Les chirurgiens-dentistes conseils ont fait le constat suivant lors de leur examen clinique : Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

16 Figure 1. Examen exo ou endo-buccal des 3188 bénéficiaires du groupe A 100,0% Pourcentage de bénéficiaires du groupe A concernés* 50,0% 66,7% 77,1% 91,7% absence de présence de 0,0% 33,3% Tartre 22,9% Caries et/ou reconstitutions coronaires fracturées et/ou racines 8,3% Dysfonctionnement cranio Mandibulaire * Plusieurs éventualités (tartre, caries et/ou reconstitutions coronaires fracturées et/ou racines, dysfonctionnement cranio-mandibulaire) pouvaient concerner un même bénéficiaire. Lorsque la présence de caries et/ou de reconstitutions coronaires fracturées et/ou de racines était constatée : une seule dent était concernée pour 53% des bénéficiaires, deux dents étaient concernées pour 26% des bénéficiaires, trois dents étaient concernées pour 9,5% des bénéficiaires, pour 11,5% des bénéficiaires, plus de quatre dents étaient concernées. Parmi ces derniers, 3 bénéficiaires avaient 11 dents cariées, 1 bénéficiaire : 12 dents cariées et 1 bénéficiaire : 22 dents cariées. Par ailleurs, le nombre moyen de caries et/ou reconstitutions coronaires fracturées et/ou racines calculé sur cette population était de 0,45. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

17 Figure 2. Examen clinique au niveau de la dent à couronner pour les 3188 bénéficiaires du groupe A 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Inflammation gingivale Pourcentage de bénéficiaires du groupe A concernés* 2,5% 10,2% 9,2% 7,6% 3,9% 2,8% 1,3% Point de contact défectueux Environnement parodontal non optimal Echec clinique de l'obturation canalaire Antagonisme non fonctionnel Mobilité dentaire Autre** Absence de Présence de * Plusieurs éventualités (inflammation gingivale, point de contact défectueux, environnement parodontal non optimal, échec clinique de l obturation canalaire, mobilité dentaire) pouvaient concerner un même bénéficiaire. **Autre : dent vivante ou résultat incertain selon critères de l'andem Conclusions L état buccal des 3188 bénéficiaires du groupe A a été considéré dans 46% des cas comme non assaini, en présence de tartre et/ou caries et/ou de reconstitutions coronaires fracturées et/ou dents à extraire selon les critères du référentiel médical. L état parodontal des 3188 bénéficiaires du groupe A a été considéré comme déficient dans 13% des cas, en présence, au niveau de la dent à couronner, d un environnement parodontal non optimal et/ou d une inflammation gingivale et/ou d une mobilité dentaire, selon les critères du référentiel. L état occluso-proximal des 3188 bénéficiaires du groupe A a été considéré comme déficient dans 11,2% des cas, en présence, au niveau de la dent à couronner, d un antagonisme non fonctionnel et/ou d un point de contact défectueux, selon les critères du référentiel. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

18 3.2.2 Traitements pré-prothétiques selon réponse du praticien traitant Nature des actes ou traitements estimés nécessaires La réponse des praticiens traitants au questionnaire, a permis de connaître la nature des actes ou traitements pré-prothétiques nécessaires pour 2784 bénéficiaires (groupe B), voir paragraphe Ces traitements sont indiqués figure 3. Figure 3. Nécessité des actes ou traitements pré-prothétiques, selon réponse du praticien traitant Nécessité des actes ou traitements préprothétiques pour les 2784 bénéficiaires du groupe B, selon réponse du praticien-traitant ,1% 5,7% 4,5% 3,3% 2,6% 37,5% 30,4% 25,6% 16,8% 14,5% 59,6% 72,2% 84,3% traitements nécessaires 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% Plusieurs des éventualités citées (1 à 13) pouvaient concerner un même bénéficiaire. 1 : Détartrages 2 : Traitement de caries et/ou reconstitutions coronaires et/ou racines à extraire 3 : Traitements endodontiques 4 : Traitement de caries des dents adjacentes et/ou antagonistes 5 : Réfection d obturations adjacentes et/ou antagonistes 6 : Reprise de traitement endodontique 7 : Traitement parodontal non chirurgical 8 : Rétablissement des dents antagonistes par prothèse 9 : Traitement parodontal chirurgical 10 : Redressement orthodontique des axes des dents adjacentes et/ou antagonistes 11 : Traitement d un dysfonctionnnement cranio-mandibulaire (D.C.M) 12 : Chirurgie apicale 13 : Amputation radiculaire Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

19 D autres traitements (1274 bénéficiaires concernés), non répertoriés dans le questionnaire mais nécessaires, ont été cités par les praticiens. Les deux plus fréquents ont concerné la pose de couronnes ou de prothèses adjointes provisoires et la réalisation de séances de motivation à l hygiène bucco-dentaire Actes ou traitements concernés par un renoncement aux soins Le renoncement aux soins a été apprécié pour les 2784 bénéficiaires (groupe B), pour lesquels le praticien traitant avait répondu au questionnaire (voir paragraphe 3.1.3). 489 bénéficiaires du groupe B ont été concernés par au moins un renoncement à la réalisation d actes ou traitements pré-prothétiques, soit 17,5%. Les actes ou traitements concernés par un renoncement du bénéficiaire de l Assurance maladie ou du professionnel de santé aux soins pré-prothétiques sont indiqués dans la figure suivante : Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

20 Figure 4. Nature des actes ou traitements concernés par un renoncement aux soins selon réponse du praticien traitant pourcentage de bénéficiaires* 1 4,7% 2 4,0% ,2% 2,4% 2,6% ,7% 1,6% 1,4% 1,3% 1,2% 1,1% renoncement** ,6% 0,6% 0,0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% *Pourcentage calculé sur l ensemble des bénéficiaires du groupe B, soit 2784 bénéficiaires pour lesquels le praticien traitant a répondu au questionnaire ** Le praticien ou le bénéficiaire pouvait être à l origine du renoncement aux soins. Par ailleurs, le renoncement pour un même bénéficiaire pouvait concerner plusieurs actes ou traitements (1 à 13) 1 : Redressement orthodontique des axes des dents adjacentes et/ou antagonistes 2 : Rétablissement des dents antagonistes par prothèse 3 : Traitement d un dysfonctionnement-cranio-mandibulaire (D.C.M) 4 : Traitement parodontal chirurgical 5 : Réfection d obturation adjacente et/ou antagoniste 6 : Traitement parodontal non chirurgical 7 : Reprise de traitement endodontique 8 : Chirurgie apicale 9 : Traitement de caries et/ou reconstitutions coronaires et/ou racines à extraire 10 : Traitement de caries des dents adjacentes et/ou antagonistes 11 : Amputation radiculaire 12 : Détartrages 13 : Traitements endodontiques Le renoncement à «d autres actes» non répertoriés dans le questionnaire est précisé dans le tableau suivant. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

21 Renoncement à «d autres» actes ou traitements nécessaires La nature d autres actes ou traitements auxquels le praticien traitant a dû renoncer a été précisée dans 58 cas et répertoriée dans le tableau 2. Le praticien traitant ou le bénéficiaire pouvait être à l origine du renoncement. Tableau 2. Nature et fréquence des «autres actes ou traitements» auxquels il a été renoncé Nature des autres actes ou traitements* Nombre de renoncements Autres prothèses (conjointes ou adjointes) 28 Provisoires (prothèses conjointes ou adjointes) 15 Traitement parodontal de l ensemble de la cavité buccale 4 (chirurgical et non chirurgical) Motivation à l hygiène bucco-dentaire 3 Reconstitution coronaire de la dent à couronner 3 Implants 2 Chirurgie orthognatique 2 Réhabilitation occluso-fonctionnelle (équilibration occlusale, coronoplastie, gouttière de désocclusion pour bruxisme) 1 Total 58 * Plusieurs «autres» actes ou traitements pouvaient concerner un même bénéficiaire Motifs du renoncement aux soins Les motifs du renoncement des bénéficiaires à des soins estimés nécessaires par leur praticien traitant ont été les suivants : Pour des raisons financières : 406 bénéficiaires du groupe B (soit 14,6%) En raison d une non-adhésion à la thérapeutique : 208 bénéficiaires du groupe B (soit 7,5%). En raison de l insuffisance de l hygiène bucco-dentaire : 126 bénéficiaires du groupe B (soit 4,5%). En raison de l état général : 63 bénéficiaires du groupe B (soit 2,3%) En raison d autres motifs (différents de ceux cités dans le questionnaire) : 117 bénéficiaires du groupe B (soit 4,2%). Il est à remarquer que pour chaque catégorie de motif indiquée cidessus, le questionnaire n a pas été renseigné par le praticien traitant dans environ 50% des cas. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

22 Une comparaison entre les pourcentages de chaque catégorie socioprofessionnelle dans le groupe B et dans le groupe de bénéficiaires concernés par un renoncement aux soins pour raisons financières permet de mettre en évidence un taux de renoncement plus important pour les employés, les ouvriers et les personnels de service. Figure 5. Importance du renoncement pour raisons financières selon la catégorie socio-professionnelle Part du renoncement pour raisons financières selon la CSP 40,00% 30,00% Groupe B 20,00% Renoncement financier 10,00% 0,00% Groupe B : groupe des bénéficiaires pour lesquels le praticien traitant a répondu au questionnaire Renoncement financier : bénéficiaires concernés par un renoncement aux soins préprothétique pour raisons financières. 1 : Agriculteurs 2 : Patrons de l industrie et du commerce, artisans. 3 : Cadres supérieurs et professions libérales 4 : Cadres moyens 5 : Employés 6 : Ouvriers 7 : Personnels de service 8 : Non actifs 9 : Autres En revanche, il n existe pas de différence significative pour les autres motifs (non adhésion thérapeutique, insuffisance de l hygiène bucco-dentaire, état général). Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

23 «Autres motifs» de renoncement La nature de 11 «autres motifs» de renoncement (différents de ceux cités dans le questionnaire) a été indiquée par les praticiens traitants et répertoriée dans le tableau 3. Tableau 3. Nature et fréquence des 11 «autres» motifs de renoncements indiqués par les praticiens traitants pour les bénéficiaires du groupe B Nature des «autres motifs» * Indisponibilité du patient (motif professionnel, manque de temps, déménagement, vacances..) Reprise de traitement de canal difficile ou impossible Nombre de renoncement 12 Absence de motivation, absentéisme aux rendezvous 4 Phobie du patient (aux soins dentaires, à la prothèse 3 adjointe) Dépassement âge limite ODF 3 Acte hors NGAP 2 Renoncement du patient pour motif personnel 2 Lenteur administrative (délai de réponse, délai de 2 remboursement) Renoncement du praticien en raison du 2 comportement du patient (négligence, fumeur) Acte relevant d un spécialiste 1 Temporisation avant dévitalisation 1 Total 42 * Plusieurs autres motifs pouvaient concerner le même bénéficiaire Comparaison du traitement pré-prothétique, prévu ou réalisé par le praticien traitant, aux critères du référentiel médical Cette comparaison a été réalisée pour les 2555 bénéficiaires examinés au contrôle dentaire, pour lesquels le praticien traitant avait répondu au questionnaire. L appréciation du praticien-conseil et le traitement pré-prothétique prévu ou réalisé par le praticien traitant ont été connus pour 2555 bénéficiaires de l échantillon (groupe C), voir paragraphe Sur cet échantillon, la concordance entre la préparation préprothétique prévue ou réalisée et la situation clinique observée par le praticien-conseil, selon référentiel, a été étudiée. 10 Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

24 Il y avait inadéquation lorsque le praticien traitant n avait ni prévu, ni réalisé un acte thérapeutique répondant au besoin en soins constaté par le chirurgien-dentiste conseil : - soit parce que le praticien traitant jugeait ce traitement inutile, - soit parce qu il avait dû renoncer à le réaliser. Au moins une inadéquation a été constatée pour 497 bénéficiaires du groupe C (soit 20%). 464 praticiens traitants sur les 2028 du groupe C, soit 22,9%, ont été à l origine de ces inadéquations aux critères du référentiel. La répartition des inadéquations a été étudiée en fonction des cinq grandes catégories d actes ou traitements pré-prothétiques, appréciées par les praticiens-conseils selon les critères définis dans le référentiel médical. Les résultats sont présentés dans le tableau suivant : Tableau 4. Comparaison du traitement pré-prothétique aux critères du référentiel, selon la catégorie de traitement Catégories d actes ou traitements préprothétiques* Traitement parodontal de la dent à couronner Traitement d un dysfonctionnement craniomandibulaire (DCM) Traitement de l ensemble de la cavité buccale Traitement endodontique de la dent à couronner Nombre total des inadéquations** Nombre total des adéquations Non renseigné*** Total Nb % Nb % Nb % Nb % 201 6,9% ,0% ,1% ,0% 169 6,5% ,0% ,5% ,0% 160 6,2% ,1% 145 5,7% ,0% 21 0,7% ,9% ,4% ,0% Traitement occluso-proximal 6 0,2% ,1% ,7% ,0% de la dent à couronner * Catégories de traitement (voir questionnaire adressé au praticien annexe 2 ) : - traitement parodontal de la dent à couronner : traitement chirurgical, traitement non chirurgical, - traitement d un dysfonctionnement cranio-mandibulaire, - traitement de l ensemble de la cavité buccale : détartrage et/ou traitement de caries et/ou réfection des obturations fracturées et ou avulsions, - traitement endodontique de la dent à couronner : dans cette catégorie, ont été regroupés le traitement endodontique, la reprise de traitement endodontique, mais aussi la chirurgie apicale et l amputation radiculaire, - environnement occluso-proximal de la dent à couronner : correction ou réfection des obturations coronaires iatrogènes sur dents adjacentes et/ou antagonistes, traitement des caries dentaires des dents adjacentes et/ou antagonistes, redressement orthodontique des dents adjacentes et/ou antagonistes, rétablissement de la dent ou des dents antagonistes par une prothèse. ** Inadéquation : traitement nécessaire selon les critères du référentiel, mais estimé inutile par le praticien traitant ou ayant fait l objet d un renoncement aux soins du patient. Il s agit ici du nombre total des inadéquations au sein de chaque catégorie de traitement. *** Non renseigné : rubrique du questionnaire non renseignée par le praticien traitant. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

25 Les inadéquations aux critères du référentiel médical pouvant être liées à un renoncement aux soins ou à un traitement estimé inutile par le chirurgien dentiste traitant, la part de ces deux motifs a été recherchée et est présentée figure 6. Figure 6. Part du renoncement aux soins et des traitements estimés non nécessaires dans les cas d inadéquations aux critères du référentiel médical Nombre total des inadéquations Répartition* 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 1,5% 8,3% 12,5% 98,5% 100,0% 91,7% 87,5% Traitement Traitement DCM Traitement Traitement parodontal ensemble de la endodontique cavité buccale 100,0% Traitement occlusoproximal Renoncement aux soins** Traitement non nécessaire * Pourcentage par rapport au total des inadéquations (voir tableau 4). ** Les renoncements exprimés ici concernent les 497 bénéficiaires pour lesquels au moins une inadéquation a été constatée. Il convient de ne faire aucun rapprochement avec la proportion de renoncements décrite au paragraphe sur un échantillon différent (ensemble des réponses des praticiens traitants : groupe B). Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

26 Analyse et discussion CHOIX DE L INDIVIDU STATISTIQUE Le choix d étudier par bénéficiaire les traitements préalables à la pose d une seule couronne proposée en entente préalable et d exclure les préparations complexes tels que : bridges, prothèses mixtes (adjointes et conjointes) a été décidé pour : - améliorer la faisabilité de l étude (élaboration plus aisée de la méthodologie, prédominance du nombre de demandes d'ententes préalables pour couronne unitaire, ciblage du référentiel médical sur les seuls traitements préalables à la pose d une prothèse conjointe unitaire), - supprimer une variable liée à la nature de l acte prothétique lui-même, pour éviter un biais dans l appréciation du renoncement aux soins du bénéficiaire. En effet, plusieurs déterminants interviennent dans le choix des restaurations complexes, avant toute décision de préparation pré-prothétique, tels que l'âge du patient, la situation clinique, la catégorie socio-professionnelle, l'inscription de l'acte à la NGAP ECHANTILLON ETUDIE ET TAUX DE REPONSE DES PRATICIENS TRAITANTS La taille de l échantillon sélectionné (3508 bénéficiaires), l excellente participation des bénéficiaires présents dans 90,9% des cas aux convocations du contrôle dentaire et le taux de réponse des praticiens traitants au questionnaire (79,3%) ont permis l exploitation des résultats de l étude. Le taux de réponse n'a pas été homogène pour tous les item du questionnaire. Il a été moins élevé pour les questions relatives aux motifs de renoncement aux soins. Ceci pourrait être lié au fait qu en l absence de motif de renoncement le praticien traitant a omis de renseigner la case correspondante du questionnaire prévue à cet effet. De ce fait, il a été souvent comptabilisé une absence de réponse au lieu d une absence de motif. Il convient toutefois d'émettre les réserves statistiques d'usage quant à la représentativité de ces résultats. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

27 4.3 - APPRECIATION DE LA PREPARATION PRE-PROTHETIQUE PAR LES CHIRURGIENS- DENTISTES CONSEILS, SELON LES DONNEES DU REFERENTIEL MEDICAL. Cette étude confirme que la préparation pré-prothétique préalable à la réalisation d une prothèse conjointe unitaire est un acte nécessaire en pratique quotidienne. Elle répond à un réel besoin des patients. En effet, on constate que les besoins en soins pré-prothétiques sont importants (figures 1 et 2). Les plus fréquents s'expriment en matière de soins relatifs à l'assainissement de l ensemble de la cavité buccale (détartrages, traitements de caries et/ou reconstitutions coronaires fracturées et/ou racines à extraire). L'état des lieux réalisé par les chirurgiens-dentistes conseils évalue, selon le référentiel médical, le besoin en soins pré-prothétiques non encore satisfait au moment de l'examen clinique du bénéficiaire au contrôle dentaire. A cette étape, s'agissant d'une entente préalable à la prise en charge d'une couronne dentaire par la Sécurité Sociale, la préparation pré-prothétique est souvent réalisée puisqu'elle conditionne l'avis médical donné par le chirurgien-dentiste conseil. Toutefois, certains traitements pré-prothétiques peuvent être différés, en attente de la réponse de l Assurance maladie, soit parce qu'ils ne concernent pas directement l'élément prothétique envisagé, soit parce qu'ils ne revêtent pas un caractère d'urgence. Ceci peut expliquer le besoin en soins constaté TRAITEMENTS PRE-PROTHETIQUES NECESSAIRES, SELON REPONSE DU PRATICIEN TRAITANT L ensemble des actes ou traitements pré-prothétiques, estimé nécessaire par les praticiens traitants, correspond aux besoins pré-prothétiques mis en évidence dans l état des lieux réalisé par les chirurgiens-dentistes conseils (figure 3). On retrouve la prépondérance des traitements relatifs à l assainissement de l ensemble de la cavité buccale (détartrage, traitements de caries et/ou reconstitutions coronaires fracturées et/ou racines à extraire ). Le traitement endodontique de la dent à couronner, de première intention, concerne plus d un patient sur deux (59,6 % des 2784 concernés) auxquels s ajoutent les retraitements endodontiques. On constate la fréquence de ces reprises de traitements endodontiques. Elles représentent, sur notre échantillon, environ un tiers de l ensemble des traitements endodontiques réalisés. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

28 Pour qu'ils puissent être expliqués, le motif et la fréquence de ces reprises de traitements mériteraient une étude complémentaire. Toutefois, comme l indiquent C. Besnault, N. Pradelle, et B. Delzangles, dans un article de l Information dentaire : «la conclusion d études précédentes (Rosenberg et Goodis 1992; Machtou 1996) montre que le retraitement est envisagé lorsque le traitement endodontique initial est à l origine de signes cliniques et de symptômes d échec évidents. Par ailleurs, de nombreuses études montrent que les dents traitées endodontiquement présentent un taux d échec évoluant entre 33 et 44% (Machtou 1996). En considérant qu une partie seulement de ces dents fera l objet d une tentative de retraitement, la prise en charge des échecs endodontiques est un problème clinique réel (Stabholz et Coll 1994)» [2]. La fréquence des retraitements endodontiques constatée dans notre étude tend à confirmer la conclusion de ces auteurs. On remarque que le succès clinique de l obturation canalaire, selon les critères de l ANDEM, a été constaté dans 93,6% des cas (figure 2). S agissant de dents destinées à être couronnées et proposées en entente préalable, le succès clinique est dans ce cas indispensable avant toute pose de couronne. De ce fait, on peut supposer, en raison du taux d échec cité dans la littérature, qu un certain nombre de dents pour lesquelles le succès clinique n était pas atteint, n ont pas donné lieu à entente préalable. D autres traitements, non répertoriés dans le questionnaire, ont été également estimés nécessaires par les praticiens traitants. On constate que les deux plus fréquents ont concerné des actes ne bénéficiant d aucune cotation à la Ngap (pose de couronnes ou de prothèses adjointes provisoires, réalisation de séances de motivation à l hygiène bucco-dentaire) RENONCEMENT AUX SOINS PRE-PROTHETIQUES, SELON REPONSE DU PRATICIEN TRAITANT Le renoncement aux soins concerne des traitements répertoriés dans le questionnaire mais également d autres traitements dont la nature a été communiquée par le praticien traitant dans 58 cas. On remarque que le renoncement aux soins (figure 4) peut concerner aussi bien : - des actes non pris en charge à la nomenclature (tels que le redressement des axes dentaires par technique orthodontique, la réalisation de couronnes provisoires, la motivation à l hygiène bucco-dentaire, la pose d implants.), Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

29 - des actes cotés dont les honoraires sont opposables (tels que les traitements de caries, la réfection de reconstitutions coronaires, la chirurgie apicale ), - des actes cotés dont les honoraires ne sont pas opposables (telles que les prothèses conjointes ou adjointes). Toutefois, les actes auxquels les bénéficiaires inclus dans l échantillon renoncent le plus souvent ne sont pas pris en charge par l Assurance Maladie ou leurs honoraires ne sont pas opposables. Dans ce cas, une grande partie du financement, voire la totalité, reste à leur charge. Il en est ainsi du redressement orthodontique des axes des dents antagonistes (acte hors nomenclature) et du rétablissement des dents antagonistes par prothèse (acte dont les honoraires ne sont pas opposables). Ces remarques nous ont conduit à étudier le motif du renoncement aux soins. Les deux motifs de renoncement les plus fréquents concernent le renoncement pour raisons financières et le renoncement pour non adhésion à la thérapeutique. Le renoncement pour raisons financières est deux fois plus fréquent que le renoncement pour non adhésion à la thérapeutique. Par ailleurs, le renoncement pour raisons financières est plus important pour trois catégories socio-professionnelles (employés, ouvriers et personnels de service). Toutefois, le taux de réponse des praticiens concernant cette question (en moyenne 50 %) conduit à émettre toute réserve statistique concernant l extrapolation de ces résultats à l ensemble de l échantillon. D autres motifs (tableau 3, ) non proposés dans le questionnaire ont été mentionnés par les praticiens traitants. On constate que l indisponibilité du patient et la reprise d un traitement de canal difficile ou impossible sont les plus citées COMPARAISON DU TRAITEMENT PRE-PROTHETIQUE PREVU OU REALISE PAR LE PRATICIEN TRAITANT AUX CRITERES DU REFERENTIEL MEDICAL Cette étude montre que pour 80% des 2555 bénéficiaires du groupe C, la préparation pré-prothétique traite toutes les pathologies bucco-dentaires existantes, appréciées selon les critères du référentiel médical. Les traitements prévus, momentanément différés par le praticien traitant en raison de l urgence de la réalisation prothétique, sont considérés dans cette étude comme des traitements réalisés. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

30 Or, on constate que dans 20% des cas, le praticien traitant n envisage aucune réponse thérapeutique à une ou plusieurs des pathologies existantes, appréciées par les praticiens conseils selon les critères du référentiel médical. Dans ces cas, le défaut d assainissement de l ensemble des arcades dentaires ou l absence de traitement d un dysfonctionnement cranio-mandibulaire sont le plus souvent en cause. En revanche, les traitements localisés au niveau de la dent à couronner tels que les traitements endodontiques ou occluso-proximaux sont peu concernés. Les inadéquations relatives au traitement parodontal sont fréquentes, mais il convient d émettre toute réserve concernant leur importance pour la raison suivante : Un traitement parodontal pouvait être nécessaire non seulement au niveau de la dent à couronner mais aussi au niveau d un secteur ou encore au niveau de l ensemble des arcades dentaires. Or, dans le questionnaire adressé au praticien traitant, il était demandé si un traitement parodontal était prévu ou réalisé «au niveau de la dent à couronner». La réponse négative du praticien traitant pouvait alors signifier : - soit réellement une absence de traitement, - soit la réalisation d un traitement non localisé uniquement au niveau de la dent à couronner. Les résultats de l étude montrent également que l absence de réponse thérapeutique à une ou plusieurs pathologies bucco-dentaires relève le plus souvent de la décision du praticien traitant qui estime le traitement non nécessaire (figure 6). Dans une moindre fréquence elle est en rapport avec un renoncement aux soins du bénéficiaire de l Assurance maladie ou du professionnel de santé. L explication de ce constat pourrait être l apparente disproportion entre un traitement concernant l ensemble de la cavité buccale, souvent lourd, et la réalisation d une seule couronne. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

31 Conclusion Les résultats de cette étude conduisent, sur l échantillon étudié, aux constats suivants : - Il existe un besoin important en soins préalables à la pose d une couronne dentaire. - L absence de réponse thérapeutique à une ou plusieurs pathologies buccodentaires existantes, constatée selon les critères du référentiel médical dans 20% des cas, relève plus d un choix thérapeutique du praticien traitant que d un renoncement aux soins. - Ce renoncement aux soins concerne le plus souvent des actes non pris en charge par l Assurance Maladie ou dont les honoraires ne sont pas opposables. - Les soins préalables à la pose d une couronne dentaire estimés le plus fréquemment nécessaires par les praticiens traitants sont ceux relatifs à l assainissement de l ensemble de la cavité buccale (détartrages, traitements des caries, reconstitutions coronaires, extractions). Or, dans les cas où le praticien traitant ne traite pas toutes les pathologies existantes, ce sont ces mêmes soins qui ne sont pas réalisés, ainsi que ceux relatifs au traitement du dysfonctionnement cranio-mandibulaire. En pratique quotidienne, dans le cadre du plan de traitement et en respectant les critères du référentiel médical, ceci pose le problème du choix entre : - Une approche globale qui devrait, d emblée, apporter une réponse thérapeutique à l ensemble des pathologies bucco-dentaires, et - des traitements hiérarchisés et progressifs, selon la situation clinique ou l urgence, ciblés en préalable à la pose d une couronne, sur les seules pathologies localisées au niveau de la dent à couronner. La réhabilitation de l ensemble de la bouche et non d une seule dent étant l objectif thérapeutique à atteindre, la pose de couronnes transitoires telle que définie dans le référentiel médical, en préalable à la pose d un élément prothétique définitif pourrait permettre de temporiser afin de restaurer une santé bucco-dentaire optimale répondant aux données acquises de la Science. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

32 Références [1] Echelon National du Service Médical, 1992 Etude nationale sur la structure des actes bucco-dentaires [2] D. Schwartz Méthodes statistiques à l usage des médecins et des biologistes Flammarion, Médecine Sciences [3] J. Bouyer Méthodes statistiques, médecine et biologie Estem, Editions Inserm [4] C. Besnault, N. Pradelle, B. Dezangles Le retraitement endodontique Information dentaire n 29, 30 des 1 er et 08/09/1999. [5] Agence Nationale pour le Développement de l Evaluation Médicale Retraitement endodontique des dents permanentes matures L acte chirurgical dans le traitement de la parodontite de l adulte Recommandations et Références dentaires Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

33 Référentiel médical ANNEXE 1 Ce référentiel a été validé par les Docteurs G. Zeilig, M. Degrange, L. Pierrisnard et C. Bigot (Université Paris V - Montrouge) La préparation pré-prothétique englobe tous les actes opératoires précédant la réalisation d une prothèse. Les décisions thérapeutiques pré-prothétiques font appel à des connaissances concernant toutes les disciplines odonto-stomatologiques. C est pourquoi, un interrogatoire et un examen clinique approfondi doivent précéder toute conception prothétique. L examen clinique comprendra, entre autre, un bilan biomécanique, un bilan dentaire, parodontal, ostéo-muqueux et occlusal complet. La préparation pré-prothétique peut comprendre, selon les nécessités cliniques les étapes suivantes : 1. une phase d assainissement de la cavité buccale (réduction de tout processus inflammatoire) 2. La préparation de l organe dentaire, (restauration corono-radiculaire) Le bilan biomécanique est un élément clé, la rétention de la reconstitution et la résistance intrinsèque de la dent à couronner devant être assurée. 3. la réhabilitation d une harmonie occlusale, 4. l aménagement de l environnement parodontal. 1 Phase d assainissement La réduction de toute inflammation et le maintien de la santé bucco-dentaire est un préalable à tout traitement prothétique. Elle peut être obtenue par : Motivation, instruction concernant l hygiène bucco-dentaire, ciblage des sujets à risque : Son objectif : une implication directe du patient dans le contrôle de la plaque. Le concept du risque parodontal est aujourd hui cliniquement acceptable, ce qui signifie que les patients à haut risque susceptibles de développer des Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

34 parodontites (patients âgés de moins de 35 ans présentant des pertes d attaches généralisées supérieures à 60 %) ne présentent pas les mêmes caractéristiques que des sujets à faible risque (patients âgés de plus de 60 ans possédant au moins 24 dents avec des pertes d attache inférieures à 25 %). La motivation consiste à expliquer au patient la nature de sa pathologie et à lui faire prendre conscience de l importance de sa participation dans les différentes phases du traitement. Le contrôle de plaque est indispensable au succès de toutes les formes de traitements parodontaux et à la prévention des récidives chez les patients traités. L hygiène bucco-dentaire doit concerner les secteurs dentés aussi bien que les secteurs édentés au niveau desquels l action mécanique de passage de la brosse à dents maintient une kératinisation et diminue l inflammation de la fibromuqueuse, limitant ainsi sa dépressibilité et la fréquence des rebasages des selles prothétiques Traitement médicamenteux : L emploi d agents antibactériens permet d obtenir une diminution voire une disparition de l inflammation du parodonte superficiel, permettant la rétraction de l oedème et l accès au tartre sous-gingival. Il s agit : - d antiseptiques locaux presque toujours (l agent antiseptique de choix est la chlorhexidine), - souvent d antibiotiques per os, (métronidazole, association amoxycilline - acide clavulanique, ciprofloxacyne, tétracyclines). Le choix de l antibiotique ne peut être déterminé qu après un examen microbiologique. L antibiotique seul sans traitement mécanique conventionnel n a aucune indication en parodontie Détartrage soigneux, sus et sous-gingival : Il permet l ablation la plus complète possible des dépôts bactériens mous (plaque dentaire) et minéralisés (tartre) en situation supra et sous-gingivale. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

35 1.4 - Surfaçage radiculaire Il permet d éliminer les couches de cément nécrosé afin d obtenir une surface propre, dure et lisse. Remarques : 1. Nous ne savons pas actuellement s il est nécessaire d éliminer tout ou partie du cément appelé nécrosé ou infecté pour lui rendre une bio-compatibilité permettant la réattache. En effet, des auteurs ont montré que les endotoxines bactériennes ne sont pas présentes dans la structure intime du cément mais absorbées à la surface cémentaire. Un polissage avec cupule ou un rinçage de la racine au sérum physiologique permet d en éliminer jusque 70 %. 2. Le curetage gingival, c est-à-dire, l élimination intentionnelle de la paroi gingivale de la poche n a plus aujourd hui de fondement scientifique Dépose des prothèses iatrogènes : pose de couronnes provisoires 1. - Prothèses immédiates extemporanées ou non Elles assurent la protection des dents et de la dentine exposée et préservent l esthétique du patient. Par ailleurs,, elles permettent le maintien ou le rétablissement de la fonction de l organe lésé et de ses contacts proximaux afin de prévenir les migrations et de protéger le parodonte marginal. Elles obéissent aux mêmes critères cliniques que les prothèses transitoires, mais sur une période plus courte Prothèses transitoires Plus élaborées et satisfaisantes sur le plan esthétique, parodontal et fonctionnel. Elles permettent de temporiser : mise à l épreuve des dents douteuses, des traitements canalaires, du support parodontal, de l équilibre occlusal, des cicatrisations (dentinaire et parodontale) Traitement des caries dentaires, des pulpopathies, réfection des obturations canalaires et coronaires iatrogènes On procédera si nécessaire : - à des reconstitutions coronaires de première intention, - à la réfection des obturations iatrogènes (points de contact défectueux, obturations débordantes, joint cervical déficient, etc.) Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

36 Dans la mesure du possible, la préservation de la vitalité pulpaire sera toujours privilégiée. La pérennité du traitement endodontique est étroitement liée à la qualité de la restauration et à l équilibre dynamique et mécanique de la dent. Chez les patients n ayant aucune contre indication à la dépulpation, on procédera aux obturations radiculaires nécessaires. Toute dent dépulpée aura son apex contrôlé radiologiquement : - un traitement (TE) est indiqué pour le traitement des pulpopathies irréversibles (pulpites et nécroses pulpaires et leurs complications) classées dans les catégories III et IV de la classification OMS et ce, quelle que soit la cause de l inflammation et de l infection de la pulpe. - un traitement endodontique (TE) peut être indiqué sur une dent à pulpe vitale dans les situations cliniques suivantes : pronostic pulpaire douteux avant restauration coronaire, probabilité d exposition pulpaire au cours du traitement restaurateur, nécessité d utiliser l espace pulpaire pour assurer un ancrage radiculaire de la restauration, résections et hémi-sections radiculaires. - En l absence de toute pathologie, lorsque le renouvellement d une obturation coronaire ou lorsqu une reconstitution prothétique est envisagée, le retraitement endodontique (RTE) est indiqué seulement si la qualité de l obturation est insuffisante : l évaluation repose alors sur une appréciation radiologique et sur le sondage intracanalaire. - Le retraitement endodontique (RTE) est également indiqué quand une pathologie péri-apicale ou péri-radiculaire d origine endodontique est diagnostiquée et met en cause une dent ou racine dont le réseau canalaire a déjà été obturé. - la défaillance et/ou le vieillissement d une restauration coronaire devenue non hermétique peuvent compromettre le succès d un traitement endodontique sous-jacent et contraindre au retraitement endodontique (RTE). Le coût des restaurations étant élevé, il n est pas raisonnable de réaliser une restauration sur une dent présentant un résultat endodontique jugé incertain. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

37 Lorsque le traitement canalaire est évalué comme un échec clinique (présence de symptômes, de signes cliniques et radiographiques associés au traitement) et lorsque la dent peut être conservée et restaurée, le retraitement canalaire doit être envisagé : - soit par voie chirurgicale (en cas de difficulté d accès aux canaux radiculaires) - soit par retraitement endocanalaire La voie chirurgicale peut également être intégrée d emblée au plan de traitement endodontique Amputation radiculaire ou corono-radiculaire en présence de racines non conservables Le traitement des lésions interradiculaires des molaires dépendra de l importance de l atteinte : - classe 1 : atteinte débutante inférieure à 2 mm - classe 2 : pénétration dans l espace interradiculaire supérieure à 2 mm mais ne passant pas entièrement l espace. - classe 3 : l espace est nettement ouvert de part en part. Les lésions de classe 1 seront traitées par curetage ou lambeau et la morphologie dentaire sera modifiée par odontoplastie. Les lésions de classe 2 pourront être traitées selon diverses modalités liées à la situation clinique : endodontie, débridement, tunnélisation, remodelage osseux, résection radiculaire, greffes et tentatives de réattachement. Les lésions de classe 3 peuvent être traitées soit par amputation radiculaire, soit par tunnélisation. Par ailleurs, rappelons que plus le niveau alvéolaire est apical, plus le bras de levier coronaire est important, plus l effet des contraintes risque d être nocif. Le rapport idéal couronne clinique/racine clinique est théoriquement de 1 pour 2 mais en réalité il est fréquemment de 2 pour 3. Le rapport égal à l unité (1 pour 1) est une limite. Après amputation radiculaire, il n est pas indiqué de réaliser une couronne unitaire sur la ou les racine (s) restante (s). Un ancrage sur les dents adjacentes est indispensable. En présence de lésions péri-apicales ou latéro-radiculaires ne pouvant être traitées, l extraction de la ou des racines causales est indiquée. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

38 1.8 - Chirurgie parodontale La chirurgie parodontale est contre indiquée lorsque le contrôle de la plaque par le patient est insuffisant. Quand le sillon gingival est d une profondeur inférieure ou égale à 4 mm et quand le sondage provoque un saignement, un détartrage et un surfaçage radiculaire suffisent. Pour les dents monoradiculées ayant des lésions résiduelles de profondeur moyenne, comprises entre 4 mm et 6 mm, les méthodes chirurgicales et non chirurgicales donnent des résultats équivalents. L acte chirurgical peut être indiqué en cas de lésion inter-radiculaire des molaires. Au terme de la thérapeutique basale étiologique, la chirurgie parodontale est indiquée : - pour le traitement des lésions résiduelles dont la profondeur est égale ou supérieure à 7 mm, - pour le traitement des lésions complexes difficiles d accès, inter radiculaires ou en rapport avec une anatomie radiculaire tourmentée. L acte chirurgical est indiqué pour pratiquer l amputation radiculaire ou corono-radiculaire. La maintenance ou thérapeutique de soutien est une étape indispensable du traitement pour préserver un état parodontal assaini. La surveillance du contrôle de plaque par le patient doit prévenir une récidive (inflammation et perte d attache). Une surveillance régulière, tous les 3 à 6 mois est recommandée. La maintenance peut aussi représenter un traitement palliatif pour des patients dont l atteinte parodontale se traduit par des lésions très avancées ou bien pour des patients ne pouvant bénéficier d un traitement chirurgical. 2 Bilan biomécanique Il n est pas envisageable de réaliser une restauration sur une dent présentant un résultat biomécanique jugé incertain. Toutefois ce bilan ne sera pas développé ici, le champ de cette étude étant limité aux étapes pré-prothétiques suivantes : - phase d assainissement, - réhabilitation d une harmonie occlusale, - aménagement de l environnement parondontal, Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

39 3 Recherche d une harmonie occlusale 1. L examen clinique mettra en évidence : - une diminution de la DVO, - une limitation ou une perturbation des mouvements mandibulaires (limitation de l ouverture de la cavité buccale, mouvements de propulsion et de latéralité limités, chemin de fermeture dévié et/ou avec ressaut, et/ou avec bruit articulaire), - une usure, fracture ou mobilité de l organe dentaire, - une douleur plus ou moins précise de l appareil manducateur. 2. Les différents symptômes et signes cliniques qui permettent d établir l existence de troubles oro-faciaux, accompagnés ou non de manifestations douloureuses sont les suivants : troubles fonctionnels exposés par le patient : difficulté à mastiquer, blocage, faible ouverture buccale, craquements. troubles subjectifs exposés par le patient - bourdonnements, sifflements, - douleurs aiguës ou chroniques, légères ou invalidantes, passagères ou continues, fréquentes ou rares. 3. Pour la détermination d une occlusion fonctionnelle, toute prothèse conjointe unitaire devra s intégrer harmonieusement dans le plan d occlusion, ou contribuer à son rétablissement en cas d altération. Une dent extrusée en regard d une zone édentée sera restaurée et alignée par rapport au plan d occlusion. - La stabilité de l intercuspidation maximale représente un facteur décisif dans le pronostic de la construction prothétique. - L absence d égression sur l arcade antagoniste, à l origine d interférences proscrites, en propulsion ou en latéralité non travaillante avec la restauration prothétique conjointe envisagée, devra être contrôlée. L harmonisation de l arcade sera obtenue par la suppression de ces interférences (orthodontie, coronoplasties, odontologie conservatrice, reconstitutions prothétiques fixées etc.). - Un antagonisme bloquant l égression de la dent couronnée doit exister ou être établi. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

40 4. Si elle est nécessaire, une plaque de libération occlusale sera réalisée avant tout autre traitement. Il convient de différer à ce stade tout acte pouvant entraîner des conséquences irréversibles. 4 Aménagement pré-prothétique des tissus parodontaux Objectif biologique : préservation de l espace biologique L espace biologique situé entre la crête osseuse et le fond du sulcus représente l attache épithélio conjonctive de la gencive à la surface radiculaire. Il mesure en moyenne 2 mm. La violation de cet espace biologique entraîne une inflammation marginale et une migration apicale de la jonction gingivo dentaire avec pour résultat la formation de poche et de résorption osseuse. Il est particulièrement important de maintenir intacte cette zone de sécurité, la limite de la préparation prothétique doit être située à 3 mm de la crête osseuse afin de garantir la plus grande innocuité en regard des tissus de soutien parodontaux. La réduction importante de la hauteur coronaire diminue la capacité de rétention de la préparation coronaire périphérique, dans les cas suivants : - fracture, - carie juxta gingivale ou sous-gingivale, - couronne clinique courte. La hauteur du moignon peut être augmentée aux dépens du parodonte par un allongement coronaire réalisé par élongation coronaire chirurgicale, ostéoplastie, ostéotomie : L élongation coronaire chirurgicale : Cette chirurgie consiste à augmenter la longueur de la couronne clinique en diminuant le rebord osseux de l alvéole, pour obtenir un espace supra osseux d au moins 3 mm indispensable à l intégration biologique de la prothèse. L ostéotomie : consiste en l élimination de l os cortical de soutien sur la surface radiculaire. L ostéoplastie : consiste à remodeler l os alvéolaire, essentiellement en recréant des sillons verticaux interradiculaires. Cette intervention qui n intéresse pas l os de soutien permet de redonner à l architecture osseuse la morphologie normale festonnée des tissus sains. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

41 L élongation coronaire peut être contre indiquée pour les dents pluriradiculées s il y a risque d exposition de la furcation. Les futures lignes de contour gingivales doivent être évaluées pour restaurer un sourire harmonieux. Il peut ainsi parfois être préférable de réaliser l égression d une racine fracturée par un procédé orthodontique suivi d une simple chirurgie d harmonisation plutôt qu un allongement chirurgical de la couronne clinique associé à une ostéoplastie délabrante. Les limites de la chirurgie préprothétique sont liées aux valeurs intrinsèques des dents elles-mêmes et de la situation clinique des dents adjacentes. Il convient donc d analyser chaque situation clinique (tronc radiculaire suffisamment long, hauteur d os inter proximale...) avant de prendre la décision d intervenir chirurgicalement Objectif fonctionnel : création de gencive La largeur et l épaisseur de la gencive caractérisent la résistance globale du parodonte. Une hauteur de 5 mm de gencive, composée de 2 mm de gencive attachée est nécessaire au niveau d une dent supportant une prothèse fixée. Le consensus actuel est d augmenter ou de créer de la gencive, dans les situations suivantes : - absence ou insuffisance de gencive, - récession gingivale. Le traitement d une dénudation radiculaire par recouvrement radiculaire dans les situations préprothétiques est indiqué dans les situations suivantes : - récession évolutive, - sensibilité radiculaire (si la prothèse ne la traite pas), - limite prothétique para-gingivale (épaississement gingival), - traction d un frein (ou insertion haute de freins) susceptible de modifier le bord marginal de la gencive. Plusieurs techniques chirurgicales existent pour augmenter en hauteur ou en épaisseur la gencive : Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

42 - les greffes gingivales : la greffe épithélio-conjonctive de surface représente une modalité de traitement intéressante pour la thérapeutique des pertes de gencive attachée lorsque la greffe conjonctive enfouie ne peut bénéficier de conditions anatomiques favorables. - les lambeaux d épaisseur partielle déplacés apicalement (utilisés dans les cas nécessitant un allongement de la couronne clinique précédemment évoqués). - les lambeaux tractés latéralement, il faut, dans ce cas, disposer d une quantité importante de gencive au niveau des sites adjacents pour éviter un risque de dénudation radiculaire secondaire. A chaque fois que ce sera possible, on préférera effectuer le déplacement à partir d une zone édentée Objectif esthétique : L objectif esthétique ne peut être traité que chirurgicalement et doit intéresser aussi bien les tissus mous que les tissus durs. - harmonisation de la ligne des collets : Les traitements sont indiqués pour la correction de sourires gingivaux ou lorsque le rapport hauteur/largeur des couronnes est défavorable. Ils peuvent intéresser les tissus mous (gingivectomie ou lambeau déplacé apicalement en fonction de la quantité initiale de gencive), mais nécessitent souvent une résection osseuse. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

43 Bibliographie 1. Agence nationale pour le développement de l évaluation médicale (Andem) Retraitement endodontique des dents permanentes matures L acte chirurgical dans le traitement de la parodontite de l adulte Recommandations et Références dentaires B. Barbieri - S. Aroca - J. Malet Aménagement préprothétique des tissus parodontaux Réalités cliniques - volume 8 - n pp P. Bunisset Les traitements préprothétiques L.Q.O.S. n 15 - septembre J.F. Carlier - J. Schittly Le plan occlusal de référence en prothèse partielle amovible Information dentaire n 8 du 27 février J. Charon - P. Sandele - F. Joachim - C. Dessart Le diagnostic du risque en parodontologie Information dentaire n 33 du 27 septembre C. Franchi - C. Bigot La thérapeutique parodontale de soutien Réalités cliniques - volume 8 - n pp J.M. Dersot - F. Nielsen Mirot - P.M. Nielsen Place de la chirurgie dans le traitement des parodontites Réalités cliniques - volume 8 - n pp J.M. Derssot Le traitement en parodontie Réalités cliniques - volume 6 - n pp G. Galinier - J.G. Albouy Couronnes métalliques de revêtement Encyclopédie médico-chirurgicale - Stomatologie - Odontologie II A Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

44 10. J. Grimonster - CH. Vanzeveren - A. Brabant - P. Honorez Plan de traitement et empreintes Encyclopédie médico-chirurgicale - Stomatologie. 11. O. Hue Manuel d occlusodontie Masson - Editeur F. Louise Prothèse conjointe et parodontie L.Q.O.S. n 15 - Septembre G. Malquarti - Y. Allard - J.P. Martin - D. Bois Temps préprothétiques de la réalisation des bridges Encyclopédie médico-chirurgicale - Odontologie A-10, , 4 p. 14. P. Moulin - J.Y. Doukhan - S. Kleinfinger Les étapes préprothétiques en prothèse amovible partielle Réalités cliniques - prothèse amovible partielle - décembre NGAP - Titre III - chapitre VII - section III - article 2 Prothèse dentaire conjointe 16. J.P. Ouhayoun - M. Laviec - D. Etienne Le traitement des lésions interradiculaires des molaires Journal de Parodontologie - Vol. 1, n 1/1982, pp. 29 à Funger - F. Lemounier - J. Lemounier Réhabilitation occlusale à l aide de la prothèse fixe et/ou amovible Encyclopédie médico-chirurgicale - Odontologie C 10, , 9 p. 18. B. Vincent - G. Orgiazzi - G. Viguie Examen clinique de l édenté partiel et indications thérapeutiques générales Encyclopédie médico-chirurgicale - Stomatologie - Odontologie II A - 10, 1995, 6 p. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

45 ANNEXE 2 Mon cher confrère, Une étude régionale est actuellement réalisée conjointement par les chirurgiensdentistes conseils de la région Ile-de-France : - du Régime général de l Assurance Maladie, - de la Mutualité Sociale Agricole (MSA) - de l Assurance Maladie des Professions Indépendantes (AMPI) dans le cadre de l URCAM (Union Régionale des Caisses d Assurance maladie). Elle concerne les traitements préalables à la pose d une couronne dentaire. Son objectif est d apporter un éclairage sur les pratiques collectives des chirurgiensdentistes, d évaluer les besoins en soins et d en informer les décideurs. Le recueil de l information est totalement indépendant de l avis formulé lors de l entente préalable et n entre pas dans le cadre d un contrôle. L exploitation des résultats de cette étude sera strictement anonyme. Je vous serais reconnaissant(e) de bien vouloir nous retourner le questionnaire joint, en mettant une croix dans les cases correspondant à votre réponse et en complétant éventuellement les cadres VI et VII. Toute ligne doit être renseignée avec une seule croix par ligne. En vous remerciant de votre collaboration et en restant à votre disposition pour tout renseignement complémentaire, je vous prie d agréer, mon cher confrère, l expression de mes sentiments confraternels les meilleurs. Le Chirurgien-dentiste-conseil Docteur P.J. : enveloppe T pour réponse. Cette étude régionale portant sur les traitements préalables à la pose d une couronne dentaire fait l objet d une déclaration à la CNIL et d un traitement informatique. Votre réponse à ce questionnaire est facultative, et conformément aux dispositions de la loi du 06/01/1978, vous disposez d un droit d accès et de rectification aux données recueillies qui peut être exercé auprès du Médecin-chef du Service médical de votre département. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

46 IDENTIFICATION DU PATIENT : Nom :... Prénom :... Numéro Sécurité sociale Numéro centre C ou DT sur dent n... RENSEIGNEMENTS DEMANDES Merci de mettre une croix sur chaque ligne dans la case correspondante (une seule croix par ligne) ACTES ou TRAITEMENTS PREPROTHETIQUES NECESSAIRES NON NECESSAIRES Réalisés ou prévus* (voir indications en bas de page) Renoncement** (voir indications en bas de page) I - Sur l ensemble de la cavité buccale 1. Détartrage 2. Traitement de caries et/ou d obturations coronaires fracturées et/ou avulsions II - D.C.M. 3. Traitement d une Dysfonction Cranio-Mandibulaire III - Traitement endodontique de la dent à couronner 4. Traitement endodontique 5. Reprise de traitement endodontique 6. Chirurgie apicale 7. Amputation radiculaire prévus : à court terme, ou différés momentanément en raison de l urgence de la réalisation prothétique. ** Il s agit des actes ou traitements préprothétiques jugés nécessaires qui n ont pu être réalisés : décision clinique du praticien traitant ou renoncement du patient. Les motifs en sont précisés dans le cadre VII. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

47 ACTES ou TRAITEMENTS PREPROTHETIQUES NECESSAIRES NON NECESSAIRES Réalisés ou prévus* (voir indications en bas de page précédente) Renoncement**(voir indications en bas de page précédente) IV - Environnement occluso-proximal de la dent à couronner 8. Correction ou réfection des obturations coronaires iatrogènes sur dents adjacentes et/ou antagonistes 9. Traitement des caries dentaires des dents adjacentes et/ou antagonistes 10. Redressement orthodontique des axes des dents adjacentes et/ou antagonistes 11. Rétablissement de la ou des dents antagonistes par une prothèse V - Traitement parodontal de la dent à couronner 12. Traitement non chirurgical 13. Traitement chirurgical VI - Autres actes (couronnes provisoires, motivation, etc...) - Préciser en clair la nature des actes VII - Motifs de renoncement à certains actes ou traitements préprothétiques que vous jugiez nécessaires a) - Etat général du patient oui non b) - Non adhésion du patient à la thérapeutique (durée du traitement, douleur, lassitude) oui non c) - Renoncement du patient pour raisons financières oui non d) - Hygiène bucco-dentaire du patient insuffisante oui non e) - Autre, préciser Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

48 QUESTIONNAIRE-PAPIER ANNEXE 3 (1 QP par bénéficiaire) CADRE I UF Numéro du questionnaire Numéro de la dent N identification PT... REG DEP CENTRE N SEQUENTIEL DEN IDEN T Nom et prénom du praticien si exercice en centre de santé et nom du centre 1.3. N immatriculation Age du bénéficiaire Bénéficiaire assuré (e)= 1 conjoint (e) = 2 autre = CSP de l assuré... IMM AGE BEN CSP CADRE II 2.1. Examen clinique... Oui = 1 carence cv = 2 Si item 2.1. = 2 renseigner item 3.1. à 4.6. par 4 EXA CADRE III - ETAT EXO et ENDO-BUCCAL oui (présence de) = 1 non = 2 ATI = 4 (si l examen clinique a été réalisé, réponse 1 ou 2 obligatoire) Etat clinique de l ensemble de la cavité buccale 3.1. Tartre Caries et/ou reconstitutions coronaires fracturées et/ou racine (s) (la dent à couronner n est pas concernée) Nombre de dent (s) concernée (s) par l item TAR CAR NB ATM Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

49 3.4.. DCM + Doléances... ATM CADRE IV - ETAT CLINIQUE LOCALISE AU NIVEAU DE LA DENT A COURONNER Oui (présence de) = 1 non = 2 ATI = 4 Etat dentaire 4.1. Obturation canalaire conforme... OBT Etat parodontal 4.2. Inflammation gingivale Mobilité Environnement parodontal optimal... GING MOB PARO Etat occluso proximal 4.5. Antagonisme fonctionnel Point de contact fonctionnel... ANT PC CADRE V - PRATICIEN TRAITANT Réponse du praticien-traitant au questionnaire oui = 1 non = 2 5. Réponse du praticien traitant... REP Traitement de l ensemble de la cavité buccale Items 5.1. à Réalisé ou prévu ou différé = 1 ; renoncement = 2 ; non nécessaire = 3 ; inconnu (totalité de la ligne non renseignée) = Détartrage Traitement de caries et/ou d obturations coronaires fracturées et/ou avulsions... DET REC Traitement d une DCM 5.3. Traitement une DCM... DCM Traitement endodontique de la dent à couronner 5.4. Traitement endodontique Reprise de traitement endodontique Chirurgie apicale... END RTE CAP Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

50 5.7. Amputation radiculaire... AMP Environnement occluso-proximal de la dent à couronner 5.8. Correction ou réfection des obturations coronaires iatrogènes sur dents adjacentes et/ou antagonistes Traitement des caries dentaires des dents adjacentes et/ou antagonistes Redressement orthodontique des axes des dents adjacentes et/ou antagonistes Rétablissement de la dent ou des dents antagonistes par une prothèse... DEP TRA RED RET Traitement parodontal de la dent à couronner Traitement non chirurgical Traitement chirurgical... NCH CHIR Autres traitements Autres traitements... renseigné = 1 ; non renseigné = 2 ; inconnu = 4 AUT Renoncement aux soins oui = 1 non = 2 inconnu = 4 a) Etat général... b) Non adhésion à la thérapeutique... c) Raisons financières... d) Hygiène bucco-dentaire insuffisante... e) Autres EG NAT RF HBD AUT 2 Commentaires... Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

51 ANNEXE 4 Critères d une bonne préparation pré-prothétique retenus dans l étude CRITERES ELEMENTS D APPRECIATION DES CRITERES A APPRECIER AU NIVEAU DE L ENSEMBLE DE LA CAVITE I. BUCCALE A APPRECIER AU NIVEAU DE LA DENT A COURONNER TRAITEMENTS ET ACTESPREPROTHETIQUES EN RAPPORT CAVITE 1. Une bonne hygiène ➀ Traitement de l ensemble de la cavité buccale : BUCCALE Assainissement bucco-dentaire de la cavité - absence de tartre 1. détartrage buccale - absence de caries 2. Traitement des caries et/ou et/ou des reconstitutions reconstitutions coronaires coronaires fracturées fracturées II. Obturation ➁Traitement endodontique Qualité Canalaire 4. traitement endodontique des traitements Considérée comme endodontiques un succès clinique 5. retraitement endodontique 6. chirurgie apicale 7. amputation radiculaire DENT Présence d un ➂ Traitement occlusal Etat occlusal Antagonisme 8. dépose des obturations et proximal Fonctionnel, 9. traitement des caries dentaires fonctionnel intégré dans le 10. redressement orthodontique (concerne plan d occlusion 11. rétablissement de l antagonisme uniquement par une prothèse les dents adjacentes et antagonistes) Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

52 CRITERES ELEMENTS D APPRECIATION DES CRITERES ACTES et TRAITEMENTS PRE-PROTHETIQUES EN RAPPORT III. PARODONTE Un parodonte sain Un environnement parodontal optimal Absence 12. traitement parodontal non d inflammation chirurgical Gingivale 13. traitement parodontal chirurgical Absence de poches Maladie parodontale Stabilisée par le Traitement Absence de Mobilité, ou Mobilité inférieure ou égale à 1 mm rapport couronne clinique/racine < 1 Absence d hypertrophie Gingivale pas de traction de Frein IV. ATM Absence de pathologie de l ATM Absence de diminution de la DVO et/ou perturbation des mouvements mandibulaires et/ou accompagnées de douleurs plus ou moins précises de l appareil manducateur, de bourdonnements d oreille, de sifflements Absence de doléances du patient pas de récession Gingivale ➃ Traitement d une dysfonction cranio-mandibulaire Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

53 Tableaux de sortie Annexe 5 1 Echantillonage(voir chapitre 3 Résultats 3.1.3) Tableau I. Structure de l échantillon CHIRURGIEN-DENTISTE CONSEIL Bénéficiaires examinés Bénéficiaires non examinés PRATICIEN Réponse au questionnaire Groupe C*** 2555 (72,8% ) 229 (6,5%) Groupe B** 2784 (79,3%) TRAITANT Absence de réponse au 633 (18,1%) Groupe D**** 724 (20,7%) questionnaire 91 (2,6%) Total bénéficiaires examinés Total Bénéficiaires Total Groupe A* Non examinés Echantillon 3188 (90,9%) 320 (9,1%) 3508 (100%) * Bénéficiaires du groupe A (bénéficiaires examinés au contrôle dentaire) Pour les 3188 bénéficiaires de ce groupe, le praticien-conseil a apprécié les besoins en soins pré-prothétiques au moment de l entente préalable, selon les critères du référentiel. ** Bénéficiaires du groupe B (bénéficiaires pour lesquels le praticien a répondu au questionnaire) Pour les 2784 bénéficiaires de ce groupe, le praticien traitant a indiqué : les traitements pré-prothétiques prévus ou réalisés, les besoins pré-prothétiques estimés nécessaires par le praticien traitant mais auxquels il n avait pu être donné suite, les motifs de renoncement aux soins pré-prothétiques. *** Bénéficiaires du groupe C ( bénéficiaires examinés au contrôle dentaire, pour lesquels le praticien traitant a répondu au questionnaire) Pour les 2555 bénéficiaires de ce groupe, les traitements pré-prothétiques prévus ou réalisés par les praticiens traitants ont été comparés aux besoins pré-prothétiques appréciés par le praticien-conseil selon le référentiel médical. **** Bénéficiaires du groupe D ( bénéficiaires non examinés au contrôle dentaire et pour lesquels le praticien traitant n a pas répondu au questionnaire) Le groupe D, faute de données, n a pas été exploité. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

54 2 Etat de la préparation pré-prothétique réalisée pour les 3188 bénéficiaires du groupe A(voir chapitre 3 Résultats 3.2.1) TABLEAU II.1 Examen exo ou endo buccal des 3188 bénéficiaires du groupe A Nombre de bénéficiaires du groupe A concernés * Présence de Absence de Total Nb % Nb % Nb % Tartre ,3% ,7% ,0% Caries et/ou reconstitutions coronaires fracturées et/ou racines 729** 22,9% ,1% ,0% Dysfonction Cranio Mandibulaire 265 8,3% ,7% ,0% *Plusieurs éventualités pouvaient concerner un même bénéficiaire **Pour 53% des bénéficiaires, une seule dent était concernée, Pour 26% des bénéficiaires, deux dents étaient concernées, Pour 9,5% des bénéficiaires, trois dents étaient concernées, Pour 11,5% des bénéficiaires plus de quatre dents étaient concernées. Parmi ces derniers, 3 bénéficiaires avaient 11 dents cariées, 1 bénéficiaire : 12 dents cariées et 1 bénéficiaire : 22 dents cariées. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

55 Tableau II.2. Examen clinique des 3188 bénéficiaires du groupe A, au niveau de la dent à couronner Nombre de bénéficiaires du groupe A concernés* Présence de Absence de Autre Total Nb % Nb % Nb % Nb % Inflammation gingivale ,2% ,8% 0 0,0% ,0% Point de contact défectueux 293 9,2% ,8% 0 0,0% ,0% Environnement parodontal non optimal 242*** 7,6% ,4% 0 0,0% ,0% Echec clinique de l obturation canalaire 123 3,9% ,6% 81** 2,5% ,0% Antagonisme non fonctionnel 90 2,8% ,2% 0 0,0% ,0% Mobilité dentaire 40 1,3% ,7% 0 0,0% ,0% * Plusieurs éventualités pouvaient concerner un même bénéficiaire ** Autre : dent vivante ou résultat incertain selon critères de l ANDEM. *** L environnement parodontal était non optimal lorsqu il nécessitait un traitement et dans l un des cas suivants : - présence de poche(s) parodontale(s) mise(s) en évidence par un cliché radiographique probant, - atteinte de la furcation, - rapport couronne clinique/racine clinique défavorable (> ou = à 1) - traction d un frein susceptible de modifier le bord marginal de la gencive, - récession gingivale. La présence d une seule de ces pathologies suffisait pour considérer le critère comme négatif (=environnement parodontal non optimal). Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

56 3 Traitements pré-prothétiques, selon réponse du praticien traitant (voir chapitre 3 Résultats 3.2) Tableau III.1 Nature et indication des actes ou traitements préprothétiques pour les 2784 bénéficiaires du groupe B, selon réponse du praticien traitant Nombre de bénéficiaires du groupe B, concernés Actes ou traitements Nécessaires Non Non Pré-prothétiques* réalisés ou prévus Renoncement** nécessaires Renseigné Total Nb % Nb % Nb % Nb % Nb % Détartrage ,7% 18 0,6% ,6% 86 3,1% ,0% Traitement de caries et/ou reconstitutions coronaires fracturées et/ou racines à extraire ,9% 36 1,3% ,3% 125 4,5% ,0% Traitement endodontique ,0% 17 0,6% ,4% ,0% ,0% Traitement de caries des dents adjacentes et/ou ,3% 33 1,2% ,4% 254 9,1% ,0% antagonistes Réfection d obturation adjacente et/ou antagoniste ,2% 62 2,2% ,2% 263 9,4% ,0% Reprise de traitement endodontique ,0% 46 1,6% ,8% ,6% ,0% Traitement parodontal, non chirurgical ,1% 48 1,7% ,8% ,4% ,0% Rétablissement des dents antagonistes par prothèse ,5% 111 4,0% ,1% ,4% ,0% Traitement parodontal, chirurgical 104 3,7% 67 2,4% ,2% ,7% ,0% Traitement d une dysfonctioncranio-mandibulaire (DCM) 54 1,9% 71 2,6% ,0% ,5% ,0% Chirurgie apicale 52 1,9% 40 1,4% ,7% ,0% ,0% Amputation radiculaire 43 1,5% 32 1,1% ,2% ,2% ,0% Redressement orthodontique des axes de dent adjacente 26 0,9% 132 4,7% ,3% ,1% ,0% et/ou antagoniste Autres traitements ,8% 155 5,6% ,4% ,2% ,0% *** *plusieurs éventualités pouvaient concerner un même bénéficiaire **le praticien ou le bénéficiaire pouvait être à l origine d un renoncement aux soins, dénombré ici. *** concerne le nombre de bénéficiaires pour lesquels le praticien a déclaré nécessaire au moins un autre traitement. Pour ces bénéficiaires, les praticiens traitants ont indiqué la nature de 1316 actes, mentionnés au tableau III.2. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

57 Tableau III.2 Autres actes ou traitements Nature des autres actes ou traitements Provisoires (couronnes, prothèses conjointes ou adjointes) Motivation à l hygiène buccodentaire Reconstitution coronaire de la dent à couronner Autres prothèses (conjointes ou adjointes) Traitement parodontal de l ensemble de la cavité buccale (chirurgical et non chirurgical) Réhabilitation occlusofonctionnelle (équilibration occlusale, coronoplastie, gouttière de désoclusion pour bruxisme) Traitement ou retraitement endodontique sur l ensemble de la cavité buccale Nombre d actes ou traitements* Nécessaires Total Réalisés ou Prévus Renoncement Nb % ,6% ,1% ,0% ,7% ,0% ,7% ,5% Implants ,5% Divers (dont fluoration, blanchiment, préparation de la sertissure gingivale) ,3% Bilan radiographique ,2% Plan de traitement, réhabilitation globale ,2% Chirurgie orthognatique ,2% Total 1258 (95,6%) 58 (4,4%) ,0% * plusieurs actes ou traitements pouvaient concerner un même bénéficiaire Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

58 Tableau III.3 Nature des actes concernés par un renoncement aux soins pour les 2784 bénéficiaires du groupe B. Redressement orthodontique des axes de dent adjacente et/ou antagoniste Rétablissement des dents antagonistes par prothèse Traitement d une dysfonction cranio- mandibulaire (DCM) Bénéficiaires du groupe B, concernés* Nb %** 132 4,7% 111 4,0% 71 2,6% Traitement parodontal chirurgical 67 2,4% Réfection d une obturation adjacente et/ou antagoniste Traitement parodontal, non chirurgical 62 2,2% 48 1,7% Reprise de traitement endodontique 46 1,6% Chirurgie apicale 40 1,4% Traitement de caries et/ou reconstitutions coronaires fracturées et/ou dents à extraire Traitement de caries de dents adjacentes et antagonistes 36 1,3% 33 1,2% Amputation radiculaire 32 1,1% Détartrage 18 0,6% Traitement endodontique 17 0,6% *Le praticien ou le bénéficiaire pouvait être à l origine du renoncement aux soins. Par ailleurs, le renoncement pour un même bénéficiaire pouvait concerner plusieurs actes ou traitements ** Pourcentage calculé sur l ensemble des bénéficiaires du groupe B (2784 bénéficiaires) voir tableau I- Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

59 Tableau III.4 Nature et fréquence des «autres actes ou traitements» auxquels il a été renoncé Renoncement à des «autres»actes ou traitements nécessaires Nature des autres actes ou traitements * Nb** % Autres prothèses (conjointes ou adjointes) 28 48,3% Provisoires (couronnes, prothèses conjointes ou adjointes) 15 26,0% Traitement parodontal de l ensemble de la cavité buccale (chirurgical et non chirurgical) 4 6,9% Motivation à l hygiène bucco-dentaire 3 5,0% Reconstitution coronaire de la dent à couronner 3 5,0% Implants 2 3,5% Chirurgie orthognatique 2 3,5% Réhabilitation occluso-fonctionnelle (équilibration occlusale, coronoplastie, gouttière de désocclusion pour bruxisme) 1 1,8% Total % *Le praticien ou le bénéficiaire pouvait être à l origine du renoncement aux soins. Par ailleurs, le renoncement pour un même bénéficiaire pouvait concerner plusieurs actes ou traitements ** Nombre d actes ou traitements. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

60 Tableau III.5 Nature et fréquence des «autres motifs» de renoncements indiqués par les praticiens traitants pour les bénéficiaires du groupe B Nature des «autres motifs» Nb ** % Indisponibilité du patient (motif professionnel, manque de temps, déménagement, vacances..) 12 10,5% Reprise de traitement de canal difficile ou impossible 10 8,5% Absence de motivation, absentéisme aux rendez-vous 4 3,4% Phobie du patient (aux soins dentaires, à la prothèse adjointe) 3 2,6% Dépassement âge limite ODF 3 2,6% Acte hors NGAP 2 1,7% Renoncement du patient pour motif personnel 2 1,7% Lenteur administrative (délai de réponse, délai de remboursement) Renoncement du praticien en raison du comportement du patient (négligence, fumeur) 2 1,7% 2 1,7% Acte relevant d un spécialiste 1 0,8% Temporisation avant dévitalisation 1 0,8% Sous Total 42 36,0% Non précisé 64 64,0% Total ,% * plusieurs autres motifs pouvaient concerner le même bénéficiaire ** nombre d autres motifs. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

61 Tableau III.6 : Importance du renoncement aux soins pour raisons financières selon la catégorie socio-professionnelle pour les bénéficiaires du groupe B Catégorie socio-professionnelle Pourcentage dans groupe B Pourcentage dans renoncement financier Agriculteurs 1,60% 1% Patrons de l industrie et du commerce, artisans 2,40% 1,50% Cadres supérieurs et professions libérales 13,50% 8,60% Cadres moyens 22,40% 15% Employés 26,70% 30,30% Ouvriers 11,30% 16,50% Personnels de service 4,90% 8,40% Non actifs 10,60% 10% Autres 1,30% 1% Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

62 Tableau III.7 Comparaison du traitement pré-prothétique aux critères du référentiel selon la catégorie de traitement : Catégories d actes ou Total des Total des Non traitements préprothétiques** inadéquations *** adéquations renseigné**** Total Traitement parodontal de la dent à couronner Traitement d une dysfonction craniomandibulaire (DCM) Traitement de l ensemble de la cavité buccale Traitement endodontique de la dent à couronner Traitement occlusoproximal de la dent à couronner Nb % Nb % Nb % Nb % 201 6,9% ,0% ,1% ,0% 169 6,5% ,0% ,5% ,0% 160 6,2% ,1% 145 5,7% ,0% 21 0,7% ,9% ,4% ,0% 6 0,2% ,1% ,7% ,0% * Catégories de traitement (voir questionnaire adressé au praticien annexe ) - traitement de l ensemble de la cavité buccale : détartrage, traitement de caries, obturations fracturées, avulsions. - traitement d une dysfonction cranio-mandibulaire - traitement endodontique de la dent à couronner : dans cette catégorie, ont été regroupés le traitement endodontique, la reprise de traitement endodontique, la chirurgie apicale et l amputation radiculaire. - environnement occluso-proximal de la dent à couronner : correction ou réfection des obturations coronaires iatrogènes sur dents adjacentes et/ou antagonistes, traitement des caries dentaires des dents adjacentes et/ ou antagonistes, redressement orthodontique des dents adjacentes et/ou antagonistes, rétablissement de la dent ou des dents antagonistes par une prothèse. - traitement parodontal de la dent à couronner : traitement chirurgical, traitement non chirurgical. ** Inadéquation : traitement nécessaire selon les critères du référentiel, mais estimé inutile par le praticien ou ayant fait l objet d un renoncement du patient. Il s agit ici du nombre total des inadéquations au sein de chaque catégorie de traitement. *** Non renseigné : rubrique du questionnaire non renseignée par le praticien traitant. Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre

63 Tableau III.8 Part du renoncement aux soins dans les cas d inadéquation au référentiel renoncement aux soins Catégories de traitement Nb de bénéficiaires % concernés traitement estimé inutile par le praticien traitant Nombre total Nb de bénéficiaires concernés % Nb % 1 3 1,5% ,5% ,0% ,3% ,7% ,0% ,5% ,5% ,0% 4 0 0,0% ,0% ,0% 5 0 0,0% 6 100,0% 6 100,0% 1 : traitement parodontal 2 : traitement d'une dysfonction cranio mandibulaire 3 : traitement concernant l'ensemble de la cavité buccale 4 : traitement endodontique 5 : traitement occluso-proximal Etude dentaire URCAM Ile-de-France Septembre