THESE pour le DOCTORAT en MEDECINE DIPLÔME D ETAT par

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1 1 UNIVERSITE PARIS DESCARTES (PARIS 5) Faculté de Médecine PARIS DESCARTES Année 2011 N THESE pour le DOCTORAT en MEDECINE DIPLÔME D ETAT par Melle Judith Feldman Née le 06/07/1979 à Paris Présentée et soutenue publiquement le 29 juin 2011 Titre : Prise en charge des patients grippés au cours de la pandémie liée au virus A(H1N1)pandémique 2009 par les médecins généralistes d Ile de France : information sur les directives gouvernementales et application à leur pratique. Président du jury : Madame le Professeur Catherine Leport Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Jean- Jacques Laurichesse Membres du jury : Madame le Professeur Corinne Alberti Monsieur le Professeur Xavier Duval Monsieur le Professeur Alain Eddi Madame le Docteur Anne Mosnier Paris le Vu et permis d imprimer Pour le président de l Université et par délégation

2 96 RESUME : Les médecins généralistes ont reçu de nombreuses recommandations gouvernementales relatives à la gestion sanitaire durant la pandémie grippale A(H1N1) de Peu d études se sont attachées à évaluer leurs applications au sein des cabinets. Nous avons réalisé une enquête rétrospective déclarative, par un questionnaire en ligne, adressé durant l hiver 2010 auprès de médecins généralistes d Ile de France, afin de décrire leurs pratiques lors de la prise en charge des patients grippés et de les mettre en regard des principales directives gouvernementales. L ensemble des 91 médecins généralistes répondeurs connaissait ces recommandations et deux tiers des médecins étaient satisfaits des informations qui leur étaient parvenues. Les principaux résultats révèlent que 91 % des médecins utilisaient des solutions hydro- alcooliques pendant une consultation avec un patient grippé, mais seul un tiers a porté un masque FFP2. Ils ont majoritairement délivré les conseils de protection à leurs patients. Respectivement un et deux tiers des médecins n ont pas suivi exactement les recommandations relatives aux prescriptions des antiviraux (AV) en curatif des 08 août et 10 décembre Les recommandations relatives aux traitements par AV en préventif ont été moins suivies. Deux tiers des médecins étaient vaccinés contre le virus A(H1N1)pdm09 et la grippe saisonnière en Près de 70% des médecins ont proposé la vaccination contre le virus A(H1N1)pdm09 à leurs patients à risque de complications. Ce travail préliminaire suggère de mieux adapter les recommandations à la réalité du terrain, de favoriser les échanges d informations notamment grâce aux réseaux et de sensibiliser les généralistes en pratique quotidienne aux moyens de lutte contre la grippe et aux autres risques infectieux. Il soulève des questions, qui pourraient être ouvertes à des projets de recherche à plus grande échelle. MEDECINE GENERALE- ANNEE 2011 MOTS CLES : Médecins généralistes ; pandémie grippale ; virus A(H1N1)pdm09 ; information ; adhesion ; recommandations gouvernementales. Faculté de Médecine Paris Descartes 15 rue de l école de médecine Cedex 06

3 2 REMERCIEMENTS : A Madame le Professeur Catherine Leport, merci de me faire l honneur de présider cette thèse. Aux Membres du Jury, Madame le Professeur Corinne Alberti, Monsieur le Professeur Xavier Vidal, merci d assister à cette thèse, merci de votre attention et de votre écoute. Et en particulier Madame Le Docteur Anne Mosnier pour son œil critique dans la correction de mon rapport et pour son soutien constant tout au long de ma thèse. A mon Directeur de thèse, Le Docteur Jean- Jacques Laurichesse, pour son encadrement, sa disponibilité, sa motivation et son enthousiasme constant. Au Docteur Jean- Pierre Aubert, pour la mise en ligne du questionnaire, pour m avoir fait bénéficier de l aide du Réseau Paris Nord et surtout pour vos encouragements. Au Docteur Didier Maufroy, pour m avoir permis de bénéficier de l aide du réseau de l amicale des généralistes de Paris. Au Docteur Benjamin Granger pour votre aide au cours des analyses statistiques. Au Docteur Rémi Flicoteaux, pour vos conseils avisés lors de l élaboration du questionnaire. A mes Parents, pour votre confiance et votre soutien quels que soient mes projets. Merci pour votre amour inconditionnel. A mon frère, Thomas, pour la qualité de ta présence et de tes conseils. A tous les membres de ma famille et en particulier à ma grand- mère, Paula dont la principale question récurrente «quand est- ce que tu la soutiens cette thèse?» m a permis de ne jamais dévier de cette finalité. A Nina A Ida Adjevi, pour m avoir accueillie au Togo et pour m avoir permis d envisager la médecine autrement. A mes collègues devenues amies : Amélie, Delphine, Eléonore et Marta. Merci pour votre amitié et votre présence à mes côtés sur les bancs de la faculté au cours de ces longues années d études. A Malou partie trop vite A tous ceux dont l amitié m a soutenue avec tant de constance.

4 3 1. INTRODUCTION Histoire des virus de la grippe Les pandémies Définitions Origine des virus pandémiques Les pandémies dans l histoire Les leçons du passé L alerte de la grippe aviaire et le plan gouvernemental de lutte contre une pandémie grippale de La grippe aviaire Le plan gouvernemental de lutte contre une pandémie de grippe aviaire de Adaptation en 2009, des plans de Le programme mondial de lutte contre la grippe de l OMS Le plan français La stratégie de préparation, de freinage ou de réponse sanitaire Le rôle des généralistes Les moyens de lutte La pandémie déclarée Le virus A(H1N1)pdm Structure Epidémiologie clinique Clinique Outils diagnostics Chronologie de la pandémie dans le monde La pandémie en France Chronologie de l épidémie en France Caractéristiques épidémiologiques de la pandémie en France Gestion sanitaire française de la pandémie Historique de l évolution de la prise en charge depuis le début de l alerte Phase de confinement Phase de prise en charge «mixte» Phase de prise en charge ambulatoire en médecine libérale Moyens d information gouvernementaux mis à disposition des généralistes Les informations provenant du ministère de la santé et des sports Les agences et autres instances sanitaires françaises Les principales recommandations gouvernementales destinées aux généralistes La définition des cas Régulation des patients grippés Mise en place des mesures barrières et de conseils La prescription des antiviraux Les recommandations vaccinales Bilan de la pandémie A(H1N1)pdm OBJECTIFS MATERIEL ET METHODES Le type d enquête La population d etude Les Données recueillies Les données concernant le profil des médecins généralistes interrogés Les données «subjectives» relatives à l application des recommandations Choix des motifs étudiés Choix des recommandations utilisées Les données concernant leur satisfaction ou leur insatisfaction : Le questionnaire : Le Déroulement de l enquête La période de l enquête... 34

5 Le choix du support utilisé Exploitation des données RESULTATS Participation Distribution des inclusions Données exploitables Profil des médecins etudiés Moyens d informations utilisés pendant la pandémie de Mesures barrières mises en place au cabinet Prescription des antiviraux Vaccination des médecins Recommandations vaccinales délivrées aux patients Principales recommandations suivies par les médecins en fonction du type de formation effectuées et des sources d information utilisées Synthèse des résultats DISCUSSION Discussion des résultats L application des directives relatives aux mesures barrières par les médecins généralistes Les mesures barrières destinées à limiter la propagation du virus ont été employées diversement au sein des cabinets des médecins généralistes de l étude Comment expliquer l hétérogénéité retrouvée dans l application de ces mesures? L application des directives relatives à la prescription des antiviraux par les médecins généralistes Les prescriptions d AV sont restées modérées Quelles sont les possibles raisons de cette prescription limitée? L application des directives relatives à la vaccination par les médecins généralistes L adhésion des généralistes reste en deçà des objectifs espérés dans un contexte de pandémie Les raisons de la vaccination ou non vaccination des médecins attribuables à la pandémie A(H1N1)pdm Les raisons de la vaccination ou non vaccination des médecins non attribuables à la pandémie Information et sensibilisation des généralistes face aux recommandations Les généralistes de cette étude étaient satisfaits et informés des directives ministérielles Les caractéristiques des généralistes et leurs attitudes dans la recherche des informations peuvent expliquer ces résultats Les sources d informations utilisées n ont pas été déterminantes dans l application des mesures barrières Points forts et limites de l etude Le calendrier La représentativité Le type d enquête Les données recueillies CONCLUSION GLOSSAIRE BIBLIOGRAPHIE ANNEXES : RESUME :... 96

6 5 1. INTRODUCTION Les données de l histoire, tant les pandémies grippales que les récentes épidémies de SRAS en 2003 et de grippe aviaire H5N1 en 2004, ont amené les autorités sanitaires internationales à se préparer dans l éventualité d une future pandémie. C était la première fois que l homme pouvait se préparer à une telle situation. Des plans de lutte contre une pandémie grippale, élaborés en 2006, précisaient les mesures sanitaires qui seraient prises par l OMS au niveau international et celles qu il serait recommandé de mettre en place à l échelle nationale pour faire face à une pandémie de grippe aviaire. Le rôle des médecins généralistes, qui ont toujours été les principaux acteurs dans la prise en charge de la grippe, y était déjà défini afin qu ils connaissent par avance leurs missions et qu ils appliquent le plus précocement les mesures sanitaires permettant la diffusion du virus et qu ils assurent au mieux la prise en charge des patients grippés. Ma thèse débutée en 2OO8, avait pour objectif principal d étudier si les recommandations de 2006 étaient connues et comprises des médecins généralistes. En 2009, l apparition d'un virus grippal nouveau variant A(H1N1)pdm09, a mis en alerte rapidement les systèmes de veille épidémiologique de l'organisation Mondiale de la Santé. Les scénarii les plus pessimistes ont été envisagés dans un premier temps, face à sa diffusion exceptionnellement rapide à travers la planète et le manque de connaissances à son sujet. Le 24 avril 2009, l OMS déclenchait l alerte mondiale et en deux mois, la pandémie annoncée était déclarée. Des mesures sanitaires exceptionnelles ont rapidement été mises en place afin de limiter et d enrayer l épidémie, basées sur les connaissances acquises des pandémies du passé et celles obtenues au fur et à mesure de la diffusion de ce virus et la mise en place de ces mesures reposait en grande partie sur les généralistes. La réactivité des chercheurs a permis d obtenir précocement un moyen de défense vaccinal, avec toutes les réserves suscitées par le manque de recul de cette vaccination, et l usage des antiviraux contre la grippe saisonnière a été élargi à cette grippe pandémique. Cependant de nombreuses polémiques sont apparues, tant sur la pertinence de la gestion des patients, sur l efficacité des antiviraux, que sur la vaccination en elle- même. Après quelques mois d évolution et la fin de la première vague dans les pays de l hémisphère sud, un tableau a pu être dressé sur ce nouveau virus, qui alors, ne semblait pas aussi dangereux que prévu. Le bilan en France était peu sévère. Malgré une politique sanitaire de grande ampleur, au 29 janvier 2010, le bilan de la campagne de vaccination pandémique affichait une couverture vaccinale de la population française de 9 %, en deçà des objectifs gouvernementaux. Les médecins généralistes ont été en première ligne dans la gestion de cette pandémie. A l issue de cette crise, on peut se demander comment elle a été vécue par ces professionnels de santé? Qu ont- ils alors recommandés à leurs patients? Des études antérieures ont montré que les comportements des médecins généralistes à l'égard des politiques de vaccination étaient déterminants sur les attitudes de leurs patients 1. Comment ont- ils pris en charge dans leur cabinet les patients suspects de grippe pandémique? Quels ont été leurs déterminants à l application des directives gouvernementales?

7 6 Dans le cadre de mon travail de thèse, j ai essayé de comprendre, par un questionnaire auprès des médecins généralistes, leurs pratiques, leurs satisfactions, leurs interrogations quant aux recommandations gouvernementales durant la pandémie grippale de l hiver et leurs perspectives pour les hivers à venir. 1.1 HISTOIRE DES VIRUS DE LA GRIPPE Les pandémies Définitions Une épidémie est définie par l augmentation rapide de l incidence d une maladie (le plus souvent, d une maladie infectieuse) dans une région donnée ou au sein d'une collectivité. (Exemple : Les grippes saisonnières). On parle plutôt d épizootie lorsqu il s agit d animaux. Une pandémie est une épidémie qui s étend à l ensemble de la population d un ou plusieurs continents. Les conditions nécessaires pour qu une pandémie survienne sont que : l infection soit due à un nouveau sous- type de virus contre lequel la population n est pas immunisée ; le nouveau virus se réplique chez l homme et que la transmission inter humaine soit efficace ; elle est à l origine de chaînes de transmission durables, provoquant des flambées à l échelle des populations. La notion de gravité, inclue dans la définition l OMS en 1999, ne figurait plus dans celle de 2009, ce qui a conduit, le 11 juin 2009, à justifier le passage en phase 6 du plan de lutte contre la pandémie grippale en reconnaissant que celle- ci était «de gravité modérée» Origine des virus pandémiques Les virus de la grippe sont des virus à ARN qui appartiennent à la famille des Orthomyxoviridae et qui constituent le genre influenza, dont il existe trois types, A, B et C, selon les différences antigéniques de leur nucléoprotéine (NP) et de leur protéine M 2. Les virus du type A et B sont à l origine des grippes humaines, mais seuls les virus A sont à l origine des pandémies grippales. Le virus de type C occasionne des infections inapparentes ou bénignes. Les virus A et C infectent plusieurs espèces, tandis que le virus B est presque spécifique de l'espèce humaine. La particule virale est constituée d'une enveloppe lipidique hérissée de spicules formées par les glycoprotéines de surface. Les virus A et B ont deux glycoprotéines de surface, l hémagglutinine HA et la neuraminidase NA. Les virus influenza de type A sont classés en sous type sur la base des deux glycoprotéines d enveloppe : on connaît seize sous- types H (H1 à H 16), 9 sous- types N (N1 à N 9), soit 144 combinaisons possibles. Chez différentes espèces de mammifères domestiques comme le porc ou le cheval, certains sous- types de virus influenza A se sont établis, donnant lieu à une transmission au sein de l espèce et à

8 7 des foyers d infection et des épizooties. L adaptation à l espèce humaine de nouveaux sous- types viraux est à l origine des pandémies de grippe. Ainsi, des virus de sous- type H1N1, H2N2 et H3N2 ont été introduits dans la population humaine respectivement en 1918 (grippe espagnole), 1957 (grippe asiatique) et 1968 (grippe de Hong Kong). Depuis la réintroduction, lors de la grande épidémie de grippe russe de 1977, du virus H1N1 qui circulait chez l homme dans les années 1950, deux sous- types de virus grippaux A(H3N2) et A(H1N1) sont responsables des épidémies de grippe saisonnière. Chaque épidémie de grippe entraine, l'hiver suivant, une protection immunitaire d une partie de la population (anticorps anti- HA ou anti- NA). Cela crée dans la population une barrière immunitaire vis- à- vis du virus de l'épidémie précédente. C'est alors que les virus influenza, et surtout les virus influenza A, démontrent leur faculté d'adaptation. Quelque part dans le monde, apparaît un mutant, un virus influenza A modifié ou nouveau qui va pouvoir surmonter la barrière immunitaire, grâce à une modification antigénique de la neuraminidase ou de l'hémagglutinine. Ces modifications par mutation comportent deux degrés : des mutations radicales (cassures) qui changent complètement la constitution antigénique de la neuraminidase ou de l'hémagglutinine et des modifications plus légères (glissements). Le glissement antigénique est favorisé par l instabilité génétique de l ARN viral et l inefficacité des ARN polymérases virales. Les mécanismes de correction n étant pas fiables, il existe des erreurs de «recopiage» lors des multiplications des virus. Il en résulte quelques modifications ponctuelles de quelques bases nucléiques dans le gène correspondant à l HA et /ou à la NA. Ces modifications antigéniques mineures surviennent tous les ans ou tous les deux ans et donnent lieu à de nouvelles épidémies saisonnières. Elles sont à l origine de l apparition de nouveaux variants à l intérieur d un même sous- type (seuls A et B sont concernés) qui s éloignent progressivement de la souche d origine, ce qui rend nécessaire la création de nouveaux vaccins chaque année. Les cassures antigéniques ou sauts correspondent à des remaniements génétiques beaucoup plus importants. Ce sont des échanges complets de gènes entiers codant pour l HA et/ou la NA. Ces échanges ne peuvent survenir qu avec les virus influenza animaux et ne concernent donc que les virus de type A. Les sauts aboutissent à l'apparition de nouveaux sous- types à l'intérieur du type A. Chaque sous- type nouveau remplace dans la population le sous- type précédent et crée une pandémie, le virus étant radicalement nouveau. Le réservoir des virus influenza A est constitué par les oiseaux, ces animaux ne manifestant pas de maladie. Le porc, qui a des récepteurs à la fois pour les virus influenza A aviaires et pour les virus influenza A humains, est un hôte intermédiaire, le creuset où se font les réassortiments génétiques. Des passages directs de souches aviaires à l'homme sont possibles (grippe du poulet à Hong- Kong en 1997 puis 1999) mais ne donnent pas pandémie car ils restent encore mal adaptés à l homme Les pandémies dans l histoire Le potentiel évolutif des virus grippaux, rend l apparition des pandémies grippales très difficile, voire impossible, à prévoir. Depuis le XVIème siècle, plusieurs pandémies de grippe sont apparues à des intervalles allant de 10 à 50 ans mais avec des gravités et des impacts différents 3. On dénombre trois grandes pandémies grippales survenues au cours du XXème siècle :

9 8 la «grippe espagnole» de 1918, la «grippe asiatique» de 1957 et la «grippe de HongKong» de Ces pandémies sont caractérisées par un taux d attaque identique de 25% et une morbidité et une mortalité très différentes mais néanmoins élevées. Pandémie Date Décès Sous- type impliqué Grippe espagnole à 100 millions H1N1 Grippe asiatique à 1,5 million H2N2 Grippe de Hong Kong ,75 à 1 million H3N2 Tableau 1 : Principales pandémies grippales du XXème siècle Les leçons du passé Les connaissances dont dispose la communauté scientifique sur le fonctionnement des virus de la grippe restent encore largement empiriques, fondées sur les observations du passé 4 : Toutes les pandémies ne sont pas des catastrophes et certaines n ont qu un impact limité. Certains virus sont capables, grâce à des mutations spontanées et aléatoires, de développer trois caractéristiques qui les rendent dangereux : une forte transmissibilité chez l'homme, un pouvoir pathogène exacerbé et le fait d acquérir une résistance aux antiviraux. L acquisition et l évolution de ces caractéristiques sont, pour l instant, impossibles à prévoir. L évolution est souvent diphasique, la deuxième vague étant la plus grave. Après la pandémie, ces virus deviennent des virus saisonniers, parfois cohabitant avec d autres. C est ainsi que pour anticiper le comportement du virus lors d une nouvelle pandémie, les analyses s étaient fondées sur les épidémies de 1918, de 1957 et de Dans deux cas sur trois, il y a bien eu deux vagues de diffusion du virus, et la seconde a été plus mortelle que la première, peut- être en raison d une mutation. Cependant, ces précédents ne suffisent pas à prédire le déroulement des pandémies futures, comme l a justement montré le déroulement de la pandémie de 2009, où ni mutation, ni deuxième vague plus grave, n ont été constatés. De plus la situation, à ce jour a évolué, car d un côté, nous disposons d armes nouvelles (capacité de détection, réseaux de surveillance, vaccins, antiviraux, antibiotiques) mais de l autre, les liaisons internationales beaucoup plus rapides et le développement de l urbanisation accélèrent la transmission. 1.2 L ALERTE DE LA GRIPPE AVIAIRE ET LE PLAN GOUVERNEMENTAL DE LUTTE CONTRE UNE PANDEMIE GRIPPALE DE 2006

10 La grippe aviaire Les oiseaux sauvages sont le réservoir naturel des virus grippaux de type A. La grippe aviaire 5 est une maladie infectieuse provoquée par les virus grippaux de type A, en particulier les sous types H5, H7 et H9. Chez les animaux, cette infection touche préférentiellement les oiseaux. Elle passe généralement inaperçue chez les oiseaux sauvages mais elle est fortement contagieuse et entraîne une mortalité extrêmement élevée dans les élevages industriels. Le virus A (H5N1) de la grippe aviaire circule sous forme hautement pathogène depuis 1959 dans le monde animal, mais c est en 1997 qu il a été repéré pour la première fois chez l homme, lors d une épidémie aviaire à Hong- Kong, causant la mort de six personnes. En décembre 2003, ce virus est réapparu provoquant, dans un premier temps, des foyers d épizooties chez les volailles dans plusieurs pays d Asie, suivis de quelques cas humains. Ces flambées sont toutefois restées confinées en Asie du sud Est, jusqu en 2005, puis se sont étendues en Asie centrale, en Europe, en Afrique et au Moyen- Orient. L épizootie démarrée en 2003 reste l une des plus importantes encore jamais observées. A ce jour, les virus de l influenza aviaire sont exceptionnellement transmissibles à l'homme, cette dernière, s'effectuant alors essentiellement lors de contacts fréquents et intensifs avec des secrétions respiratoires et des déjections d'animaux infectés. Au 2 février 2010, l InVS faisait état de 471 cas humains de grippe aviaire dans le monde dont 282 décès confirmés biologiquement de la période de novembre 2003 à février Il n existe à ce jour, pas de transmission inter humaine efficace 6. Le tableau clinique chez l'homme, marqué par une infection respiratoire aiguë sévère, d'évolution souvent fatale, et le risque du franchissement de la barrière d espèce font craindre l éventualité d une pandémie aviaire. Dans la perspective d une telle menace, l InVS a établi des modélisations possibles, calculées sur la base des données disponibles des épidémies grippales antérieures et des opinions d experts 7 : En l absence d intervention sanitaire en France et pour un taux d attaque estimé de 15 à 35%, le nombre de cas en fin d épidémie varierait de 9 et 21 millions, le nombre d hospitalisations entre et 1,1 million et le nombre de décès entre et et entre Un million de personnes pourraient développer des complications nécessitant une hospitalisation Le plan gouvernemental de lutte contre une pandémie de grippe aviaire de 2006 Les pandémies du vingtième siècle et l émergence du virus grippal A(H5N1) ont amené les autorités nationales de santé et les organisations internationales à se doter de plans en réponse. Dès 1947, l OMS, a développé un programme mondial de contrôle et de surveillance de la grippe. Il visait à coordonner les actions internationales, à centraliser et analyser les données nécessaires pour actualiser la composition des vaccins antigrippaux lors des épidémies saisonnières. Les réflexions sur le risque de pandémie grippale ont été plus tardives 8. C est en 1999, deux ans après la première manifestation humaine du virus A (H5N1) hautement pathogène à Hong Kong, que l OMS a élaboré son premier «Plan mondial de

11 10 préparation à une pandémie de grippe», dans lequel elle recommandait aux Etats membres de constituer des comités nationaux de prévention des pandémies. La grippe aviaire et l épidémie de SRAS en 2003 ont conduit l OMS à alerter les autorités sanitaires mondiales sur les dangers représentés par ces épidémies et à demander à chaque pays d élaborer un plan de lutte contre les pandémies virale. La France a rédigé son plan national en 2004 et l a actualisé au fil des ans. A partir de , face aux flambées épizootiques d influenza aviaire en Asie, les efforts de préparation des Etats membres se sont intensifiés. Un nouveau plan français, le plan gouvernemental de prévention et de lutte «Pandémie grippale», basé sur les consignes de l OMS, a été élaboré le 6 janvier Ce dispositif devait être adapté aux spécificités épidémiologiques et sanitaires du nouveau virus. En 2006, chaque professionnel de santé libéral a reçu un Kit grippe (masques, lunettes de protection et CD- ROM) et a pu participer à des sessions d informations sur la grippe A( H5N1). 1.3 ADAPTATION EN 2009, DES PLANS DE 2006 Le plan de lutte contre la grippe de l OMS, comme le plan français de 2009, sont tous deux adaptés pour une menace pandémique grave puisque la grippe aviaire et le plan de 2006 constituaient la base des modèles de scénarii de risque pandémique Le programme mondial de lutte contre la grippe de l OMS Ce programme 10 basé sur le plan de 2006 définissait des phases de progression d une éventuelle pandémie en fonction du risque croissant. Il précisait les mesures qui seraient prises par l OMS pour chacune, au niveau international et celles qu il serait recommandé de mettre en place à l échelle nationale. Le passage d une phase à l autre devait être décidé à la suite d une évaluation du risque par l OMS. Phases 1 à 3 stade de progression de la maladie animale- Les mesures sont essentiellement destinées à renforcer les capacités de préparation des Etats membres en cas de pandémie. Phase 4 - période d alerte pandémique - C est le début d une transmission inter- humaine efficace, l objectif est de confiner le nouveau virus à une zone limitée ou à en retarder la propagation. Phases 5 à 6 - phase pandémique - Il s agit de passer de la préparation à l action en vue de réduire l impact d une pandémie. Dans la période post- pandémique, l accent est mis sur le rétablissement d un état sanitaire et social normal des Etats précédemment affectés. Pour chacune de ces phases, les mesures recommandées par l OMS étaient détaillées et organisées en cinq composantes. (Annexe 1) La planification et la coordination ; le suivi et l évaluation de la situation ; la communication ; la réduction de la propagation de la maladie ; la continuité de la fourniture des soins de santé. Les Etats membres étaient invités à articuler leur propre plan à ce phasage.

12 Le plan français Le plan français distinguait, conformément au phasage de l OMS, six situations regroupées en trois périodes : (Annexe 2) une période à transmission animale prédominante (1 à 3) une période d alerte pandémique (4) une période pandémique (5 et 6) une phase 7 marquant la fin de la pandémie. Il offrait une gamme assez large de situations, pour chacune desquelles étaient détaillées, les «mesures majeures» et les «mesures d application et d accompagnement» pouvant être mises en œuvre. Celles- ci sont orientées selon plusieurs axes : le renforcement de l organisation gouvernementale, ministérielle et territoriale la stratégie de préparation, de freinage ou de réponse sanitaire la coopération internationale et européenne l information et la communication le maintien de la continuité de l Etat et de l activité économique La stratégie de préparation, de freinage ou de réponse sanitaire Bien que les mesures de lutte contre le nouveau virus grippal soient théoriquement connues, la mise en pratique de tout ce dispositif sur le terrain devait être prévue pour être rapidement organisé et opérationnel en quelques semaines Le rôle des généralistes Le plan gouvernemental français de formulait le rôle des médecins généralistes au sein de ce dispositif en cas de pandémie, rôle qui avait déjà été défini en «Les médecins libéraux traitent en ambulatoire tous les patients qui ne nécessitent pas de prise en charge médicale lourde. Outre l examen clinique du patient visant à porter un diagnostic de grippe (voire d une autre pathologie), leur rôle est également d informer le patient et son entourage, d assurer un suivi et de prendre toutes mesures en cas d aggravation. Les acteurs du dispositif doivent connaître à l avance leurs missions et les mesures prévues».des formations avaient été prévues à cet effet Les moyens de lutte Les mesures d hygiène et l utilisation des masques demeuraient une barrière indispensable pour diminuer la transmission. Deux types de masques ont montré leur utilité : - Le masque anti- projection, dit «masque chirurgical», destiné à éviter la projection de sécrétions des voies aériennes supérieures ou de salive pouvant contenir le virus. Il filtre les particules émises par le porteur mais n offre pas de protection contre le risque d inhalation du virus aux personnes qui le portent. En cas de pandémie, tous les patients présentant des signes de grippe devront porter des masques anti- projection, principalement en présence d un tiers.

13 12 - Le masque FFP2 (Filtering Face- piece Particles) protège celui qui le porte contre l inhalation d agents infectieux transmissibles par voie aérienne et par gouttelettes de salive. Il arrête au moins 94% des particules et est alors, en cas de pandémie, préconisé pour les acteurs de santé. L utilisation d un traitement antiviral permettrait de ralentir la propagation du virus. L utilisation des antiviraux développés dans la lutte contre la grippe saisonnière pourrait être élargie à la grippe pandémique, bien que leur efficacité n ait été démontrée que sur des études réalisées pour la grippe saisonnière : les adamantanes et les inhibiteurs de la neuraminidase (oseltamivir et zanamivir). Le traitement devait dans tous les cas être instauré précocement dans les 12 premières heures et au plus tard dans les 48 heures suivant l apparition des symptômes pour être efficace 12. La décision de l utilisation des antiviraux en prophylaxie serait prise par le ministre de la santé en fonction des caractéristiques de la pandémie et des stocks en réserve. La vaccination restait le moyen le plus efficace pour enrayer une pandémie mais le vaccin pandémique ne pourrait être développé que lorsque la souche pandémique serait isolée et transmise aux industriels. Les autorités devaient donc prévoir l acquisition de vaccins dits «pré- pandémiques» visant à protéger contre les virus aviaires de type H5N1, mais préparés par définition à partir d une souche antigéniquement différente du virus pandémique et il ne pourrait être utilisé que pour initier une première immunisation dans l attente du vaccin pandémique. L OMS a fourni en 2005 aux laboratoires qui en faisaient la demande, une souche pré- pandémique H5N1. Certaines stratégies ont été analysées en amont de la pandémie, comme le stockage de ces vaccins et les attentes concernant les bénéfices/risques et coûts/bénéfices, le nombre de doses nécessaires, mais les stratégies vaccinales resteront à décider en fonction du contexte. Ce plan avait donc prévu la constitution de stocks de produits de santé et le soutien à la production de vaccins, mais la décision de constituer des stocks stratégiques de produits de santé appartenait à chaque pays. L effort financier français a été conséquent puisqu en janvier 2009, avant l acquisition de nouveaux produits en vue de la pandémie de grippe A (H1N1)pdm09, la valeur du «stock national santé» destiné à la pandémie grippale s élevait déjà à 592,3 millions d euros. Les stocks français de masques (masques chirurgicaux et type FFP2) constitués s élevaient à environ 1 milliard de masques chirurgicaux et 700 millions de masques FFP2 et le stock français de traitements antiviraux à 33 millions de traitements 8, même si leur efficacité et leur doctrine d emploi soulevaient déjà à cette époque de nombreuses interrogations. 1.4 LA PANDEMIE DECLAREE Le virus A(H1N1)pdm09 Depuis son émergence, le virus H1N1 de la vague pandémique a changé fréquemment d appellation. Les désignations «porcine, mexicaine ou californienne» ont été rapidement abandonnées, pour ne stigmatiser personne, et le virus a ensuite été désigné de maints façons : A(H1N1)2009, A(H1N1)v L OMS a, depuis peu, proposé une dénomination commune, A(H1N1)pdm09, que nous avons privilégiée dans ce travail 13.

14 Structure Le premier cas de l épidémie A(H1N1)pdm09 a été identifié virologiquement a posteriori à la date du 17 mars. Le génome de ce virus est constitué d une mosaïque de segments d ARN provenant de trois souches de virus de grippe porcine 14 : Les segments HA, NP et NS proviennent du virus de la grippe porcine «classique»1918; Les segments NA et M du virus porcin avianisé qui circule en Europe et en Asie depuis 1979 Les segments PA, PB1 et PB2 du «triple réassortant H3N2» qui circule chez le porc nord- américain depuis Le virus A(H1N1)pdm09 possède donc des segments génomiques d origine humaine (PB1), porcine (HA,NA,NP,M et NS) et aviaire (PA et PB2). Cette combinaison inédite n a jamais été identifiée auparavant chez les virus porcins ou humains et il présente peu d antigènes communs avec les souches H1N1 de la grippe saisonnière. Il est par contre apparenté par son hémagglutinine au virus de la «grippe espagnole» de 1918 qui est restée en circulation jusque dans les années cinquante. Ceci pourrait expliquer l existence d une mémoire immunitaire protectrice vis- à- vis des virus A(H1N1) pandémiques chez les personnes de plus de 60 ans Epidémiologie clinique Comme la grippe saisonnière, le virus A(H1N1)pdm 09 se transmet par 3 modes d exposition 15 : Exposition de contact Exposition de pulvérisation de gouttelettes (des gouttelettes infectieuses projetées sur les muqueuses) Exposition aux particules aéroportées (l'inhalation de particules infectieuses en suspension) La période d'incubation pour le virus A(H1N1)pdm09 a été estimée entre 1 et 7 jours, semblable à celle de la grippe saisonnière 16. Les personnes infectées par le virus sont contagieuses, en moyenne, un jour avant l'apparition des symptômes et au moins jusqu'à la disparition des symptômes (7 jours) 17 Le portage est plus important et plus prolongé chez les enfants et les immunodéprimés qui peuvent excréter le virus pendant des semaines (données extrapolées de la grippe saisonnière) Clinique Dans la très grande majorité des cas, les formes cliniques de cette grippe étaient semblables à celles de la grippe saisonnière. Les symptômes généraux les plus fréquemment retrouvés étaient la fièvre (94%), une toux (92%), des diarrhées, des maux de gorge (66%), et des vomissements (25%). 18 L évolution se fait spontanément vers la guérison en 7 à 10 jours. Les complications sont identiques à celles observées pour la grippe saisonnière mais des complications rares ont été anormalement observées :

15 14 Pneumonie bactérienne secondaire : principalement chez les patients âgés (mais peu atteints dans cette épidémie) et présentant des co- morbidités. Pneumonie virale primitive : les données montraient en août 2009, une mortalité directe due à ce virus 100 fois plus élevée que dans les épidémies saisonnières, liée à un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) nécessitant au deuxième ou troisième jour, une ventilation assistée. Autres complications : infections ORL en particulier otite moyenne aiguë (15 à 35 % des enfants pour grippe saisonnière) ou sinusite chez l enfant, myosites, péricardites et myocardites, rares encéphalites et myélites transverse, syndrome de Reye, syndrome de Guillain- Barré qui sont des pathologies d étiologies multiples dans lesquelles plusieurs virus sont impliqués Outils diagnostics Durant cette pandémie, la seule technique recommandée était la technique RT- PCR A(H1N1)pdm09 spécifique à partir d un prélèvement naso- pharyngé, qui détecte et amplifie les segments génomiques du virus. Elle permet de déterminer les types et sous- types de la souche virale. Les résultats peuvent être disponibles en moins de 4 heures 18. Elle a été la méthode de référence. Le diagnostic sérologique indirect et les autres techniques d immunofluorescence ou immuno- enzymatique n ont pas d intérêt en pratique clinique en raison de leur manque de sensibilité et de spécificité et les tests rapides, ELISA en général, restent encore imparfaits. Au cours de la pandémie, les indications des prélèvements ont évolué par rapport à la situation épidémiologique mais les médecins généralistes en dehors de ceux appartenant au Réseau des GROG n ont pas eu à les effectuer Chronologie de la pandémie dans le monde (Annexe 3) Un nouveau virus A(H1N1)pdm09 d origine porcine, identifié initialement aux États- Unis chez deux patients de retour du Mexique, et responsable d épidémie atypique de grippe au Mexique était susceptible d être à l origine d une pandémie, motivant l annonce du passage en phase 4 de l alerte pandémique par l OMS, le 27 avril Sa rapidité de propagation et la survenue des trois premiers cas en Europe ont encouragé l OMS à procéder, le 29 avril, au relèvement du niveau d alerte pandémique au niveau 5, signant la mise en œuvre par les états de leur plan de lutte contre la grippe. Au 4 juin 2009, plus de cas étaient confirmés dans 73 pays ; le passage en phase 6 a été décidé par l OMS qui avisait déjà, que cette pandémie semblait de «gravité modérée» Le 11 juin 2009, l état de pandémie grippale était déclaré. Durant le mois de mai et début juin, l extension du virus s est poursuivie de façon fulgurante. Les projections sur les conséquences sanitaires de ce virus n ont cessé d évoluer, dépendantes des données épidémiologiques à l étranger et des connaissances naissantes sur le virus. Certains éléments incitaient encore à la prudence.

16 15 Le nombre de cas s est intensifié en octobre et en novembre, avec un million de nouveaux cas estimé la première semaine de décembre, correspondant au pic attendu de la pandémie. À compter du 22 décembre, s est amorcé, une nette décroissance du nombre de consultations pour grippe La pandémie en France Chronologie de l épidémie en France En France, la vague pandémique s est essentiellement déroulée de début septembre 2009 à début janvier L apparition des premiers cas sur le territoire français, le 30 avril, amorça le passage en situation 5A du plan gouvernemental français de lutte contre la grippe 21. Le 11 juin 2009, la France comptait déjà 73 cas confirmés, et le premier épisode de cas groupés (31 malades) sans lien avec un voyage a été signalé le 13 juin. Le premier décès directement lié à la grippe A (H1N1)pdm09 est survenu le 1er juillet, à Brest et la surveillance des cas individuels a été arrêtée le 6 juillet en raison de l augmentation du nombre de cas. Le seuil épidémique a été dépassé selon le Réseau des GROG mi- octobre (semaine 43 /2009) coïncidant avec l augmentation franche des autres indicateurs d activité grippale, et signerait le réel début de l épidémie. Le pic épidémique, quant à lui, a été franchi début décembre (semaine 49/2009), amorçant une phase de décroissance rapide. L épidémie s est achevée fin décembre (semaine 52/2009) après une durée estimée à 10 semaines. En Ile de France, le pic épidémique a été 1 mois plus précoce qu en France métropolitaine 22. Figure 1 : Evolution des consultations pour infections respiratoires aigües (IRA) attribuables à la grippe A(H1N1)2009 et des taux de positivité des prélèvements pour la grippe A(H1N1)2009. Données sources réseau des Grog, CNR des virus influenzae, laboratoires de virologie vigies Grog. BEH numéro thématique épidémie de grippe A(H1N1)

17 Caractéristiques épidémiologiques de la pandémie en France Les caractéristiques épidémiologiques du virus en France (circulation virale, incidence, hospitalisons, décès et comorbidités) seront traitées en Annexe GESTION SANITAIRE FRANÇAISE DE LA PANDEMIE Historique de l évolution de la prise en charge depuis le début de l alerte Au cours de la pandémie, deux phases, basées sur la circulation virale et trois périodes, si l on considère l évolution de la prise en charge de patients et le rôle des acteurs de santé, ont pu être distinguées Phase de confinement : phase de prise en charge systématique en milieu hospitalier (25 avril au 22 juin) L objectif était de retarder l installation du virus sur le territoire par une prise en charge hospitalière des patients suspects : le diagnostic virologique, la surveillance, l instauration d une thérapeutique antivirale systématique et l isolement étaient assurés à l hôpital. Le rôle des médecins généralistes à cette période consistait à dépister les cas possibles (Cf. tableau 2) et à délivrer les conseils aux voyageurs souhaitant se rendre dans les zones à risques. Ils devaient aussi communiquer les cas possibles au Centre 15, qui assurait alors leur régulation en partenariat avec l InVS en fonction de l évaluation clinico- épidémiologique, et assurait le transport des cas possibles vers un établissement de référence si cela était nécessaire. La mise en œuvre d un isolement respiratoire était assurée dès la prise en charge initiale du patient par le professionnel de santé. Les généralistes devaient donner les recommandations aux contacts étroits des cas possibles (cf. fiche «isolement») ; en cas d apparition de fièvre ou de signes respiratoires, les personnes contacts devaient appeler le centre 15 pour une réévaluation de leur situation. Les prélèvements (en dehors du Réseau des GROG) et la prescription médicamenteuse étaient exclusivement réservés aux professionnels hospitaliers Phase de prise en charge «mixte» (22 juin au 22 juillet) L objectif était alors de réduire l impact de cette circulation virale. Les SAMU- centre 15 s occupaient toujours de la régulation. La prise en charge pouvait s effectuer soit lors des consultations hospitalières spécifiques grippe, nouvellement mises en place dans les établissements de santé sièges de SAMU et dans des établissements de santé désignés par chaque agence régionale de l hospitalisation, soit lors d une hospitalisation réservée, alors, aux cas sévères.

18 Phase de prise en charge ambulatoire en médecine libérale (à partir du 23 juillet) Dès lors que le virus a commencé à circuler activement dans la population, cette procédure vers les consultations hospitalières n était plus justifiée. Les médecins libéraux devenaient les acteurs principaux dans la prise en charge des patients grippés. Ils devaient, dorénavant, les traiter en fonction des recommandations évolutives avec la situation épidémiologique et les connaissances acquises sur le virus. A partir du 12 janvier 2010, seulement, ils ont pu assurer la vaccination à leur cabinet, assurée jusque la dans des centres de vaccinations dédiés (cf. chapitre vaccination) Parallèlement, les consultations hospitalières spécifiques «grippe» assuraient encore la prise en charge des cas présentant des signes de gravité, des enfants de moins d un an ou avec facteur de risque. L hospitalisation restait réservée aux formes graves Moyens d information gouvernementaux mis à disposition des généralistes L information à destination des professionnels de santé représentait un enjeu essentiel dans la gestion de cette crise sanitaire. Les informations délivrées ont été particulières, car en plus d être évolutives, elles ont été noyées dans un flot d informations lié à un véritable emballement médiatique suscité par cette nouvelle grippe A(H1N1)pdm09. Les médecins généralistes ont eu néanmoins à disposition plusieurs sources pour se tenir informés Les informations provenant du ministère de la santé et des sports Le ministère chargé de la santé a eu pour objectif d informer le grand public, ainsi que les professionnels de santé. Les dispositifs de communication ont évolué au cours des mois en fonction des connaissances 26 Un site Internet destiné aux professionnels de santé a été mis en place. Ce site Info pandémie grippale était l élément central de la communication web sur la grippe A(H1N1)pdm09, relayant l ensemble des informations de la cellule interministérielle de crise et des ministères et permettait aux professionnels de santé de télécharger un certain nombre de documents dont les «fiches mémo» 27,28 destinées aux professionnels de santé et les recommandations concernant la prescription des AV et la vaccination. Des courriers personnels 29 ont été adressés par la ministre aux professionnels de santé, afin de communiquer et d expliquer les démarches de santé publique. Des réunions techniques ont été organisées avec les médecins et les infirmiers. Un diaporama 24 destiné aux professionnels de santé a été élaboré par le Collège national des généralistes enseignants, le Conseil national de l ordre des infirmiers, le Conseil national de l ordre des médecins, la Fédération française de pneumologie, le Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique, la Société française d hygiène hospitalière, la Société française de pédiatrie et la Société de pathologie infectieuse de langue française, sous l égide du ministère chargé de la santé.

19 18 Il a été diffusé le 30 octobre 2009 par les différents canaux des institutions précitées et sur le site Internet du ministère chargé de la santé. Des campagnes d insertions ont été coordonnées dans la presse professionnelle (4 annonces) pour mobiliser et informer les professionnels de santé, de la petite enfance, des officines et des établissements médico- sociaux sur la vaccination contre la grippe A(H1N1)2009. Cette campagne a eu lieu en deux temps (13/10 au 24/11 puis jusqu au 15/12) ; Des courriers généraux ont été envoyés aux professionnels de santé (lors de l élargissement de la prise en charge des malades à la médecine de ville en juillet 2009) ainsi que des messages d informations par le système «DGS- Urgent» (12 messages spécifiques «grippe pandémique» en 2009) permettant aux professionnels qui y sont abonnés de recevoir automatiquement des messages du ministère de la santé sur des problèmes sanitaires urgents. ANNEXE Les agences et autres instances sanitaires françaises Les informations provenant des instances chargées de l expertise par le gouvernement pendant la pandémie grippale étaient à également à leurs dispositions. Ces dernières provenaient principalement de quatre organismes 8. L Institut de veille sanitaire (InVS) Il a été conçu pour détecter les menaces émergentes et en informer les pouvoirs publics. Au total, 350 documents ont été mis en ligne : 52 réponses à des saisines, dont 15 avis ; 38 publications scientifiques, 59 notes et informations internationales, 77 bulletins nationaux, 185 bulletins régionaux publiés par les Cire, 29 communiqués de presse. L agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé (AFSSAPS). Elle est chargée notamment de l autorisation de mise sur le marché des produits de santé et de la pharmacovigilance. Elle a participé au plan national de prévention et de lutte contre la pandémie grippale en apportant son expertise en matière de produits de santé (antiviraux, vaccins, masques de protection, produits biocides, SHA, prélèvement biologique) et également aux travaux du groupe d experts de la grippe, le comité de lutte contre la grippe (CLCG) Plusieurs documents sur ces thématiques ont été relayés par son site ( Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) Une de ses missions est de fournir aux pouvoirs publics, en liaison avec les agences sanitaires, l expertise nécessaire à la gestion des crises sanitaires. Le travail de veille et de recommandation conduit par le HCSP sur cette grippe et sa vaccination a permis d émettre, à partir du mois de juin 2009, de nombreux avis sur lesquels pouvaient s appuyer les médecins ( Ils concernaient les priorités vaccinales, les catégories de population à qui serait proposé un vaccin sans adjuvant, l adaptation des schémas vaccinaux (1 ou 2 doses) et les posologies des différents vaccins dans les différentes catégories de population. Le comité de lutte contre la grippe (CLCG) C est le plus récent de ces organismes, et il dépend directement de la Direction générale de la santé. C est aussi celui qui a rendu le plus grand nombre d avis : quarante- trois entre avril 2009 et janvier 2010.Tous n ont pas été rendus public.

20 19 D autres agences sanitaires ont pu être appelées, ponctuellement, à formuler un avis sur les mesures à prendre face à la pandémie. La Haute Autorité de Santé s est ainsi prononcée sur la possibilité pour les médecins libéraux de pratiquer la vaccination contre le virus A(H1N1)pdm09 au cabinet Les principales recommandations gouvernementales destinées aux généralistes Le ministère de la santé a élaboré des recommandations destinées aux généralistes afin de les aider au mieux dans leur prise en charge des patients grippés lors de la pandémie de Les anciens plans gouvernementaux français avaient déjà défini leurs missions dans l éventualité d une pandémie mais, lors de la pandémie de 2009, les missions prévues ont été réadaptées aux périodes sanitaires et les recommandations, aux connaissances acquises au fur et à mesure La définition des cas La définition des cas a été précisée par l InVS, et permettait aux généralistes lors de la phase de limitation de porter cliniquement le diagnostic. Les messages des «DGS urgent» n 1 du 25/04/2010 et des «DGS urgent» n 2 et n 3 du 30 avril et 8 mai 2009 expliquaient ces modalités de diagnostic. Le 8 juillet, la référence au voyage dans une zone endémique n était plus nécessaire, le prélèvement de tous les cas n était plus systématique et la validation du cas par l InVS n était plus justifiée. Cas suspect Toute personne présentant un syndrome respiratoire aigu brutal, avec : signes généraux : fièvre > 38 ou courbatures ou asthénie et signes respiratoires : toux ou dyspnée. Cas possible Tout cas suspect qui, dans les 7 jours avant le début de ses signes, a séjourné dans une zone dans laquelle une circulation du virus A(H1N1)2009 a été mise en évidence, ou a eu un contact étroit avec un cas possible, probable ou confirmé pendant sa période de contagiosité (qui commence 24 h avant le début des signes) Cas confirmé Un cas confirmé est un cas possible ayant été confirmé biologiquement comme une infection liée au nouveau virus grippal de type A (H1N1)2009 par le CNR- grippe. Exclusion Un cas suspect est exclu s il n entre pas dans la définition des cas possibles. Un cas possible est exclu si les résultats de l investigation biologique sont négatifs (absence d infection à grippe A par PCR) Cas groupés Tout épisode de cas groupés d infections respiratoires aiguës basses, défini par au moins 3 cas dans une même collectivité (famille, classe, unité de travail) Encadré 2 Définitions de cas utilisées Tableau 2 : définition des cas. Source Fiche D.1 Conduite à tenir en présence d un malade ou d une personne suspectée d être contaminée en période d alerte pandémique. Plan national «Pandémie grippale» de 2009.

21 Régulation des patients grippés Avant la prise en charge en ambulatoire, les cas détectés faisaient l objet d une régulation par le SAMU- Centre 15 avec une prise en charge systématique en milieu hospitalier (hospitalisation ou consultation hospitalières spécifiques) réservée ensuite exclusivement aux cas graves lors de la phase de limitation 27. Les modalités de cette régulation ont été précisées aux généralistes le 30 avril par le «DGS urgent» n 2 et actualisées le 27 juin par le «DGS urgent» n 6 notifiant la mise en place des consultations hospitalières spécifiques. Le «DGS urgent» n 7, du 23 juillet 2009, annonçait aux médecins de l élargissement de prise en charge en ambulatoire et transmettait le courrier de la ministre de la santé et des sports relatif aux modalités de cette nouvelle prise en charge Mise en place des mesures barrières et de conseils Les généralistes, quelles que soient les périodes, ont toujours été les principaux garants de ces mesures, par leurs applications au sein de leurs cabinets et les conseils de prévention délivrés à leurs patients. Ces mesures s appuyaient sur plusieurs points. L organisation de leur cabinet : Pour assurer l accueil d un patient grippé, le médecin généraliste devait, dans la mesure du possible, organiser son cabinet en 28 : - Mettant à disposition dans la salle d attente ou d accueil Une signalétique informative sur les règles d hygiène et les mesures à prendre si le patient présente des symptômes grippaux ; Des masques anti- projections, de type «chirurgicaux» ; Des mouchoirs à usage unique ; Une poubelle si possible équipée d un couvercle, à ouverture non manuelle et munie d un sac ; Des moyens assurant le lavage des mains (solution hydro- alcoolique, lavabo) - Organisant l attente en limitant au maximum le délai d attente en proposant de recevoir sur rendez- vous les patients fébriles ou de les recevoir à des plages horaires spécifiques, en fin de consultation par exemple et en permettant au patient, dans la mesure du possible, de s asseoir à distance des autres patients. - Assurant l entretien les surfaces (désinfection des surfaces, Aération des locaux - Assurant le conditionnement des déchets. La protection individuelle du professionnel de santé Des gestes barrières pendant une consultation un patient présentant un syndrome grippal devaient être suivis par les professionnels de santé afin d éviter la transmission de personne à personne 28 : Ne pas lui serrer les mains pour l accueillir.

22 21 Se laver les mains avec un savon ou se les désinfecter par friction avec un produit antiseptique (solution hydro- alcoolique) après tout contact avec la personne malade ou les surfaces et objets qu elle a pu toucher. Faire porter un masque anti- projections (de type chirurgical) par le patient : Porter soi- même un masque de type FFP2 (protection de 3 à 6 heures, mis à disposition par l Etat les lieux de délivrance étaient diffusés par la DDASS). En cas de soins particuliers, porter des gants à usage unique non stériles pour tout soin au patient ou contact avec du matériel souillé, du sang ou des liquides biologiques, plaies, muqueuses et en cas de lésions cutanées. De façon exceptionnelle en situation à risque (urgence ORL, acte invasif) porter des vêtements de protection (sur- blouses, gants, masque). Les conseils délivrés à leurs patients : Les médecins devaient expliquer et remettre une fiche, éditée par le ministère de la santé, expliquant les mesures d hygiène à respecter pour éviter la transmission à leur entourage (hygiène des mains, port du masque chirurgical, distance de protection et isolement) et les mesures à prendre en cas d aggravation de leur état 28. Les stocks nationaux ont été adressés dans un premier temps aux établissements sièges de SAMU, en incluant une première dotation de masques FFP2 à destination des médecins libéraux. L EPRUS, chargé de la gestion des produits et des moyens à mettre en œuvre, s est ensuite appuyé sur la chaîne pharmaceutique constituée des dépositaires et des grossistes- répartiteurs pour organiser les flux de produits pharmaceutiques. Les établissements de santé et les plateformes départementales ont constitué les points terminaux de la chaîne logistique. Les pharmacies d officine ont été intégrées dans un deuxième temps au dispositif, les masques chirurgicaux ont été délivrés gratuitement dans les pharmacies sur prescription médicale à partir de décembre Initialement, le «DGS urgent n 3» du 8 mai préconisait l utilisation des masques fournis dans les kits de 2007 lors de la prise en charge par les médecins d un patient symptomatique. La lettre du ministre de la santé, du 15 juillet, relayée par le «DGS urgent» n 7 du 23 juillet, annonçait la mise en place d un espace destiné aux professionnels de santé sur le site du ministère de la santé et des sports. Les fiches mémos, relatives à la mise en place de ces mesures barrières, y étaient téléchargeables. Ces recommandations ont aussi été expliquées et relayées au travers d un diaporama destiné aux professionnels réalisé par le ministère de la santé en collaboration avec d autres institutions de santé (le 30/10/2009 et actualisé le 12/1/2009) La prescription des antiviraux Les directives qui encadraient la prescription des INA ont évolué selon le type de traitement (curatif, prophylactique ou préemptif), les personnes ciblées (patients grippés et/ou à leur entourage) les indications et les posologies recommandées. Avis du CLCG (comité de lutte contre la grippe) du 25 avril 2009 : Dès le passage au niveau 4a du plan national français de lutte contre la grippe, le CLCG a recommandé une mise sous antiviraux précoce de tous les cas possibles de grippe A(H1N1)pdm09 et de leurs contacts, dans la double optique de traiter une maladie dont les caractéristiques

23 22 cliniques étaient peu connues, et de ralentir la diffusion de ce virus émergent à potentialité pandémique au sein de la population. A cette période l usage des antiviraux restait exclusivement hospitalier. Avis du CLCG du 25 juin 2009 et recommandations du 12 août Compte tenu des caractéristiques acquises de la maladie, de la crainte de l émergence de résistances, et de la diffusion importante du virus dans la population à cette période, le CLCG a recommandé l arrêt d une prescription systématique des antiviraux à tous les patients et à leurs contacts étroits (avis du 25 juin, en réponse à la saisine de la DGS du 23 juin). Indications Instauré dans les 48 heures curatif prophylaxie même en l absence de preuve : - aux sujets présentant un syndrome grippal jugé sévère - ou présentant des facteurs de risque particuliers - ou une forme clinique d emblée grave ou compliquée même en l absence de preuve : - aux contacts étroits d un cas suspect de grippe qui présentent des facteurs de risque de complication de la grippe. - contexte particulier : entourage familial d une personne présentant des FDR, collectivités Chez l adulte : Chez l enfant de plus d un an curatif prophylaxie curatif prophylaxie Voie orale Voie orale Voie orale Voie orale Oseltamivir 1ère intention 75 mg X 2 par jour pendant 5 jours 75 mg par jour pendant 10 jours 13 ans et plus 75 mg X 2 par jour pendant 5 jours 1an- 12 ans 15 kg :30mg x 2 /j kg :45 mg x2/j kg :60mg x2 /j > 40kg :75 mg x2 /j pendant 5 jours 13 ans et plus 75 mg X 1 par jour pendant 10 jours 1an- 12 ans 15 kg :30mg x 1 /j kg :45 mg x1/j kg :60mg x1 /j > 40kg :75 mg x1 /j pendant 10 jours Voie inhalée Voie inhalée Voie inhalée Voie inhalée Zanamivir 2 inhalations (2 x5 mg) x 2 /j pendant 5 j 2 inhalations (2 x5 mg) x 1 /j pendant 10 j A partir de 5 ans : 2 inhalations (2 x5 mg) x 2 /j pendant 5 j A partir de 5 ans : 2 inhalations (2 x5 mg) x 1 /j pendant 10 j Tableau 3 : fiche pratique d utilisation des antiviraux en extrahospitalier et en période pandémique chez l adulte et enfant de plus d un an. Recommandations du Comité de lutte contre la grippe du 12 août 2009.

24 23 Cette nouvelle recommandation de traitement et les modalités de prescription des AV en extrahospitaliers et période de pandémie en curatif et préventif a fait l objet d une communication par le DGS- urgent n 8 du 12 août 2009 et de publications sur le site du ministère en charge de la santé, afin d informer, dans les meilleurs délais, les médecins prenant en charge des malades. Recommandations du CLCG du 13 novembre 2009 Compte tenu de l extension épidémique et de la situation constatée par l InVS, notamment du fait que la majorité des formes graves étaient observées chez des sujets qui n avaient pas bénéficié d un traitement curatif précoce, le CLCG émettait, le 13 novembre, une recommandation d élargissement de l utilisation des antiviraux en traitement curatif à tous les cas suspects. curatif même en l absence de preuve : Tous les sujets* présentant un syndrome respiratoire à début brutal associant signes respiratoires et signes généraux Indications Post- exposition* même en l absence de preuve - aux contacts étroits d un cas suspect de grippe qui présentent des facteurs de risque particuliers de complication de la grippe - contexte particulier : entourage familial d une personne présentant des FDR, collectivités Oseltamivir 1ère intention Zanamivir Chez l adulte : Curatif /préemptif Voie orale 75 mg X 2 par jour pendant 5 jours Voie inhalée 2 inhalations (2 x5 mg) x 2 /j pendant 5 j Chez l enfant de plus d un an Curatif/préemptif Voie orale 13 ans et plus 75 mg X 2 par jour pendant 5 jours 1an- 12 ans 15 kg :30mg x 2 /j kg :45 mg x2/j kg :60mg x2 /j > 40kg :75 mg x2 /j pendant 5 jours Voie inhalée A partir de 5 ans : 2 inhalations (2 x5 mg) x 2 /j pendant 5 j Tableau 4 : fiche pratique d utilisation des antiviraux en extrahospitalier et en période pandémique chez l adulte et enfant de plus d un an. Recommandations du Comité de lutte contre la grippe du 13 novembre 2009.

25 24 Selon l AMM, la posologie du traitement antiviral en prophylaxie correspond à l administration d oseltamivir ou de zanamivir à demi- doses pendant 10 jours. Le CLCG a estimé, dans le contexte épidémiologique de novembre 2009, administré en post- exposition, que le traitement peut s adresser à des sujets déjà infectés par le virus grippal, ce qui exposerait alors à un risque d échec et/ou de résistances aux antiviraux. C est pourquoi il justifie une mise sous traitement antiviral de type préemptif, c est à dire à dose curative pendant cinq jours, bien qu il s agisse d une prescription hors AMM. Cette nouvelle recommandation a reçu un avis favorable de l Afssaps le 7 décembre et a été relayée aux médecins généralistes par le message du DGS n 13 du 10/12/2009 Recommandations du CLCG du 19 janvier 2010 Finalement, suite à la déclaration de l InVS annonçant la fin de la première vague pandémique, le CLCG réactualisait le 19 janvier 2010, les recommandations de prescription des antiviraux. Les indications de traitement n étaient plus systématiques et revenaient identiques à celles d août Par contre le traitement post- exposition restait préemptif. Les nouvelles modalités ont été relayées aux généralistes par le message du DGS n 14 du 03/02/2010 Indications curatif Post- exposition* même en l absence de preuve : - aux sujets présentant un syndrome grippal jugé sévère - et/ou présentant des facteurs de risque particuliers - et/ou une forme clinique d emblée grave ou compliquée même en l absence de preuve : - aux contacts étroits d un cas suspect de grippe qui présentent des facteurs de risque de complication de la grippe. - contexte particulier : entourage familial d une personne présentant des FDR, collectivités Oseltamivir 1ère intention Zanamivir Chez l adulte : Curatif /préemptif Voie orale 75 mg X 2 par jour pendant 5 jours Voie inhalée 2 inhalations (2 x5 mg) x 2 /j pendant 5 j Chez l enfant de plus d un an Curatif/préemptif Voie orale 13 ans et plus 75 mg X 2 par jour pendant 5 jours 1an- 12 ans 15 kg :30mg x 2 /j kg :45 mg x2/j kg :60mg x2 /j > 40kg :75 mg x2 /j pendant 5 jours Voie inhalée A partir de 5 ans : 2 inhalations (2 x5 mg) x 2 /j pendant 5 j

26 25 Tableau 5 : fiche pratique d utilisation des antiviraux en extrahospitalier et en période pandémique chez l adulte et enfant de plus d un an. Recommandations du Comité de lutte contre la grippe du 19 janvier La mise à disposition des stocks nationaux d antiviraux est intervenue en deux étapes Une première mise en place, à partir des stocks nationaux de Tamiflu 75 mg et de dotations en formes pédiatriques 30mg et 45 mg, limitée aux établissements de santé participant à la prise en charge des malades, le 5 mai pour les établissements siège de SAMU avec un élargissement, le 5 juillet, aux établissements «dédiés grippe». - Une seconde mise à disposition, à partir des stocks nationaux de Tamiflu 75 mg et d Oseltamivir PG 30 mg, dans les officines sous forme de kits comprenant un traitement antiviral et une boite de masques chirurgicaux, à partir du 10 décembre. Concernant les effets secondaires, les suivis nationaux de pharmacovigilance de l oseltamivir et du zanamivir n ont pas permis d identifier de signal préoccupant en relation avec l utilisation importante de ces spécialités pendant la période de pandémie grippale. Le profil des effets indésirables notifiés est conforme à celui décrit dans les RCP actuels, et aucun effet indésirable nouveau et clairement attribuable à ces médicaments n a été identifié Les recommandations vaccinales Bien que la vaccination par les généralistes dans leur cabinet n ait été effective qu à partir du 12 janvier 2010, les généralistes ont eu dès le début de la campagne un rôle de conseil auprès de leurs patients afin de les informer sur l intérêt d une vaccination. Ils ont donc été informés, tout le long de l organisation de la campagne, des indications vaccinales. Stratégie vaccinale La stratégie vaccinale, fixée en juillet, s est fondée sur les données épidémiologiques et cliniques disponibles, sur les informations relatives aux vaccins fournies par les industriels et l Afssaps, sur les scénarii épidémiologiques présentés par l InVS et sur les expertises du CLCG et du HCSP 26. Il y avait deux façons d envisager l apport de la vaccination : Avant la propagation du virus, la vaccination du plus grand nombre permettait de diminuer l impact de la pandémie, en réduisant à la fois son intensité, sa circulation et limitait aussi le risque de mutation. Dans ce contexte, l intérêt de la vaccination est collectif. Néanmoins, dès lors que la pandémie serait déclarée, la vaccination ne peut plus prétendre avoir d «effet barrière» : son seul intérêt demeure alors dans la protection individuelle excluant alors le principe d une obligation vaccinale. La vaccination n ayant pu être mise en place avant la vague pandémique, son intérêt collectif n était plus en jeu. Le gouvernement a fait le choix d une protection individuelle la meilleure possible et «qu in fine, toutes les personnes, en l absence de contre- indications, qui désirent être vaccinées devraient pouvoir l être». Composition du vaccin

27 26 Un vaccin est composé de plusieurs éléments dont des composés qui permettent l immunisation contre une maladie (le plus souvent un microorganisme tué ou atténué), d adjuvants qui en améliorent l efficacité, d agents de conservation (dont les sels de mercure appelé aussi thiomersal) et de stabilisants. Les adjuvants : Ils facilitent la présentation des antigènes aux cellules immunocompétentes et renforcent ainsi la réaction immunitaire pour une même dose d antigène vaccinal. Ils peuvent aussi élargir la protection en cas de mutation du virus et permettent d utiliser de plus faibles doses d antigènes en vu de vacciner de plus grandes populations dans un délai très court. L adjuvant le plus classiquement utilisé est l aluminium, en particulier dans les vaccins grippaux saisonniers. Les vaccins pandémiques avec adjuvant autorisés pour la pandémie comportent des adjuvants d une génération plus récente dont la composition incorpore essentiellement du squalène. L utilisation de tels produits est critiquée par certains qui craignent leur accumulation dans l organisme. Le Haut Conseil de santé publique a été saisi de la question de l utilisation de vaccins adjuvés et il recommandait une attitude de prudence, faute de données cliniques, à l égard des femmes enceintes, des nourrissons de 6 à 23 mois et des sujets atteints de certains troubles du système immunitaire, pour qui, l utilisation de vaccins non adjuvés était préférable. Les agents de conservation : Le thiomersal est un composé contenant du mercure qui est utilisé de longue date comme conservateur dans les médicaments, en particulier dans tous les vaccins contre la grippe, à des doses minimes, et tout risque de toxicité est a priori exclu. Il contribue à prévenir la contamination bactérienne des vaccins, et à en assurer leur stabilité. Des soupçons pèsent sur un lien éventuel (non confirmé à ce jour) avec des autismes de l enfant, des risques de troubles neurologiques (mais pas à faible dose), et de l accumulation de mercure dans les tissus 31. Le seul risque identifié à ce jour selon les autorités est une allergie de contact, liée à la présence de sels de mercure sur la peau. Les vaccins disponibles Pour disposer rapidement d un vaccin pandémique tout en conservant la rigueur scientifique de l évaluation des données présentées par les laboratoires, l Agence européenne du médicament (EMEA) a adapté ses procédures d évaluation pour réduire, dans la mesure du possible, le délai d attribution des Autorisations de Mise sur le Marché (AMM). Quatre laboratoires (GSK, Novartis, Baxter et Sanofi Pasteur) ont développé un vaccin contre le virus de la grippe A (H1N1) pandémique en vue de son utilisation en Europe.Trois de ces quatre laboratoires (Novartis, GSK, Baxter) l ont fait sur la base d un vaccin «mock- up» c est à dire préparé en avance avec une souche virale H5N1, puis adapté avec la souche du virus H1N1 telle qu identifiée par l OMS en mai Après évaluation de ces données, l EMEA a émis le 25 septembre 2009 un avis positif pour deux vaccins, Pandemrix et Focetria. La commission européenne a accordé l'autorisation de mise sur le marché pour ces deux vaccins le 29 septembre L'EMEA a émis le 2 octobre 2009 un avis positif pour le vaccin Celvapan. La Commission européenne a accordé l'amm au vaccin Celvapan le 6 octobre 2009.

28 27 Dans le cadre d'une procédure commune à plusieurs Etats- membres, l Afssaps a accordé le 16 novembre 2009 une autorisation de mise sur le marché au vaccin grippal pandémique non adjuvé Panenza. Au sein des cabinets des généralistes, deux vaccins ont été délivrés dans les officines : Panenza et Focetria. Nom du vaccin (laboratoire) Celvapan (Baxter) Focetria (Novartis) Type de culture Sur cellules Sur oeufs Type de vaccin Virions entiers, non- adjuvé Antigènes de surface, adjuvé Adjuvant: MF59 Présentation Flacons 10 doses* Flacons 10 doses* et monodoses Pandemrix D- Pan (GSK) Sur oeufs Fragmenté, adjuvé Adjuvant : ASO3 Flacons 10 doses* Humenza (Sanofi- Pasteur) Panenza (Sanofi- Pasteur) Sur oeufs Sur oeufs Fragmenté, adjuvé Adjuvant : AFO3 Fragmenté, non- adjuvé Flacons 10 doses* Flacons 10 doses* et monodoses Tableau 6 : vaccin acquis pendant la pandémie. Diaporama actualisé le 12 novembre 2009 du ministère de la santé : Pandémie grippale A(H1N1) *Les vaccins en flacons multidoses contiennent du thiomersal Organisation de la campagne de vaccination 26 - Ordre de priorité Pendant cette campagne de vaccination, dans un contexte, où la vaccination était «ouverte à tous», mais où l approvisionnement en vaccins ne pouvait être que progressif, le gouvernement a dû émettre des recommandations définissant un ordre de priorité vaccinale et les populations à risque. Ces recommandations étaient basées sur les avis du HCSP et ont été diffusées par le Premier ministre, le 24 septembre L organisation s appuyait sur l envoi de bons par l intermédiaire de la CNAMTS à partir d un fichier réalisé par regroupement des données fournies par les différentes caisses d assurance maladie. Les médecins ont été tenus informés par le message du DGS «urgent» n 10 du 09/10/2009 qui reprend et actualise les recommandations du HCSP concernant ordre de priorité vaccination.

29 28 - Personnels médical et paramédical des établissements de santé, médecins et infirmiers du secteur ambulatoire exposés à des patients grippés ou en contact avec des patients porteurs de facteurs de risque - Femmes enceintes (à partir du second trimestre) - Entourage des nourrissons de moins de 6 mois - Professionnels chargés de l'accueil de la petite enfance (jusqu'à 3 ans) - Nourrissons âgés de 6-23 mois révolus avec des facteurs de risque puis Sujets âgés de 2 à 64 ans avec facteurs de risque - Autres professionnels de santé, professionnels de secours et transporteurs sanitaires - Nourrissons de 6-23 mois révolus sans facteur de risque - Personnels d'accueil des pharmacies et personnels des établissements médico- sociaux (ne faisant pas partie des catégories précédentes) - Plus de 65 ans avec facteurs de risque ans sans facteur de risque - Plus de 18 ans sans facteur de risque Tableau 7 : ordre de priorité de la vaccination en France. Diaporama actualisé le 12 novembre 2009 du ministère de la santé : Pandémie grippale A(H1N1) Lieux de vaccination : Compte tenu de la présentation des vaccins majoritairement en flacons multi- doses et des contraintes logistiques de répartition des vaccins sur le territoire national, le choix a été fait de démarrer la campagne de vaccination dans des centres fixes de vaccination (établissement de santé, centre de vaccination dédié) Le lancement de la campagne a été effectif le 19 octobre 2009 dans les établissements de santé et à partir du 9 novembre dans les centres de vaccination. Les groupes définis ci- dessus étaient invités à se faire vacciner en priorité. Les professionnels de santé étaient invités dès le 20 octobre 2009 à se faire vacciner dans les établissements de santé, du 2 au10 novembre dans les hôpitaux disposant de consultation dédiées grippe, et à partir du 12 novembre dans les centres de vaccination.( DGS n 11 du 30/10/2009). Pour la population générale, le début de la campagne a été fixé au 12 novembre 2009 dans centres de vaccination et a été autorisée dans les établissements de santé, siège de SAMU, à partir du 15 décembre. A cette époque, l organisation des centres de vaccination était basée sur le recrutement volontaire de médecins et d infirmiers vaccinateurs (étudiants, retraités). Puis la campagne de vaccination est entrée dans une troisième phase à compter du lundi 25 janvier et jusqu au mois de septembre L évolution de l approvisionnement en vaccins (notamment la disponibilité en quantité suffisante de vaccins mono- doses) ainsi que la décroissance épidémique ont conduit à transférer la vaccination aux médecins libéraux en cabinet au 12 janvier Les médecins généralistes ont été tenu informés par un courrier du ministre de la santé. Ils devaient s approvisionner en vaccins auprès des centres de vaccination jusqu à leur mise à disposition dans les officines, le 1er février 2010 (Focetria monodoses, Panenza 10 doses), concordant avec la fermeture des centres de vaccination.

30 29 Suite à l avis du HCSP, du 29 janvier , ne pouvant pas exclure le risque d une deuxième vague et envisageant la circulation de ce nouveau virus durant l hiver , il a été décidé de poursuivre la vaccination pour les groupes à risque de complications de la grippe, les personnels de santé et tout patient qui souhaiter se faire vacciner. Des centres de vaccination intégrés aux établissements de santé ont été ouverts dans cent établissements hospitaliers sièges de SAMU jusqu au mois de septembre Indications vaccinales Dans ses avis du 8 juillet, du 7 septembre, du 2 octobre et du 23 octobre 2009, le HCSP a formulé ses recommandations sur l utilisation des vaccins dirigés contre le virus A(H1N1)pdm09. Pour chaque personne souhaitant être vaccinée, il importait de déterminer si elle pouvait l être et dans quelles conditions ses contre indications et précautions d emploi à la vaccination contre la grippe A(H1N1)pdm09. C était au médecin généraliste d aider à faire ces choix. - Modalités Initialement le schéma des injections était à 2 doses séparées d un minimum de 3 semaines. Le 30 octobre 2009 l OMS a recommandé de passer à une seule injection pour le vaccin avec adjuvant, ce qui a été recommandé définitivement par la France le 2 novembre Les médecins généralistes ont été tenus informés des mises à jour sur les indications vaccinales par les messages du DGS «urgent» n 12 du 27 novembre 2009 et n 14 du 03 février Indications vaccinales 33 : Tableau récapitulatif du 26 novembre 2009 (Annexe 5) La vaccination pour les femmes enceintes ayant des FDR au premier trimestre et avec ou sans FDR pour le deuxième et troisième trimestre, était fortement recommandée. Elle devait être réalisée avec un vaccin fragmenté sans adjuvant. La vaccination était contre indiquée pour les nourrissons de moins de 6 mois. Il fallait alors vacciner l entourage. Pour les nourrissons de 6 à 23 mois, la vaccination par un vaccin fragmenté non- adjuvé était recommandée. Pour les sujets atteints de dysfonctionnement immunitaire inné ou acquis, l avis du médecin qui suivait habituellement le patient devait, si possible, être sollicité. Ils pouvaient s aider de l avis du HCSP concernant les indications vaccinales contre le virus A(H1N1)pdm09 et les stratégies substitutives. Vaccination contre la grippe saisonnière de 2009 Pendant la pandémie de 2009, bien que le virus de la grippe saisonnière n était pas prédominant, il était recommandé, aux personnes à risque de complication de cette grippe, de se faire vacciner. Le vaccin contre le virus A(H1N1)2009 ne protégeait pas de cette grippe saisonnière. Les personnels de santé étaient aussi concernés. Un délai de 21 jours devait être respecté entre les deux vaccins. Le «DGS urgent» n 10 du 9 octobre 2009 expliquait ces recommandations.

31 30 Bilan des effets secondaires Devant cette vaccination massive, et les délais de fabrication du vaccin raccourcis, l Afssaps avait prévu un dispositif exceptionnel de pharmacovigilance afin de dresser un bilan des effets secondaires de la vaccination sur le territoire français. (Annexe 6) 1.6 BILAN DE LA PANDEMIE A(H1N1)PDM 09 (ANNEXE 7) De nombreux paramètres au cours de cette pandémie, comme les polémiques entourant cette campagne de vaccination (son intérêt, compte tenu de la faible virulence du nouveau virus et son organisation), les craintes sur les possibles effets secondaires, ainsi que les incertitudes concernant l efficacité de ces moyens mis en œuvre, peuvent expliquer le manque d adhésion de la population générale 37 et le bilan sanitaire observé (Annexe) Plusieurs études suggéraient que cet écart observé sur la couverture vaccinale de la population française pouvait en partie s expliquer au travers des généralistes, ces derniers ont toujours eu un rôle décisif dans la réussite des politiques sanitaires, mises en place par les pouvoirs publics par l impact qu ils avaient sur la population. C est pourquoi il est important de comprendre, quelles ont été leurs pratiques par rapport aux recommandations, les conseils qu ils ont délivrés et les raisons qui ont motivé leurs choix quant à leurs applications. 2. OBJECTIFS L objectif principal de mon travail était de décrire les pratiques des médecins généralistes d Ile de France quant à la prise en charge des patients grippés pendant la pandémie A(H1N1)pdm09 et de les comparer aux recommandations évolutives émises par le ministère de la santé. Les objectifs secondaires étaient de chercher à : Identifier les moyens d informations utilisés. Connaître leur satisfaction face aux informations qui leurs ont été délivrées pendant la pandémie. Etudier les raisons, et notamment les obstacles, ayant influencé les généralistes dans l application de ces recommandations.

32 31 3. MATERIEL ET METHODES 3.1 LE TYPE D ENQUETE Initialement, en 2008, l enquête avait pour intention de savoir si les médecins généralistes étaient prêts à faire face à une pandémie de grippe aviaire et si les recommandations du plan gouvernemental de lutte contre une pandémie grippale de 2006 étaient connues et comprises des médecins. Des questionnaires avaient été élaborés dans ce sens. Mais la survenue de la pandémie de grippe A(H1N1)pdm09 a,de ce fait, modifié l objectif initial qui a du être abandonné. Le choix s est alors porté sur une enquête descriptive et rétrospective auprès des médecins généralistes, par questionnaire, afin de représenter et d analyser leurs pratiques à leurs cabinets durant la pandémie A(H1N1) de Cette enquête a été qualitative. 3.2 LA POPULATION D ETUDE L enquête a été réalisée auprès de médecins généralistes d Ile de France, ayant une activité ambulatoire. Les coordonnées mails des généralistes étant difficilement accessibles, nous avons décidé de nous associer à des réseaux de médecins généralistes (MG) afin d accéder à un grand nombre de MG. Nous avons choisi plusieurs réseaux qui regroupaient un nombre de généralistes conséquent, plus précisément l URLM (union régionale des médecins libéraux), les médecins du département de médecine générale de la faculté de médecine Paris Descartes, le réseau douleur, le réseau Paris- Nord et le Réseau des GROG. 3.3 LES DONNEES RECUEILLIES Les données concernant le profil des médecins généralistes interrogés Elles s intéressaient à leur profil sociodémographique et professionnel, leur participation à des formations grippe et aux sources d information utilisées pour faire face à cette pandémie. Age, sexe, lieux et conditions d exercice. Participation à une formation grippe H5N1, H1N1, grippe saisonnière.

33 32 Outils d informations utilisés : informations provenant des sites Internet du ministère de la santé, des agences sanitaires, des presses médicales ou grand public, du «DGS- urgent»,de l avis des confrères, des revues internationales, des réseaux de santé. Participation à un réseau de santé Les données «subjectives» relatives à l application des recommandations Choix des motifs étudiés Afin de comprendre les paramètres qui auraient pu influencer le suivi des recommandations gouvernementales pendant la pandémie H1N1, nous nous sommes basés et inspirés d une étude de Cabana 39, qui proposait une classification «des barrières à l adhésion des médecins aux recommandations de pratique». Cette classification a été bâtie à partir de données de la littérature, et proposait une approche théorique qui analysait le changement de comportement en reposant sur les connaissances, compétences et attitudes des patriciens dans un environnement donné. Nous avons, alors, rapproché les obstacles soulevés lors des polémiques entourant cette pandémie, des déterminants identifiés dans l étude ci- dessus. Les motifs les plus appropriés à cette situation pandémique ont été suggérés aux généralistes au travers du questionnaire. Connaissance des recommandations, en ce qui concerne les mesures barrières, la prescription des antiviraux, les indications vaccinales. Confiance dans les données sur lesquelles s appuyaient les recommandations : niveau de preuve scientifique, données d efficacité. Contrainte organisationnelle engendrée par l application de ces recommandations : liée à des facteurs extérieurs aux médecins : approvisionnement et difficulté d utilisation du matériel, adaptabilité des mesures barrières au cabinet (organisation de l attente, utilisation du matériel pendant une consultation) concernant l organisation du cabinet, procédures de vaccination contre la grippe A(H1N1)pdm09. liée à des facteurs intrinsèques aux généralistes : disponibilité, surcharge de travail liée à l application des mesures barrières, manque de temps pour se faire vacciner. Relation médecin- patient: pression des patients, attitude des patients : stigmatisation, manque de compliance. Perception du risque par le médecin : vaccination personnelle en 2009 contre le virus H1N1 et contre le virus saisonnier, vaccination personnelle en 2010 contre la grippe, inquiétude sur le virus A(H1N1)pdm09 et/ou saisonnier mais également crainte des résistances aux antiviraux, de leur inefficacité, ou de la possibilité de développer des effets secondaires Choix des recommandations utilisées

34 33 Afin de comparer la pratique des médecins de l étude aux directives gouvernementales, nous avons choisi d utiliser les recommandations du ministère de la santé, relayées par le système «DGS- urgent», en prenant comme hypothèse qu elles étaient accessibles au plus grand nombre. Au cours de la pandémie grippe de 2009, douze messages d information «spécifiques grippe» ont été relayés par ce biais. Nous avons décidé de ne retenir que celles destinées aux médecins généralistes libéraux excluant celles destinées au grand public et à la prise en charge hospitalière des patients grippés. Toutes les recommandations n ont pas été testées. Nous avons fait le choix d exclure les recommandations concernant les prélèvements, car elles ne concernaient que les médecins du Réseau des GROG, et celles relatives aux critères de diagnostic et de gravité, le but n étant pas de tester les connaissances mais d étudier les pratiques. Ces recommandations gouvernementales ont été décrites dans la première partie : recommandations concernant la régulation des patients grippés. recommandations concernant les mesures barrières au cabinet. recommandations concernant les conseils à délivrer aux patients grippés. recommandations concernant la prescription des antiviraux aux patients grippés et à leur entourage (Curative et préventive). recommandation concernant les stratégie vaccinales contre le virus A (H1N1)2009 et la grippe saisonnière. recommandation sur la vaccination des professionnels de santé contre le virus A (H1N1)2009 et la grippe saisonnière. Les médecins généralistes ont donc été interrogés sur la mise en pratique et sur leur perception de ces recommandations au sein de leur cabinet Les données concernant leur satisfaction ou leur insatisfaction : Conformément à nos objectifs secondaires, nous avons voulu connaître la satisfaction des généralistes sur les informations médicales qui leur étaient parvenues au cours de la pandémie Le questionnaire : (Annexe 8) Les médecins devaient répondre, au maximum, à 32 questions, certaines questions n apparaissant que pour certaines réponses données. Il s organisait en 5 parties : Profil sociodémographique et professionnel des généralistes. Formation et informations. Mesures barrières. Prises en charge des malades. Vaccination.

35 LE DEROULEMENT DE L ENQUETE La période de l enquête L enquête s est déroulée du 28 novembre 2010 au 15 janvier 2011, période au cours de laquelle, le site était accessible aux médecins concernés Le choix du support utilisé Suite à la proposition du docteur Aubert, responsable du réseau Paris- Nord, de créer le questionnaire en ligne sur le site des projets de recherche de la faculté de médecine de Paris 7- Denis Diderot, nous avons décidé d adresser ce lien par courriel aux médecins de l enquête. Le questionnaire a été développé et mis en ligne par le Dr Jean- Pierre Aubert. Le questionnaire a pu être testé, du 15 au 24 novembre 2010, par deux médecins généralistes n exerçant pas en Ile de France et un spécialiste en infectiologie. Il a été adressé directement par les réseaux à leurs médecins garantissant ainsi le principe d anonymat. Le premier envoi a été effectué le 28 novembre Les médecins pouvaient répondre en 7 minutes, interrompre la saisie du questionnaire et la reprendre à tout moment. Une relance a été opérée le 3 janvier 2011, fin des vacances de Noël, par le réseau Paris Nord et les amicales et le 07 janvier 2011 par le Réseau des GROG. La relance a concerné tous les médecins initialement sélectionnés (qu ils aient ou non déjà répondu). Le site a été clôturé le 15 janvier Exploitation des données L analyse des données a initialement été produite à l aide d un logiciel R par le docteur Benjamin Granger, département de biostatistique de l Hôpital Pitié Salpêtrière à Paris. Une première analyse, purement descriptive, des données a été réalisée pour chacune des questions. Secondairement, certaines données ont été croisées : lien entre la vaccination des médecins contre la grippe et recommandations vaccinales délivrées à leurs patients. lien entre l utilisation des masques par les médecins et les conseils délivrés à leurs patients. lien entre le taux de vaccination chez les médecins contre la grippe saisonnière de 2009 et leurs vaccinations contre la grippe A(H1N1)pdm09 et la grippe lien entre taux de vaccination des médecins contre chacune des grippes et les formations effectuées et sources d informations utilisées lien entre mesures de prise lors de l accueil des patients grippés et les formations effectuées et sources d informations utilisées lien entre le suivi exact des recommandations relatives aux AV et les formations

36 35 effectuées et sources d informations utilisées lien entre les principales précautions prises en consultations et conseils délivrés aux patients et les formations effectuées et sources d informations utilisées Dans aucun cas, il n a été fait de pondération ou de redressement. 4. RESULTATS 4.1 PARTICIPATION Sur les six réseaux de médecins généralistes sollicités, trois ont accepté cette collaboration : Les réponses favorables : Le réseau paris Nord, le réseau des GROG et l amicale des généralistes de paris ont accepté de participer à ce projet. Le questionnaire a donc été adressé à 564 médecins dont : - 62 médecins du réseau des GROG médecins du réseau Paris Nord (la totalité) - 40 médecins de l amicale des généralistes du 10ème arrondissement, 10 médecins du XVIème, XVème du XIIIème, 30 de l amicale du I er arrondissement. Les refus : - En octobre 2009, l URLM d Ile de France (union régionale des médecins libéraux), intéressée dans un premier temps par un partenariat, a décliné l offre invoquant la lassitude de leurs médecins sur le sujet. - La faculté Paris V a refusé l appui des médecins généralistes de la faculté, ces derniers étaient déjà trop sollicités par les étudiants qui effectuaient leur thèse à Paris V. - Le réseau douleur a refusé afin de protéger la tranquillité des médecins face à ce genre d enquêtes. Nous avons obtenu 91 réponses au 15 janvier 2011, soit un taux de participation de 16 %. 4.2 DISTRIBUTION DES INCLUSIONS Les principales réponses ont été obtenues dans les suites immédiates du premier envoi et de la relance. Aucune réponse n a été obtenue pendant les vacances scolaires.

37 36 Figure 2 : Distribution des inclusions (effectif) 4.3 DONNEES EXPLOITABLES Les questionnaires des 91 médecins répondeurs ont été exploités. Certains questionnaires étant incomplètement remplis, l effectif étudié a donc varié selon les questions. 4.4 PROFIL DES MEDECINS ETUDIES Données sociodémographiques : L analyse a porté sur 87 questionnaires. - Les femmes représentaient 49.4% des médecins de cette enquête contre 50.6% pour les hommes. - - La moyenne d âge des médecins interrogés était de 51 ans. Les extrêmes allaient de 27 ans à 67ans. La moitié des médecins interrogés avaient plus de 53 ans et 25 % des médecins avaient moins de 46 ans.

38 37 Figure 3 : répartition par âge - Seuls 6.8% exerçaient en milieu rural et semi- rural, la majorité pratiquaient en milieu urbain (93.1%) - Les médecins interrogés étaient majoritairement installés sur Paris (72.4%). Le Val- de- Marne et le Val- d Oise étaient les moins représentés (2.3% chacun) Figure 4 : répartition par médecins généralistes en île de France (%) - La répartition entre cabinet de groupe et individuel était à peu près identique (48.3% contre 47.1%).Les maisons médicales ne représentaient que 4.6% des modes d installation choisis par les généralistes interrogés. - Parmi les médecins de l étude 83,9% étaient installés, 12,6% étaient remplaçants, 2.3% étaient collaborateurs et 4.4% possédaient un autre type de contrat. Appartenance à un réseau de santé : L analyse a porté sur 86 questionnaires - 85,9 % des généralistes interrogés participaient à un réseau de santé. - Les 3 réseaux recruteurs étaient représentés en proportion différente : 47 généralistes appartenaient au Réseau Paris Nord, 17 à l amicale des généralistes de paris et 11 au Réseau des GROG. Douze n appartenaient à aucun réseau ; Les autres réseaux, les plus fréquemment cités, étaient : Réseau Paris Diabète (6), ARèS 92 (3), Réseau AGEKANONIX (handicap et dépendance)(2),réseau Périnatal Paris Nord (2)

39 38 Figure 5 : répartition des médecins en fonction de leur participation à un réseau de santé (%) - La majorité des médecins interrogés appartenaient à 2 (34,1%) ou 3 réseaux (21,20%) conjointement. Figure 6 : répartition des médecins en fonction du nombre de réseaux de santé auxquels ils participent (%) Participation aux formations «grippes»:

40 39 L analyse a porté sur 85 questionnaires. 45 médecins de mon étude avaient participé à une formation sur A(H1N1)pdm09. Presqu un tiers des médecins de cette étude n avait pas fait de formation sur la grippe. Figure 7 : répartition des médecins en fonction du type de formations grippe effectuées (%) - Sept médecins avaient participé à une formation sur la grippe saisonnière, aviaire et A(H1N1)pdm09. (8,20%) Figure 8 : répartition des médecins en fonction du nombre de formations grippe effectuées (%) 4.5 MOYENS D INFORMATIONS UTILISES PENDANT LA PANDEMIE DE 2009 L analyse a porté sur 86 questionnaires. Sources d informations utilisées - 70% des médecins étaient inscrits aux alertes DGS «urgent» en Sur les 30 % non inscrits, 7% ne les connaissaient pas. - 73% des médecins étaient inscrits aux brèves du réseau Paris Nord en Sur les 27% non- inscrits, 3,5% ne les connaissaient pas.

41 40 - Les listes de diffusion des réseaux étaient les moyens d information principalement utilisés par les médecins de l étude («souvent ou très souvent» 62,4%), devant les sites du ministère de la santé (58,8%) et la presse médicalisée. A l inverse, les médias destinés au grand public et les revues internationales ont été très peu, voire jamais, consultés. 75,3 % des médecins de l étude n avaient pas utilisé d autres sources d informations que celles suggérées. Figure 9 : répartition des médecins en fonction des sources d informations utilisées et la fréquence de leurs utilisations (%) - Les médecins de l étude ont utilisé majoritairement au moins 4 sources d informations. 15% ont consulté les 9 sources d informations proposées.

42 41 Figure 10 : répartition des médecins en fonction du nombre de sources d informations consultées durant la pandémie (%) Satisfaction des médecins sur la qualité des informations obtenues : L analyse a porté sur 85 questionnaires. Les médecins ont majoritairement été satisfaits des informations médicales obtenues sur la grippe pendant cette pandémie. En effet plus de 68 % des médecins étaient «tout à fait» ou «plutôt satisfaits» de la qualité des informations obtenues. Figure 11 : répartition des médecins en fonction de leur satisfaction sur les informations obtenues (%) 4.6 MESURES BARRIERES MISES EN PLACE AU CABINET L analyse a porté sur 82 questionnaires Organisation de l accueil et de l attente au cabinet : Les principales modifications effectuées étaient l installation dans leur salle d attente de panneaux informatifs, de SHA et de masques chirurgicaux.

43 42 Les modifications concernant l organisation de l espace et les horaires des consultations des patients grippés ont été peu suivies. Aucun médecin n a refusé de voir des patients grippés. Figure 12 : répartition des médecins en fonction du suivi des recommandations relatives à l accueil des patients grippés (%) Régulation des patients grippés : Sur les 54,3% médecins qui ont vu des patients grippés avant le 23 juillet 2009 (phase de prise en charge ambulatoire), seuls 16 % ont fait appel au SAMU pour leur régulation. Matériel utilisé par le médecin pendant une consultation avec un patient grippé. L analyse a porté sur 79 questionnaires. Lors d une consultation avec un patient grippé : 72 médecins utilisaient «toujours» ou «souvent» une SHA, 26 portaient «toujours» ou «souvent» un masque FFP2. Les autres matériels ont été peu utilisés.

44 43 Figure 13 : répartition des médecins en fonction du matériel utilisé pendant une consultation avec un patient grippé (%) Conseils délivrés à leurs patients grippés: L analyse a porté sur 81 questionnaires. Chacun des médecins a délivré au moins un des conseils listés ci- dessous à leurs patients grippés et 44,5% d entre eux ont préconisé la totalité des mesures. Sur les 64 médecins qui avaient recommandé le port du masque à leurs patients, seuls 25 ont porté un masque FFP2 et 10, un masque chirurgical lors d une consultation avec un patient grippé. Figure 14 : Répartition des médecins en fonction des mesures de protection préconisées à leurs patients (%) Les principaux freins à l application de ces mesures : A cette question, les médecins généralistes ne pouvaient pas répondre à plus de 2 choix. L analyse a porté sur 81 questionnaires. Deux tiers des médecins trouvaient les mesures barrières inadaptables au cabinet.

45 44 La difficulté d approvisionnement du matériel et le niveau de preuve scientifique n ont pas été des freins pour la plupart d entre eux. Principaux freins Mesures inadaptées Surcharge de travail Difficulté d utilisation du matériel Coût de ces mesures Difficulté d approvisionnement du matériel Absence de preuves scientifiques Aucun Méconnaissance de ces mesures Autres: % et effectifs 66,7% 22,2% 16% 11,1% 9,9% 8,6% 8,6% 2,5% 23,5% (19 réponses) Mauvaise compliance 5 (26,5%) Réponses libres Patients Vol ou utilisation 3 (15,9%) abusive du matériel Stigmatisation 2 (10,6%) Inadaptés 4 (21,2%) Locaux Pas de secrétariat 3 (15,9%) Pas de mesures Remplaçant 2 (10,6 %) Tableau 8 : principaux freins à l application des mesures barrières. 4.7 PRESCRIPTION DES ANTIVIRAUX L analyse a porté sur 76 questionnaires. (Réponses à choix multiple) Suivi des recommandations du 08 août 2009 sur la prescription des AV en curatif: Les recommandations du 08 août 2009 préconisant la prescription d AV en curatif uniquement pour les personnes à risque ont été appliquées à la lettre par 46 médecins ; 26 des médecins répondeurs ont prescrit moins largement d AV ou n en ont «pas du tout» prescrit. Les principales raisons retenues par cette catégorie étaient leur efficacité non prouvée sur la gravité» et «la crainte d effets secondaires»

46 45 Figure 15 : répartition des médecins en fonction de leur suivi des recommandations du 08 août 2009 sur la prescription des AV en curatif (%) CURATIF J ai suivi exactement ces recommandations : Non, j ai prescrit plus largement des AV : % de réponses 60,5% 46 Effectifs 5,3% 4 - Données scientifiques d efficacité plus large - Pression des patients Méconnaissance recommandations - Aucune des 0 1 Non, j ai prescrit moins largement des 14,4% 11 - Méconnaissance des AV : Non, je n ai pas prescrit d AV : 19,7% 15 recommandations - Pas vu de patients grippés - Aucune - Crainte de résistances - Crainte d effets secondaires - Efficacité non prouvée sur la gravité - Coût de ces mesures Tableau 9 : principaux arguments ayant motivés l absence de suivi des recommandations du 08 août relatives à la prescription des AV en curatif

47 46 Suivi des recommandations du 08 août 2009 sur la prescription d AV en préventif pour les personnes à risque et leur entourage. Les recommandations du 08 août 2009 préconisant la prescription d AV en préventif pour les personnes à risque de complication de la grippe ont été appliquées à la lettre par 32 médecins. Figure 16 : répartition des médecins en fonction de leur suivi des recommandations du 08 août 2009 sur la prescription des AV en préventif (%) Les principaux arguments retenus à la réduction de ces prescriptions étaient l efficacité non prouvée sur la gravité (32) et la crainte des effets secondaires (15) PREVENTIF J ai suivi exactement ces recommandations : Non, j ai prescrit plus largement des AV : % de réponses 42,1% 32 Effectifs 2,6% 2 - Données scientifiques d efficacité plus large - Pression des patients Méconnaissance recommandations - Aucune des 0 0 Non, j ai prescrit moins largement des AV : Non, je n ai pas prescrit d AV : 26,3% 28,9% Efficacité non prouvée sur la gravité - Crainte d effets secondaires - Coût des mesures

48 47 - Pas vu de patients grippés - Crainte de résistances - Aucune - Méconnaissance des recommandations Tableau 10 :principaux arguments ayant motivés l absence de suivi des recommandations du 08 août relatives à la prescription des AV en préventif Suivi des recommandations du 10 décembre 2009 sur la prescription généralisée des AV en curatif: L analyse a porté sur 74 questionnaires. Deux tiers des médecins n avaient pas appliqué exactement les recommandations relatives à la prescription des AV en curatif, chez toute personne* grippée (* en l absence de CI) Figure 17 : répartition des médecins en fonction de leur suivi des recommandations du 10 décembre 2009 sur la prescription des AV en curatif (%) Les principaux arguments des «non- suiveurs» étaient l efficacité non prouvée sur la gravité pour 43 d entre eux (86%), le suivi des recommandations divergentes des sociétés savantes (54 %) puis l incompréhension face à la situation épidémiologique (42%). Les effets secondaires (18) et les résistances (9) ont été peu appréhendés.

49 48 CURATIF J ai suivi exactement ces nouvelles recommandations : Non, je n ai pas suivi exactement ces nouvelles recommandations : % de réponses 32,4% 24 67,6% 50 Effectifs - Efficacité non prouvée sur la gravité - Critiquées par les sociétés savantes - Incompréhension par rapport situation épidémiologique de décembre - Crainte des effets secondaires - Coût de ces mesures - Crainte de résistances - Pas vu de patients grippés - Aucune - Méconnaissance des recommandations Tableau 11 : principaux arguments ayant motivés l absence de suivi des recommandations du 10 décembre août relatives à la prescription des AV en curatif Suivi des recommandations en préventif de décembre 2009 : L analyse a porté sur 82 questionnaires : 64,6 % des médecins ayant répondu à notre questionnaire ne connaissaient pas les nouvelles recommandations en préventif de décembre VACCINATION DES MEDECINS L analyse a porté sur 82 questionnaires : - 64,6% des médecins se sont fait vacciner contre le virus A(H1N1)pdm09 durant l hiver Seuls 6 médecins, sur les 29 non vaccinés contre H1N1v, ont justifié leur réponse dont 3 par la crainte des effets secondaires.

50 49 Figure 18 : principaux arguments des médecins non vaccinés contre le virus A(H1N1)pdm09 (effectif) - 65,9% des médecins étaient vaccinés contre la grippe saisonnière durant l hiver médecins, sur les 28 non vaccinés contre le virus saisonnier 2009, ont justifié leur réponse dont 15 par l absence d inquiétude sur ce virus. Figure 19 : principaux arguments des médecins non vaccinés contre le virus saisonnier en 2009 (effectif) - 66,7% des médecins répondeurs ont ou allaient se faire vacciner contre le virus de la grippe de l hiver Sur les 53 médecins vaccinés contre la grippe saisonnière en 2009, 47 étaient vaccinés contre la grippe A(H1N1)pdm09 et 51 contre la grippe de 2010.

51 RECOMMANDATIONS VACCINALES DELIVREES AUX PATIENTS L analyse a porté sur 84 questionnaires médecins ont recommandé la vaccination contre la grippe A(H1N1)pdm09 durant l hiver aux personnes à risque de complications de la grippe. Figure 20 : répartition des médecins en fonction des populations à qui ils ont recommandé la vaccination contre la grippe A(H1N1)pdm09 durant l hiver (%) - 68 généralistes ont recommandé la vaccination contre la grippe saisonnière durant l hiver aux personnes à risque de complications de la grippe. Figure 21: répartition des médecins en fonction des populations à qui ils ont recommandé la vaccination contre la grippe saisonnière durant l hiver (%) - 60% des médecins qui n étaient vaccinés contre aucune des grippes en 2009, ont proposé la vaccination contre le nouveau virus de 2009 à leurs patients à risque.

52 PRINCIPALES RECOMMANDATIONS SUIVIES PAR LES MEDECINS EN FONCTION DU TYPE DE FORMATION EFFECTUEES ET DES SOURCES D INFORMATION UTILISEES. Figure 22 : taux de vaccination des médecins contre chacune des grippes en fonction des formations effectuées ou sources d informations utilisées (%) * sites «souvent ou très souvent» consultés Le type de formation effectuée, les sources d informations utilisées et l appartenance à réseau de santé ne semblent pas déterminants sur la vaccination des médecins généralistes contre la grippe. Notons, cependant, que les médecins du réseau Sentinelles se sont faits davantage vacciner contre la grippe saisonnière de 2010 (82%) ainsi que les médecins qui ont fréquemment consulté les sites des agences sanitaires sont davantage vaccinés mais toutes grippes confondues. Par ailleurs, les médecins qui n ont pas effectué de formation sont plus vaccinés que ceux qui en ont effectué.

53 52 Figure 23: principales précautions prises en consultations et conseils délivrés en fonction des formations effectuées et des sources d informations utilisées (%) * sites «souvent ou très souvent» consultés ** Utilisés souvent ou toujours par le médecin au cours d une consultation

54 53 Le type de formation effectuée, les sources d information utilisées et l appartenance à réseau de santé ne semblent pas décisifs sur les mesures de protection appliquées en consultations et les conseils délivrés aux patients. Il est intéressant de souligner que les médecins du Réseau des Grog sont ceux qui ont le plus utilisé le masque FFP2 (46%) et les SHA (100%) en consultation et que les médecins qui ont fréquemment consulté les sites des agences sanitaires ont tous conseillé le port du masque, les mesures d isolement et l hygiène des mains à leurs patients. Annexe 9 : Application des mesures relatives à l accueil des patients en fonction des formations effectuées et des sources d informations utilisées (%) Annexe 10 : Répartition des médecins ayant suivi exactement les recommandations relatives aux AV en fonction des formations effectuées et des sources d informations utilisées (%) Annexe 11: Application des recommandations en fonction de chaque type d informations utilisées (%) 4.11 SYNTHESE DES RESULTATS Deux tiers des médecins étaient satisfaits des informations obtenues durant la pandémie. Les médecins de cette étude avaient majoritairement participé à au moins une formation sur la grippe (69,5%), étaient inscrits au DGS urgent (70%) et appartenaient à un réseau de santé (85,9%). Les mesures barrières ont été différemment appliquées. Concernant l'accueil, ils ont installé dans leur salle d'attente des affiches informatives (69,5 %) et des SHA (64,6 %) mais n'ont pas ou peu modifié l'organisation de l'attente (organisation de l'espace 8,5% et des horaires 7,3%) Si 91 % des médecins généralistes utilisaient des SHA pendant une consultation avec un patient grippé, seuls 32 % ont porté un masque FFP2. Les médecins ont majoritairement délivré conseils de protection à leurs patients (la totalité des médecins ont recommandé l'hygiène des mains). Deux tiers des médecins trouvaient ces mesures inadaptées au cabinet. Concernant les recommandations du 08 août, celles relatives à la prescription des AV en curatif (46) ont été mieux suivies que celles à la prescription des AV en préventif (32). Deux tiers des médecins n ont pas appliqué exactement les recommandations relatives à la prescription généralisée des AV en curatif du 10 décembre La majorité des médecins qui ne les avaient pas suivies, a invoqué la crainte d une efficacité non prouvée des AV sur la gravité. Les médecins ont été majoritairement vaccinés contre chacune des grippes de 2009 et de 2010: Deux tiers étaient vaccinés contre le virus A(H1N1)pdm09 et contre la grippe saisonnière durant l hiver et contre le virus de la grippe de l hiver Ils ont davantage proposé la vaccination à leurs patients à risque de complications de la grippe (71% contre la grippe A(H1N1)pdm09, 81% contre la grippe saisonnière durant l hiver % des médecins qui n étaient vaccinés contre aucune des grippes en 2009, ont proposé la vaccination contre le nouveau virus de 2009 à leurs patients à risque.

55 54 5. DISCUSSION Cette étude montre que les recommandations étaient bien connues des médecins. Les mesures barrières ont été diversement appliquées, et le suivi des recommandations relatives aux AV a varié selon de la période pendant laquelle elles ont été délivrées et selon les indications thérapeutiques (curative et préventive). Les conseils de vaccinations ont été davantage délivrés aux patients à risque de complications de la grippe qu ils n ont été appliqués par les médecins eux- mêmes. Les différentes recommandations étaient susceptibles d être modifiées au fil du temps, dépendantes du contexte épidémiologique et des connaissances acquises sur le virus. Néanmoins elles avaient vocation à être suivies par la totalité des médecins. Il ne s agit en aucun cas de juger le travail des généralistes, qui ont su faire face à la pandémie en assurant l essentiel des soins, mais plutôt d apporter des réponses, faites à partir de l observation de leurs pratiques, et nécessaires à l élaboration de propositions dans le projet d obtenir une plus grande cohésion du corps médical et par là- même de la population, si une telle situation se représentait. 5.1 DISCUSSION DES RESULTATS L application des directives relatives aux mesures barrières par les médecins généralistes Les mesures barrières destinées à limiter la propagation du virus ont été employées diversement au sein des cabinets des médecins généralistes de l étude Les conseils de protection ont bien été délivrés aux patients, avec une préférence pour les mesures d hygiène des mains. Près de la moitié des médecins de l étude ont même préconisé les 4 mesures. Cependant, lors d une consultation avec un patient grippé, seules les SHA ont «toujours» été utilisées par la majorité des médecins. L'emploi du masque par les médecins, FFP2 conseillé en première intention, ou chirurgical par défaut, n a été adopté que par une très faible proportion. Il est préoccupant que les masques qui bénéficiaient d un consensus, n aient pas été utilisés contrastant avec le succès observé pour les mesures sur l hygiène des mains. Lors d un sondage, mené auprès de 1434 médecins généralistes entre juin et septembre , qui les invitait à évaluer l'importance des mesures de protection contre le virus A(H1N1)pdm09, 36,8% déclaraient qu'il était de la «plus haute importance» que les généralistes portent un masque dans cette situation, soit deux fois plus que ce qui a été constaté. Les directives proposant l installation de panneaux informatifs et de matériels de protection (masques, SHA) ont été suivies, mais l organisation de l espace et la mise en place de tranches horaires dédiées aux consultations suggérées ont très peu été appliquées.

56 Comment expliquer l hétérogénéité retrouvée dans l application de ces mesures? La connaissance de ces pratiques n était pas remise en question pendant cette pandémie, les principaux messages sanitaires étant tous massivement relayés pour éviter la propagation de la maladie. Il semblerait, d abord, que les mesures préventives qui ont toujours été présentes dans la pratique quotidienne des généralistes, en dehors même de tout contexte épidémique, aient été les mieux suivies. Une enquête déclarative menée en France en , auprès de1285 médecins généralistes libéraux, cherchant à identifier les pratiques par les médecins à l égard des maladies infectieuses témoignait déjà de ces applications dans leurs pratiques quotidiennes. Les principaux conseils de protection délivrés aux patients demeuraient identiques, en dehors de l utilisation du masque préconisé par seulement 14,5% des généralistes. Il est intéressant de noter que cette même étude rapportait également le fait, que les médecins généralistes participant à un réseau de soins proposaient davantage le port du masque. Respectivement, seuls 5,7 % et 11,6% des généralistes déclaraient porter un masque en pratique quotidienne et lors des maladies épidémiques (grippe et gastro- entérite), proportion légèrement inférieures à celle de mon étude. La perception du risque ou l histoire sanitaire d un pays peuvent aussi expliquer ce comportement des populations face risque infectieux, se répercutant ainsi sur les pratiques médicales. Une étude menée auprès de 137 médecins généralistes à Hong Kong 43, en 2004 exposait que suite à l épidémie de SRAS, quasi- totalité d entre eux portaient toujours des masques en consultation, et un tiers d entre eux ne se lavaient toujours pas les mains. La perception de ces mesures en Asie, où l utilisation du masque a été adoptée depuis longtemps, a été renforcée par la gravité de l épidémie de SRAS. Ceci explique le contraste observé face à la France, où même les individus contagieux sont peu enclins à considérer le masque pour protéger leur entourage. Si les données d efficacité concernant l hygiène des mains ont été démontrées 44 et testées, des doutes subsistaient quant à la réelle efficacité des masques en période pandémique. Comme le rappelait le Sénat 8, des éléments observationnels, plaidaient en faveur de leur utilité mais aucune étude ne s était réellement attachée à les évaluer. Sur cette base, d une efficacité très modérée, l Allemagne n avait pas jugé utile d en passer commande 8. L appréhension des généralistes sur la transmission virale peut aussi avoir eu des conséquences dans la mise en œuvre de ces mesures. On peut se demander pourquoi, parmi les médecins qui avaient recommandé l utilisation du masque à leurs patients, seuls la moitié avaient porté un masque FFP2 lors de leurs consultations avec un patient grippé. L une des hypothèses est que certains médecins ne considèrent pas être exposés au même risque que leurs patients. Une autre est qu ils sont en pratique quotidienne, plus habitués à attirer l attention sur le mode de contamination manu- portée, responsable d être pour eux le principal vecteur de maladie infectieuse (75%) 42 avant la voie respiratoire. Cette dernière hypothèse explique probablement le large emploi des SHA et l usage plus modéré des masques.

57 56 Les contraintes organisationnelles ont- elles pesé dans les motivations des généralistes? Cet argument était celui relayé par les autorités gouvernementales pour justifier sa stratégie organisationnelle. Ici, ces dernières semblent avoir eues peu d influence sur l application de ces directives par les généralistes, hormis la gestion de l espace et des horaires de l attente. Mais ces dernières ne sont rarement appliquées (9,6%) en période épidémique 42. La surcharge de travail occasionnée par les conseils, l approvisionnement et l utilisation du matériel ne semblent pas, ici, les avoir démotivés comme en témoignait, déjà, une étude réalisée en septembre L application des directives relatives à la prescription des antiviraux par les médecins généralistes Les prescriptions d AV sont restées modérées Les médecins généralistes ont été, tout au long de la pandémie, informés des recommandations encadrant la prescription des antiviraux en traitement ambulatoire curatif, prophylactique ou préemptif, pour les patients grippés et/ou pour leur entourage. Malgré cela, leurs prescriptions sont restées modérées, en deçà des attentes et des stocks constitués à cet effet. En effet, peu s en sont tenus textuellement aux recommandations du 8 aout et du 10 décembre et la plupart ont en partie limité leurs prescriptions. Une enquête réalisée auprès de 160 généralistes libéraux 30, effectuée entre le 15 juillet et le 15 septembre 2010, montrait que 25 % déclaraient ne pas avoir «du tout» prescrit d antiviraux lors de la pandémie grippale 2009 et que seuls 6 % en avaient prescrit «souvent», malgré l élargissement de l indication de traitement systématique à tous les patients grippés, en décembre Bien que ces études ne soient pas comparables, elles retrouvent toutes deux des prescriptions relativement modestes Quelles sont les possibles raisons de cette prescription limitée? La pandémie a nécessité de modifier certaines indications de prescriptions des AV. Des recommandations différentes des autorisations de mise sur le marché initialement prévues pour la grippe saisonnière ont été émises. Cette situation a soulevé de nombreuses controverses relayées par des sources professionnelles respectées et consultées régulièrement par les médecins généralistes, telles la revue Prescrire 45, 46, ou encore certaines sociétés savantes comme le CNGE et la SFMG 47. L'absence de consensus et d orientations claires sur le traitement au cours de flambées de maladies infectieuses peut avoir des conséquences négatives pour les travailleurs des soins de santé. A Hong Kong, le manque d'orientation professionnelle du gouvernement et de consensus pendant l'épidémie de SRAS en 2003, aurait provoqué des erreurs de prescription par certains généralistes et contribué à la propagation de l infection 43.

58 57 Les données différaient, déjà sur l efficacité des inhibiteurs de la neuraminidase sur les virus de la grippe saisonnière 8. Dès la mise sur le marché européen du tamiflu, en 2002, l opportunité de le prescrire a été contestée. La commission de transparence de la HAS n avait pas estimé que le service médical rendu du tamiflu justifie qu il soit remboursé. Cette commission s était, pour cela, basée sur des études prospectives et rétrospectives qui avaient étudié le lien éventuel entre traitement par oseltamivir et hospitalisation ou mortalité et qui avait conclu que l utilisation précoce d IN permettait une réduction de moins d une journée de la durée des symptômes. L efficacité de ce médicament sur la prévention des formes graves chez les patients avec ou sans facteur de risque n avait pas été prouvée. D autres publications plus récentes 48 ont confirmé ces données. Les données différaient, également sur l efficacité des inhibiteurs de la neuraminidase sur les virus de la grippe A(H1N1)pdm09 Certaines sociétés savantes 45,47 mettaient en avant qu il n existait pas de donnée plaidant en faveur de l efficacité supplémentaire des IN sur le virus A(H1N1)pdm09. Ce virus étant totalement nouveau, aucune analyse comparative randomisée sur l évolution de cette grippe, chez des patients à risque de complications selon qu ils aient été traités ou non, n avait été menée. Mais rapidement au cours de la pandémie, un ensemble de données et de retours d expérience notamment d Amérique du sud, montraient qu utilisé en période de pandémie, le Tamiflu pouvait permettre de limiter la diffusion du virus, et en particulier, limiter les formes graves 26. le Chili ayant retenu cette indication du Tamiflu pour l ensemble des personnes hospitalisées il avait été constaté moins de formes graves de la maladie que l Argentine, qui s était limitée à l indication classique. Les recommandations gouvernementales s étaient appuyées sur ces comparaisons. Ces données divergeaient, en outre, sur l efficacité des inhibiteurs de la neuraminidase en traitement préventif. L HAS avait conclu en 2008, quant à l utilisation du tamiflu en prophylaxie au cours des grippes saisonnières, à un service médical rendu «insuffisant» pour les personnes non à risque, «faible» chez les populations à risque. La revue Prescrire 49 soulignait que l efficacité préventive des AV sur la grippe A ne restait qu une hypothèse vraisemblable, fondée sur leur propriétés pharmacologiques et leur activité in vitro, mais n ayant pas fait l objet d essai randomisé. Ces controverses expliquent certainement l usage des AV en préventif plus restreint qu en curatif. Mon étude ne s est pas attachée à étudier les recommandations concernant la mise sous traitement préemptif des personnes à risques de complications de la grippe de décembre 2009, mais n étant connues que par un tiers des médecins de mon étude, on peut alors penser, qu elles aient été peu suivies. La controverse a également porté sur la concordance entre la situation épidémique et la nouvelle directive d élargissement des AV. Cette décision de changement de directive coïncidait, certes avec le pic de l épidémie mais, compte tenu de l évolution et de l émergence notamment du VRS, les syndrome grippaux provoqués par le virus A/H1N1 devaient repasser en dessous de 50% dans les semaines qui

59 58 suivaient. Cet argument a été relayé par certaines sociétés savantes 47 et explique probablement en partie que la directive de décembre en curatif ait été moins suivie que celle d août. 42 % des généralistes qui n avaient pas suivi cette recommandation du 10 décembre relative à la prescription des AV en curatif ont évoqué cette raison. L'inquiétude des MG face aux effets secondaires des AV était le second argument avancé par ceux qui avaient limité les prescriptions. La presse médicale, relatait que les revues systématiques et méta- analyses ne s étaient pas spécifiquement attachées à les évaluer. Le CNGE et la SFMG 47 se sont opposés à la prescription systématique d inhibiteurs de neuraminidase pour tous les patients suspects de grippe compte tenu d une balance efficacité- tolérance qui n'était pas favorable dans cette indication. Le risque de résistances, quant à lui, alors qu une mutation portant sur la sous unité HA1 de l hémagglutinine avait été identifiée en Norvège et deux cas étaient isolés en France fin novembre 50, n a pas été une source de préoccupations pour les médecins de l étude. Le virus est resté relativement stable pendant cette pandémie ; au 10 septembre 2009, seuls 16 cas présentant une souche résistante à l oseltamivir ont été détectés pouvant expliquer ces réponses, obtenues à postériori. La quantité de recommandations a pu compliquer les prescriptions des AV par les généralistes. Certaines informations ont pu passer inaperçues, au travers d un flot d informations véhiculées dans un laps de temps court. Durant le mois de décembre, période pendant laquelle 4 directives avaient été annoncées par les messages du DGS, la recommandation relative à l élargissement du traitement curatif à tous les cas suspects était le centre des préoccupations, critiquée et relayée par les sociétés savantes (CNGE). La multiplicité des messages et le débit des informations à pu expliquer que les directives sur le traitement préemptif de décembre, aient été si peu connues des médecins. La gestion sanitaire d une pandémie occasionne, un délai incompressible entre l observation de la situation, la prise de décision, l élaboration des recommandations et les ajustements produits par l évolution constante des connaissances sur le virus. Mais l écart relativement long entre les périodes où les directives ont été connues des médecins et les périodes où elles auraient du être appliquées a réduit et compliqué leurs mises en application. Un intervalle de 15 jours, était au minimum constaté et séparait les messages DGS urgents relayant les directives sur les AV, des avis du CLCG, sur lesquels ils s appuyaient, réduisant de ce fait le temps de mise en pratique. Par exemple, le «DGS- urgent» relatif à l arrêt d une prescription systématique des AV basé sur CLCG du 19 janvier, n a été adressé que le 03 février alors que l épidémie était terminée. Au- delà de ces divergences, les attitudes en pratique quotidienne des généralistes face à la prescription médicamenteuse ont pu de surcroît influencer ces résultats. Une étude 51 réalisée en 2005 prouvait que les prescriptions médicamenteuses chez les généralistes étaient d autant importantes que le degré de certitude du diagnostic était fort.

60 59 Au cours de cette pandémie, les médecins devaient porter leurs diagnostic sur la base de critères cliniques qui ont évolué avec le temps.les prélèvements virologiques, seuls outils permettant de poser le diagnostic avec certitude n étaient pas recommandé en période pandémique. Les patients n ont pas été, pour les généralistes, un frein dans leurs applications des recommandations : Aucun de ces médecins n avait subi de pression pour une prescription d AV injustifiée L application des directives relatives à la vaccination par les médecins généralistes L adhésion des généralistes reste en deçà des objectifs espérés dans un contexte de pandémie Les chiffres des médecins vaccinés contre la grippe A(H1N1)pdm09 concordent avec les intentions estimées à 62% durant l été 2009, auprès de 1434 généralistes sélectionnés sur les bases ADELI du ministère de la santé 37 et ceux retrouvés au cours d un travail réalisé, au printemps 2010, qui notait 67 %, des 43 généralistes interrogés, vaccinés 38. Certes, il s agit d une majorité, mais on se serait attendu à ce que le taux de vaccination contre la grippe A(H1N1)pm09, jugée initialement plus virulente que les autres grippes saisonnières, soit plus important chez les personnels de santé, comme aux Pays- Bas, où 85 % d entre eux étaient vaccinés 52. Plusieurs hypothèses peuvent expliquer ces résultats, certaines spécifiques à la pandémie, d autres liées aux habitudes des médecins face à la grippe. Les erreurs rencontrées lors de la saisie des arguments contre A(H1N1)pdm09 ne m ont pas permis d identifier les déterminants des médecins de cette étude mais les données de la littérature et les attitudes face à la grippe saisonnière peuvent fournir des orientations Les raisons de la vaccination ou non vaccination des médecins attribuables à la pandémie A(H1N1)pdm09 Les controverses entourant la sûreté des vaccins pandémiques, ont probablement participé à semer des doutes sur l intérêt et les risques de la vaccination auprès des professionnels de santé. Ces polémiques ont été relayées, amplifiées et souvent déformées par les médias de masse. La France était l un des pays où le principal argument invoqué à l encontre de la vaccination était celui du risque encouru du fait de vaccins considérés comme insuffisamment sûrs Une procédure d autorisation de mise sur le marché accélérée, dite «Mock up», ne faisait- elle pas craindre d injecter à des millions de personnes des produits fabriqués en quatre mois et testés sur «quelques milliers de cobayes»? Le débat sur les adjuvants fortement médiatisé, ne laissait- il pas entendre que les vaccins contenaient des substances dont la dangerosité était mal connue? Les études réalisées jusqu à présent sur leurs effets sont peu nombreuses et les craintes s intensifiaient face aux choix des Etats- Unis ne pas les utiliser 31. L utilisation du thiomersal, était davantage contestée, car plus qu une nécessité, elle était pour beaucoup la conséquence d un choix technique, lié à la distribution en dix doses. Les communiqués de l Afssaps à cet égard du 4 juillet 2000, qui

61 60 mettaient en garde contre les effets potentiels du thiomersal, se sont vus, en octobre 2009, beaucoup plus rassurants 53. Des contradictions qui ne permettaient pas de rassurer. Le premier cas de syndrome de Guillain- Barré constaté chez un personnel soignant vacciné, a été rendu public le 12 novembre 2009, date de lancement de la campagne visant la population générale. Bien que les autorités sanitaires, contrairement au débat sur les AV, aient toujours reconnu et soutenu la place de la vaccination comme principal moyen de lutte AV contre ce virus 47,54, ces doutes n ont pas laissé insensibles les généralistes, et la multiplicité des messages sanitaires, commandés par les nouvelles expertises les ont probablement conduit à sous évaluer les argumentations scientifiques. En octobre 2009, une étude 55 montrait que les possibles complications et effets secondaires des adjuvants étaient redoutés par respectivement 72,5 % et 73, 6 % des généralistes. Tempérons toutefois ces résultats car, si ces craintes étaient, pour la population générale et certains professionnels, un élément déterminant dans l absence de vaccination, 71 % des médecins de l étude l ont proposée à leurs patients à risque suggérant ainsi que la balance bénéfice /risque pesait, dans ce cas présent, plus en faveur de cette vaccination. D autres éléments propres à la campagne de vaccination et son organisation, ont aussi pris d emblée une place prépondérante parmi les préoccupations des généralistes. La faible adhésion à la campagne de vaccination des professionnels de santé tient sans doute, en grande partie à leur exclusion de ce dispositif sanitaire. L argument de la «surcharge de travail» incombant aux médecins traitants, justifiée par les autorités, a été mal perçu par ces derniers qui se sentaient prêt à assurer la vaccination dans leurs cabinets. Le choix d une vaccination collective, dans des centres spécifiques, était motivé par de réelles contraintes organisationnelles et logistiques, mais ce dispositif s est révélé insuffisant pour mener rapidement cette campagne de vaccination. Paradoxalement, lorsque les carences de ce système ont été mises à jour, certains médecins initialement motivés, ont été réquisitionnés d office. Le manque d explications parvenues aux généralistes sur les stratégies vaccinales, par exemple, aucun message DGS urgent ne justifiait le choix d une vaccination individuelle, les commandes ou les changements d orientation retenus ont pu contribuer à un faible niveau d acceptabilité. Les stratégies préparées fin août «sur la base du scénario le plus pessimiste» et leur manque de souplesse face à une réalité assez vite éloignée de la catastrophe annoncée, ont été vivement critiqués. La question concernant les commandes initiales de vaccins par le gouvernement, jugées alors démesurées, a été massivement exploitée par les médias et a jeté des doutes sur des possibles conflits d intérêt de certains experts avec l industrie pharmaceutique, et ont précipité la perte de confiance des professionnels face à la vaccination. En septembre, des questions étaient posées à l Assemblée Nationale sur les contrats passés entre l Etat et les laboratoires pharmaceutiques et ont été relayées par l hebdomadaire Le Point qui dénonçait, dans son édition du 29 octobre 2009, l opacité entourant ces commandes. Certaines explications auraient mérité d être renforcées et expliquées clairement aux médecins généralistes, d autant plus qu ils n étaient pas en concordance avec certaines stratégies retenues. Une étude révélait durant l été , que 74,7 % des généralistes interrogés envisageaient davantage, comme objectif premier de cette vaccination, la réduction de la propagation du virus à

62 61 travers la population que la protection individuelle des personnes à haut risque de complications. (25,3%). Cette conviction était à l inverse de la stratégie choisie initialement par le gouvernement en raison des délais d obtention du vaccin. On peut aussi se poser la question de savoir, pourquoi la vaccination n a pas été rendue obligatoire pour les professionnels de santé et pourquoi ne pas en avoir expliqué les raisons. En octobre 2006, le ministère de la santé avait suspendu l obligation vaccinale en période de grippe saisonnière inter- pandémique pour les professionnels de santé 56, mais en période de pandémie grippale, cette obligation de vaccination contre la grippe pandémique aurait pu être réactivée. Si l objectif était de convaincre l ensemble de la population à la vaccination, pourquoi ne pas s en donner pleinement les moyens en rendant cette dernière obligatoire chez les professionnels de santé, ou alors, comme aux Etats- Unis, de faire le choix de se passer des adjuvants, connaissant la suspicion de la population à leur égard? Ces contradictions inexpliquées, et un certain manque de pragmatisme dans les stratégies retenues, ont probablement conforté les généralistes dans leurs oppositions à la vaccination Les raisons de la vaccination ou non vaccination des médecins non attribuables à la pandémie Les attitudes des pays face aux actions de santé publique en pratique quotidienne semblent aussi décisives que les mesures qu ils préconisent lors de situations exceptionnelles. En effet, quelles que soient les stratégies vaccinales et l organisation des campagnes à l étranger, peu d entre elles ont remporté un franc succès, au cours de cette pandémie. Quelques exceptions sont à relever dont la Suède, bien que nos populations ne soient pas comparables, où sur une population de 9,28 millions d habitants, 64,5 % étaient vaccinés. La vaccination a été principalement effectuée dans les centres de santé primaires soulignant la nécessité de favoriser et maintenir la médecine de proximité, mais des réserves doivent être apportées. Au Royaume- Uni, (62 millions d habitants), en dépit d une organisation basée sur les généralistes, les résultats apparaissent équivalents à ceux de la France (5 à 6 millions de vaccinés). La diffusion d une véritable culture de santé publique au sein d un pays, de ses médecins et de sa population reste, en évidence, un facteur essentiel dans la mise en application des politiques sanitaires, et permet de rendre compte du bilan positif de la vaccination rencontré en Suède 57. Le rapport des généralistes à la vaccination contre la grippe saisonnière a probablement influencé leurs comportement vis- à- vis de la vaccination contre le virus A(H1N1)pdm09. Déjà, les attitudes en 2009, se superposent à celles des pratiques épidémiques, lors des grippes saisonnières. Sur les 53 médecins vaccinés contre la grippe saisonnière en 2009, seuls 6 n étaient pas vaccinés contre la grippe A(H1N1)pdm09 et 2 contre la grippe de Ce lien entre ces 2 paramètres avait déjà été identifié au printemps Aucun des généralistes non vaccinés contre les grippes de 2009 ne s est fait vacciner durant l hiver Leur attitude paraît donc constante. Le statut vaccinal des médecins contre la grippe saisonnière sur les 3 années précédentes était d ailleurs le principal déterminant à l acceptation de la vaccination contre cette nouvelle grippe 37. Enfin, le pourcentage de vaccination contre la grippe saisonnière évolue peu, déjà concordant avec celui du baromètre santé médecins réalisé en 2003 (63%). Pourtant leur propre perception quant à l efficacité de la vaccination contre la grippe saisonnière, est favorable et ancrée, (seuls 7 % doutent, ici, de l efficacité de la vaccination contre

63 62 le virus saisonnier en 2009, équivalent à celles retrouvées dans une étude en Alors pourquoi se révèle t- elle insuffisante, pour les inciter à la vaccination? En dehors de la banalisation de cette grippe attribuée au caractère «globalement bénin» de la pandémie, l attitude observée face à la vaccination reflète sans doute leurs faibles craintes face au virus grippal en général. Les progrès sanitaires comme l amélioration des conditions de vie, l extension de l utilisation des antibiotiques et de la vaccination ont permis de faire régresser la mortalité et la morbidité liées aux maladies infectieuses, mais ont probablement aussi contribué à une «Perte de conscience» des professionnels sur les risques infectieux et à une «relative dévalorisation de la vaccination.» 31 Il est à noter que, les recommandations adressées à leurs patients diffèrent de leur propre vaccination. Ils ont principalement recommandé la vaccination contre la grippe A(H1N1)pdm 09 à leurs patients à risque, bien plus qu ils ne s étaient faits vacciner eux- mêmes. Les professionnels de santé sont particulièrement exposés à des agents infectieux comme la grippe et sont des sources potentielles de transmission/contamination à d autres personnes mais il semblerait que les médecins n adoptent pas les mêmes attitudes préventives quand il s agit d eux- mêmes ou de leurs patients. Cet écart peut s expliquer si l on considère, dans une étude menée en 2006, que 74% des médecins généralistes qui ne se faisaient jamais vacciner contre la grippe, déclaraient ne «jamais l attraper» 42 et explique peut- être que les médecins aient peu recommandé la vaccination de 2009 aux personnels de santé. Mais cet écart tient aussi de leurs principales motivations, qui restent inamovibles, quelles que soient les grippes et les pays concernés 58 et qui s'inscrivent en parallèle des résultats obtenus ici contre la grippe A (H1N1)pdm09 : protéger les patients à risque puis se protéger. D ailleurs, 60% des médecins vaccinés contre aucune des grippes en 2009, ont tout de même proposé la vaccination contre le nouveau virus de 2009 à leurs patients à risque.. La vaccination des médecins s est révélée être un déterminant positif dans les recommandations vaccinales qu ils adressaient à leurs patients. 87% des médecins de l étude, vaccinés contre les 2 grippes ont conseillé à leurs patients à risque, la vaccination contre le virus pandémique de Une étude réalisée au printemps auprès de 43 médecins généralistes, en témoignait déjà : la vaccination des médecins contre la grippe pandémique, favorisait significativement les recommandations qu ils adressaient leurs patients Information et sensibilisation des généralistes face aux recommandations Les généralistes de cette étude étaient satisfaits et informés des directives ministérielles Cette étude démontre que les médecins généralistes étaient informés des recommandations gouvernementales. Ils connaissaient la majorité des directives ministérielles, s en tenaient informés par des consultations régulières des sites ministériels. 70 % étaient inscrits au «DGS urgent», bien éloigné des 23 % retrouvés en 2006, lors d une enquête effectuée par Open Rome 63 auprès de médecins généralistes franciliens, dans le cadre

64 63 de la préparation contre une pandémie de grippe aviaire. A cette époque, seuls 7 % savaient précisément ce qu ils auraient à faire dans le cadre de ce plan. Ces résultats soulignent alors que les efforts de communication, par le ministère de la santé pour faire parvenir les directives aux généralistes ont porté leurs fruits expliquant la satisfaction des médecins Hormis la recommandation relative au traitement préemptif du 10 décembre 2009, inconnue par une grande majorité, lorsque la question leur était posée, peu de médecins prétendaient ne pas les connaître. La critique des données scientifiques sur lesquelles les directives relatives aux AV et à la vaccination s appuyaient, était l argument majoritairement rapporté pour justifier leur choix et suggère donc leur connaissance et leur intérêt sur le sujet. Bien que leurs connaissances n aient pas été testées, ce qui n était d ailleurs pas l objectif de ce travail, il semble que les médecins de cette étude aient donc été bien informés. D ailleurs la satisfaction, qu ils accordent aux informations qu ils ont obtenues, souligne ce ressenti et semble correspondre à celle obtenue lors d un sondage réalisé par l URLM en septembre 2009, auprès de 2617 médecins libéraux français, dont la majorité était des généralistes : 65,8 % d entre eux étaient déjà satisfaits des informations obtenues concernant les questions d intendance (prévention, matériel, traitement de la pandémie) 55 Un rapport publié par l Assemblée Nationale, dès la fin de la pandémie, ne véhiculait pourtant pas ce ressenti. Il avait été constaté un consensus, au sein des professionnels de la médecine ambulatoire qui considéraient avoir manqué d informations tant sur la pandémie que sur la campagne, et les canaux de transmission s étaient révélés insuffisants et inadaptés, obligeant les généralistes à s informer par leurs propres moyens en consultant la presse spécialisée, les sites internet des institutions sanitaires ou même simplement les médias généralistes Les caractéristiques des généralistes et leurs attitudes dans la recherche des informations peuvent expliquer ces résultats La sur- représentation des médecins exerçant en groupe, participant à un réseau de surveillance sanitaire de santé 41 et appartenant tous à un réseau de soin, implique, qu ils étaient engagés plus fréquemment dans les activités de formation 59,60 et bénéficiaient d échange d informations au travers du réseau nécessaire à l amélioration de leurs pratiques. Ces derniers ont d ailleurs tenu une place capitale, dans l information des médecins de cette étude qui déclarent s être tenus informés «souvent ou très souvent» par les listes de diffusion de leurs réseaux et ont une majorité était inscrite aux brèves du réseau Paris Nord. De plus, ces médecins, recrutés en Ile de France, avaient plus facilement accès aux réseaux et à leur formation, l Ile de France étant l une des régions les plus dotées en réseau de santé et où les formations y sont les plus nombreuses 61. Ils ont aussi su faire preuve d'efficience dans la recherche des informations qui leurs étaient nécessaires et ont utilisé les nombreuses sources d information disponibles. En effet, particulièrement actifs dans la prospection des informations, 52% d entre eux, avaient utilisé plus de 6 sources d information, qui représente le nombre moyen de sources utilisées par les généralistes français , 2 % d entre eux avaient pris le temps de participer à une formation

65 64 contre cette grippe malgré la rapidité de la pandémie et la surcharge de travail qu elle occasionnait. Qu ils aient utilisé «souvent ou très souvent» des sources spécialisées au dépens des informations véhiculées par les médias (31,7%), certes accessibles plus facilement, mais aussi sources de rumeurs et de polémiques, soulignent l effort fourni et leurs préoccupations sur le sujet. Les sites des autorités sanitaires, du ministère de la santé et sites professionnels ont été consultés «souvent ou très souvent» Les sources d informations utilisées n ont pas été déterminantes dans l application des mesures barrières Mais force est de constater, au vu des résultats croisés effectués, qu il existe peu de différences dans les applications des généralistes quels que soient les moyens d informations utilisés. (Annexe 9, 10, 11 et figures 22 et 23) Qu ils aient appartenu à des réseaux de santé, participé à des formations grippe, reçu des informations par les «DGS urgent» et les brèves ou qu ils les aient recherchées activement sur les sites, dans la presse, auprès de leurs confrères etc., aucune spécificité n émerge quant à la mise en œuvre des directives. Néanmoins, certaines différences de comportement peuvent être notées. Les médecins du réseau des GROG utilisaient beaucoup plus le masque et de SHA lors d une consultation avec un patient grippé (figure 23), mais ces derniers étaient en charge d effectuer les prélèvements virologiques, nécessitant, de ce fait, une protection supérieure. Les médecins qui n avaient pas participé à une formation grippe avaient été davantage vaccinés pour chacune des grippes que ceux qui y avaient participé. L intérêt des formations ne prend peut être alors tout son sens que lorsqu elles sont fréquentes et périodiques. Il en ressort au vu de ces résultats que la connaissance des recommandations est une condition certes nécessaire mais insuffisante au suivi des directives et nécessite de prendre en compte l ensemble des arguments relayés dans les chapitres précédents POINTS FORTS ET LIMITES DE L ETUDE Le calendrier En 2008, ce travail avait été pensé et construit dans le but d étudier comment les médecins généralistes avaient compris et prévu d appliquer les directives relatives au plan de lutte contre une pandémie grippe aviaire élaboré en Ce plan était à l époque un référentiel comprenant un ensemble de directives dont les bases étaient posées pour faire face à une situation de pandémie grave. La pandémie de grippe A(H1N1)pdm09 est apparue au cours de ce travail, nous obligeant à modifier les objectifs et à adapter chaque étape du travail préliminaire à la dynamique de la pandémie et aux questions et recommandations qui émanaient sans cesse pendant la pandémie. Le questionnaire a donc été modifié à de multiples reprises, même si certaines questions sont restées cependant transposables. Malgré les difficultés rencontrées, la survenue de la pandémie de 2009 a permis de conforter l intérêt de ce travail amorcé en 2008, qui avait de surcroît l originalité d avoir été élaboré dans ce

66 65 contexte particulier : avant, pendant et après une pandémie. Peu de travaux ont bénéficié de cette situation La représentativité Malgré les difficultés liées au recrutement des médecins généralistes participant à notre étude, nous avons obtenu 16% de participation à notre enquête grâce aux trois réseaux de médecins généralistes ayant accepté de participer à savoir le réseau Paris nord, le Réseau des GROG et l amicale des médecins généralistes de Paris. Ce taux correspond à 91 dossiers et représente 0,4 % des médecins généralistes d Ile de France 40. Il reste relativement faible par rapport à la mobilisation que cette grippe pandémique avait suscitée en 2009 mais la difficulté du recrutement de ces médecins ne m a pas permis d obtenir une taille d echantillon plus conséquente. Par ailleurs, dans cette étude, les médecins généralistes ayant choisi un mode d exercice libéral (97%), travaillant dans une structure groupée (48,7%), sur Paris (72%) sont surreprésentés par rapport aux médecins généralistes d Ile de France 40 (respectivement 31%, 67%, 44,5%). D autre part, la méthode de recrutement s est appuyée sur l utilisation exclusive de médecins appartenant à des réseaux de santé. Ceci peut représenter un biais dans la sélection des médecins. En effet, il est légitime de penser que ces praticiens sont probablement plus au fait et affichent possiblement des connaissances plus actualisées par rapport aux autres praticiens. Ceci, d autant plus que, deux des trois réseaux de cette étude étaient majoritairement orientés vers les maladies infectieuses. Les médecins du Réseau des GROG (12,6% des généralistes de l étude vs 2,5% de l ensemble des généralistes français 41 ) et Paris Nord recevaient des données régulières et actualisées sur la grippe, par les brèves du réseau des GROG ou celles du réseaux Paris Nord. Seule l amicale des médecins généralistes de Paris n était pas centrée sur une discipline liée aux maladies infectieuses, et n était pas, ici, majoritaire (20%). Toutefois, ces biais cités ci dessus sont à temperer. Cette enquête est descriptive et s attache davantage à décrire la façon dont ils déclarent avoir appliqué les recommandations ainsi que leur ressenti vis- à- vis de celles- ci plutôt que de juger et de quantifier l état de leurs connaissances. Les données recueillies ont permis d identifier leur compréhension, adhésion mais parfois aussi critique ainsi que le suivi des recommandations. Peu d études se sont en effet attachées à réaliser cette évaluation. Celles déjà publiées étudiaient leur attitude vis- à- vis de la vaccination 37, 38, des mesures barrières, mais aucune à ma connaissance à ce jour n a étudié leur attitude vis à vis de l ensemble de ces recommandations et notamment l attitude des médecins généralistes en ce qui concerne la prescription d AV durant la pandémie A(H1N1)pdm Le type d enquête L enquête a été réalisée sur la base d un questionnaire établi et conçu pour recueillir une information descriptive qualitative.

67 66 L utilisation de questions fermées, sollicitant des réponses déjà suggérées, pouvait être un frein dans la libre expression des médecins généralistes. De ce fait, certains aspects de la réalité ont probablement échappé à l analyse transmise. Néanmoins ces suggestions permettaient que les renseignements recueillis restent circonscrits au champ de l étude que nous nous étions fixé, les arguments entourant les polémiques étant trop nombreux. Des réponses uniquement ouvertes auraient rendu difficile l analyse des résultats. Nous avons donc proposé, afin d essayer de traduire au mieux la réalité du ressenti des médecins généralistes, un très large éventail de réponses possibles. Enfin, parmi les réponses libres proposées, il a été constaté que les arguments évoqués étaient très semblables à ceux qui leur avaient été suggérés. Par ailleurs, le questionnaire reposait sur des données déclaratives. Le risque encouru était, ainsi, de décrire des pratiques et des connaissances déclarées et non celles qui auraient pu réellement être observées. Les non- réponses ont pu contribuer à ce manque de certitude sur l exactitude de leurs déclarations, ne sachant pas les raisons de leur implication ou de l absence de leurs réponses. Néanmoins, afin de remédier à ce possible biais de réponse, l anonymat a été choisi et préservé, ce qui a pu réduire le biais consistant à choisir la réponse le plus «favorable socialement», par exemple pour les données concernant les mesures d hygiène. L enquête reposait sur l utilisation du support Internet. Ce support a engendré des biais dans le recrutement des médecins généralistes interrogés, sélectionnés, sur la base de leur accessibilité aux outils informatiques. On peut peut- être considéré que cela a influencé les résultats concernant les sources et la qualité des informations utilisées. Par ailleurs, et comme dans toutes les études de ce type avec, l utilisation d internet, des erreurs de saisie sont possibles. Un exemple est l absence de réponses par certains médecins lors des dernières questions du questionnaire. Ceci qui avait été interprété comme des réponses négatives, a néanmoins été corrigé, avec la contrainte d une mise au propre manuelle de la base de données impliquant une deuxième analyse. D autres résultats ont également surpris quant à la qualité et la bonne compréhension de certaines questions et donc des réponses qui en découlent. Par exemple, celles concernant l appartenance aux réseaux des médecins généralistes ne correspondaient pas au recrutement initial. En effet 14,1 % des médecins de l étude ont répondu n appartenir à aucun réseau, alors qu ils ont tous été recensés par un des 3 réseaux recruteurs. Une hypothèse plausible réside en une erreur de saisie, une autre serait, que certains des médecins considérant comme acquise leur appartenance à un de ces 3 réseaux, n aient pas coché cette case. Enfin le biais de mémoire est inhérent à ce type d étude. Le choix de ce type d étude a déjà longuement été expliqué auparavant. Il est possible qu une partie des médecins aient décrit leurs pratiques, non pas en fonction des mesures qu ils ont appliqués dans leur cabinet au quotidien, mais en fonction des connaissances dont ils disposaient en fin de pandémie, et sur la base de sources d informations découvertes et utilisées par la suite. Mais le choix d effectuer cette enquête, un an après le pic épidémique, a pu aussi permettre d accroître leur participation à distance de la masse de travail engendrée par la pandémie. De plus, devant l évolution continuelle et rapide des recommandations, cela a permis de pouvoir dresser un état des lieux, et d obtenir une vision plus complète de leurs pratiques.

68 Les données recueillies Lors de l élaboration du questionnaire, nous avions choisi d utiliser les recommandations du ministère de la santé, même si toutes n avaient pas fait l objet d un consensus, en supposant qu elles étaient accessibles au plus grand nombre. Cette hypothèse a été largement confirmée dans cette enquête. Près de 60% des médecins généralistes ayant participé à l étude ont utilisé «souvent et très souvent»ª les sites du ministère de la santé comme sources d informations et 70,6% étaient inscrits aux brèves du «DGS urgent»ª

69 68 6. CONCLUSION Cette étude a été menée auprès des médecins généralistes afin d étudier la mise en œuvre des directives gouvernementales de lutte contre une pandémie grippale dans leur pratique. Son intérêt a été renforcé par la survenue de la pandémie A(H1N1) en 2009 et son déroulement (avant, pendant et après la pandémie). Cette étude a mis en évidence plusieurs éléments. Les outils de communication en direction des médecins généralistes durant la pandémie semblent avoir atteint leurs destinataires, du moins au niveau des réseaux étudiés. L ensemble des médecins généralistes connaissait ces recommandations et deux tiers des médecins étaient satisfaits des informations qui leur étaient parvenues. Les recommandations gouvernementales émises durant la pandémie A(H1N1)pdm09 ont été employées inégalement par les médecins généralistes. Ils ont évoqué des raisons spécifiques pour chacune d entre elles. Les prescriptions des AV sont restées modérées, suggérant que les médecins généralistes ont su les adapter à la réalité de la situation épidémiologique observée sur le terrain. La proportion de médecins vaccinés contre chacune des grippes de 2009 était identique laissant penser qu ils n aient pas changé leur attitude face à la vaccination contre la grippe pandémique. Le manque de confiance face à certaines données relatives aux antiviraux et certaines stratégies retenues par le gouvernement a poussé les médecins généralistes à limiter leurs prescriptions. Le manque d application des mesures barrières en pratique quotidienne a participé à leur mise en œuvre partielle en situation pandémique. Les comportements antérieurs des médecins généralistes vis à vis de la vaccination, leur perception du risque et leur évincement de la campagne vaccination ont probablement concouru à leur faible couverture vaccinale. Cette étude a montré que les médecins généralistes avaient acquis un certain nombre de connaissances et de compétences qui, bien qu ils étaient préparés pour la première fois à la possible survenue d une pandémie, leur ont permis d assurer les consultations liées à la grippe A (H1N1) v, sans que cela n ait entraîné de surcharge du système hospitalier. Mais elle a pointé aussi un certain nombre d insuffisances et d écarts entre les recommandations et leur mise en application. Ces résultats nous amènent à nous demander, si nous n en tirons pas les enseignements et les questions qui en émergent, quelles seraient alors les conséquences sanitaires, en cas de pandémie plus grave? A la lumière de ces résultats, nous voudrions émettre quelques propositions, qui pourraient contribuer à élaborer des bases de travail pour une réflexion en vue de faciliter l application de ces directives, si une telle situation venait à se représenter, tout en mesurant les limites de cette réflexion comme indiqué au chapitre / Favoriser le fonctionnement en réseau afin de promouvoir l accès et les échanges d information et de faciliter le consensus. Le niveau d information des médecins de cette étude témoigne de l intérêt de l appartenance à un réseau de santé comme source d information en facilitant l accès des médecins généralistes aux informations. Ce type de fonctionnement permet aussi d accroître la rapidité à laquelle les recommandations parviennent aux médecins, en raccourcissant les délais entre les médecins qui participent aux

70 69 décisions et ceux qui les appliquent. Qu ils soient informés en temps réel, par des mises à jour rapprochées, notamment à la phase aigue de l épidémie, des changements effectués, permettrait d éviter les décalages pointés précédemment et faciliterait l application des recommandations. Le réseau est de plus un outil de communication, qui en permettant l échange entre les praticiens, faciliterait le consensus. 2/ Poursuivre le développement d une communication gouvernementale interactive Comme nous l avons vu précédemment par le nombre d inscrits au DGS Urgent, les efforts de communication fournis par le gouvernement ont porté leurs fruits. Mais les informations ont circulé principalement dans un sens. Des audits cliniques pourraient être menés par le gouvernement ou les réseaux afin d'évaluer les actions mises en œuvre en ville et d'identifier les obstacles à leurs applications. Le développement d un système de retour efficace, comme la création d une adresse e- mail, dédiée à recueillir les requêtes comme cela a été mis en place en Grande Bretagne 64 en partenariat avec le RCGP (le Royal College of General Practitioners), association professionnelle pour les médecins généralistes, permettrait que les réponses aux questions qu ils se posent leur soient rapidement adressées. Ce dispositif serait susceptible, en évitant de laisser les généralistes en proie à leurs inquiétudes et à celles de leurs patients, d accroître leur adhésion. Cette dernière reste essentielle, car rappelons que les professionnels de santé restent des référant et que leurs comportements et attitudes influent sur celles de citoyens. Parallèlement, un travail d anticipation pourrait permettre d identifier les difficultés ou les questionnements dans la population et d élaborer alors des réponses publiques adaptées. Aux Etats- Unis 31, plus de soixante personnes qualifiées aux CDC d Atlanta ont analysé le contenu des blogs et des forums de discussion sur Facebook, Twitter et autres sites de ce type afin de répertorier les arguments utilisés et de percevoir les évolutions des discours de la population. 3 / Adapter au mieux les recommandations à la pratique de médecine générale en vue de faciliter leurs mises en application sur le terrain Faire participer en amont les médecins généralistes, dans des comités d expertise pluridisciplinaires lors de l élaboration des stratégies gouvernementales, permettrait de prendre en compte la réalité du terrain, de ce qu il est possible de faire ou matériellement impossible à réaliser. Bon nombre de cabinets médicaux ne sont pas équipés pour pouvoir mettre toutes les mesures barrières en application : les médecins n ont pas toujours de secrétariat physique au cabinet rendant le dépistage dès l accueil difficile et le manque de place peut rendre compliqué l isolement des patients contagieux. Il serait sans doute utile de hiérarchiser les directives et de définir des priorités pour que des recommandations ayant fait leurs preuves et en théorie simples d application, comme l utilisation des masques, soient mieux acceptées que des recommandations matériellement plus difficiles à mettre en place. Il est fort probable que de favoriser le recours à la médecine ambulatoire, parallèlement à des centres de vaccination spécifiques, lors de la campagne de vaccination de 2009 aurait permis d augmenter, d une part, la couverture vaccinale des médecins, qui se seraient sentis, alors, plus concernés mais aussi celle la population grâce à l exemplarité engendrée.

71 70 4 / Sensibiliser les généralistes aux risques infectieux en pratique quotidienne, et à la pertinence des moyens de lutte existants contre les effets d une pandémie. Au- delà de l épisode de pandémie grippale, les mesures barrières doivent s installer en pratique quotidienne dans les cabinets des médecins libéraux car les messages adressés même dans un contexte exceptionnel ne suffisent pas toujours, à eux seuls, à changer les habitudes. Dans cette étude les formations n ont pas été suffisamment déterminantes, peut- être trop ponctuelles, pour des médecins qui ont été souvent peu formés durant leurs cursus à la dimension du risque collectif et de santé publique sur les maladies infectieuses. Des formations continues supplémentaires pourraient alors se révéler nécessaires pour changer ces comportements. Poursuivre la diffusion des messages sanitaires adressés à la population lors de chaque épidémie saisonnière pourrait aider les généralistes dans leur rôle d éducation sanitaire de leurs patients. Un changement de comportement de la population face à l hygiène des mains a pu déjà être constaté à travers différentes situations épidémiques. Pourquoi ne pas promouvoir des campagnes en faveur de la vaccination comme aux Etats- Unis où une semaine nationale y est organisée, chaque année, depuis ? Intégrer ces pratiques aux habitudes des français, permettrait d aider les généralistes à les réhabiliter peu à peu dans leurs cabinets, et garantirait une meilleure application en situation pandémique. 5 / Favoriser la recherche La menace d une pandémie plus grave et les connaissances limitées face au virus incitent donc à poursuivre les efforts de recherche déjà engagés sur le virus, les thérapeutiques, mais aussi sur l évaluation des mesures de prévention (rappelons que l on n a pas définitivement démontré l efficacité des masques). Cette étude préliminaire a aussi pointé un certain nombre d insuffisances et d écarts entre les recommandations et leur mise en application, qui incitent à mettre en œuvre, parallèlement, des travaux de recherche visant à répondre à certaines questions capitales issues de ce type d analyse sur le terrain, dans le domaine de la motivation et des déterminants de l adhésion. Des projets de recherche en sciences humaines et sociales pourraient être menés à grande échelle afin d étudier comment les médecins généralistes intègrent les informations reçues à leur pratique, et d identifier les déterminants à leur adhésion et à la mise en application des recommandations au sein de leur cabinet. De tels travaux pourraient apporter des informations complémentaires qui permettraient de contribuer à une meilleure application des futures stratégies si une telle situation venait à se représenter.

72 71 GLOSSAIRE AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé AMM : Autorisation de Mise sur le Marché AV : Antiviraux CDC : Centers for Disease Control and Prevention CI : Contre- indication CNAMTS : Caisse Nationale de l Assurance Maladie des Travailleurs Salariés CLCG : Comité de Lutte Contre la Grippe CNGE : Collège national des généralistes enseignants DGS : Direction Générale de la Santé EMEA : Agence européenne du médicament EPRUS : Etablissement de Préparation et de Réponse aux Urgences Sanitaires FDR : Facteur de risque FMC : Formation Médicale Continue FORMINDEP : collectif pour une formation médicale indépendante GROG : Groupes Régionaux d Observation de la Grippe HA : Hémagglutinine HAS: Haute autorité sanitaire HCSP : Haut Conseil de Santé Publique IN : Inhibiteurs de la neuraminidase InVS : Institut de Veille Sanitaire MG : Médecins généralistes NA : Neuraminidase OMS : Organisation Mondiale de la Santé SFHH : Société française d hygiène hospitalière SFMG : Société Française de Médecine Générale SFP: Société française de pédiatrie SRAS : Syndrome Respiratoire Aigu Sévère SHA : Solution hydro- alcoolique SGB : Syndrome de Guillain- Barré URML : Union régionale des médecins libéraux VRS : Virus respiratoire syncytial

73 72 BIBLIOGRAPHIE (1) NICHOL KL, ZIMMERMAN R. Generalist and subspecialist physicians knowledge, attitudes, and practices regarding influenza and pneumococcal vaccinations for elderly and other high- risk patients: A nationwide survey. Arch Intern Med 2001; 161(22): (2) HURAUX Jean- Marie. Polycopié de virologie DCEM1.Université Pierre et Marie Curie : (3) MORDANT P. La grippe espagnole , la plus grande pandémie du XXième siècle. Info Respiratoire 2005; 69:25-8 (4) HANNOUN C. Chronique d un début de pandémie. Que nous apprennent les pandémies du passé? BEH Web n 1 juin Disponible sur 2.html (5) Institut Pasteur, fiche sur la grippe aviaire. Avril 2006 Disponible sur sur- les- maladies- infectieuses/grippe- aviaire (6) InVS, Bulletin hebdomadaire international 27 janv- 02 fev 2010, n 228. Disponible sur (7) DELVALLEE Thérèse. Dossier de synthèse du CNRS: Actualité sur la grippe aviaire et sa transmission chez l homme. Avril 2006.Disponible sur (8) AUTAIN F, MILON A, rapporteur. Rapport du Sénat N 685 : Commission d'enquête sur le rôle des firmes pharmaceutiques dans la gestion par le gouvernement de la grippe A(H1N1)v : Tome I (9) Secrétariat général de la défense nationale, Plan gouvernemental de préparation et de lutte «pandémie grippale» 6 janvier Disponible sur (10) OMS, Préparation et action en cas de grippe pandémique - Avril Disponible sur (11) Secrétariat général de la défénse nationale, Plan national et de prévention et de lutte «pandémie grippale» 20 fevrier Disponible sur grippale.gouv.fr/img/pdf/plan_pg_2009.pdf (12) GOVORKOVA EA, LENEVA IA, GOLOUBEVA OG, et al. Comparison of efficacies of RWJ , Zanamivir, and Oseltamivir against H5N1, H9N2, and other avian influenza viruses. Antimicrob Agents Chemother Oct; 45(10):

74 73 (13) OMS, Composition of influenza virus vaccines for use in the northern hemisphere influenza season. Disponible sur (14) COHEN J Swine flu pandemic. What s old is new: 1918 virus matches 2009 H1N1 strain. Science 327; (15) MAINES TR, JAYARAMAN A, BELSER JA, et al. Transmission and pathogenesis of swine- origin 2009 A(H1N1) influenza viruses in ferrets and mice. Science. 2009;325(5939): (16) TEMTE JL. Basic rules of influenza: how to combat the H1N1 influenza (swine flu) virus.am Fam Physician. 2009;79(11): (17) LYE DC, CHOW A, TAN A, et al. Oseltamivir therapy and viral sheddingin pandemic (H1N1) Program and Abstracts of the 49th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, San Francisco, California.September 12-15, (18) MEYOHAS MC. Journée d information des professionnels de l urgence 30 septembre Grippe A (H1N1) 2009: Aspects cliniques et thérapeutiques Université Pierre et Marie Curie (Paris VI) Hôpital Saint Antoine Maladies infectieuses et tropicales (19) SENAT, Audition de M. Didier Houssin directeur général de la santé. 30 juin Commission d'enquête sur le rôle des firmes pharmaceutiques dans la gestion par le gouvernement de la grippe A(H1N1)v (20) InVS,Rapport annuel 2009.Temps fort de la pandémie grippale. Disponible sur (21) VAUX S, BROUARD C, FUHRMAN C, et al. Dynamique et impact de l épidémie A(H1N1)v en France métropolitaine, BEH numéro thématique épidémie de grippe A(H1N1)2009 : premiers éléments de bilan en France 29 juin (22) FISCHER A. Surveillance de la dynamique de l épidémie de grippe A(H1N1)2009 en Ile de France d'août 2009 à janvier 2010: BVS numéro spécial grippe A(H1N1)2009. (23) BONMARIN I, DESENCLOS JC, GASTELLU- ETCHEGORRY M, et al. Grippe pandémique A(H1N1)2009 : de l estimé à l observé! BEH numéro thématique épidémie de grippe A(H1N1)2009 : premiers éléments de bilan en France 29 juin 2010 / n juin (24) Ministère de la Santé et des Sports, Diaporama Pandémie grippale A(H1N1)2009.En collaboration avec le SPILF l Ordre National des médecins, l Ordre National des infirmiers, le CNGE, la FFP, la SFHH, la SFP. Novembre 2009 (25) LA RUCHE G, TARANTOLA A, BARBOZA P,et al. The 2009 pandemic H1N1 influenza and indigenous populations of the Americas and the Pacific. Euro Surveill. 2009;14(42) (26) Rapport interministériel d activité. Préparation à une pandémie grippale et pandémie grippale. Année 2009 (27) Fiches techniques Fiche E.2. Régulation et prise en charge pré hospitalière. Disponible sur grippale.gouv.fr/img/pdf/e2.pdf Plan national «Pandémie grippale»

75 74 (28) Fiche mémo relative aux mesures d hygiène sur le lieu d exercice et les recommandations à remettre par les généralistes aux personnes malades. Août 2009.Disponible sur de- votre- cabinet.html. (29) Courrier du Ministère de la Santé et des Sports du 15 juillet 2009 et du 12 janvier 2010 relatif à la campagne de vaccination aux cabinets. (30) Haut Conseil de la Santé Publique, Rapport pandémie grippale : Utilisation et dimensionnement des stocks stratégiques nationaux d antiviraux. 4 mars (31) Rapport d étape du Sénat et de l Assemblée nationale N 2314 et N 307 DOOR JP, Député, BLANDIN MC, Sénatrice. Mutation des virus et gestion des pandémies : L exemple du virus A(H1N1). Février 2010 (32) Haut Conseil de la Santé Publique. Avis du 29 janvier 2010 relatif à la pertinence de poursuite de la campagne de vaccination contre le virus H1N1. (33) Ministère de la Santé et des Sports, recommandation : Quel vaccin utiliser contre le virus A(H1N1)? Mise à jour 29/01/10. Disponible sur (34) Afssaps, Bilan actualisé de pharmacovigilance des vaccins antigrippaux A/H1N1.Mai (35) Afssaps, Communiqué vaccin pandémiques grippe A(H1N1) et narcolepsie. 04/04/2011. Disponible sur de- securite/communiques- Points- presse/vaccins- pandemiques- grippe- A- H1N1- et- narcolepsie- Actualisation- des- donnees- Communique (36) Haut Conseil de la Santé Publique. Avis du 23 avril 2010 relatif à la stratégie vaccinale grippe pour la saison (37) SCHWARZINGER M, VERGER P, GUERVILLE MA, et al. Positive attitudes of french general practitioners towards A/H1N1 influenza- pandemic vaccination: a missed opportunity to increase vaccination uptake in the general public? Vaccine 28 (2010) (38) PARTOUCHE H, BENAINOUS O, BARTHE J, et al. Déterminants de la vaccination contre la grippe A(H1N1) 2009 : enquête auprès des patients de médecins généralistes français. Étude Motivac. Article soumis à la Revue du Praticien le 6 avril (39) CABANA MD,RAND CS, POWE NR, et al.why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA1999 oct. 20;282(15): (40) SICART D. Estimations des médecins au 1er janvier Document de travail de la direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques DREES n 138. Octobre (41) VAN CAUTEREN D, LOURY P, MOREL B, et al. Etude des «Déterminants de la participation des médecins généralistes à la surveillance sanitaire : enquête Merveille, 2008 BEH 1,12 janvier (42) Enquête Nicolle 2006.Sous la direction de Gautier A, Jauffret- Roustide M, Jestin C. «Connaissances, attitudes et comportements face au risque infectieux»

76 75 (43) WONG W C W, LEE A, TSANG K K, WONG S Y S. How did general practitioners protect themselves, their family, and staff during the SARS epidemic in Hong Kong?J Epidemiol Community Health 2004;58: (44) OMS, Pandemic influenza, national and community mesures. Emerg Infect Dis 2006, 12 (1):81-87 (45) Nouvelle grippe A/H1N1 et antiviraux. Rev Prescrire, Juillet Tome 29, N 309, p 529 (46) Grippe A(H1N1)v et antiviraux : Généralisation injustifiée.rev Prescrire, Février 2010, Tome 30 N 316, p 109 (47) Communiqué de presse CNGE et SFMG du 05 janvier 2010 et argumentaire du CNGE sur l utilisation systématique des antiviraux dans la grippe H1N1 du 15 décembre 2009 (48) InVs :Intérêt d un traitement précoce par antiviral pour réduire la sévérité et la mortalité par grippe A(H1N1)2009 : données issues de la surveillance des formes graves Institut de veille sanitaire, 21 décembre n1_ pdf (49) Prévention de la grippe saisonnière par les antiviraux. Idées- Forces tirées de Prescrire jusqu'au n 307. Rev Prescrire. mai (50) MILLER RS,MACLEAN AR,GUNSON RN. Occurrence of haemagglutinin mutauion D222G inpandémic influenza A(H1N1) infected atients in the West of scotland,inted Kingdom, Euro Surveill.2010,15(16). (51) Direction de la recherche des études de l évaluation et des statistiques,les prescriptions des médecins généralistes et leurs déterminants. N 440. Nov (52) OPSTELTEN W, VAN ESSEN GA, HEIJNEN ML,et al. High vaccination rates for seasonal and pandemic (A/H1N1) influenza among healthcare workers in Dutch general practice. Vaccine. Epub 2010 Aug. 31;28(38): (53) Afssaps.Infos de sécurité.communiqués/point presse sur le Thiomersal : (54) Rapports et communiqués de l Académie nationale de médecine. Communiqué sur la pandémie grippale.13 octobre (55) Pandémie grippale : que pense la communauté médicale? CMH,MG France, SNAM HP,FSM. Officiel Santé septembre/octobre (56) Décret n du 14 octobre 2006, art. 1 précise que" L'obligation vaccinale contre la grippe prévue à l'article L du code de la santé publique est suspendue. (57) Assemblée Nationale, Rapport N 2698 sur la manière dont a été programmée, expliquée et gérée la campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1)v. 6 juillet 2010.Président M. JEAN- CHRISTOPHE LAGARDE, Rapporteur M. JEAN- PIERRE DOOR,

77 76 (58) MAIRE J. Thèse de doctorat de médecine. «Etude du taux de vaccination antigrippale A (H1N1) chez les médecins généralistes libéraux. Facteurs positifs et négatifs ayant influencé leur décision» novembre (59) Relation entre formations et exercice en groupe des généralistes libéraux de secteur 1. Eurobaromètre santé médecins généralistes 2009,INPES. (60) BAUDIERA F, BOURGUEILB Y, EVRARD I, et al. La dynamique de regroupement des médecins généralistes libéraux de 1998 à 2009.Questions d économie de la santé n Septembre 2010 (61) SAID A. Réseaux de santé et territoires. Où en sommes- nous? CNAF. Informations sociales n 147 p (62) FLASH EB N 80.«MIS» spécial médecins généralistes. Rapport p. 2.18/4-10/5/2000. (63) l URML Ile- de- France, Communiqué de presse.premiers résultats de l enquête mené par Open Rome : les connaissances et les attentes des médecins généralistes libéraux franciliens quant au Plan de lutte contre une pandémie grippale. 13 janvier 2006 (64) RCGP News Juin 2009; H1N1 flu: GPs praised for keeping calm and carrying on.

78 %&'(" )*+)',-".-" )-/" 0*+/-/1" 2-/" 3-/'(-/" (-)&33+,.4-/" 0+(" 25678" /&,9".49+:224-/" -9" &(;+,:/4-/" -," ):,<" )&30&/+,9-/"=" 2+" 02+,:>:)+9:&," -9" 2+" )&&(.:,+9:&,"?" 2-" -9" (4.')9:&,".-"2+"0(&0+;+9:&,".-"2+"3+2+.:-"?"2+")&,9:,':94".-"2+">&'(,:9'(-".-/" /&:,/".-"/+,94A"" Annexe 1 : Principales actions en cas de pandémie9. Plan de l OMS de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

79 !"#"$%&'('")*&+(,-("./-(,/&-.0/&+("(-"'.-1&-.0/'")1"2+&/"" 78 Annexe 2 : Tableau récapitulatif des mesures recommandées par l OMS et plan national français de Les lutte situations contre présentées une pandémie dans le grippale plan reprennent de 2009 la numérotation des phases de la nomenclature de pandémie grippale de l Organisation mondiale de la santé (OMS). $%&'('"345" 6! 5.-1&-.0/'")1"2+&/"7,&/8&.'" Période à transmission animale prédominante. Pas de nouveau virus grippal animal Situation 1 Pas de nouveau virus grippal phase 1 circulant chez l homme animal circulant chez l homme Un virus animal, connu pour avoir provoqué Situations 2. phase 2 des infections chez l homme, a été identifié Épizootie à l étranger - situation 2A sur des animaux sauvages et domestiques. Épizootie en France - situation 2B Un virus grippal animal ou hybride animalhumain provoque des infections sporadiques Cas humains isolés Situations 3 phase 3 ou de petits foyers chez des humaines, sans à l étranger -situation 3A transmission interhumaine. en France - situation 3B" Période d alerte pandémique (pré-pandémique) Situations 4 Début de transmission interhumaine efficace phase 4 Transmission interhumaine efficace. à l étranger - situation 4A en France - situation 4B Période pandémique Situations 5 Extension géographique de la transmission phase 5 Extension géographique de la transmission interhumaine du virus interhumaine d un virus grippal animal ou à l étranger - situation 5A hybride animal-humain. en France - situation 5B Situation 6 phase 6 Pandémie Fin de vague et fin de pandémie - post-pic (fin de vague pandémique) : Situations 7 décroissance du nombre des cas dans la Fin de vague pandémique ou fin de plupart des Etats. Possibilité d une nouvelle pandémie. phases vague pandémique ; - post-pandémique : le nombre de cas correspond à ceux d une grippe saisonnière. La plupart des phases peuvent constituer le niveau d entrée direct dans la crise, sans avoir été précédées par les phases de degré inférieur. A l inverse, jusqu en situation de pandémie, un retour à la situation antérieure et à un niveau inférieur est possible. 3 Chacune des phases peut se trouver aggravée par la survenue concomitante d autres épidémies telles que le SRAS (syndrome respiratoire aigu sévère) ou une grippe saisonnière. 2 Les textes mentionnés dans cette colonne correspondent au document «Revision of the pandemic influenza

80 79 Annexe 3 : Chronologie de la pandémie dans le monde Les projections sur les conséquences sanitaires de ce virus n ont cessées d évoluer, dépendantes des données épidémiologiques à l étranger et des connaissances naissantes sur le virus. Avril- juillet : de l alerte à la confirmation La circulation virale En avril, lors d une épidémie d infection respiratoire à la Gloria, petite commune de l état de Veracruz, la survenue d un cas de pneumopathie atypique et de nombreux cas groupes infections respiratoires dans plusieurs régions du Mexique ont été rapportés à l organisation panaméricaine. Un nouveau virus A(H1N1)pdm09 d origine porcine, identifié initialement aux États- Unis chez deux patients de retour du Mexique, responsable de l épidémie atypique de grippe au Mexique. Aucun des malades américains n avait été en contact avec des porcs indiquant que ce virus était capable de se transmettre d homme à homme. On date maintenant le début de l épidémie mexicaine à la mi- février Le virus isolé était un virus émergent, transmissible à l homme et donc susceptible d être à l origine d une pandémie, motivant l OMS à annoncer la phase 4 de l alerte pandémique le 27 avril Ce virus a rapidement diffusé au Canada, en Europe, en Amérique latine, au Japon et en Australie. Sa rapidité de propagation et la survenue des trois premiers cas en Europe ont encouragé l OMS à procéder, le 29 avril, au relèvement du niveau d alerte pandémique au niveau 5, signant la mise en œuvre par les états de leur plan de lutte contre la grippe. Au 4 juin 2009, plus de cas étaient confirmés dans 73 pays ; Le passage en phase 6 a été décidé par l OMS qui avisé déjà, que cette pandémie semblait de «gravité modérée» Le 11 juin 2009, l état de pandémie grippale était déclaré. Durant le mois de mai et début juin, l extension du virus s est poursuivie de façon fulgurante. Le nombre des cas déclarés aux Etats- Unis et au Mexique est devenu difficile à suivre car ces pays ont abandonné progressivement la surveillance individuelle en raison de leurs nombres grandissant. Projections et données initiales : Le groupe ad hoc de l OMS a publié, le 11 mai, une étude estimant les caractéristiques épidémiologiques de (H1N1)2009 en extrapolant à partir des données mexicaines et des premières données internationales. Le taux de mortalité était estimé a 0.4 % avec à Gloria un taux d attaque chez les enfants de 61% (deux fois supérieur à celui des adultes) Ces chiffres rendaient comparables cette pandémie à celle de 1957, à l origine de 2 millions de décès. Ces éléments n ont toutefois pas été confirmés et d autres éléments plus rassurants sont rapidement apparus. Mme Nancy Cox, chef du département grippe du CDC américain, indiquait que début mai, on savait déjà que le virus A(H1N1)pdm09 ne présentait pas les gènes qui avaient rendu la souche de la grippe espagnole si virulente 8 et dès le mois de juin, des études faisaient apparaître, que la majorité des cas étaient bénins, avec une létalité globale du même ordre que

81 80 celle d une grippe saisonnière. Ces données ont justifié que l on classe cette pandémie "d une gravité modérée " sur l échelle de l OMS. Mais deux éléments restaient préoccupants 19 : - Certaines populations étaient touchées par des formes beaucoup plus sévères que celles de la grippe saisonnière comme les femmes enceintes et des adultes de moins de 65 ans, même sans facteurs de risque. - Des informations faisait état de mutations du virus dans différents pays : Brésil, Chine, Japon, Mexique et surtout Norvège en novembre Bien que rares et isolées, elles suffisaient à créer une incertitude sur les projections. Septembre- novembre : les projections se précisent A la fin du mois de septembre, en se basant sur les observations effectuées durant l hiver austral et sur l épidémie estivale survenue au Royaume- Uni, la France, comme les autres pays, retenait comme plausibles les valeurs les plus basses des hypothèses de gravité de la pandémie 20. Des incertitudes incitaient encore à la prudence : Les données recueillies ne permettaient pas toujours de réaliser des projections univoques sur la sévérité de la vague à venir dans l hémisphère Nord. Même si le bilan dressé, en septembre, dans l hémisphère sud semblait rassurant, une intensification de l épidémie lors de son passage à l hémisphère Nord et une éventuelle mutation du virus ne pouvaient être exclues. Novembre- décembre : pic et décrue de la pandémie Ce n est qu à la fin du mois de novembre, qu il a été possible de déterminer avec plus de précision le taux d attaque réel du virus. Le nombre de cas s est intensifié en octobre et en novembre, avec un million de nouveaux cas estimé la première semaine de décembre, correspondant au pic attendu de la pandémie. Mais les observations réalisées à partir de la deuxième quinzaine de novembre dans la plupart des pays européens, permettaient déjà de conclure que l impact de la pandémie devrait rester en deçà des projections réalisées, y compris les plus récentes. À compter du 22 décembre, s est amorcée, une nette décroissance du nombre de consultations pour grippe.

82 81 Annexe 4 : Caractéristique épidémiologique de la pandémie en France La circulation virale : La comparaison avec l épidémie de grippe saisonnière la plus forte de ces 10 dernières années (celle de , avec 3,2 millions de consultations pour grippe clinique) fait apparaître un certain nombre de différences significatives : La pandémie de grippe A(H1N1)pdm09 a été plus précoce. A ce jour, une seule vague a été observée. L épidémie s est caractérisée par une circulation quasi- exclusive de virus grippaux A(H1N1)pdm09 tout au long de la saison. Seuls quelques virus saisonniers ont été détectés et caractérisés, rappelant que les pandémies de grippe ont tendance à remplacer les grippes saisonnières. Sa durée a été un peu plus longue, si on s en réfère aux périodes épidémiques définies par l Institut national de la santé et de la recherche médicale. Incidence : Le nombre de cas semblait légèrement supérieur aux autres grippes saisonnières, bien qu il soit extrêmement délicat à évaluer en raison de la proportion importante des cas pauci- symptomatiques ou asymptomatiques estimée à 30 %. L InVS a évalué entre 8 et 14 millions de personnes infectées par la grippe A(H1N1)pdm09 au 13 décembre 2009 soit 13 à 24 % de la population de France métropolitaine 23. Les populations touchées qui ont été observées n étaient pas celles attendues : Il existait un sur- risque de grippe chez les enfants et adolescents âgés de 1 à 15 ans, qui représentent 17 % de la population, mais 46 % des consultations. Un très faible pourcentage de cas a été observé chez les sujets de 65 ans qui représentent 2 % des consultations pour syndromes grippaux et 17 % de la population. La relative protection croisée sérologique chez les sujets âgés explique probablement cette incidence. Un nombre plus élevé de formes asymptomatiques ou peu symptomatiques par rapport à la grippe saisonnière (estimé selon l InVS à 30%) Hospitalisations 22 : Il existait cependant une sévérité particulière du virus A(H1N1)pdm09 en comparaison avec les virus saisonniers. Le taux d hospitalisation mesuré par le réseau Sentinelles, parmi les cas de grippe clinique déclarée par ses médecins est de 1%, supérieur à ce qui est observé pour les grippes saisonnières (taux moyen de 0.3% sur les 10 épidémies précédentes) Décès En Ile de France, au 31 janvier 2010, 58 décès liés à la grippe ont été signalés dont 47 ont été confirmés virologiquement 22. Il est encore trop tôt pour faire le bilan de cette vague pandémique en termes de mortalité. Des études menées a posteriori permettront de mieux estimer la part de la mortalité attribuable directement ou indirectement au virus. Elles prendront en compte le profil d âge différent des patients décédés pour estimer le nombre d années de vie perdues. Seule certitude, la mortalité imputable à cette grippe sera plus faible que celle envisagée par tous les scénarios et que celle de la grippe saisonnière.

83 82 Co- morbidités Les données permettent de définir les co- morbidités concernées par cette grippe pandémique : Les personnes ayant des facteurs de risques de complications de la grippe saisonnière (Les plus fréquents : pathologies chroniques respiratoires, le diabète, le déficit immunitaire ou l insuffisance cardiaque) L âge : le jeune âge (< 2 ans) est un facteur de risque d hospitalisation. L âge avancé (> 65 ans) est un facteur de risque d hospitalisation en USI et/ou de décès. La grossesse est un facteur de risque de formes graves et de décès. Le risque de mortalité est multiplié par 4 par rapport à la population générale, et par 8 par rapport à population du même âge. L incidence et la gravité de la grippe augmentent avec le terme de la grossesse L obésité, (IMC> 30) est un facteur de risque nouvellement évoqué et est fréquemment retrouvé comme facteur de risque d hospitalisation et comme facteur de risque de décès. Les co- infections bactériennes apparaissent comme des facteurs de risque d une infection sévère. Ce facteur avait déjà été rapporté aux Etats- Unis dans le cadre des grippes saisonnières de l enfant L origine ethnique (populations autochtones amérindiennes et océaniennes) est un facteur mis en avant par plusieurs autorités sanitaires : l incidence de la maladie et la fréquence de formes sévères et de décès semblent plus élevées au sein des populations «autochtones» au Canada, en Nouvelle- Zélande, en Australie et en Nouvelle- Calédonie. Plusieurs hypothèses peuvent être formulées pour expliquer cette sur représentation : fréquence élevée de facteurs de risque (notamment obésité morbide, diabète, mode de vie, accès aux soins, facteurs génétiques). 25,22 20 % des cas graves et 16 % des décès sont survenus chez des personnes pour lesquelles il n a pas été retrouvé de facteur de risque

84 a&*(#g7&#/*")b#f;(/7#(;h*-&?*;'-;b#(;+'?*o/;*?/;(*;'-;o/&*7&?*-;?f+?;(;+'?*r*#ff7;o/&"*f")h)"&'(;&77&%&'(5*r*b&*.+/"5* F+/"*7#*0#BB;'#(;+'*B+'("&*7&*0;"/?*\Sb2c2UI44dK*=7*F+/""#*H#;"&*7_+G.&(*-&*%+-;H;B#(;+'?*/7()";&/"&?K?1Q$01)$;;5;$01Lc*e\VcL*-51*":;$"591)(++$04(#-$#*1"5/1.$05+$01J5,10="44;,J5$#*1$#1F"&%;Z"&*;'(&'(;+'5*V1)$1W(5+91,#-84$#-"..$#*1-51)";$#-+,$+1-B"44+(7,0,(##$.$#*1-$017")),#0P Annexe?1Q$01)$;;5;$01Lc*`P=:*S"#N)&?U1-51*":;$"591)(++$04(#-$#*1V1-$01.$05+$01J5,14$57$#*10="44;,J5$+1J5$;;$01J5$10(,$#*1;$01)(#-,*,(#01$/4(08$01),?-$0050P 5 : Indication vaccinale du 26 novembre ?%'8,#"8,6%8,5@,/";3,/58"8,/",$%662',85'7,1"6500%'/="8A, ;',/=#%2,02'20;0,/",B,8"0%2'"8, /527,C71",5D8"1$=,"'71",#"8,/";3,2'E"6725'8F 'Y Y1YZNY]ZEY 2K*`"+??&??& YZ'GZE F $+ 1*+,.$0*+$ 6 $ 1(51d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c]YT1GQEY2ZGE]<YT 2$4(+*1"516 $ 1*+,.$0*+$910,17")),#1!"#$#%"&1,#-,04(#,:;$ 9*:;*<=>>>&'*"#;?+'*-@/'&*#77&"$;&*A*?1"5/14+(*8,#$01"7,",+$01@1!"##$%&!"#$%&%'(?1"5/1"5*+$01)(#0*,*5"#*01-517")),#1@1'"(&)*&!"##$%"+$,% )*+ TE2GEYc]YT1GQEY2ZGE]<YT <")),#"*,(#1-$1;=$#*(5+">$ IK*L'H#'(* M+"?*?;(/#(;+'?* &YF+?)&?* B;,-&??+/?* S?&B(;+'?*J*R*2[U da1.(,01v1e1"#0 f1"#0 0"#01'23 a?6d1.(,0 2$)(.."#-8$1$# 4+$.,A+$1,#*$#*,(# "7$)1'23 1I*3*45I6*%78 6h1.(,01V1di1.(,0 2$)(.."#-8$1$# 4+$.,A+$1,#*$#*,(# 1I*3*456*%78 2$)(.."#-8$1$# 4+$.,A+$1,#*$#*,(# 12*3*456*%78* 2$)(.."#-8$1 $#10$)(#-$1,#*$#*,(#1 0,17")),#1!"#$#%"&,#-,04(#,:;$1 1I*3*456*%78 2$)(.."#-8$1 $#10$)(#-$1,#*$#*,(#1 0,17")),#1!"#$#%"&1,#-,04(#,:;$1 12*3*456*%78 Z(#1+$)(.."#-8$ 2$)(.."#-8$1 $#10$)(#-$1,#*$#*,(#1 0,17")),#1!"#$#%"&1,#-,04(#,:;$ 1I*3*45I6*%78 9*:;*<=>>>&'*"#;?+'*-@/'&*#77&"$;&*A*?1"5/14+(*8,#$01"7,",+$01@1!"##$%&!"#$%&%'(?1"5/1"5*+$01)(#0*,*5"#*01-517")),#1@1'"(&)*&!"##$%"+$,% )*+,,-&!"##$%"+$,%&)*&./*%+,-0"1* 9*:;*0#BB;'*C#'&'D#E*;'-;?F+';G7&*&(*?;*0#BB;'#(;+'*/"$&'(&*./?(;H;)&>>*A*!"##$%"+$,%&)*&./*%+,-0"1* 9*:;*<=>>>&'*"#;?+'*-@/'&*#77&"$;&*A*!"##$%"+$,%&)*&./*%+,-0"1* 9*:;*<=>>>&'*"#;?+'*-@/'&*#77&"$;&*A*?1"5/14+(*8,#$01"7,",+$01@1!"##$%&!"#$%&%'(?1"5/1"5*+$01)(#0*,*5"#*01-517")),#1@1'"(&)*&!"##$%"+$,% )*+,,-&!"##$%"+$,%&)*&./*%+,-0"1*;&($&*=$(+*%+&)*(&>?> Fb1"#01V1Fg1"#0 2$)(.."#-8$112*3*456*%78* GXSQEY [K*\-/7(&*M+"?*?;(/#(;+'?*&YF+?)&?* B;,-&??+/?* S?&B(;+'?*J*R*2[U* _(,#01-$1ab1"#0 ab1"#01$*14;50 <GNN]ZGE][Z1G<YN1SZ1<GNN]Z!"#$%&'()* '+',#-./0)!"#$#%"& '()$*+,"&!"#-$.+,/& \-./0) K'()$*+,"&1(51!"#-$.+,/&10$;(#1;$5+1-,04(#,:,;,*8M 2$)(.."#-8$1 12*3*456*%78 2$)(.."#-8$ 1I*3*456*%78 2$)(.."#-8$ 12*3*456*%78 TE2GEYc]YT1GQEY2ZGE]<YT 9*:;*<=>>>&'*"#;?+'*-@/'&*#77&"$;&*A*?1"5/14+(*8,#$01"7,",+$01@1!"##$%&!"#$%&%'(?1"5/1"5*+$01)(#0*,*5"#*01-517")),#1@1'"(&)*&!"##$%"+$,% )*+,,-&!"##$%"+$,%&)*&./*%+,-0"1* GXSQEY1(51YZ'GZE1![S21QY\SYQ1SZY1]Z^YNE][Z1 ]ZE2G_STNSQG]2Y1YTE1XYN[ZTY]QQYY1[S1]_![TT]`QY <GNN]ZGE][Z JK*L'H#'(*+/*#-/7(&* (M"+%G+, V'*0#BB;'*'&*F+/0#'(*W("&*#-%;';?(")*F#"*0+;&*;'("#%/?B/7#;"&*S=XU5*BM&D*B&?*?/.&(?5*?&/7&*7#*0+;&*?+/?,B/(#')&*S:<U*&?(*F+??;G7&K* V'&*F"&??;+'*7+B#7&*-;"&B(&*-+;(*W("&*&Y&"B)&*F&'-#'(*#/*%+;'?*-&/Y*%;'/(&?*#F"Z?*;'.&B(;+'K*<+%F(&*(&'/*-&?*B#"#B()";?(;O/&?*-&?*0#BB;'?*A 2&.*&!"##$%& -%'"'.%(, '*-+&3+0*&-+$.$(4&)"%(&#*(&#$0#,%(+"%#*(&5

85 84 Annexe 6 : Afssaps, Mai Bilan actualisé de pharmacovigilance des vaccins antigrippaux A/H1N1. Devant cette vaccination massive, et les délais de fabrication du vaccin raccourcis, l Afssaps avait prévu un dispositif exceptionnel de pharmacovigilance afin de dresser un bilan des effets secondaires de la vaccination sur le territoire français 34. Au 28 mars 2010, plus de 5,7 millions de personnes ont été vaccinés dont plus de 4,1 millions par Pandemrix et plus de 1, 6 millions par Panenza. Seuls quelques milliers de doses de Celvapan et Focetria ont été utilisées. Au total, 4428 notifications spontanées d effets indésirables ont été recueillies, dont 3855 avec Pandemrix (dont 178 cas graves) et 549 avec Panenza (dont 87 cas graves) Seuls 14 cas (Focetria ) et 10 cas (Celvapan ) d effets indésirables ont été colligés. Quatre cas graves ont été rapportés pour Focetria uniquement. Quel que soit le vaccin considéré, une prédominance d effets indésirables bénins et transitoires a été observée. Les plus fréquents sont les réactions au site d injection, céphalée, syndrome grippal, fièvre, paresthésie, fatigue, prurit et vertiges. En avril 2011, un communiqué de presse de l Afssaps 35 ainsi que les autorités finlandaises et suédoises signalaient plusieurs cas de narcolepsie chez les personnes ayant été vaccinées contre la grippe A(H1N1)2009 mais en analyse globale, le nombre de cas de narcolepsie observés après vaccination contre la grippe A(H1N1) n'est pas supérieur à celui attendu dans la population générale hors vaccination. Sur le plan national et Européen, il n existait donc pas d alerte particulière pouvant remettre en cause le profil de tolérance de ces vaccins 36. Pendant la pandémie 2009, des observatoires de SGB, ont été mis en place par l Afssaps en collaboration avec des neurologues et réanimateurs et n ont identifié aucun signal particulier au décours de la vaccination de Annexe 7 : Bilan de la pandémie A(H1N1)pdm09 La fin de la pandémie a été déclarée le 10 août 2010 par l OMS, annonçant ainsi l entrée dans la période post- pandémique. Conséquences de la circulation virale A(H1N1)pdm09 Sur le plan mondial, un an après le déclenchement de l alerte par l OMS, le 24 avril 2009, 213 pays et territoires ont été affectés par le virus A(H1N1)pdm09. Il est encore trop tôt pour connaître le nombre précis de personnes atteintes durant la pandémie. Les premières estimations 19 de l ordre de 30 % de la population mondiale devraient être revues à la baisse autour de 10 à 20 %, ce qui représente néanmoins entre 700 millions et 1,4 milliard d individus. La plupart d entre eux n ont présenté que des formes bénignes, voire asymptomatiques. Le nombre de décès dus au virus A (H1N1), confirmé par des tests en laboratoire, est de l ordre de mais le nombre réel de décès n est pas encore connu à ce jour et devrait être supérieur. Il restera néanmoins très inférieur à celui d une grippe traditionnelle (environ décès) et des précédentes pandémies de grippe.

86 85 Le bilan en France montre une gravité modérée. Il était attendu deux à sept fois plus de cas que pour une épidémie de grippe saisonnière, alors que le nombre observé de malades s est avéré du même ordre. À la fin de la première vague de la pandémie, le nombre de personnes atteintes, en France, par le virus de la grippe A (H1N1) 2009, symptomatique ou non, peut être estimé entre 8 et 15 millions, soit entre 12 et 24 % de la population. Bilan des stratégies sanitaires françaises Sur le plan sanitaire, le bilan français reste contrasté et il apparaît que les résultats de la politique sanitaire engagée ne correspondent pas totalement aux prévisions et aux attentes des décideurs. La vaccination n a pas trouvé le succès escompté, les résultats étant bien en dessous des objectifs de vaccination de 75 % de la population française, prévus initialement par le gouvernement. Au 1er juin 2010, seules 5,36 millions de personnes ont été vaccinées, soit moins de 8,5 % de la population totale, bien que les premières estimations fournies par l InVS montraient, cependant, un taux de vaccination plus important pour les personnes à risques 8 : - 20 % à 25 % pour les femmes enceintes et pour les enfants entre six mois et deux ans % et 20 % pour les personnes en affection de longue durée, catégories «à risque» - 30 % pour les professionnels de santé pris dans leur globalité % pour les enfants de 2 ans à onze ans. Malgré des directives gouvernementales, favorables à une utilisation étendue des AV et les stocks conséquents constitués à cet effet, les prescriptions des AV sont restées modérées. Pendant la pandémie ordonnances seulement ont porté une prescription de Tamiflu, essentiellement à des fins curatives 8 Le virus de la grippe A(H1N1)pdm09 devrait continuer de circuler comme un virus de la grippe saisonnière au cours des quelques années à venir. Si les craintes sont désormais considérablement réduites, d après ce que l on sait des pandémies passées, les autorités nationales de santé restent vigilantes, ne pouvant prévoir de manière fiable le comportement de ce nouveau virus. La souche A(H1N1)pdm09 sera, ainsi, retrouvée dans les vaccins contre la grippe saisonnière de l hiver

87 86 Annexe 8 : Questionnaire CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES ET PERSONNELLES : 1 Vous êtes : q q Un homme Une femme 2 Quelle est votre année de naissance? 3 Vous exercez: q En milieu rural q En milieu urbain q En milieu semi- rural 4 Vous exercez (structure de votre lieu principal d exercice): q En cabinet de groupe q En cabinet individuel q En maison médicale 5 Vous êtes (modalités juridiques actuelles d exercice) q Installé q Remplaçant q Collaborateur q Autre contrat 6 Quel est le département de votre lieu d exercice? q 75 q 77 q 78 q 91 q 92 q 93 q 95 q 94 FORMATIONS ET INFORMATIONS : 7. Vous participez à un de ces réseaux de santé? Choix multiples et commentaires libres q Sentinelles q GROG q Département de médecine générale (maître de stage) q Réseau de santé Paris Nord q Amicale de généralistes de Paris q Association de formation médicale continue q Aucun q Autre (précisez à l écran suivant) v 7-1 Si autre, lequel? (réponse libre) 8. Vous avez participé à une formation sur la grippe? Choix multiples

88 87 q q q q Oui, sur H5N1 (grippe aviaire) Oui, sur H1N1 (porcine, A) Oui, sur H3N2 (grippe saisonnière) Non, je n'ai participé à aucune formation sur la grippe 9. Vous recevez les mails «DGS urgent»? Choix unique q Oui q Non q Je ne connais pas 10. Vous étiez abonné(e), l'an dernier, aux «brèves GRIPPE» du Réseau de santé Paris Nord? q Oui q Non q Je ne connais pas 11. Quel(s) moyen(s) avez- vous utilisé(s) pour vous informer sur la grippe H1N1? Les sites Internet du ministère de la santé Les sites Internet destinés aux professionnels de santé Les sites Internet des agences sanitaires (InVS, HCSP, Afssaps, INPES) La presse médicale Les médias destinés au grand public (presse, Tv, radio) Les listes de diffusion de vos réseaux Revue internationale et sites médicaux étrangers L avis de vos confrères Autres sites ou support >1x /semaine >1x / mois occasionnellement Jamais 12. Estimez- vous avoir disposé des informations médicales, nécessaires à votre pratique, au cours de la pandémie grippale A(H1N1)v? q Tout à fait q Plutôt oui q Moyennement q Plutôt non q Pas du tout MESURES BARRIERES : Accueil 13. Concernant les mesures barrières lors de l accueil de vos patients en salle d attente, vous avez : choix multiples q Installé des affiches d information.

89 88 q q q q q q q q Installé des masques chirurgicaux. Installé des mouchoirs à usage unique. Installé une poubelle équipée de sac et d un couvercle. Installé des solutions hydro- alcooliques. Organisé l espace (2 salles d attente) Adapté des horaires spécifiques pour les patients grippés. Décidé de ne pas voir les patients grippés. Je n'ai fait aucune modification (ou j'en ai fait, mais qui ne sont pas dans cette liste). 14. Avant la phase de prise en charge des patients grippés en ambulatoire, le 23 juillet 2009, vous avez systématiquement fait appel au SAMU pour la régulation de vos patients grippés. q Oui q Non q Je n'ai pas vu de patients grippés durant cette phase Matériel : 15. Pendant la pandémie, quel(s) matériel(s) avez- vous utilisé(s) pour vous- même lors de vos consultations avec vos patients grippés? Choix multiples Des masques chirurgicaux Des masques FFP2 Des gants Des solutions hydro- alcooliques Des lunettes de protection Des blouses Toujours Souvent Parfois Jamais 16. Pendant la pandémie, quelles mesures de précaution avez- vous conseillées à vos patients grippés? Choix multiples q q q q q Hygiène des mains Isolement (arrêt de travail, dispense scolaire) Port du masque distance de protection Aucune 17. Quels étaient, selon vous, le(s)2 principaux frein(s) à l application des recommandations concernant la mise en place de ces mesures barrières à votre cabinet (accueil et matériel)? (2 réponses au maximum) q Surcharge de travail q Absence de preuves scientifiques sur l efficacité de ces mesures q Mesures inadaptées

90 89 q q q q q q Difficulté d approvisionnement du matériel Difficulté d utilisation du matériel Coût de ces mesures Méconnaissance de ces mesures Aucun Autre** (réponse libre écran suivant) v 17.1 **Lequel (commentaire libre ;) PRISE EN CHARGE DES PATIENTS GRIPPES : (La question du traitement curatif antiviral des femmes enceintes et des enfants de moins d un an ne sera pas abordée dans cette partie puisqu elle relevait d une consultation hospitalière) 18. Antiviraux en curatif : Les recommandations du 08 août 2009, de la direction générale de la santé (DGS), préconisaient la prescription d antiviraux en curatif, uniquement pour les adultes ayant des facteurs de risque ou les formes graves. Avez- vous suivi ces recommandations? q Oui, j ai suivi exactement ces recommandations q Non, j ai prescrit plus largement d antiviraux ## q Non, j ai prescrit moins largement les antiviraux ** q Non, je n ai pas prescrit d antiviraux ** 18.1 Quelles sont vos principales raisons d une prescription limitée voire nulle d antiviraux en curatif? (1 à 2 réponse maximum) ** apparaît Si répond moins largement ou pas du tout a la question 18 q Crainte de résistances q Crainte d effets secondaires q Efficacité non prouvée sur la gravité q Coût de ces mesures q Méconnaissance des recommandations q Pas vu de patients grippes q Aucune 18.2 Quelles sont vos principales raisons d une prescription plus large d antiviraux en curatif? ##Si répond plus largement a la question 18 (1 à 2 réponses maximum) q Données scientifiques montaient une efficacité plus large. q Pression des patients q Méconnaissance des recommandations q Aucune 19. Antiviraux en préventif. Les recommandations du 8 août 2009, de la DGS, préconisaient la prescription d AV en préventif uniquement, pour les adultes ayant de facteurs de risque particuliers et l entourage familial nourrisson de moins de 6 mois.

91 90 Avez vous suivi ces recommandations? q Oui, j ai suivi exactement ces recommandations q Non et j ai prescrit plus largement les antiviraux ## q Non et j ai prescrit moins largement les antiviraux ** q Non, je n ai pas prescrit d antiviraux ** 19.1 Quelles sont vos principales raisons d une prescription limitée voire nulle d antiviraux en préventif? (1 à 2 réponse maximum) ** q Crainte de résistances q Crainte d effets secondaires q Efficacité non prouvée sur la gravité q Coût de ces mesures q Méconnaissance des recommandations q Pas vu de patients grippes q Aucun 19.2 Quelles sont vos principales raisons d une prescription plus large d antiviraux en curatif? ## q Données scientifiques d efficacité plus larges. q Pression des patients q Méconnaissance des recommandations q Aucune 20. Le 10 décembre 2009, de nouvelles recommandations émises par la DGS, préconisaient la prescription d antiviraux curatif systématiquement chez tout adulte présentant des symptômes de grippe. Avez vous suivi ces nouvelles recommandations? q Oui, j ai suivi exactement ces nouvelles recommandations q Non, je n ai pas suivi ces nouvelles recommandations ** 20.1** Pourquoi la prescription systématique d antiviraux n était- elle selon vous pas justifiée? q Crainte de résistances q Crainte d effets secondaires q Efficacité non prouvée sur la gravite q Coût de ces mesures q Méconnaissances de ces nouvelles recommandations q Incompréhension par rapport à la situation épidémiologique q Critiquées par certaines sociétés savantes. q Pas vu de patients grippes q Aucune (je ne sais pas exactement ou autre réponse) 21. Le 10 décembre 2009, de nouvelles recommandations émises par la direction générale de la santé (DGS) préconisaient de remplacer, en post exposition, le traitement prophylactique (demi dose pendant 10 jours) par un traitement préemptif (doses curatives pendant 5 jours) : d antiviraux chez tout adulte (non malade) ayant des FDR, en contact étroit avec une personne grippée. Avez- vous eu connaissance ces nouvelles recommandations? q Oui

92 91 q Non LA VACCINATION : 22 Durant l hiver (réponses multiples) q Vous étiez vacciné contre le virus A(H1N1)v* q Vous étiez vacciné contre le virus de la grippe saisonnière** 22.1 Quelle est la raison principale dans votre choix de ne pas vous faire vacciner contre le virus A(H1N1)v? q Vous craigniez les effets secondaires du vaccin. q Vous craigniez l inefficacité du vaccin. q Vous n aviez pas d inquiétude quant à ce virus. q Vous n avez pas eu le temps ou vous avez trouvé les procédures trop lourdes. q Vous aviez une contre indication à la vaccination q Vous n avez pas été informé des procédures Quelle est la raison principale dans votre choix de ne pas vous faire vacciner contre la grippe saisonnière? ** q Vous craigniez les effets secondaires du vaccin. q Vous craigniez l inefficacité du vaccin. q Vous n aviez pas d inquiétude quant à ce virus. q Vous aviez une contre indication à la vaccination q Vous n aviez pas le temps q Vous pensiez cette vaccination inutile en 2009, car vous pensiez que le virus saisonnier ne circulerait pas en période pandémique 23. À qui avez- vous recommandé la vaccination contre le virus H1N1 en 2009? Choix multiples q Personnes à risque q Personnels de santé ou autre professionnel travaillant avec des enfants q Aucun de vos patients q A tous vos patients q Autre 24. À qui recommandez- vous la vaccination contre la grippe saisonnière durant l hiver ? Question choix multiples q Personnes à risque q Personnels de santé ou autre professionnel travaillant avec des enfants q A tous vos patients q A votre entourage q Aucun de vos patients 25. Etes- vous ou allez vous, vous faire vacciner contre cette grippe saisonnière? q Oui q Non

93 92 Annexe 9 : Application des mesures relatives à l accueil des patients en fonction des formations effectuées et des sources d informations utilisées (%) * sites «souvent ou très souvent» consultés.

94 93 Annexe 10 : Répartition des médecins ayant suivi exactement les recommandations relatives aux AV en fonction des formations effectuées et des sources d informations utilisées (%) ** Cette question informe sur la connaissance de cette recommandation et non la prescription!

95 94 Annexe 11 : Application des recommandations en fonction de chaque type d informations utilisées (%) *Information reçues des «DGS urgent» et des brèves du réseau Paris Nord *Informations recherchées sur les sites cités précédemment, presse médicale, média, avis de confrères etc.

96 95 TITLE Practices of general practitioners in Ile de France in the care of patients with influenza during a pandemic due to influenza A (H1N1) pandemic 2009: Information and application of government recommendations SUMARY Practitioners received many governmental recommendations relating to sanitary management during the influenza pandemic A (H1N1) Few studies are attached to evaluate their applications in general practice. We conducted a retrospective qualitative investigation, online questionnaire, addressed during the winter of 2010 to 91 practitioners of Ile de France, to describe their practices in support of influenza patients in comparaison to major government directives. The main results show that 91% of general practitioners using hydroalcoholic solutions during a consultation with patients suffering of influenza but only 32% have weared a FFP2 mask. Physicians have most of the times delivered protection advices to their patients. Respectively 34% and 68% of physicians have not followed exactly the recommendations relating to the requirements of the AV curative of August 08th and December 10th, AV treatments in preventive recommendations were less followed. Respectively 64.6% and 65.9% of physicians were vaccinated against A (H1N1) pdm09 virus and seasonal flu in They further proposed vaccination against influenza A (H1N1) pdm09 to their patients at risk for complications (71%).This preliminary work suggests to adapt recommendations to reality, to favorize informations exchanges notably due to generals practitionners networks and to sensibilize them in everyday practice to fight again flu. This work reveals issues that could lead to bigger research projects to a larger scale.

97 96 RESUME : Les médecins généralistes ont reçu de nombreuses recommandations gouvernementales relatives à la gestion sanitaire durant la pandémie grippale A(H1N1) de Peu d études se sont attachées à évaluer leurs applications au sein des cabinets. Nous avons réalisé une enquête rétrospective déclarative, par un questionnaire en ligne, adressé durant l hiver 2010 auprès de médecins généralistes d Ile de France, afin de décrire leurs pratiques lors de la prise en charge des patients grippés et de les mettre en regard des principales directives gouvernementales. L ensemble des 91 médecins généralistes répondeurs connaissait ces recommandations et deux tiers des médecins étaient satisfaits des informations qui leur étaient parvenues. Les principaux résultats révèlent que 91 % des médecins utilisaient des solutions hydro- alcooliques pendant une consultation avec un patient grippé, mais seul un tiers a porté un masque FFP2. Ils ont majoritairement délivré les conseils de protection à leurs patients. Respectivement un et deux tiers des médecins n ont pas suivi exactement les recommandations relatives aux prescriptions des antiviraux (AV) en curatif des 08 août et 10 décembre Les recommandations relatives aux traitements par AV en préventif ont été moins suivies. Deux tiers des médecins étaient vaccinés contre le virus A(H1N1)pdm09 et la grippe saisonnière en Près de 70% des médecins ont proposé la vaccination contre le virus A(H1N1)pdm09 à leurs patients à risque de complications. Ce travail préliminaire suggère de mieux adapter les recommandations à la réalité du terrain, de favoriser les échanges d informations notamment grâce aux réseaux et de sensibiliser les généralistes en pratique quotidienne aux moyens de lutte contre la grippe et aux autres risques infectieux. Il soulève des questions, qui pourraient être ouvertes à des projets de recherche à plus grande échelle. MEDECINE GENERALE- ANNEE 2011 MOTS CLES : Médecins généralistes ; pandémie grippale ; virus A(H1N1)pdm09 ; information ; adhesion ; recommandations gouvernementales. Faculté de Médecine Paris Descartes 15 rue de l école de médecine Cedex 06