4.07 Les troubles anxieux chez les enfants et les adolescents : Aperçu d'une prise en charge interdisciplinaire.

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1 4.07 Les troubles anxieux chez les enfants et les adolescents : Aperçu d'une prise en charge interdisciplinaire. 2e Congrès biennal du C.Q.J.D.C. Présenté par Caroline Berthiaume, Clinique d intervention troubles anxieux (CITA), Montréal; Geneviève Racicot, Clinique d intervention troubles anxieux (CITA), Montréal. Présenté Vendredi 31 octobre h00-12h15,

2 Les troubles anxieux chez les enfants et les adolescents: Aperçu d une prise en charge interdisciplinaire Caroline Berthiaume, Ph.D. Psychologue et Coordonnatrice clinique Geneviève Racicot, M.Sc. Psychoéducatrice Clinique d Intervention-Troubles Anxieux, HRDP Introduction Domaine d étude relativement récent Troubles peu connus du large public Forme la plus commune de détresse psychologique chez les jeunes Prévalence générale: 6% à 20% (au Québec=15%) Anxiété normale vs pathologique Peur: Réaction normale face à un danger réel Anxiété: Émotion normale face à une menace perçue (subjective) Devient pathologique lorsque: - Excessive - Détresse - Durée - Difficile à contrôler - Évitement ** lorsque les symptômes interfèrent avec le fonctionnement quotidien ** 1

3 COMPORTEMENTS SENSATIONS PHYSIQUES PENSÉES 7 Troubles anxieux Phobie spécifique Trouble d anxiété de séparation (TAS) Phobie sociale Trouble d anxiété généralisée (TAG) Trouble panique avec ou sans agoraphobie (TPA) Trouble obsessionnel-compulsif (TOC) État de stress post-traumatique (ÉSPT) (Phobie scolaire) Phobie spécifique Peur intense, excessive et persistante à l égard d un objet ou d une situation spécifique Les plus fréquentes phobies spécifiques: noirceur, animaux, hauteurs, tonnerre et éclairs, vomir, etc. Sensations physiques: les plus fréquentes Pensées: impression d être en danger, anticipation à l idée d entrer en contact avec l objet de peur Comportements: évitement ou affrontement avec grande détresse 2

4 Indices à observer L enfant a-t-il des réactions excessives devant un objet ou une situation spécifique (+ intense que les autres de son âge)? Essaie-t-il d éviter à tout prix d être en contact avec cet objet? Jusqu à quel point cette peur dérange-t-elle sa vie? l empêche de faire des choses? Trouble d anxiété de séparation Peur excessive et inappropriée d être séparé d avec une ou des figures d attachement: - Détresse dans les situations de séparation ou à l anticipation de Sensations physiques: les plus fréquentes Pensées: crainte qu un malheur ne lui arrive ou qu un malheur arrive à une figure d attachement et qu ils doivent se séparer Comportements: évitement ou affrontement avec grande détresse Indices à observer L enfant réagit-il ainsi à la séparation: pleure, s agrippe à l adulte, refuse de discuter, crie, fait des crises de colère, supplie ses parents de ne pas le quitter, se plaint de symptômes physiques (maux de tête, nausée...), se sauve, etc. Est-ce qu il appelle souvent ses parents lorsqu il n est pas avec eux? Va-t-il dormir chez ses amis? Comment réagit-il si ses parents arrivent en retard? Accepte-t-il de se faire garder? Si oui, par qui? A-t-il de la difficulté à quitter ses parents? 3

5 Phobie sociale Peur intense et persistante d une ou plusieurs situations sociales ou de performance où l enfant est exposé à l observation d autrui Sensations physiques: les plus fréquentes + plaintes somatiques Pensées: Peur d agir de façon embarrassante ou humiliante devant les autres et d être jugé négativement Comportements: évitement ou affrontement avec grande détresse Indices à observer L enfant évite-t-il le contact avec les autres? Est-il très embarrassé lorsqu on lui demande de parler en classe? De faire des exposés? De lire à voix haute? Refuse-t-il de participer à certaines situations sociales? Remarquez s il évite ou doit faire un effort considérable pour faire face aux situations les plus évitées. Trouble d anxiété généralisée Caractérisé par la présence chronique d inquiétudes excessives et incontrôlables Sensations physiques: Maux de ventre, problèmes de sommeil, irritabilité, agitation, difficultés de concentration, tension musculaire Pensées: tourbillon d inquiétudes concernant la performance, la famille, les relations sociales, la santé, les problèmes dans le monde, les situations nouvelles ou incertaines Comportements: évitement ou affrontement avec grande détresse 4

6 Indices à observer L enfant semble-t-il être toujours inquiet de quelque chose? Est-ce que l enfant rapporte un ensemble de pensées, d images et de doutes qui s enchaînent? Est-ce que l enfant verbalise des inquiétudes portant sur des conséquences potentiellement négatives? Cherche-t-il constamment à se faire rassurer? Semble-t-il rassuré? Pose-t-il souvent les mêmes questions? Trouble panique avec agoraphobie Présence de fréquentes attaques de panique et surtout, craintes des conséquences liées à ces attaques Sensations physiques = Attaque de panique (AP) AP: Période de peur intense qui se manifeste par une variété de symptômes physiques: tremblement, palpitations cardiaques, étourdissement, difficulté à respirer, sueurs Pensées: Crainte persistante d avoir d autres AP et préoccupations à propos des conséquences de l attaque (peur de mourir, de perdre le contrôle, de devenir, de s évanouir, etc.) Comportements = Agoraphobie Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations d où il pourrait être difficile ou gênant de s échapper ou dans lesquelles il pourrait ne pas trouver de secours en cas d AP Indices à observer L enfant a-t-il déjà vécu une AP? A-t-il peur d avoir quelque chose de grave? Y a-t-il des endroits qu il évite parce qu il a peur d être soudainement pris d un malaise et de ne pas avoir d aide? À la question: qu est-ce qui te fais peur? la réponse doit être liée aux symptômes physiques et leurs conséquences et non pas à une situation ou à un objet spécifique 5

7 Trouble obsessionnel-compulsif Caractérisé par la présence d obsessions et de compulsions difficiles à contrôler Sensations physiques: voir les plus fréquentes Pensées = Obsessions pensées, images ou impulsions intrusives, récurrentes et persistantes que l enfant ne désire pas avoir en tête Comportements = Compulsions comportements répétitifs ou actes mentaux que l enfant ressent comme un besoin urgent d'accomplir, selon des règles inflexibles, afin de chasser la pensée obsédante et l anxiété Indices à observer L enfant fait-il des gestes ou des actions de façon répétée et/ou ritualisée? L enfant devient-il très anxieux lorsqu on l empêche d exécuter ces actions? État de stress post-traumatique A: Exposition à un événement jugé traumatisant lors duquel sa vie ou celle de quelqu un d autre a été en danger ou encore lors duquel son intégrité physique ou celle de quelqu un d autre a été menacée B: Reviviscence de l événement flashbacks de l événement, cauchemars, avoir l impression que l incident est en train de se produire de nouveau, etc. C: Évitement des stimuli associé au traumatisme et émoussement de la réactivité générale éviter les conversations, les personnes et les endroits qui rappellent ce qui est arrivé, difficulté à exprimer tout type d émotion, avoir l impression que l avenir est «bouché», etc. D: Activation neurovégétative difficulté de concentration, problèmes de sommeil, hypervigilance, réaction exagérée de sursaut, etc. 6

8 Indices à observer Le comportement de l enfant a-t-il subitement changé? L enfant a-t-il vécu un événement difficile dernièrement? Répète-t-il cet événement à travers des jeux ou des dessins? Refuse-t-il de parler de ce qui est arrivé? A-t-il des difficultés de concentration depuis que l événement est arrivé (ou autres symptômes d activation neurovégétative)? Phobie scolaire Plainte à propos de l école, résistance à fréquenter l école allant jusqu à un refus total d aller à l école ou à y rester Pas dans DSM-IV Ce terme ne nous informe en rien sur ce que l enfant craint On doit donc parler d un «REFUS SCOLAIRE» qui lui, est associé à un trouble anxieux Paramètres d intervention (JAACAP, février 2007) Traitements psychologiques 4) Privilégier une approche thérapeutique multimodale. 5) La sévérité des symptômes et le degré d interférence devraient être pris en considération lors de l élaboration du plan d intervention. 6) La psychothérapie devrait toujours faire partie du traitement des troubles anxieux. 7

9 Thérapie cognitive-comportementale Devrait être privilégiée en premier lieu Possède les appuis empiriques les plus nombreux Stratégies reconnues efficaces: - Psychoéducation (faire de l éducation ) - Techniques de gestion de l anxiété - Restructuration cognitive - Stratégies par exposition - Prévention de la rechute Importance de tenir compte du modèle théorique spécifique à chacun des troubles anxieux Faire de l éducation Expliquer, en des termes concrets, les facteurs qui déclenchent et maintiennent l anxiété - Reprendre ce qui a été identifié lors de l analyse fonctionnelle du comportement - Faire ressortir le rôle de l évitement et des pratiques parentales Expliquer ce que l on connaît du TA et des traitements reconnus efficaces - Surtout les critères diagnostiques et les biais cognitifs les plus fréquents Expliquer les composantes de l anxiété et donner un aperçu des moyens pour les gérer Stratégies pour gérer les sensations physiques 1) Identifier les réactions physiologiques associées à l anxiété 2) Démystifier les sensations physiques liées à l anxiété 3) Techniques de gestion de l anxiété - Respirations abdominales - Relaxation musculaire - Autres activités relaxantes 8

10 Stratégies pour gérer les pensées catastrophiques 1) Identifier les pensées catastrophiques (PC) - Grilles d auto-observations - Qu as-tu peur qu il arrive? Quel est le pire qui puisse arriver? 2) Confronter ces pensées à la réalité - Poser des questions: y a-t-il d autres possibilités? As-tu tendance à exagérer? Et si le pire arrivait, que pourrais-tu faire? 3) Utiliser des pensées aidantes (PA) pour se rassurer - Attention à la pensée positive - On recherche des pensées réalistes ** Résolution de problèmes Stratégies pour gérer les comportements 1) Identifier les comportements d évitement - Grilles d auto-observations - Expliquer le rationnel de l évitement et de l exposition 2) Élaborer une hiérarchie d exposition - Importance de la collaboration des parents 3) Faire des exercices d exposition graduée - Importance de renforcer chacun des efforts - Valorisation des progrès Psychoéducation Rôles auprès du jeune 1) Psychoéducation en individuel ou en groupe 2) Généralisation des stratégies dans le milieu de vie - Établissement d objectifs réalistes - Élaboration des étapes d exposition - Observation et évaluation continue Rôles auprès des collaborateurs 9

11 Interventions familiales Selon le JAACAP (2007) Privilégier interventions auprès des parents de façon concomitante à celles auprès du jeune Miser sur les stratégies suivantes: - Enseigner le processus de résolution de problèmes - Réduire l anxiété parentale - Amener le parent à renforcer son enfant lorsqu il opte pour des stratégies d adaptation efficaces Utiliser une approche psychodynamique - surtout lorsque les parents ont de la difficulté à appliquer les stratégies compte tenu d événements traumatiques du passé Paramètres d intervention (JAACAP, février 2007) Traitements pharmacologiques 7) Privilégier les ISRS en premier lieu. 8) Médications autres que les ISRS peuvent être utilisées. 9) Considérer la présence des comorbidités. - troubles de l humeur, TDAH, abus des substances Dernière recommandation de l AACAP 10) Faire le lien avec les collaborateurs externes, en particulier avec l école. Défis liés au travail en équipe interdisciplinaire Chaque intervenant connaît les troubles anxieux et est au fait des données probantes Ouverture aux points de vue des autres Discussions d équipe statutaires et régulières Capacité de remise en question Connaissance de ce que l autre intervenant fait 10

12 Pour référer un enfant S il y a soupçon d un trouble anxieux : 1) En parler avec les parents et l enfant 2) Solliciter un professionnel de l école (pour compléter l évaluation) 3) Considérer les ressources disponibles dans le quartier 4) S il y a présence d un trouble anxieux complexe (qui dérange énormément le fonctionnement quotidien): - Référence à la Clinique d Intervention-Troubles Anxieux (CITA) de l Hôpital Rivière-des-Prairies - Référence médicale nécessaire - Les parents téléphonent au Guichet Unique de Pédopsychiatrie (GUP): GUP 11