PROJET POEM ETUDE DE LA PERTINENCE DES OUTILS D EVALUATION MULTIDIMENSIONNELLE DANS LE CADRE DU PLAN NATIONAL ALZHEIMER

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1 PROJET POEM ETUDE DE LA PERTINENCE DES OUTILS D EVALUATION MULTIDIMENSIONNELLE DANS LE CADRE DU PLAN NATIONAL ALZHEIMER SECOND TOUR Dominique Somme pour le Comité Scientifique POEM Etude financée par la Caisse Nationale de Solidarité pour l Autonomie et la Fondation de Coopération Scientifique Alzheimer Année

2 SOMMAIRE RESUME 4 MEMBRES DU COMITE SCIENTIFIQUE 6 REMERCIEMENTS 7 1. CONTEXTE 8 2. OBJECTIFS 8 3. METHODOLOGIE 9 4. PRESENTATION DU PANEL DE PROFESSIONNELS BIAIS DE L ETUDE 14 I- REGARDS CROISES SUR LES PRATIQUES DECLAREES ET LE CONTENU DES DOSSIERS DES GESTIONNAIRES DE CAS COMPLETUDE DES DOSSIERS DES USAGERS USAGE DES OUTILS D EVALUATION MULTIDIMENSIONNELLE PERCEPTION DES PROFESSIONNELS DE L EVOLUTION DE LEURS PRATIQUES DEMANDE APA ET RENSEIGNEMENT DU GIR SYNTHESE DES SITUATIONS DANS LES DOSSIERS LE PLAN DE SERVICES INDIVIDUALISE MULTIPLICATION DES INTERVENANTS : UNE COORDINATION INTENSIVE LA REEVALUATION DANS LES DOSSIERS DES USAGERS REPRODUCTIBILITE DES DOSSIERS PAR GESTIONNAIRE DE CAS ET PAR SITE FACTEURS INFLUANT SUR LES PRATIQUES DES GESTIONNAIRES DE CAS 25 II- OPINION DES GESTIONNAIRES DE CAS SUR LA DEMARCHE EVALUATIVE APPRECIATION DES OUTILS LIEN ENTRE LES OUTILS D EVALUATION MULTIDIMENSIONNELLE ET LA REALISATION DE LA SYNTHESE ET DU PSI RAPPORT ENTRE USAGE DES OUTILS ET REPRODUCTIBILITE RAPPORT A LA FORMATION AUX OUTILS RAPPORT A LA STANDARDISATION DES OUTILS RAPPORT A L INFORMATISATION DES OUTILS 36 III- DISCUSSION 40 2

3 IV RECOMMANDATIONS 47 CONCLUSION 49 LEXIQUE 50 BIBLIOGRAPHIE 51 ANNEXES 53 3

4 Résumé Le Plan National Alzheimer prévoit, dans sa mesure 4, l implantation d un dispositif intégratif, cherchant à corriger la fragmentation des systèmes d aide et de soins en France. Ce dispositif appelé MAIA (Maison pour l Autonomie et l Intégration des malades d Alzheimer et maladies apparentées) s appuie entre autre sur un nouveau champ professionnel, celui de la gestion de cas (mesure 5 du Plan National Alzheimer). Selon le modèle, issu de la littérature internationale et afin de coordonner et planifier l accompagnement des usagers, ces professionnels doivent utiliser un outil d évaluation multidimensionnelle standardisé. Depuis 2008, 17 sites MAIA expérimentaux sont répartis sur le territoire français. Chaque site a défini son territoire d action et embauché des gestionnaires de cas. Les pouvoirs publics ont laissé le choix aux sites de choisir un outil d évaluation multidimensionnelle standardisé parmi trois : le GEVA-A (Guide d EVAluation des besoins des personnes âgées), l OEMD-SMAF (l Outil d Evaluation MultiDimensionnel basé sur le Système de Mesure de l Autonomie Fonctionnelle) et le RAI-Domicile (Resident Assessment Instrument version Domicile). La répartition du choix des outils par site s est établie de façon inégale (un seul site utilise le RAI-Domicile, 6 le GEVA-A et 10 l OEMD-SMAF). En 2010, le projet POEM s est intéressé à étudier la pertinence des outils d évaluation multidimensionnelle dans le cadre des MAIA, dans l éventualité de la généralisation d un des trois outils. Ce projet qualitatif reposait sur la réalisation d une étude de cas par outil étant donné les fonctionnements et spécificités propres de chacun. Ce projet non comparatif, cherchait à documenter si chacun des trois outils répondait à des finalités attendues 1. Ainsi, 13 sites volontaires ont participé au projet, soit 57 professionnels (gestionnaires de cas, pilotes de sites MAIA et promoteurs des outils) interrogés. Les résultats de ce projet n étaient qu à un stade précoce d utilisation (environ 6 mois), l appropriation des outils d évaluation multidimensionnelle standardisés et de la démarche évaluative était encore en implantation malgré une réceptivité positive des concepts du modèle intégratif. Les gestionnaires de cas ont mis en avant trois conditions favorables à l usage des outils d évaluation multidimensionnelle standardisés : 1. la formation d une part à la démarche et d autre part à l outil lui-même ponctuée de temps de partage interprofessionnel. 2. la standardisation des outils. 3. l informatisation des outils. Finalement, et malgré des pratiques assez partielles, la construction d une nouvelle identité professionnelle semblait étroitement liée à l usage des outils d évaluation multidimensionnelle standardisés. Aujourd hui, un an après ce premier volet de l étude POEM, nous rapportons les résultats d un second volet. Ce «second tour», s intéresse à étudier les éventuelles évolutions de pratiques au travers non seulement du discours des gestionnaires de cas mais aussi de leurs dossiers. Le recueil de données s est fait par questionnaire et extraction de données 1 A savoir : 1. Le caractère réellement multidimensionnel, 2. La pertinence des dimensions explorées compte tenu de la population cible (importance des comorbidités et du retentissement fonctionnel et social des troubles cognitifs), 3. La capacité d évaluer correctement les situations des personnes atteintes des MAMA malgré la présence de troubles cognitifs, 4. L utilisation en pratique clinique, 5. L utilité dans la pratique de l interdisciplinarité, 6. La capacité à identifier les services requis, 7. La sensibilité au changement, 8. La capacité à suivre les trajectoires d aide et de soin, 9. L utilisation d informations agrégées à des fins managériales ou stratégiques. 4

5 des dossiers (respectant un tirage au sort) des professionnels exerçant dans les 15 MAIA validées fin 2010 pour la poursuite de leur projet. Ce volet, plus quantitatif en termes de recueil de données, ne se suffit pas à lui-même et doit s interpréter au regard du premier volet qualitatif POEM. Il s agit donc d illustrer les faits observés dans le premier volet par le second volet et d évaluer leur persistance. Les résultats du second volet du projet POEM confirment largement les résultats précédents. Il existe globalement une légère évolution de l appropriation des outils d évaluation multidimensionnelle standardisés par les professionnels. Toutefois, un décalage entre pratiques réelles et pratiques déclarées persiste et dénote éventuellement d une difficulté d appréhension des liens entre usage de l outil et dispositif intégrateur. Un besoin d accompagnement des professionnels à l innovation ressort de cette faible évolution des pratiques. Les trois conditions favorables à l usage des outils restent inchangées, voire sont renforcées, notamment le besoin des professionnels à voir leur outil être informatisé. Par ailleurs, on note paradoxalement une utilisation du plan de services individualisé 2 plutôt plus importante que celle de l outil. Aucune formation professionnelle ne parait à elle seule suffisante pour garantir une meilleure implantation des pratiques professionnelles mais les difficultés ne paraissent pas du même ordre (difficulté d appropriation initiale de la démarche évaluative standardisée par les travailleurs sociaux et psychologues, versus, difficulté d appropriation du suivi au long cours chez les infirmiers). La nécessité de constituer des équipes interdisciplinaires de gestionnaires de cas se voit ainsi renforcée. Au moment où les MAIA se déploient progressivement sur le territoire, et en dépit des conditions qui se sont modifiées par le choix unique du GEVA-A pour les futures MAIA, les résultats de l étude POEM permettent de procéder à une série de recommandations précises sur la nécessité de la standardisation, les modalités de la formation et de l informatisation des outils. Ils renseignent au niveau international sur le rythme d adoption des nouvelles pratiques professionnelles des gestionnaires de cas. 2 Aboutissement de la démarche d accompagnement, une fois l outil d évaluation multidimensionnelle complété. 5

6 Membres du comité scientifique Sous la responsabilité de Dominique Somme, Gériatre-Assistance Publique Hôpitaux de Paris-Hôpital Européen Georges Pompidou, Chercheur en Santé Publique-Direction Générale de la Santé, Ministère du Travail, de l'emploi et de la Santé, Chargé d'enseignement à l'université Paris Descartes-Faculté de Médecine. Membres du comité scientifique : Juliette Bloch, Médecin épidémiologiste, Directrice scientifique de la CNSA. Yves Couturier, Ph.D., Chaire de recherche du Canada sur les pratiques professionnelles d'intégration de services en gérontologie, Centre de recherche sur le vieillissement, Université de Sherbrooke. Alain Colvez, Médecin épidémiologiste, directeur de recherche à l Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale, Montpellier. Pauline Gervais, Doctorante en gérontologie, Université de Sherbrooke. Réjean Hébert, MD Mphil., Faculté de médecine et des sciences de la santé, Université de Sherbrooke. Typhaine Mahé, Sociologue, Chargée de mission études et projets innovants, CNSA. Sylvie Merville, Médecin gériatre, CNSA. Mathilde Nugue, Socio-anthropologue, Ingénieure d études, Fondation Nationale de Gérontologie. Matthieu De Stampa, MD PhD, Laboratoire UPRES-EA 2506, Santé, Environnement, Vieillissement, Université Versailles Saint-Quentin en Yvelines. 6

7 Remerciements Nous souhaitons remercier particulièrement l ensemble des gestionnaires de cas pour leur disponibilité, leur investissement et leur gentillesse. Nous remercions également Frédéric Balard, qui a participé à la création des outils méthodologiques ainsi qu à la collecte des données. Cette étude a été rendue possible grâce à un financement d'une part de la Caisse Nationale de Solidarité pour l'autonomie et d'autre part de la Fondation pour la Coopération Scientifique pour la recherche sur la maladie d'alzheimer et les maladies apparentées. 7

8 Introduction 1. Contexte L étude dont nous proposons les résultats ici fait suite au projet initial POEM qui a étudié la pertinence des outils d évaluation multidimensionnelle dans le cadre des MAIA, mesure 4 du Plan National Alzheimer Ce projet, qui était basé sur une approche qualitative, s est intéressé aux pratiques et représentations des gestionnaires de cas et pilotes des sites MAIA, liées aux trois outils d évaluation multidimensionnelle utilisés : le GEVA-A (Guide d EVAluation des besoins des personnes Agées), l OEMD-SMAF (L Outil d Evaluation MultiDimensionnel basé sur le Système de Mesure de l Autonomie Fonctionnelle) et le RAI- Domicile (Resident Assessment Instrument Home Care). Cette étude a mis en exergue, au terme de six mois d utilisation des outils, un décalage entre pratiques et représentations de la démarche d évaluation multidimensionnelle. Les professionnels possédaient, en effet, une représentation positive de la démarche, la percevant comme innovante, pertinente et en lien étroit avec leur identité professionnelle naissante, mais percevaient leur propre usage des outils comme encore partiel et les pratiques professionnelles qui y étaient associées semblaient, selon leur discours, variées. Le projet POEM a de plus étudié chaque outil d évaluation multidimensionnelle standardisé relativement à des finalités attendues, établies par divers travaux antérieurs. Il a enfin mis en évidence trois conditions favorables à l utilisation des outils d évaluation multidimensionnelle, à savoir un programme de formation complet (démarche évaluative et outil d évaluation multidimensionnelle), la standardisation et l informatisation de ces outils. 2. Objectifs Afin de compléter ces résultats, il est apparu nécessaire d une part de confronter les représentations et discours des professionnels aux contenus des dossiers cliniques, et d autre part de vérifier les résultats après une plus longue durée de pratique de la gestion de cas (et une augmentation de la charge en cas). Ainsi l étude présentée ici vient compléter l étude POEM qualitative précédente. L apport des données quantitatives a pour but de confirmer ou d infirmer les résultats qualitatifs du premier volet. Ce volet plus quantitatif en termes de recueil de données, ne se suffit pas à lui-même et doit s interpréter au regard du premier volet qualitatif POEM. Il s agit donc d illustrer les faits observés dans le premier volet par le second volet et d évaluer leur persistance. L analyse portée sur les données chiffrées présentées ici reste principalement qualitative. Ce «second tour du projet POEM» doit permettre une analyse des pratiques des gestionnaires de cas en fonction des outils choisis. En raison de cette double approche, décrite précédemment, ce second tour ne s est intéressé qu aux gestionnaires de cas. L évaluation n est pas un acte professionnel «déconnecté» et il s agit donc d étudier les 8

9 pratiques d utilisation des outils d évaluation multidimensionnelle dans leur articulation avec celles qui ont été mobilisées lors de la mise en place du Plan de Services Individualisé et de la réalisation de réévaluation. Les thématiques de formation et de représentation de la standardisation et de l'informatisation des outils qui avaient émergées très fortement lors du premier tour ont fait l objet de questions spécifiques afin de préciser leur importance et de vérifier la stabilité de ces facteurs dans le temps. 3. Méthodologie Le second tour du projet POEM s appuie sur un questionnaire standardisé fermé et l extraction de données issues des dossiers-usagers des gestionnaires de cas. Visites sur site Comme il avait été constaté lors du projet POEM qualitatif, les sites expérimentaux MAIA sont énormément sollicités, d une part dans le cadre «normal» (équipe de pilotage nationale et expertise), mais aussi par des chercheurs extérieurs. Afin de ne pas multiplier les visites et d améliorer la représentativité des résultats, le recueil de données pour le second tour POEM s est déroulé lors des visites sur site pour l expertise MAIA, prévues de longue date et conventionnelles. Les ingénieurs d étude ont ainsi accompagné les experts en visite sur site. Les visites ont donc comporté un entretien par questionnaire avec le pilote et un avec le promoteur ainsi qu une observation du guichet intégré, mais les résultats de cette expertise ainsi que ceux se rapportant à l interdisciplinarité dans le questionnaire ne sont pas détaillés ici car relevant de la mission confiée aux experts MAIA. En 2010, le premier volet POEM avait porté sur 13 des 17 sites MAIA (volontaires pour participer) dont 1 RAI-domicile, 7 OEMD-SMAF et 5 GEVA-A. Le second volet porte sur les 15 MAIA qui ont été validées fin 2010 pour la poursuite de l expérimentation soit 1 RAIdomicile, 8 OEMD-SMAF et 6 GEVA-A. Au moment de ces deux tours et sur les sites MAIA expérimentaux, seul le RAI-Domicile était informatisé. L OEMD-SMAF était partiellement informatisé (seulement la partie SMAF) et le GEVA-A n était pas du tout informatisé. Questionnaire standardisé Le questionnaire standardisé a cherché à documenter les pratiques des gestionnaires de cas liées à l évaluation et notamment l usage de l outil d évaluation multidimensionnelle standardisé qu ils utilisent. Ce questionnaire a été construit afin de pouvoir mesurer une possible évolution des pratiques professionnelles depuis un an d utilisation. Les deux experts (Dominique Somme et Matthieu de Stampa) et l ingénieur d étude (Mathilde Nugue) ont coélaboré le questionnaire en tenant compte de l avis d experts en sciences humaines et sociales qui les entouraient (Frédéric Balard, Isabelle Vedel notamment). Les thématiques qui devaient être abordées étaient fixées par les objectifs de l étude POEM d une part (usage des outils, formation, standardisation, informatisation, articulation avec les pratiques de mise en place d un plan de services et de la réévaluation) et avec les impératifs de l expertise MAIA d autre part (rapport au pilotage, interdisciplinarité notamment). Seules les premières 9

10 thématiques sont développées ci-dessous. La contrainte était que l ensemble du questionnaire devait être passé en 30 minutes environ pour des raisons de faisabilité de l étude (disponibilité des gestionnaires de cas). Trois questionnaires ont été élaborés : un pour les utilisateurs du GEVA-A (annexe 1), un pour les utilisateurs de l OEMD-SMAF (annexe 2) et un pour les utilisateurs du RAI-Domicile (annexe 3). Le questionnaire a été administré de manière individuelle auprès de 59 gestionnaires de cas sur 62 en poste par l ingénieur d étude responsable du projet POEM. La durée de passation du questionnaire était d environ 30 minutes. Notons que trois gestionnaires de cas n ont pas répondu au questionnaire pour des raisons d emploi du temps (congé maternité et congé). Extraction de données des dossiers L extraction de données issues des dossiers des usagers, tenus par les gestionnaires de cas, s est faite à partir d une grille d indicateurs (cf. annexe 4). Cette extraction permettait de rendre compte des pratiques effectives des professionnels et de l existence de pratiques communes entre gestionnaires de cas au sein d un même site MAIA. Rappelons qu il est demandé aux gestionnaires de cas de réaliser une évaluation complète à l aide d un outil d évaluation multidimensionnelle standardisé afin de rédiger une synthèse de la situation de l usager pour bien cerner ses besoins. Cette évaluation complète permet ensuite de mettre en place un plan de services individualisé et adapté à la situation évaluée. Les données qui ont été extraites avaient donc trait : 1. à l usage des outils (présence de l outil, d une synthèse, et d un plan de services) ; 2. aux pratiques relatives à l outil (usage systématiquement complet ou partiel avec un focus sur un usage détourné qui était paru émergeant lors du premier tour : évaluation uniquement sous l angle de la perte d autonomie fonctionnelle) ; 3. aux pratiques en lien avec la mise en place du plan de services (calcul du GIR, demande APA, présence d un PSI, nombre d intervenants au PSI) ; 4. aux pratiques de réévaluation par l outil. Un dossier est considéré complet sur le plan de l évaluation lorsqu il contient à la fois un outil d évaluation multidimensionnelle standardisé complet et une synthèse. L outil est considéré comme étant complet si aucune «dimension» ou aucun «volet» selon les terminologies n est laissé vide. L outil est considéré comme étant «utilisé» lorsqu au moins une section d une dimension a été renseignée. L évaluation de la complétude a été réalisée de façon visuelle par l extracteur selon le nombre d items remplis sur le nombre d items présents en catégorie de complétude (les différentes catégories possibles étaient 0%, 1-25%, 26-50%, 51-75%, 76-99% et 100%). L ensemble du dossier était examiné en recherchant l information relative au groupe GIR ou à une demande d APA. Le (ou les) plan(s) de services et la présence d une réévaluation ont été examinés dans un second temps. Le calcul du nombre d intervenants s est fait pour un seul PSI par dossier (le dernier en date) et en identifiant les personnes selon leur nom et pas seulement selon le type de service. Notons que l analyse de la réévaluation a été considérée à la fois pour les dossiers de plus de 6 mois et sur 10

11 l ensemble des dossiers (quelle que soit leur ancienneté) étant donné qu elle peut être requise de façon précoce (avant 6 mois) en fonction de l instabilité de la situation. Les notes évolutives étaient exclues du champ d analyse des dossiers. L homogénéité du contenu des dossiers entre gestionnaires de cas et sur les différents sites était évaluée en tenant compte de l ensemble du dossier : la façon dont le dossier était rempli (par exemple toujours telle ou telle partie de l évaluation manquante), et la manière dont il était organisé (des pochettes ou intercalaires séparant de façon reproductible les différentes parties du dossier (demande, évaluation, psi, notes évolutives, etc.) Sur chaque site un petit nombre de dossiers (entre 2 et 4 dossiers par site) était analysé par les deux experts pour permettre d évaluer si des différences de jugement avaient pu émerger ce qui n a jamais été le cas. Cinq dossiers par gestionnaires de cas ont été étudiés, répondant à une répartition temporelle précise : - 1 dossier récent : c est-à-dire dont la première évaluation a été faite depuis 1 à 6 mois, ceci nous permettant de regarder les pratiques liées à la première évaluation de la situation de l usager ; - 3 dossiers intermédiaires : entre 6 et 12 mois après la première évaluation, dans le but de comprendre les pratiques en routine ; - 1 dossier ancien : de plus de 1 an, afin de mettre en exergue le suivi des trajectoires dans l évaluation et une éventuelle évolution des pratiques professionnelles au cours du suivi d un même dossier. En respectant cette condition d ancienneté, 283 dossiers ont été choisis par tirage au sort à partir de la liste de dossiers fournie par le pilote du site MAIA concerné. Le tirage au sort a été réalisé à partir de la liste des dossiers ouverts par gestionnaire de cas et avec les dates d entrée en gestion de cas. Le tirage au sort s est fait par une routine informatique sur Excel (ALEA.ENTRE.BORNES). Notons que les dossiers des trois gestionnaires de cas n ayant pas répondu au questionnaire font aussi partie de ces 283 dossiers. De plus, le nombre de dossiers par gestionnaire de cas pouvait varier en fonction de son ancienneté dans la fonction, il arrive donc que nous ayons étudié moins de cinq dossiers par professionnel (absence de dossier suivi depuis plus de 6 ou 12 mois). L ensemble des questionnaires et des extractions de données des dossiers usagers a été anonymisé. 4. Présentation du panel de professionnels Le panel de gestionnaires de cas se compose majoritairement de femmes (55 soit 93%) et de professionnels issus du secteur social (assistant social et conseiller en éducation sociale et familiale) (24 soit 40,7%). Viennent ensuite les infirmiers (16 soit 27,1%) puis les psychologues (11 soit 18,6%). Les professionnels issus d autres formations sont très peu nombreux (3 soit 5,1%). Ces formations regroupent celles qui n ont pas de contexte professionnel reconnu en lien avec l accompagnement des personnes âgées dans leur maintien à domicile, on y trouve ainsi une juriste, une personne ayant une licence professionnelle en gérontologie ou une éducatrice spécialisée. 11

12 Tableau 1 : Répartition des gestionnaires de cas par sexe et par profession initiale Sexe Formation initiale F H Total général Autre (n=3) 5,5% (3) 0% (0) 5,1% Ergothérapeute (n=5) 5,5% (3) 50% (2) 8,5% Infirmier (n=16) 25,5% (14) 50% (2) 27,1% Psychologue (n=11) 20% (11) 0% (0) 18,6% Travailleur Social (n=24) 43,6% (24) 0% (0) 40,7% Total général (n=59) 100% (55) 100% (4) 100% Les professionnels interrogés sont plutôt jeunes (30,5% ont moins de 30 ans et 35,6% ont entre 30 et 40 ans) et avec une expérience professionnelle qualifiante 3 pour la gestion de cas généralement de moins de 10 ans. A noter que la fiche de poste, fournie par l équipe projet nationale demandait le recrutement de professionnels expérimentés dans l accompagnement des personnes âgées par les sites MAIA. Cependant, 30,5% des gestionnaires de cas ont moins de 30 ans et 6,8% n ont aucune expérience. Ces recrutements peuvent s expliquer par le caractère précaire de la mission de gestion de cas induit par le cadre expérimental (la grande majorité des gestionnaires de cas ont été recrutés en CDD), ce qui a entraîné sur certains sites quelques difficultés de recrutement. 3 Le cahier des charges des MAIA stipule que cette expérience qualifiante réside en «une formation d auxiliaire médical, d assistant de service social ou de psychologue et une expérience professionnelle dans le soin, l aide ou l accompagnement des personnes» 12

13 Tableau 2 : Part des professionnels par nombre d années d expérience professionnelle qualifiante auprès des personnes âgées pour la gestion de cas Expérience prof qualifiante % Aucune expérience (n=4) 6,8% moins de 10 ans (n=26) 44,1% 10 à 20 (n=16) 27,1% plus de 20 (n=13) 22,0% Total (n=59) 100% Tableau 3 : Répartition des professionnels par tranche d âge Tranche d âge % moins de 30 ans (n=18) 30,5% ans (n=21) 35,6% ans (n=11) 18,6% plus de 50 ans (n=9) 15,3% Total (n=59) 100% Une large majorité des professionnels (74,6%) travaille à temps plein. Parmi les gestionnaires de cas travaillant à temps partiel, tous ont un temps de travail égal ou supérieur à 50%. Tableau 4 : Répartition des professionnels par temps partiel (%) Temps partiel % 50% (n=10) 66,7% 60% (n=1) 6,7% 80% (n=3) 20% 90% (n=1) 6,6% Total (n=15) 100% Il était attendu d un gestionnaire de cas qu il accompagne entre 35 et 40 usagers en même temps. A un an de l expérimentation des MAIA, ce sont 12,1% (soit 4 professionnels) des 13

14 professionnels à temps plein, qui suivent une telle file active. Globalement, les professionnels à temps plein ont une file active plutôt entre 21 et 35 usagers. Tableau 5 : File active des professionnels à plein temps 4 Nombre de personnes en file active % moins ou égal à 20 PA (n=7) 21,2% PA (n=22) 66,7% 36 PA et plus (n=4) 12,1% Total (n=33) 100% A temps partiel, toujours supérieur ou égal à 50%, le phénomène est le même puisque la plupart des professionnels concernés suit une file active inférieure à 20 usagers. Tableau 6 : File active des professionnels à temps partiel (supérieur ou égal à 50%) Nombre de personnes en file active % Moins de 20 personnes âgées (n=9) 81,8% Plus de 20 PA (n=2) 18,2% Total (n=11) 100% Notons par ailleurs, qu il n existe pas de critères d éligibilité nationaux à l entrée en gestion de cas communs à tous les sites MAIA. Il peut donc exister des profils d usagers différents selon les sites étudiés. 5. Biais de l étude Tout d abord, il existait une grande disparité dans la répartition des professionnels par outil utilisé. Les interrogés étaient 36 utilisateurs de l OEMD-SMAF (soit 61% des gestionnaires de cas), 20 utilisateurs du GEVA-A (soit 33,9%) et 3 utilisateurs du RAI-Domicile (5,1%). De la même manière, cette disparité se retrouve dans le nombre de dossiers étudiés par outil : 191 pour l OEMD-SMAF (soit 67,5% des dossiers), 79 pour le GEVA-A (soit 27,9%) et 13 pour le RAI-Domicile (soit 4,6%). Cette inégale répartition, fruit d un choix laissé aux sites expérimentaux comme explicité dans le rapport POEM du premier tour, explique qu il parait impossible de faire une comparaison des résultats entre les différents outils, mais permet une analyse outil par outil 4 Notons que 4 sites (soit 15 gestionnaires de cas) n ont pas été comptabilisés dans le recueil des files actives car la question a émergé au cours de l enquête de terrain 14

15 des résultats en tenant compte de la fragilité de ceux-ci pour ce qui concerne le RAI- Domicile. De la même manière, ce sont les porteurs des sites MAIA qui ont effectué le recrutement de leurs gestionnaires de cas. L inégale répartition des fonctions initiales chez les gestionnaires de cas constitue ainsi un biais, toutefois assez faible, dans l observation des pratiques globales des professionnels. Il est enfin important de noter que lors de la réalisation du second volet du projet POEM, la CNSA a annoncé la décision de généraliser un outil d évaluation multidimensionnelle standardisé parmi les trois déjà utilisés. Cette annonce a pu influencer les réponses des gestionnaires de cas (notamment lors de la passation du questionnaire) dans une logique de défendre «son outil» utilisé. En revanche, les dossiers paraissent peu sujets à avoir été modifiés, leur analyse ne nous paraît pas biaisée en ce sens. 15

16 I- Regards croisés sur les pratiques déclarées et le contenu des dossiers des gestionnaires de cas 16

17 I - Regards croisés sur les pratiques déclarées et le contenu des dossiers des gestionnaires de cas Il s agit dans cette partie de croiser les pratiques telles qu observées dans les données issues des extractions de dossiers et les pratiques déclarées par les gestionnaires de cas lors de la passation du questionnaire. 1. Complétude des dossiers des usagers 83,4% des dossiers étudiés ne possèdent pas à la fois l outil d évaluation multidimensionnelle standardisé complet et la synthèse. 80,2% des dossiers ne comportent pas d outil d évaluation multidimensionnelle standardisé rempli de manière exhaustive et 53,7 % ne contiennent pas de synthèse. Tableau 7 : Complétude des dossiers des usagers Synthèse Pas de synthèse Total Dossier complet (n=47) Dossier incomplet (n=236) 100% (n=47) 0% (n=0) 16,6% 35,6% (n=84) 64,4% (n=152) 83,4% Outil complet (n=56) 83,9% (n=47) 16,1% (n=9) 19,8% Outil incomplet (n=184) 42,9% (n=79) 57,1% (n=105) 65,0% Pas d outil (n=43) 11,6% (n=5) 88,4% (n=38) 15,2% Total (n=283) 46,3% (n=131) 53,7% (n=152) 100% Près de la moitié (47,5%) des gestionnaires de cas estiment «plutôt bien remplir» leurs dossiers. Ainsi, même si aucun gestionnaire de cas ne considère «toujours bien remplir» ses dossiers, il semble exister un contraste entre l opinion des gestionnaires de cas et le contenu de leurs dossiers. 17

18 Tableau 8 : Perception des professionnels du remplissage de leurs dossiers Dossiers bien remplis % Oui, toujours 0% Oui, plutôt 47,5% Oui, souvent 13,5% Oui, un peu 33,9% Rarement 5,1% Total 100% 2. Usage des outils d évaluation multidimensionnelle o Délai nécessaire à la réalisation d une évaluation complète La diversité des pratiques se note dans les délais de réalisation d une évaluation complète (à l aide de l outil d évaluation multidimensionnelle standardisé et aboutissant à une synthèse). En effet, même si 20,3% des gestionnaires de cas réalisent une évaluation complète en une journée, 23,7% des professionnels nécessitent 2 à 7 jours et 39% des professionnels un mois ou plus. Tableau 9 : Délai nécessaire à la réalisation d'une évaluation complète Délais Effectif % 1 jour 12 20,3 De 1 jour à 1 semaine 7 11,9 De 2 à 3 semaines 14 23,7 1 mois ou plus Ne sait pas 3 5,1 Total o Usage du GEVA-A Dans les sites où l outil GEVA-A est utilisé, le GEVA-A est souvent complété au-delà de 50% des items, la complétion totale de l outil étant cependant une pratique minoritaire (36,7%). Néanmoins, 11,4% des gestionnaires de cas utilisateurs du GEVA-A accompagnent les usagers sans faire d évaluation multidimensionnelle de leur situation. 18

19 Tableau 10 : Taux de remplissage du GEVA-A dans les dossiers Taux de remplissage GEVA-A Effectif % 0% 9 11,4% 1%-25% 3 3,8% 26%-50% 5 6,3% 51%-75% 10 12,7% 76%-99% 23 29,1% 100% 29 36,7% Total % Malgré un usage majoritaire, lorsque des données manquent dans l évaluation, ce sont plus souvent les données issues du volet 6 du GEVA-A qui renseigne l autonomie fonctionnelle. Tableau 11 : Utilisation des volets du GEVA-A Volet 6 utilisé Autres volets utilisés Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage Oui 58 73,4% 68 86,1% Non 21 26,6% 11 13,9% Total % % o Usage de l OEMD-SMAF Les pratiques liées à l OEMD-SMAF semblent également variées. Ainsi, 17,8% des dossiers des sites pour lesquels l outil OEMD-SMAF a été choisi, ne contiennent pas d outil d évaluation multidimensionnelle standardisé et seuls 7,3% des dossiers contiennent un OEMD-SMAF complet. A noter que 35,1% des dossiers contiennent un OEMD-SMAF complété entre 1 à 25% de sa totalité, ce qui revient à ne remplir que la partie SMAF. Ainsi, les dossiers où manquent les données SMAF sont de 26,7% alors que dans 48,7% des dossiers, les données issues du reste de l outil manquent. 19

20 Tableau 12 : Part du taux de remplissage de l OEMD-SMAF dans les dossiers % remplissage OEMD- SMAF Effectif % 0% 34 17,8% 1%-25% 67 35,1% 26%-50% 30 15,7% 51%-75% 21 11,0% 76%-99% 25 13,1% 100% 14 7,3% Total % Tableau 13 : Utilisation des parties SMAF et OEMD dans l OEMD-SMAF SMAF utilisé OEMD utilisé Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage Oui ,3% 98 51,3% Non 51 26,7% 93 48,7% Total ,0% % o Usage du RAI-Domicile Le RAI-Domicile contrairement aux deux autres outils est totalement informatisé. Cette version informatisée utilisée par les gestionnaires de cas impose un remplissage complet et exhaustif de l outil d évaluation multidimensionnelle standardisé pour mettre en place l accompagnement. L ensemble des dossiers (100%) du site ayant choisi le RAI-Domicile contient des outils complets. 3. Perception des professionnels de l évolution de leurs pratiques Les gestionnaires de cas sont 56% à dire utiliser de plus en plus leur outil et 39% jugent l utiliser autant qu à leur début en gestion de cas (5% disent l utiliser de moins en moins). Par ailleurs, les gestionnaires de cas jugent globalement (69,5%) plus rapide leur utilisation des outils d évaluation multidimensionnelle. 20