Intégration des services, gestion de cas, et M.A.I.A.

Transcription

1 L évolution programmée de l accompagnement des malades Alzheimer et de leurs familles: la Maison pour l Autonomie et l Intégration des malades Alzheimer ( M.A.I.A. ) Stéphanie FACHE, Pilote local, Expérimentation MAIA du site de Vierzon Conseil général du Cher Docteur Ghislaine MONIER, Pôle personnes âgées personnes handicapées, Conseil général de la Haute-Vienne

2 Intégration des services, gestion de cas, et M.A.I.A. Docteur Ghislaine MONIER, Pôle personnes âgées personnes handicapées, Conseil général de la Haute-Vienne

3 Le contexte en France Défi démographique Disparités territoriales importantes dans la prise en charge de la dépendance Politique segmentaire de la vieillesse répondant à une logique économique, avec multiplication des intervenants Des avancées incontestables dans la coordination, mais persistance d insuffisances ( cas complexes +++)

4 Le contexte en France La fragmentation «à la française» Exemple pour un besoin en travaux ménagers Les guichets Niveau tactique Le niveau stratégique L origine des financements Emploi direct Association mandataire ou prestataire Centre communal d action sociale CLIC APA Mairie Conseil général du département Impôts locaux Aide sociale Impôts locaux CNSA Caisse de retraite locale Caisse de retraite Rég/Nat Cotisations Mutuelles Assurances privées

5 Le contexte en France Conséquences de la fragmentation Complexité pour l usager, avec la présence de multiples portes d entrée dans le système médico-social Répétition des évaluations des patients sans outils standardisés: perte d informations et réponse incomplète aux besoins Délais allongés d obtention des services Manque de réactivité du plan d aide aux changements Utilisation inappropriée de ressources rares et coûteuses ( hôpitaux, services d urgence )

6 Le concept de l intégration des services:le modèle PRISMA au Québec Projet et Recherches sur l Intégration des Services pour le Maintien de l Autonomie Des résultats prometteurs Diminution du recours aux urgences et aux hospitalisations Réduction des coûts de santé Diminution de la prévalence de la perte d autonomie en population générale Augmentation significative de la satisfaction des personnes face aux soins et services de santé Amélioration de la qualité de vie

7 Le projet PRISMA France Projet de recherche sur 3 sites: Paris 20 ème, Mulhouse, sud de l Essonne Pour les personnes âgées en perte d autonomie polypathologiques et/ou handicapées et/ou avec atteinte cognitive Expérimentation de l intégration des services et de la gestion de cas en cours: rapport bénéfice/coût

8 Le concept d intégration des services Définition: Nouveau mode d organisation des partenaires assurant des interventions auprès des personnes en perte d autonomie, qui puisse favoriser la coordination, la coopération puis la co-responsabilisation Le parcours individuel devient continu et adapté aux changements de situations Gestionnaire de cas Le modèle PRISMA se caractérise par plusieurs critères: La concertation régulière des acteurs Le point d accès unique pour l accueil, l information et la gestion de cas L utilisation d un outil d évaluation multidimensionnelle standardisé Un processus de gestion de cas Un plan de services individualisé ( tableau de bord évolutif ) Des procédures communes avec un système de partage des informations

9 Le concept d intégration des services Bénéfices attendus de l intégration Pour les personnes âgées: des démarches facilitées via le guichet unique, une continuité de la prise en charge quel que soit le parcours de vie, un maintien à domicile favorisé, et une limitation de la perte d autonomie En terme de santé publique: des économies de santé liées à un meilleur usage des ressources sanitaires et sociales

10 Le gestionnaire de cas Définition Ce professionnel suit tout au long de son parcours de vie l évolution des besoins d une PA Correspondant unique, interlocuteur direct de la PA et de son médecin traitant = personne ressource Champ d action à la fois sanitaire et social Action continue dans le temps ( y compris lors d hospitalisations ) Projet individualisé issu de la demande de la personne et de sa famille

11 Le gestionnaire de cas Missions Evaluation des besoins à domicile Planification des services nécessaires Démarches pour leur mise en place Suivi de la réalisation des services planifiés Coordination des intervenants impliqués Révision périodique du plan de services individualisé

12 Le gestionnaire de cas Profil Disposer de connaissances dans le domaine sanitaire et social Connaître, par sa propre expérience professionnelle, les structures de prise en charge Infirmier, travailleur social, personnel de C.L.I.C. ou d équipe médico-sociale A.P.A., responsable de service d aide à domicile, acteurs des réseaux de santé, etc Population concernée Situations présentant un degré de complexité: troubles sévères, pas d aidant ou aidant rapportant stress et «fardeau», conditions environnementales, etc Environ 35 dossiers traités, et pas plus de 5 nouveaux dossiers par mois

13 Le plan Alzheimer Face à la problématique de la coordination des acteurs de la prise en charge des malades Alzheimer, le plan Alzheimer et maladies apparentées a préconisé deux mesures: - la labellisation sur tout le territoire de «portes d entrée uniques» intégrant les services concernés: les M.A.I.A. - la mise en place de gestionnaires de cas sur l ensemble du territoire

14 La M.A.I.A.: cahier des charges Dispositif de proximité Espace identifié d accueil et d information Pour les malades Alzheimer, les aidants, et les personnes âgées en lourde perte d autonomie Coordonnant l ensemble des soins et des services: partage de l information, création et utilisation d outils communs, rencontres régulières Lieu-ressources pour la formation et le soutien des familles et des professionnels Un référent médico-social pour chaque malade, et un coordonnateur ( = gestionnaire de cas ) uniquement pour les situations complexes

15 La M.A.I.A.: appel à candidature Paru le 11 juillet 2008 Prenant la forme d expérimentations, soutenues par une équipe projet nationale basée à la CNSA Mise en place par un «pilote local», chef de projet Recrutement et formation de gestionnaires de cas Financement: Etat et CNSA Objectif: Elaboration d un «label M.A.I.A.» fin 2010, avec un cahier des charges se fondant sur les meilleurs modèles rencontrés et sur le rapport coût/efficacité

16 CONCLUSION