Le présent contrat collectif à adhésion acceptée est composé de deux parties indissociables :

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2 Article 1 ORGANISATION DU CONTRAT Le présent contrat collectif à adhésion acceptée est composé de deux parties indissociables : - Les CONDITIONS GÉNÉRALES communes aux garanties, définissant les règles suivant lesquelles la mutuelle garantit aux adhérents et leurs ayants droit, le remboursement des frais médicaux engagés en cas de maladie, - Les CONDITIONS PARTICULIÈRES précisant notamment l identité des parties, les garanties souscrites par la société adhérente, le montant des cotisations et des prestations, qui font l objet des chapitres suivants : CHAPITRE 1 : CONDITIONS GÉNÉRALES À L ENSEMBLE DES GARANTIES CHAPITRE 2 : CONDITIONS PARTICULIèRES AU CONTRAT 2

3 Article 2 - OBJET DU CONTRAT Le contrat a pour objet de couvrir les garanties souscrites par la société adhérente, en faveur de la totalité des membres de son personnel, ci-après dénommés «Adhérents» et définies aux CONDITIONS PARTICULIÈRES, pour les garanties figurant aux dites CONDITIONS PARTICULIÈRES. Article 3 EFFET ET DURÉE DU CONTRAT 3.1. Le contrat prend effet à la date indiquée sur le bulletin d adhésion et accepté par la mutuelle. Les demandes d adhésion à effet rétroactif peuvent être acceptées selon le cas d espèce dans la limite de TROIS MOIS Il est souscrit pour une durée expirant le 31 décembre suivant la date d effet. Il se renouvelle ensuite annuellement, par tacite reconduction, le 1 er janvier de chaque année civile Il peut être dénoncé à l initiative de l entreprise souscriptrice, par lettre recommandée avec accusé de réception, au moins TROIS MOIS avant la date de renouvellement, la résiliation intervenant le 31 décembre à minuit de l année de dénonciation. Si la durée de souscription n est pas prévue au contrat collectif d adhésion, l entreprise souscriptrice peut mettre fin aux garanties, sous réserve d un préavis de TROIS MOIS, en adressant à la mutuelle une lettre recommandée avec accusé de réception La mutuelle établit les dispositions du contrat en fonction de la législation et de la réglementation appliquées par la CAFAT et en tant que section locale, les remboursements se font sur la base des tarifs et des taux de remboursements propres à chaque organisme. En cas de changement de la législation ou de la réglementation suscitée en cours d année, la mutuelle conserve la possibilité de proposer un aménagement des garanties et des cotisations avant l échéance annuelle. Le souscripteur doit notifier sa décision d acceptation ou de refus dans le délai d un mois. En cas de refus de la nouvelle proposition par le souscripteur, le contrat peut être résilié par la mutuelle sans délai de préavis. Article 4 ADHÉSION 4.1. Pour application du présent contrat, il faut entendre par «adhérent» la totalité des membres du personnel de la société adhérente, définies aux dispositions particulières L adhésion à la mutuelle donne de plein droit à ses membres l accès aux réalisations sanitaires et sociales de la mutuelle, des Unions auxquelles elle a adhéré et aux centres de soins des organismes selon les accords passés L adhésion prend effet à la date indiquée sur le bulletin d adhésion et acceptée par la mutuelle, à condition que : - L Adhérent bénéficie pour lui et ses ayants droit des prestations d un régime obligatoire d assurance maladie maternité quel qu il soit. - Sont membres participants, les employeurs et l ensemble de leur personnel, qui, par contrat collectif d adhésion, ont été admis à la mutuelle. Par exception, les employeurs de gens de maison ne peuvent être que membres honoraires de la mutuelle. 3

4 4.4. Sont considérés comme ayants droit de l adhérent : - le conjoint ou concubin au sens de la réglementation CAFAT, - les enfants célibataires de moins de 18 ans ou âgés de plus de 18 ans et de moins de 21 ans poursuivant leurs études ou placés sous contrat d apprentissage en Nouvelle-Calédonie, - quel que soit leur âge, les enfants atteints d une infirmité les mettant dans l impossibilité d exercer une activité et de percevoir un salaire imposable, - les ascendants à charge fiscalement, sur présentation des pièces justificatives Lors de l adhésion, l adhérent doit fournir à la mutuelle les pièces suivantes : - le bulletin d adhésion dûment complété et signé, - si le bénéficiaire n est pas inscrit CAFAT, une copie de la carte d assuré social émanant de son organisme de base, - une photocopie de la carte d assuré social des ayants droit à assurer, - un RIB, RIP ou RICE, - les justificatifs d état civil. Article 5 CARENCE Les adhérents de la section «Interentreprises» sont immédiatement assurés sans condition de délai. Si leur adhésion est postérieure à celle de l adhérent, les ayants droit inscrits dans les TROIS MOIS, du mariage, du début du concubinage, de la naissance ou de la perte de leur qualité d adhérent à la mutuelle du Commerce, ne subissent aucun délai de carence, sous réserve que leur adhésion prenne effet à la date de mariage, du début de concubinage, de la date de naissance ou du mois suivant la perte de leur ancienne qualité d adhérent. À défaut, un délai d attente d UN MOIS leur est appliqué. Article 6 DURÉE ET CESSATION DE L ADHÉSION 6.1. L adhésion se poursuit pendant toute la durée du contrat, elle prend fin pour chaque adhérent : - à la date de cessation de son contrat de travail, - à la date du décès, - en cas de perte du régime obligatoire d assurance maladie maternité L adhésion d un ayant droit prend fin : - à la date de cessation du contrat de travail du salarié, - à la date du décès, - en cas de perte du régime obligatoire d assurance maladie maternité. Article 7 TERME DE LA GARANTIE 7.1. Les garanties s exercent en Nouvelle-Calédonie, en France métropolitaine et dans les pays, territoires et départements d Outre-Mer. En outre, elles s appliquent à l étranger sous condition d intervention du régime obligatoire de l assuré et sous réserve des conditions particulières qui pourraient être propres aux garanties du contrat Tout salarié cesse d être couvert par la mutuelle dès le jour où il n appartient plus au personnel ou à la catégorie de personnel au profit duquel est souscrit le contrat. 4

5 Toutefois, les anciens membres participants de la section Interentreprises, bénéficiant d une retraite CAFAT, peuvent adhérer, s ils en font la demande, en section Retraités, sans délai à condition qu il y ait continuité dans l adhésion et que le retraité fasse connaître sa volonté d adhérer dans cette section au plus tard dans les TROIS MOIS qui suivent la date d effet de sa pension. À défaut, un délai de carence aux prestations de UN mois lui est appliqué La résiliation, quelle qu en soit la cause, entraine à sa date d effet, la cessation des garanties de la mutuelle pour l adhérent et tous ses ayants droit. À compter de sa date de radiation, l adhérent s engage pour lui-même et ses ayants droit, à ne plus solliciter la dispense d avance des frais auprès des professionnels de santé, à retourner à la mutuelle la carte mutualiste et, d une manière générale, à renoncer à tous les services de la mutuelle dont il bénéficiait de par son adhésion à celle-ci La mutuelle peut mettre fin à une adhésion d un membre participant lorsque celui-ci a cherché à percevoir des prestations indues. Dans ce cas, la radiation prend effet dès connaissance des faits par la mutuelle et ce, sans préjudice des poursuites que la mutuelle pourrait engager. Article 8 PRESTATIONS 8.1. Les prestations garanties sont servies conformément à celles choisies sur le contrat collectif d adhésion. Elles sont limitées aux frais réellement engagés, en tenant compte de l intervention du régime obligatoire, qu elle soit effective ou non, et éventuellement de tout autre organisme complémentaire. Les frais de santé sont pris en charge par la mutuelle en fonction des prestations et limites précisées au descriptif de la garantie choisie. Sont pris en charge par la mutuelle les frais de santé en petit et moyen risque donnant lieu à un remboursement par le régime obligatoire. Sont également couvertes, les prestations ne donnant pas lieu à un remboursement par le régime obligatoire, indiquées expressément au descriptif de la garantie choisie La mutuelle se réserve cependant la possibilité de missionner son médecin conseil pour la prise en charge de certaines prestations. 8.3 Ne peuvent donner lieu à un remboursement par la mutuelle les dépenses suivantes : - d une façon générale, le risque lourd pris au sens de la réglementation CAFAT, - les actes non pris en charge par la CAFAT, sauf prestations particulières mentionnées au descriptif des garanties, - les séjours en établissement hospitalier ou clinique dont le premier jour de séjour se situe avant la date d effet d adhésion, - les actes hors nomenclature au sens de la réglementation CAFAT, sauf prestations particulières mentionnées au descriptif des garanties Ne peuvent donner lieu à un remboursement par la mutuelle les risques résultants : - de blessures reçues au cours d une rixe, d une émeute ou qui sont la conséquence d une guerre étrangère ou de la guerre civile, - de traitements esthétiques, sauf prestations particulières prises en charge par la CAFAT, - de mutilations volontaires, - d accidents scolaires et sportifs, - d accidents de la route avec un tiers responsable, - de maladies causées par l abus de stupéfiants, - de prestations ayant pour origine un acte délictueux du bénéficiaire. 5

6 8.5. L entreprise souscriptrice peut demander un changement de garantie. Cette demande doit intervenir au moins TROIS MOIS avant la date anniversaire du contrat collectif d adhésion, si elle existe, ou TROIS MOIS avant la date d effet désirée à défaut. Si la nouvelle garantie est d un niveau supérieur à la précédente, elle doit être demandée au moins TROIS MOIS avant la date d effet souhaitée. Article 9 - BASE DE REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS 9.1. La mutuelle garantit le versement des prestations définies aux conditions particulières, en tenant compte de l intervention du régime obligatoire, qu elle soit effective ou non, et éventuellement de tout autre organisme complémentaire, dans la limite des frais réellement engagés. Sous réserve des dispositions de l article 5 du présent contrat, les prestations sont servies dès la date d effet de l adhésion à condition que la date des soins ou la date de survenance de l événement, soient postérieures à la prise d effet de l adhésion. Les prestations sont réglées sur la base de la nomenclature des actes, de la réglementation et des tarifs appliqués par chaque organisme à la date des soins. Les pourcentages indiqués aux conditions particulières sont exprimés par rapport aux tarifs du régime obligatoire en vigueur (CAFAT, Sécurité Sociale et Caisse de Prévoyance Sociale de Polynésie française) et s entendent sous déduction des prestations de cet organisme, et éventuellement de tout autre organisme complémentaire La date des soins est déterminée en fonction de la réalisation du service, à savoir : - actes professionnels (actes médicaux, dentaires, de biologie, actes des auxiliaires médicaux) : date des soins ou des examens, - frais de transport : date d exécution, - biens médicaux (médicaments, appareillages) : date de délivrance, - frais d optique : date de commande, - prothèses dentaires : date d achèvement des travaux, - orthodontie : date de facturation, - séjours en hospitalisation : chaque jour d hospitalisation Article 10 RÈGLEMENT DES PRESTATIONS Les prestations garanties sont versées directement aux adhérents, sans frais, en francs pacifiques par virement bancaire ou par chèque de manière exceptionnelle. Elles peuvent être également versées sur le compte d un ayant droit ou d une tierce personne sur procuration de l adhérent L adhérent doit adresser à la mutuelle les justificatifs suivants selon le cas : - originaux des feuilles de soins ou factures acquittées, et des prescriptions s il y a lieu, - décomptes de prestations en cas d intervention préalable d une autre caisse, - les documents nécessaires à la connaissance du montant des dépenses engagées, - les documents particuliers relatifs à l acte, - en cas d accident causé par un tiers responsable, une déclaration précise des circonstances de l accident Dans le cas où des accords ont été passés entre la mutuelle et des professionnels de santé pour éviter à l adhérent de faire l avance de tout ou partie des frais, les remboursements sont adressés directement aux professionnels de santé, dans la limite du montant non réglé par l adhérent. 6

7 Article 11 SUBROGATION La mutuelle, dans la limite des dépenses qu elle a exposées, est subrogée de plein droit aux bénéficiaires, victimes d un accident, contre tout recours à l encontre d un tiers responsable. En cas de pratique d un sport, à titre professionnel ou amateur, la mutuelle intervient dans la limite de ses garanties après les autres assureurs qui couvrent le risque lié à la pratique de ce sport. Article 12 COTISATION Le montant de la cotisation est fixé aux conditions particulières pour une année, en fonction de la garantie choisie Elle est révisable à la date anniversaire du contrat, compte tenu : - de l assujettissement éventuel à de nouvelles taxes ou contributions applicables à la mutuelle, - de l évolution des dépenses de santé constatée par la mutuelle, - des changements de taux de prise en charge ou conditions de remboursement de l organisme obligatoire d assurance maladie maternité, - de l évolution des tarifs de prestations, - de l évolution des prestations versées par rapport aux cotisations perçues dans le cadre du contrat. La nouvelle cotisation établie s appliquera dès la date anniversaire du contrat Un appel de cotisation est établi par la mutuelle et adressé à l entreprise souscriptrice par courrier, télécopie ou mail L entreprise souscriptrice s engage à verser le paiement de la cotisation au plus tard le 10 du mois suivant l échéance Au moment de la signature du contrat collectif d adhésion, l entreprise souscriptrice s engage à régler notamment les cotisations du mois et un acompte de 50%, remboursable en cas de résiliation. Cet acompte peut être réévalué dans le temps en fonction de l évolution des effectifs de l entreprise. Article 13 DÉFAUT DE PAIEMENT Le défaut de paiement d une cotisation ou d une fraction de cotisation due dans les DIX JOURS de son échéance peut entraîner la suspension des garanties. Faute de paiement dans un délai de TRENTE JOURS à compter de la date d envoi de la lettre de mise en demeure, la radiation de l entreprise souscriptrice intervient automatiquement sans pour autant libérer celle-ci des cotisations dues Il peut, toutefois, être sursis à l application de ces mesures pour les entreprises qui prouvent que des circonstances indépendantes de leur volonté les ont empêchés d effectuer le paiement de la cotisation La suspension ni la radiation ne font pas obstacle au droit pour la mutuelle de poursuivre l exécution de l engagement contractuel en justice Les entreprises radiées pour non paiement des cotisations ne peuvent être admises à adhérer de nouveau tant que leur situation n a pas été régularisée. 7

8 Article 14 INFORMATIONS L entreprise souscriptrice doit adresser à la mutuelle les pièces suivantes : - À la souscription : un état nominatif de l ensemble des salariés accompagné du contrat collectif d adhésion dûment complété, d un RIB, RIP ou RICE et d une photocopie de la carte d assuré social des personnes à assurer. - En cours d adhésion : l entreprise souscriptrice doit déclarer à la mutuelle, dans un délai d UN MOIS, tout changement qui serait de nature à affecter les garanties, et le ou les états rectificatifs précisant les entrées sorties des salariés participants. - À chaque renouvellement du contrat : un état récapitulatif des personnes assurées L adhérent doit déclarer à la mutuelle, dans un délai d UN MOIS, tout changement qui serait de nature à affecter les garanties, tout changement de domicile, de situation familiale ou de situation en regard de son régime obligatoire d assurance maladie maternité. Article 15 DISPOSITIONS INFORMATIQUES Les informations relatives à l application du contrat sont exclusivement utilisées dans le cadre de la gestion de la mutuelle conformément à son objet. Elles peuvent faire l objet d un traitement automatisé. Conformément à l article 34 de la loi n relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, chaque membre participant dispose à tout moment d un droit d accès, et le cas échéant de rectification, des informations détenues à son nom en s adressant à la mutuelle. Article 16 BASES LÉGALES Le contrat, régi par le Code de la mutualité calédonienne, est incontestable dès qu il a pris existence, sous réserve des causes ordinaires de nullité et sauf réticence ou fausse déclaration intentionnelle de la part du membre participant, quand cette réticence ou fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour la mutuelle alors même que le risque omis ou dénaturé par le membre participant a été sans influence sur la réalisation du risque L adhérent et la mutuelle décident expressément que le présent contrat est régi par les dispositions constitutionnelles, législatives et réglementaires. Article 17 PRESCRIPTION Toutes contestations ou réclamations portant sur les prestations accordées ou refusées par la mutuelle devront faire l objet d une demande écrite précise dans un délai de TROIS MOIS à compter du paiement ou de la décision de refus Les demandes de paiement de prestations sont prescrites dans le délai d UN AN à compter de la date des soins. La prescription peut être interrompue par une des causes ordinaires d interruption de prescription. Article 18 CONTENTIEUX Est de la compétence des tribunaux du siège social de la mutuelle, s il ne peut être résolu à l amiable, tout différend intervenant entre la mutuelle d une part et d autre part l entreprise souscriptrice ou l adhérent, et en règle générale toute personne qui invoquerait toute disposition relative à l adhésion. 8

9 La SOCIÉTÉ.. représentée par M Adresse :. Tél. :.. Fax. : d une part, et la SOCIÉTÉ MUTUALISTE DU COMMERCE ET DIVERS, représentée par son Président, d autre part, Il a été convenu ce qui suit : À compter du l ensemble du personnel et leurs bénéficiaires de ladite Société sera assujetti à la SOCIÉTÉ MUTUALISTE DU COMMERCE ET DIVERS, dont le siège se trouve, 195 RUE ROGER GERVOLINO AÉRODROME, NOUMEA, conformément au contrat souscrit dont les conditions particulières sont énumérées ci-dessous : Article 19 OBJET DES GARANTIES Ces garanties prévues dans les CONDITIONS PARTICULIÈRES ont pour objet le remboursement des prestations lorsqu elles ont été choisies par la société adhérente. Article 20 TAUX DE REMBOURSEMENT Le montant du remboursement est conditionné par un taux de prise en charge, à savoir : I. HOSPITALISATION : Frais de séjour, frais de salle d opération, frais de sécurité et environnement 100% Honoraires de chirurgien 100% Chambre particulière (acceptée par la CAFAT) 100% II. SOINS MÉDICAUX : Consultations, visites 100% (1) Actes de spécialité (K5 à K79) 100% Actes de spécialité ( K1 à K4) 60% Auxiliaires médicaux acceptés par la CAFAT 100% (1) Auxiliaires médicaux refusés par la CAFAT et soumis à l acceptation du médecin conseil de la mutuelle 60% Biologie, radiologie 100% (1) Prélèvements biologiques 60% Pharmacie (hors produits de la LPPR et produits non remboursables) 100% (1) Soins dentaires 90% Prothèses dentaires et orthodontie acceptées par la CAFAT (2) 90% Monture, verres et lentilles acceptées par la CAFAT (3) 100% Accessoires médicaux de la LPPR acceptés par la CAFAT 100% 9

10 Semelles et chaussures orthopédiques refusées par la CAFAT 60% Soins à l étranger acceptés par la CAFAT 100% (1) (1) Prestations soumises à la réglementation sur l application du ticket modérateur de 10%. (2) Pour les traitements orthodontiques, la prise en charge n est effective que si le traitement a débuté avant le 16 ème anniversaire du patient. (3) Pour les paires de lunettes, les caisses ne rembourseront qu une paire par an, sauf cas particuliers en fonction notamment d un changement de correction de la vue et/ou l âge du patient. Le remboursement des lentilles est conditionné à la pathologie du patient. Les lentilles jetables sont, quant à elles, non remboursables Tous les actes et/ou prescriptions effectués par un professionnel de santé non conventionné sont remboursables sur la base du tarif d autorité (soit 40% du tarif de responsabilité). Article 21 BASE DE REMBOURSEMENT La mutuelle garantit le versement des prestations définies aux conditions particulières, en tenant compte de l intervention du régime obligatoire, qu elle soit effective ou non, et éventuellement de tout autre organisme complémentaire, dans la limite des frais réellement engagés. Les pourcentages indiqués aux conditions particulières sont exprimés par rapport aux tarifs du régime obligatoire en vigueur (CAFAT, Sécurité Sociale et Caisse de Prévoyance Sociale de Polynésie française) et s entendent sous déduction des prestations de cet organisme, et éventuellement de tout autre organisme complémentaire. Article 22 DROITS D ADMISSION La société adhérente paie en entrant un droit d admission fixé à 500 FRS par bénéficiaire, cette somme doit être versée immédiatement (elle est entièrement à la charge de l employeur). Article 23 COTISATION Le montant de la cotisation mensuelle étant fixé actuellement à. FRS par bénéficiaire. A) - La «Cotisation patronale» s élève à.. FRS. B) - La «Cotisation salariale» s élève à.. FRS. L ensemble des cotisations du mois est payable à terme échu avant le 10 de chaque mois suivant la période considérée, avec un acompte de 50% calculé sur la base des cotisations du mois payable au moment de la signature du contrat collectif d adhésion. Article 24 CAUTION Une caution de 500 FRS est réclamée pour l obtention de la carte d immatriculation à l usage des Œuvres de l Union des Sociétés Mutualistes et autres Organismes Conventionnées. 10

11 Cette caution est à la charge de l Adhérent. (Cette carte devra être retournée à la Mutuelle pour toute modification à apporter et dans le cas d une démission ou radiation, la caution sera remboursée.) Article 25 ADRESSE Toute communication faite dans le cadre du présent contrat doit revêtir la forme écrite et être envoyée aux adresses suivantes : - Pour la Mutuelle du Commerce : 195, rue Roger Gervolino - AERODROME - BP P NOUMEA CEDEX - Pour la société adhérente : Article 26 : ANNEXES Sont annexés aux présentes conditions particulières et font partie intégrante du contrat les documents suivants : - le contrat collectif d adhésion, - les conditions générales applicables au contrat En cas de conflit entre les dispositions des annexes et celles des conditions particulières, ces dernières prévalent. Fait à Nouméa, en double exemplaire, le.... LE REPRÉSENTANT DE LA SOCIÉTÉ LE REPRÉSENTANT DE LA MUTUELLE DU COMMERCE Le Directeur, J. MERCADAL 11

12 Preambule 2 article 1 organisation du contrat 2 chapitre 1 conditions générales À l ensemble des garanties 4 article 2 objet du contrat 3 article 3 effet et durée du contrat 3 article 4 adhésion 3 article 5 carence 4 article 6 durée et cessation de l adhésion 4 article 7 terme de la garantie 4 article 8 prestations 5 article 9 base de remboursement des prestations 6 article 10 règlement des prestations 6 article 11 subrogation 7 article 12 cotisation 7 article 13 défaut de paiement 7 article 14 informations 8 article 15 dispositions informatiques 8 article 16 bases légales 8 article 17 prescriptions 8 article 18 contentieux 8 chapitre 2 conditions particulières au contrat 9 article 19 objet des garanties 9 article 20 taux de remboursement 9 article 21 base de remboursement 10 article 22 cotisation 10 article 23 caution 10 article 24 adresse 11 article 25 annexes 11 12