PROJET POEM ETUDE DE LA PERTINENCE DES OUTILS D EVALUATION MULTIDIMENSIONNELLE DANS LE CADRE DU PLAN NATIONAL ALZHEIMER

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1 PROJET POEM ETUDE DE LA PERTINENCE DES OUTILS D EVALUATION MULTIDIMENSIONNELLE DANS LE CADRE DU PLAN NATIONAL ALZHEIMER SECOND TOUR Dominique Somme pour le Comité Scientifique POEM Etude financée par la Caisse Nationale de Solidarité pour l Autonomie et la Fondation de Coopération Scientifique Alzheimer Année

2 SOMMAIRE RESUME 4 MEMBRES DU COMITE SCIENTIFIQUE 6 REMERCIEMENTS 7 1. CONTEXTE 8 2. OBJECTIFS 8 3. METHODOLOGIE 9 4. PRESENTATION DU PANEL DE PROFESSIONNELS BIAIS DE L ETUDE 14 I- REGARDS CROISES SUR LES PRATIQUES DECLAREES ET LE CONTENU DES DOSSIERS DES GESTIONNAIRES DE CAS COMPLETUDE DES DOSSIERS DES USAGERS USAGE DES OUTILS D EVALUATION MULTIDIMENSIONNELLE PERCEPTION DES PROFESSIONNELS DE L EVOLUTION DE LEURS PRATIQUES DEMANDE APA ET RENSEIGNEMENT DU GIR SYNTHESE DES SITUATIONS DANS LES DOSSIERS LE PLAN DE SERVICES INDIVIDUALISE MULTIPLICATION DES INTERVENANTS : UNE COORDINATION INTENSIVE LA REEVALUATION DANS LES DOSSIERS DES USAGERS REPRODUCTIBILITE DES DOSSIERS PAR GESTIONNAIRE DE CAS ET PAR SITE FACTEURS INFLUANT SUR LES PRATIQUES DES GESTIONNAIRES DE CAS 25 II- OPINION DES GESTIONNAIRES DE CAS SUR LA DEMARCHE EVALUATIVE APPRECIATION DES OUTILS LIEN ENTRE LES OUTILS D EVALUATION MULTIDIMENSIONNELLE ET LA REALISATION DE LA SYNTHESE ET DU PSI RAPPORT ENTRE USAGE DES OUTILS ET REPRODUCTIBILITE RAPPORT A LA FORMATION AUX OUTILS RAPPORT A LA STANDARDISATION DES OUTILS RAPPORT A L INFORMATISATION DES OUTILS 36 III- DISCUSSION 40 2

3 IV RECOMMANDATIONS 47 CONCLUSION 49 LEXIQUE 50 BIBLIOGRAPHIE 51 ANNEXES 53 3

4 Résumé Le Plan National Alzheimer prévoit, dans sa mesure 4, l implantation d un dispositif intégratif, cherchant à corriger la fragmentation des systèmes d aide et de soins en France. Ce dispositif appelé MAIA (Maison pour l Autonomie et l Intégration des malades d Alzheimer et maladies apparentées) s appuie entre autre sur un nouveau champ professionnel, celui de la gestion de cas (mesure 5 du Plan National Alzheimer). Selon le modèle, issu de la littérature internationale et afin de coordonner et planifier l accompagnement des usagers, ces professionnels doivent utiliser un outil d évaluation multidimensionnelle standardisé. Depuis 2008, 17 sites MAIA expérimentaux sont répartis sur le territoire français. Chaque site a défini son territoire d action et embauché des gestionnaires de cas. Les pouvoirs publics ont laissé le choix aux sites de choisir un outil d évaluation multidimensionnelle standardisé parmi trois : le GEVA-A (Guide d EVAluation des besoins des personnes âgées), l OEMD-SMAF (l Outil d Evaluation MultiDimensionnel basé sur le Système de Mesure de l Autonomie Fonctionnelle) et le RAI-Domicile (Resident Assessment Instrument version Domicile). La répartition du choix des outils par site s est établie de façon inégale (un seul site utilise le RAI-Domicile, 6 le GEVA-A et 10 l OEMD-SMAF). En 2010, le projet POEM s est intéressé à étudier la pertinence des outils d évaluation multidimensionnelle dans le cadre des MAIA, dans l éventualité de la généralisation d un des trois outils. Ce projet qualitatif reposait sur la réalisation d une étude de cas par outil étant donné les fonctionnements et spécificités propres de chacun. Ce projet non comparatif, cherchait à documenter si chacun des trois outils répondait à des finalités attendues 1. Ainsi, 13 sites volontaires ont participé au projet, soit 57 professionnels (gestionnaires de cas, pilotes de sites MAIA et promoteurs des outils) interrogés. Les résultats de ce projet n étaient qu à un stade précoce d utilisation (environ 6 mois), l appropriation des outils d évaluation multidimensionnelle standardisés et de la démarche évaluative était encore en implantation malgré une réceptivité positive des concepts du modèle intégratif. Les gestionnaires de cas ont mis en avant trois conditions favorables à l usage des outils d évaluation multidimensionnelle standardisés : 1. la formation d une part à la démarche et d autre part à l outil lui-même ponctuée de temps de partage interprofessionnel. 2. la standardisation des outils. 3. l informatisation des outils. Finalement, et malgré des pratiques assez partielles, la construction d une nouvelle identité professionnelle semblait étroitement liée à l usage des outils d évaluation multidimensionnelle standardisés. Aujourd hui, un an après ce premier volet de l étude POEM, nous rapportons les résultats d un second volet. Ce «second tour», s intéresse à étudier les éventuelles évolutions de pratiques au travers non seulement du discours des gestionnaires de cas mais aussi de leurs dossiers. Le recueil de données s est fait par questionnaire et extraction de données 1 A savoir : 1. Le caractère réellement multidimensionnel, 2. La pertinence des dimensions explorées compte tenu de la population cible (importance des comorbidités et du retentissement fonctionnel et social des troubles cognitifs), 3. La capacité d évaluer correctement les situations des personnes atteintes des MAMA malgré la présence de troubles cognitifs, 4. L utilisation en pratique clinique, 5. L utilité dans la pratique de l interdisciplinarité, 6. La capacité à identifier les services requis, 7. La sensibilité au changement, 8. La capacité à suivre les trajectoires d aide et de soin, 9. L utilisation d informations agrégées à des fins managériales ou stratégiques. 4

5 des dossiers (respectant un tirage au sort) des professionnels exerçant dans les 15 MAIA validées fin 2010 pour la poursuite de leur projet. Ce volet, plus quantitatif en termes de recueil de données, ne se suffit pas à lui-même et doit s interpréter au regard du premier volet qualitatif POEM. Il s agit donc d illustrer les faits observés dans le premier volet par le second volet et d évaluer leur persistance. Les résultats du second volet du projet POEM confirment largement les résultats précédents. Il existe globalement une légère évolution de l appropriation des outils d évaluation multidimensionnelle standardisés par les professionnels. Toutefois, un décalage entre pratiques réelles et pratiques déclarées persiste et dénote éventuellement d une difficulté d appréhension des liens entre usage de l outil et dispositif intégrateur. Un besoin d accompagnement des professionnels à l innovation ressort de cette faible évolution des pratiques. Les trois conditions favorables à l usage des outils restent inchangées, voire sont renforcées, notamment le besoin des professionnels à voir leur outil être informatisé. Par ailleurs, on note paradoxalement une utilisation du plan de services individualisé 2 plutôt plus importante que celle de l outil. Aucune formation professionnelle ne parait à elle seule suffisante pour garantir une meilleure implantation des pratiques professionnelles mais les difficultés ne paraissent pas du même ordre (difficulté d appropriation initiale de la démarche évaluative standardisée par les travailleurs sociaux et psychologues, versus, difficulté d appropriation du suivi au long cours chez les infirmiers). La nécessité de constituer des équipes interdisciplinaires de gestionnaires de cas se voit ainsi renforcée. Au moment où les MAIA se déploient progressivement sur le territoire, et en dépit des conditions qui se sont modifiées par le choix unique du GEVA-A pour les futures MAIA, les résultats de l étude POEM permettent de procéder à une série de recommandations précises sur la nécessité de la standardisation, les modalités de la formation et de l informatisation des outils. Ils renseignent au niveau international sur le rythme d adoption des nouvelles pratiques professionnelles des gestionnaires de cas. 2 Aboutissement de la démarche d accompagnement, une fois l outil d évaluation multidimensionnelle complété. 5

6 Membres du comité scientifique Sous la responsabilité de Dominique Somme, Gériatre-Assistance Publique Hôpitaux de Paris-Hôpital Européen Georges Pompidou, Chercheur en Santé Publique-Direction Générale de la Santé, Ministère du Travail, de l'emploi et de la Santé, Chargé d'enseignement à l'université Paris Descartes-Faculté de Médecine. Membres du comité scientifique : Juliette Bloch, Médecin épidémiologiste, Directrice scientifique de la CNSA. Yves Couturier, Ph.D., Chaire de recherche du Canada sur les pratiques professionnelles d'intégration de services en gérontologie, Centre de recherche sur le vieillissement, Université de Sherbrooke. Alain Colvez, Médecin épidémiologiste, directeur de recherche à l Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale, Montpellier. Pauline Gervais, Doctorante en gérontologie, Université de Sherbrooke. Réjean Hébert, MD Mphil., Faculté de médecine et des sciences de la santé, Université de Sherbrooke. Typhaine Mahé, Sociologue, Chargée de mission études et projets innovants, CNSA. Sylvie Merville, Médecin gériatre, CNSA. Mathilde Nugue, Socio-anthropologue, Ingénieure d études, Fondation Nationale de Gérontologie. Matthieu De Stampa, MD PhD, Laboratoire UPRES-EA 2506, Santé, Environnement, Vieillissement, Université Versailles Saint-Quentin en Yvelines. 6

7 Remerciements Nous souhaitons remercier particulièrement l ensemble des gestionnaires de cas pour leur disponibilité, leur investissement et leur gentillesse. Nous remercions également Frédéric Balard, qui a participé à la création des outils méthodologiques ainsi qu à la collecte des données. Cette étude a été rendue possible grâce à un financement d'une part de la Caisse Nationale de Solidarité pour l'autonomie et d'autre part de la Fondation pour la Coopération Scientifique pour la recherche sur la maladie d'alzheimer et les maladies apparentées. 7

8 Introduction 1. Contexte L étude dont nous proposons les résultats ici fait suite au projet initial POEM qui a étudié la pertinence des outils d évaluation multidimensionnelle dans le cadre des MAIA, mesure 4 du Plan National Alzheimer Ce projet, qui était basé sur une approche qualitative, s est intéressé aux pratiques et représentations des gestionnaires de cas et pilotes des sites MAIA, liées aux trois outils d évaluation multidimensionnelle utilisés : le GEVA-A (Guide d EVAluation des besoins des personnes Agées), l OEMD-SMAF (L Outil d Evaluation MultiDimensionnel basé sur le Système de Mesure de l Autonomie Fonctionnelle) et le RAI- Domicile (Resident Assessment Instrument Home Care). Cette étude a mis en exergue, au terme de six mois d utilisation des outils, un décalage entre pratiques et représentations de la démarche d évaluation multidimensionnelle. Les professionnels possédaient, en effet, une représentation positive de la démarche, la percevant comme innovante, pertinente et en lien étroit avec leur identité professionnelle naissante, mais percevaient leur propre usage des outils comme encore partiel et les pratiques professionnelles qui y étaient associées semblaient, selon leur discours, variées. Le projet POEM a de plus étudié chaque outil d évaluation multidimensionnelle standardisé relativement à des finalités attendues, établies par divers travaux antérieurs. Il a enfin mis en évidence trois conditions favorables à l utilisation des outils d évaluation multidimensionnelle, à savoir un programme de formation complet (démarche évaluative et outil d évaluation multidimensionnelle), la standardisation et l informatisation de ces outils. 2. Objectifs Afin de compléter ces résultats, il est apparu nécessaire d une part de confronter les représentations et discours des professionnels aux contenus des dossiers cliniques, et d autre part de vérifier les résultats après une plus longue durée de pratique de la gestion de cas (et une augmentation de la charge en cas). Ainsi l étude présentée ici vient compléter l étude POEM qualitative précédente. L apport des données quantitatives a pour but de confirmer ou d infirmer les résultats qualitatifs du premier volet. Ce volet plus quantitatif en termes de recueil de données, ne se suffit pas à lui-même et doit s interpréter au regard du premier volet qualitatif POEM. Il s agit donc d illustrer les faits observés dans le premier volet par le second volet et d évaluer leur persistance. L analyse portée sur les données chiffrées présentées ici reste principalement qualitative. Ce «second tour du projet POEM» doit permettre une analyse des pratiques des gestionnaires de cas en fonction des outils choisis. En raison de cette double approche, décrite précédemment, ce second tour ne s est intéressé qu aux gestionnaires de cas. L évaluation n est pas un acte professionnel «déconnecté» et il s agit donc d étudier les 8

9 pratiques d utilisation des outils d évaluation multidimensionnelle dans leur articulation avec celles qui ont été mobilisées lors de la mise en place du Plan de Services Individualisé et de la réalisation de réévaluation. Les thématiques de formation et de représentation de la standardisation et de l'informatisation des outils qui avaient émergées très fortement lors du premier tour ont fait l objet de questions spécifiques afin de préciser leur importance et de vérifier la stabilité de ces facteurs dans le temps. 3. Méthodologie Le second tour du projet POEM s appuie sur un questionnaire standardisé fermé et l extraction de données issues des dossiers-usagers des gestionnaires de cas. Visites sur site Comme il avait été constaté lors du projet POEM qualitatif, les sites expérimentaux MAIA sont énormément sollicités, d une part dans le cadre «normal» (équipe de pilotage nationale et expertise), mais aussi par des chercheurs extérieurs. Afin de ne pas multiplier les visites et d améliorer la représentativité des résultats, le recueil de données pour le second tour POEM s est déroulé lors des visites sur site pour l expertise MAIA, prévues de longue date et conventionnelles. Les ingénieurs d étude ont ainsi accompagné les experts en visite sur site. Les visites ont donc comporté un entretien par questionnaire avec le pilote et un avec le promoteur ainsi qu une observation du guichet intégré, mais les résultats de cette expertise ainsi que ceux se rapportant à l interdisciplinarité dans le questionnaire ne sont pas détaillés ici car relevant de la mission confiée aux experts MAIA. En 2010, le premier volet POEM avait porté sur 13 des 17 sites MAIA (volontaires pour participer) dont 1 RAI-domicile, 7 OEMD-SMAF et 5 GEVA-A. Le second volet porte sur les 15 MAIA qui ont été validées fin 2010 pour la poursuite de l expérimentation soit 1 RAIdomicile, 8 OEMD-SMAF et 6 GEVA-A. Au moment de ces deux tours et sur les sites MAIA expérimentaux, seul le RAI-Domicile était informatisé. L OEMD-SMAF était partiellement informatisé (seulement la partie SMAF) et le GEVA-A n était pas du tout informatisé. Questionnaire standardisé Le questionnaire standardisé a cherché à documenter les pratiques des gestionnaires de cas liées à l évaluation et notamment l usage de l outil d évaluation multidimensionnelle standardisé qu ils utilisent. Ce questionnaire a été construit afin de pouvoir mesurer une possible évolution des pratiques professionnelles depuis un an d utilisation. Les deux experts (Dominique Somme et Matthieu de Stampa) et l ingénieur d étude (Mathilde Nugue) ont coélaboré le questionnaire en tenant compte de l avis d experts en sciences humaines et sociales qui les entouraient (Frédéric Balard, Isabelle Vedel notamment). Les thématiques qui devaient être abordées étaient fixées par les objectifs de l étude POEM d une part (usage des outils, formation, standardisation, informatisation, articulation avec les pratiques de mise en place d un plan de services et de la réévaluation) et avec les impératifs de l expertise MAIA d autre part (rapport au pilotage, interdisciplinarité notamment). Seules les premières 9

10 thématiques sont développées ci-dessous. La contrainte était que l ensemble du questionnaire devait être passé en 30 minutes environ pour des raisons de faisabilité de l étude (disponibilité des gestionnaires de cas). Trois questionnaires ont été élaborés : un pour les utilisateurs du GEVA-A (annexe 1), un pour les utilisateurs de l OEMD-SMAF (annexe 2) et un pour les utilisateurs du RAI-Domicile (annexe 3). Le questionnaire a été administré de manière individuelle auprès de 59 gestionnaires de cas sur 62 en poste par l ingénieur d étude responsable du projet POEM. La durée de passation du questionnaire était d environ 30 minutes. Notons que trois gestionnaires de cas n ont pas répondu au questionnaire pour des raisons d emploi du temps (congé maternité et congé). Extraction de données des dossiers L extraction de données issues des dossiers des usagers, tenus par les gestionnaires de cas, s est faite à partir d une grille d indicateurs (cf. annexe 4). Cette extraction permettait de rendre compte des pratiques effectives des professionnels et de l existence de pratiques communes entre gestionnaires de cas au sein d un même site MAIA. Rappelons qu il est demandé aux gestionnaires de cas de réaliser une évaluation complète à l aide d un outil d évaluation multidimensionnelle standardisé afin de rédiger une synthèse de la situation de l usager pour bien cerner ses besoins. Cette évaluation complète permet ensuite de mettre en place un plan de services individualisé et adapté à la situation évaluée. Les données qui ont été extraites avaient donc trait : 1. à l usage des outils (présence de l outil, d une synthèse, et d un plan de services) ; 2. aux pratiques relatives à l outil (usage systématiquement complet ou partiel avec un focus sur un usage détourné qui était paru émergeant lors du premier tour : évaluation uniquement sous l angle de la perte d autonomie fonctionnelle) ; 3. aux pratiques en lien avec la mise en place du plan de services (calcul du GIR, demande APA, présence d un PSI, nombre d intervenants au PSI) ; 4. aux pratiques de réévaluation par l outil. Un dossier est considéré complet sur le plan de l évaluation lorsqu il contient à la fois un outil d évaluation multidimensionnelle standardisé complet et une synthèse. L outil est considéré comme étant complet si aucune «dimension» ou aucun «volet» selon les terminologies n est laissé vide. L outil est considéré comme étant «utilisé» lorsqu au moins une section d une dimension a été renseignée. L évaluation de la complétude a été réalisée de façon visuelle par l extracteur selon le nombre d items remplis sur le nombre d items présents en catégorie de complétude (les différentes catégories possibles étaient 0%, 1-25%, 26-50%, 51-75%, 76-99% et 100%). L ensemble du dossier était examiné en recherchant l information relative au groupe GIR ou à une demande d APA. Le (ou les) plan(s) de services et la présence d une réévaluation ont été examinés dans un second temps. Le calcul du nombre d intervenants s est fait pour un seul PSI par dossier (le dernier en date) et en identifiant les personnes selon leur nom et pas seulement selon le type de service. Notons que l analyse de la réévaluation a été considérée à la fois pour les dossiers de plus de 6 mois et sur 10

11 l ensemble des dossiers (quelle que soit leur ancienneté) étant donné qu elle peut être requise de façon précoce (avant 6 mois) en fonction de l instabilité de la situation. Les notes évolutives étaient exclues du champ d analyse des dossiers. L homogénéité du contenu des dossiers entre gestionnaires de cas et sur les différents sites était évaluée en tenant compte de l ensemble du dossier : la façon dont le dossier était rempli (par exemple toujours telle ou telle partie de l évaluation manquante), et la manière dont il était organisé (des pochettes ou intercalaires séparant de façon reproductible les différentes parties du dossier (demande, évaluation, psi, notes évolutives, etc.) Sur chaque site un petit nombre de dossiers (entre 2 et 4 dossiers par site) était analysé par les deux experts pour permettre d évaluer si des différences de jugement avaient pu émerger ce qui n a jamais été le cas. Cinq dossiers par gestionnaires de cas ont été étudiés, répondant à une répartition temporelle précise : - 1 dossier récent : c est-à-dire dont la première évaluation a été faite depuis 1 à 6 mois, ceci nous permettant de regarder les pratiques liées à la première évaluation de la situation de l usager ; - 3 dossiers intermédiaires : entre 6 et 12 mois après la première évaluation, dans le but de comprendre les pratiques en routine ; - 1 dossier ancien : de plus de 1 an, afin de mettre en exergue le suivi des trajectoires dans l évaluation et une éventuelle évolution des pratiques professionnelles au cours du suivi d un même dossier. En respectant cette condition d ancienneté, 283 dossiers ont été choisis par tirage au sort à partir de la liste de dossiers fournie par le pilote du site MAIA concerné. Le tirage au sort a été réalisé à partir de la liste des dossiers ouverts par gestionnaire de cas et avec les dates d entrée en gestion de cas. Le tirage au sort s est fait par une routine informatique sur Excel (ALEA.ENTRE.BORNES). Notons que les dossiers des trois gestionnaires de cas n ayant pas répondu au questionnaire font aussi partie de ces 283 dossiers. De plus, le nombre de dossiers par gestionnaire de cas pouvait varier en fonction de son ancienneté dans la fonction, il arrive donc que nous ayons étudié moins de cinq dossiers par professionnel (absence de dossier suivi depuis plus de 6 ou 12 mois). L ensemble des questionnaires et des extractions de données des dossiers usagers a été anonymisé. 4. Présentation du panel de professionnels Le panel de gestionnaires de cas se compose majoritairement de femmes (55 soit 93%) et de professionnels issus du secteur social (assistant social et conseiller en éducation sociale et familiale) (24 soit 40,7%). Viennent ensuite les infirmiers (16 soit 27,1%) puis les psychologues (11 soit 18,6%). Les professionnels issus d autres formations sont très peu nombreux (3 soit 5,1%). Ces formations regroupent celles qui n ont pas de contexte professionnel reconnu en lien avec l accompagnement des personnes âgées dans leur maintien à domicile, on y trouve ainsi une juriste, une personne ayant une licence professionnelle en gérontologie ou une éducatrice spécialisée. 11

12 Tableau 1 : Répartition des gestionnaires de cas par sexe et par profession initiale Sexe Formation initiale F H Total général Autre (n=3) 5,5% (3) 0% (0) 5,1% Ergothérapeute (n=5) 5,5% (3) 50% (2) 8,5% Infirmier (n=16) 25,5% (14) 50% (2) 27,1% Psychologue (n=11) 20% (11) 0% (0) 18,6% Travailleur Social (n=24) 43,6% (24) 0% (0) 40,7% Total général (n=59) 100% (55) 100% (4) 100% Les professionnels interrogés sont plutôt jeunes (30,5% ont moins de 30 ans et 35,6% ont entre 30 et 40 ans) et avec une expérience professionnelle qualifiante 3 pour la gestion de cas généralement de moins de 10 ans. A noter que la fiche de poste, fournie par l équipe projet nationale demandait le recrutement de professionnels expérimentés dans l accompagnement des personnes âgées par les sites MAIA. Cependant, 30,5% des gestionnaires de cas ont moins de 30 ans et 6,8% n ont aucune expérience. Ces recrutements peuvent s expliquer par le caractère précaire de la mission de gestion de cas induit par le cadre expérimental (la grande majorité des gestionnaires de cas ont été recrutés en CDD), ce qui a entraîné sur certains sites quelques difficultés de recrutement. 3 Le cahier des charges des MAIA stipule que cette expérience qualifiante réside en «une formation d auxiliaire médical, d assistant de service social ou de psychologue et une expérience professionnelle dans le soin, l aide ou l accompagnement des personnes» 12

13 Tableau 2 : Part des professionnels par nombre d années d expérience professionnelle qualifiante auprès des personnes âgées pour la gestion de cas Expérience prof qualifiante % Aucune expérience (n=4) 6,8% moins de 10 ans (n=26) 44,1% 10 à 20 (n=16) 27,1% plus de 20 (n=13) 22,0% Total (n=59) 100% Tableau 3 : Répartition des professionnels par tranche d âge Tranche d âge % moins de 30 ans (n=18) 30,5% ans (n=21) 35,6% ans (n=11) 18,6% plus de 50 ans (n=9) 15,3% Total (n=59) 100% Une large majorité des professionnels (74,6%) travaille à temps plein. Parmi les gestionnaires de cas travaillant à temps partiel, tous ont un temps de travail égal ou supérieur à 50%. Tableau 4 : Répartition des professionnels par temps partiel (%) Temps partiel % 50% (n=10) 66,7% 60% (n=1) 6,7% 80% (n=3) 20% 90% (n=1) 6,6% Total (n=15) 100% Il était attendu d un gestionnaire de cas qu il accompagne entre 35 et 40 usagers en même temps. A un an de l expérimentation des MAIA, ce sont 12,1% (soit 4 professionnels) des 13

14 professionnels à temps plein, qui suivent une telle file active. Globalement, les professionnels à temps plein ont une file active plutôt entre 21 et 35 usagers. Tableau 5 : File active des professionnels à plein temps 4 Nombre de personnes en file active % moins ou égal à 20 PA (n=7) 21,2% PA (n=22) 66,7% 36 PA et plus (n=4) 12,1% Total (n=33) 100% A temps partiel, toujours supérieur ou égal à 50%, le phénomène est le même puisque la plupart des professionnels concernés suit une file active inférieure à 20 usagers. Tableau 6 : File active des professionnels à temps partiel (supérieur ou égal à 50%) Nombre de personnes en file active % Moins de 20 personnes âgées (n=9) 81,8% Plus de 20 PA (n=2) 18,2% Total (n=11) 100% Notons par ailleurs, qu il n existe pas de critères d éligibilité nationaux à l entrée en gestion de cas communs à tous les sites MAIA. Il peut donc exister des profils d usagers différents selon les sites étudiés. 5. Biais de l étude Tout d abord, il existait une grande disparité dans la répartition des professionnels par outil utilisé. Les interrogés étaient 36 utilisateurs de l OEMD-SMAF (soit 61% des gestionnaires de cas), 20 utilisateurs du GEVA-A (soit 33,9%) et 3 utilisateurs du RAI-Domicile (5,1%). De la même manière, cette disparité se retrouve dans le nombre de dossiers étudiés par outil : 191 pour l OEMD-SMAF (soit 67,5% des dossiers), 79 pour le GEVA-A (soit 27,9%) et 13 pour le RAI-Domicile (soit 4,6%). Cette inégale répartition, fruit d un choix laissé aux sites expérimentaux comme explicité dans le rapport POEM du premier tour, explique qu il parait impossible de faire une comparaison des résultats entre les différents outils, mais permet une analyse outil par outil 4 Notons que 4 sites (soit 15 gestionnaires de cas) n ont pas été comptabilisés dans le recueil des files actives car la question a émergé au cours de l enquête de terrain 14

15 des résultats en tenant compte de la fragilité de ceux-ci pour ce qui concerne le RAI- Domicile. De la même manière, ce sont les porteurs des sites MAIA qui ont effectué le recrutement de leurs gestionnaires de cas. L inégale répartition des fonctions initiales chez les gestionnaires de cas constitue ainsi un biais, toutefois assez faible, dans l observation des pratiques globales des professionnels. Il est enfin important de noter que lors de la réalisation du second volet du projet POEM, la CNSA a annoncé la décision de généraliser un outil d évaluation multidimensionnelle standardisé parmi les trois déjà utilisés. Cette annonce a pu influencer les réponses des gestionnaires de cas (notamment lors de la passation du questionnaire) dans une logique de défendre «son outil» utilisé. En revanche, les dossiers paraissent peu sujets à avoir été modifiés, leur analyse ne nous paraît pas biaisée en ce sens. 15

16 I- Regards croisés sur les pratiques déclarées et le contenu des dossiers des gestionnaires de cas 16

17 I - Regards croisés sur les pratiques déclarées et le contenu des dossiers des gestionnaires de cas Il s agit dans cette partie de croiser les pratiques telles qu observées dans les données issues des extractions de dossiers et les pratiques déclarées par les gestionnaires de cas lors de la passation du questionnaire. 1. Complétude des dossiers des usagers 83,4% des dossiers étudiés ne possèdent pas à la fois l outil d évaluation multidimensionnelle standardisé complet et la synthèse. 80,2% des dossiers ne comportent pas d outil d évaluation multidimensionnelle standardisé rempli de manière exhaustive et 53,7 % ne contiennent pas de synthèse. Tableau 7 : Complétude des dossiers des usagers Synthèse Pas de synthèse Total Dossier complet (n=47) Dossier incomplet (n=236) 100% (n=47) 0% (n=0) 16,6% 35,6% (n=84) 64,4% (n=152) 83,4% Outil complet (n=56) 83,9% (n=47) 16,1% (n=9) 19,8% Outil incomplet (n=184) 42,9% (n=79) 57,1% (n=105) 65,0% Pas d outil (n=43) 11,6% (n=5) 88,4% (n=38) 15,2% Total (n=283) 46,3% (n=131) 53,7% (n=152) 100% Près de la moitié (47,5%) des gestionnaires de cas estiment «plutôt bien remplir» leurs dossiers. Ainsi, même si aucun gestionnaire de cas ne considère «toujours bien remplir» ses dossiers, il semble exister un contraste entre l opinion des gestionnaires de cas et le contenu de leurs dossiers. 17

18 Tableau 8 : Perception des professionnels du remplissage de leurs dossiers Dossiers bien remplis % Oui, toujours 0% Oui, plutôt 47,5% Oui, souvent 13,5% Oui, un peu 33,9% Rarement 5,1% Total 100% 2. Usage des outils d évaluation multidimensionnelle o Délai nécessaire à la réalisation d une évaluation complète La diversité des pratiques se note dans les délais de réalisation d une évaluation complète (à l aide de l outil d évaluation multidimensionnelle standardisé et aboutissant à une synthèse). En effet, même si 20,3% des gestionnaires de cas réalisent une évaluation complète en une journée, 23,7% des professionnels nécessitent 2 à 7 jours et 39% des professionnels un mois ou plus. Tableau 9 : Délai nécessaire à la réalisation d'une évaluation complète Délais Effectif % 1 jour 12 20,3 De 1 jour à 1 semaine 7 11,9 De 2 à 3 semaines 14 23,7 1 mois ou plus Ne sait pas 3 5,1 Total o Usage du GEVA-A Dans les sites où l outil GEVA-A est utilisé, le GEVA-A est souvent complété au-delà de 50% des items, la complétion totale de l outil étant cependant une pratique minoritaire (36,7%). Néanmoins, 11,4% des gestionnaires de cas utilisateurs du GEVA-A accompagnent les usagers sans faire d évaluation multidimensionnelle de leur situation. 18

19 Tableau 10 : Taux de remplissage du GEVA-A dans les dossiers Taux de remplissage GEVA-A Effectif % 0% 9 11,4% 1%-25% 3 3,8% 26%-50% 5 6,3% 51%-75% 10 12,7% 76%-99% 23 29,1% 100% 29 36,7% Total % Malgré un usage majoritaire, lorsque des données manquent dans l évaluation, ce sont plus souvent les données issues du volet 6 du GEVA-A qui renseigne l autonomie fonctionnelle. Tableau 11 : Utilisation des volets du GEVA-A Volet 6 utilisé Autres volets utilisés Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage Oui 58 73,4% 68 86,1% Non 21 26,6% 11 13,9% Total % % o Usage de l OEMD-SMAF Les pratiques liées à l OEMD-SMAF semblent également variées. Ainsi, 17,8% des dossiers des sites pour lesquels l outil OEMD-SMAF a été choisi, ne contiennent pas d outil d évaluation multidimensionnelle standardisé et seuls 7,3% des dossiers contiennent un OEMD-SMAF complet. A noter que 35,1% des dossiers contiennent un OEMD-SMAF complété entre 1 à 25% de sa totalité, ce qui revient à ne remplir que la partie SMAF. Ainsi, les dossiers où manquent les données SMAF sont de 26,7% alors que dans 48,7% des dossiers, les données issues du reste de l outil manquent. 19

20 Tableau 12 : Part du taux de remplissage de l OEMD-SMAF dans les dossiers % remplissage OEMD- SMAF Effectif % 0% 34 17,8% 1%-25% 67 35,1% 26%-50% 30 15,7% 51%-75% 21 11,0% 76%-99% 25 13,1% 100% 14 7,3% Total % Tableau 13 : Utilisation des parties SMAF et OEMD dans l OEMD-SMAF SMAF utilisé OEMD utilisé Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage Oui ,3% 98 51,3% Non 51 26,7% 93 48,7% Total ,0% % o Usage du RAI-Domicile Le RAI-Domicile contrairement aux deux autres outils est totalement informatisé. Cette version informatisée utilisée par les gestionnaires de cas impose un remplissage complet et exhaustif de l outil d évaluation multidimensionnelle standardisé pour mettre en place l accompagnement. L ensemble des dossiers (100%) du site ayant choisi le RAI-Domicile contient des outils complets. 3. Perception des professionnels de l évolution de leurs pratiques Les gestionnaires de cas sont 56% à dire utiliser de plus en plus leur outil et 39% jugent l utiliser autant qu à leur début en gestion de cas (5% disent l utiliser de moins en moins). Par ailleurs, les gestionnaires de cas jugent globalement (69,5%) plus rapide leur utilisation des outils d évaluation multidimensionnelle. 20

21 4. Demande APA et renseignement du GIR La population cible de la gestion de cas caractérisée par la complexité des situations nécessite fréquemment l allocation personnalisée d autonomie (APA) et lorsqu elle est déjà attribuée de vérifier qu il n y a pas lieu d en réévaluer le niveau. Cependant, le seul renseignement du groupe GIR manque dans 39,6% des dossiers. Cela laisse supposer que l APA n a pas été considérée ou que le groupe GIR auquel la personne appartient n a pas été remis en question. Le taux de présence de demande APA est assez proche de celui du renseignement du GIR (46,6% de données sont manquantes dans les dossiers). Enfin, la présence du GIR varie en fonction des outils. Les dossiers basés sur l évaluation du RAI- Domicile et du GEVA-A possèdent une forte part de présence du GIR (respectivement 84,6% et 75,9%), contrairement à l OEMD-SMAF. Cela peut s expliquer par le fait que les deux premiers outils facilitent davantage la tâche du gestionnaire de cas pour renseigner le groupe GIR. En effet, le GEVA-A contient la grille AGGIR (volet 6), ce qui ne donne pas forcément le résultat en groupe GIR (le calcul est cependant facile d accès). Le RAI-Domicile peut fournir par son logiciel le GIR auquel correspond la situation de l usager. Ici ce sera donc l aptitude du gestionnaire de cas à considérer cette information comme importante à faire figurer dans le dossier qui va être déterminante. Pour ce qui est de l OEMD SMAF, le logiciel pouvait également fournir le GIR, néanmoins il n était pas utilisé sur tous les sites ayant choisi l OEMD SMAF, et la remarque faite pour le RAI s applique bien sûr également. Tableau 14 : Part de présence de GIR dans les dossiers selon l'outil d'évaluation multidimensionnelle standardisé GIR renseigné Outil utilisé non oui GEVA-A (n=79) 24,1% (n=19) 75,9% (n=60) OEMD-SMAF (n=191) 47,6% (n=91) 52,4% (n=100) RAI-Domicile (n=13) 15,4% (n=2) 84,6% (n=11) Total (n=283) 39,6% (n=112) 60,4% (n=171) 5. Synthèse des situations dans les dossiers La réalisation de synthèse dans les dossiers des gestionnaires de cas, quel que soit l outil, est peu présente : 46,3% des dossiers comportent une ou plusieurs synthèses. L ancienneté d ouverture du dossier ne semble pas être un facteur influant sur les pratiques d écriture de synthèse puisque parmi les dossiers ouverts entre 6 et 12 mois, 47,3% comportent une ou plusieurs synthèses et parmi les dossiers ouverts depuis plus de 12 mois, 52,6% comportent une ou plusieurs synthèses. 21

22 Tableau 15 : Part des synthèses réalisées dans les dossiers en fonction de l ancienneté du dossier Réalisation synthèse Ancienneté dossier non oui Total général moins de 6 mois (n=61) 62,3% 37,7% 100% de 6 à 12 mois (n=165) 52,7% 47,3% 100% plus de 12 mois (n=57) 47,4% 52,6% 100% Total (n=283) 53,7% 46,3% 100% Parmi les dossiers contenant une ou plusieurs synthèses, 73,3% en comportent une et 19,8% en comportent deux. Un dossier va jusqu à contenir huit synthèses, ce qui pose question soit d une instabilité extrême de la situation, soit d un détournement de la pratique de synthèse à chaque action significative du gestionnaire de cas (qui devrait trouver trace dans les notes évolutives). Tableau 16 : Nombre de synthèses réalisées par dossier Nombre de synthèse Effectif % ,3% ,8% 3 7 5,3% 4 1 0,8% 8 1 0,8% Total % 6. Le plan de services individualisé Le plan de services individualisé permet, après évaluation à l aide d un outil d évaluation multidimensionnelle standardisé et sa synthèse, de répondre aux besoins des usagers par la mise en place de services appropriés. La pratique du PSI semble assez courante puisque 61,8% des dossiers comportent au moins un PSI. Selon le modèle intensif de gestion de cas, le PSI est supposé être réécrit lors des changements significatifs de situation qu il s agisse des services mis en place ou des besoins (notamment lors des évènements sociaux ou de santé dans la situation). Le nombre de PSI par dossier en fonction de l ancienneté des dossiers confirme une pratique assez intensive de la gestion de cas puisque le nombre de PSI varie de 1 à 9 parmi les dossiers ouverts depuis au minimum 6 mois. 22

23 Tableau 17 : Nombre de PSI par dossier en fonction de l ancienneté des dossiers Ancienneté dossier PSI par dossier moins de 6 mois de 6 à 12 mois plus de 12 mois Total 0 29 (47,5%) 60 (36,4%) 19 (33,3%) 108 (38,2%) 1 25 (41%) 68 (41,2%) 20 (35,1%) 113 (39,9%) 2 ou plus 7 (11,5%) 37 (22,4%) 18 (31,6%) 62 (21,9%) Total 61 (100%) 165 (100%) 57 (100%) 283 (100%) 7. Multiplication des intervenants : une coordination intensive Dans le plan de services individualisé le gestionnaire de cas liste les intervenants sollicités et à solliciter dans l accompagnement de la situation des usagers. Ce listing permet de mettre en exergue la forte coordination existante dans la gestion de cas. Parmi les dossiers qui possèdent au moins un PSI, 38,3% concernent de 4 à 6 intervenants, 26,9 % concernent de 1 à 3 intervenants et 18,3% concernent plus de 6 intervenants. Il parait plausible que le nombre de PSI dépende du nombre d intervenants (du fait d une certaine instabilité intrinsèque). Le tableau 18 dresse un portrait de cette possible relation mais ne permet pas de conclure sans doute en raison de la faiblesse des effectifs des PSI au-delà de deux. Tableau 18 : Nombre d intervenants en fonction du nombre de PSI par dossiers Nombre d intervenants par PSI Nombre PSI par dossier Aucun intervenant de 1 à 3 intervenants de 4 à 6 intervenants Plus de 6 intervenants Total 1 (n=113) 20,4% 25,7% 38,9% 15,0% 100% 2 (n=62) 9,7% 29% 37,1% 24,2% 100% Total (n=175) 16,6% 26,9% 38,3% 18,3% 100% 8. La réévaluation dans les dossiers des usagers Les dossiers semblent témoigner d une difficulté des professionnels à l usage de l outil pour réévaluer des situations. Ce résultat avait été évoqué lors du premier tour du projet POEM mais il était possible qu il en soit différemment avec une année de plus. Il n en est rien puisque 95,9% des dossiers de plus de 6 mois ne possèdent pas de réévaluation complète (alors qu il est prévu que la situation de l usager soit réévaluée tous les 6 mois), et ce, quel que soit l outil d évaluation multidimensionnelle standardisé utilisé. Plus globalement, 96,5% de l ensemble des dossiers ne comporte pas d outil complété lors d une réévaluation. 23

24 Tableau 19 : Part des réévaluations complètes par dossier de plus de 6 mois Réévaluation complète dans le dossier Ancienneté du dossier Non Oui Total de 6 à 12 mois (n=165) 98,2% 1,8% 100% plus de 12 mois (n=57) 89,5% 10,5% 100% Total (n=222) 95,9% 4,1% 100% Si l on tient compte des réévaluations partielles (c est-à-dire celles qui portent uniquement sur l autonomie fonctionnelle), le taux de dossiers de plus de 6 mois, contenant au moins des données partielles de réévaluation est de 20,7%. L effet de durée de suivi a une influence sur ces pratiques, mais il faut mettre en relation les 35,1% des dossiers de plus de 12 mois contenant au moins une réévaluation partielle au regard de la pratique attendue d évaluation tous les 6 mois. Tableau 20 : Taux de réévaluation partielle dans les dossiers de plus de 6 mois Réévaluation partielle dans le dossier Ancienneté du dossier non oui Total de 6 à 12 mois (n=165) 84,2% 15,8% 100% plus de 12 mois (n=57) 64,9% 35,1% 100% Total (n=222) 79,3% 20,7% 100% Tableau 21 : Taux de réévaluation partielle en fonction de l ancienneté du dossier Réévaluation partielle dans le dossier Ancienneté du dossier non oui Total moins de 6 mois (n=61) 98,4% 1,6% 100% de 6 à 12 mois (=165) 84,2% 15,8% 100% plus de 12 mois (n=57) 64,9% 35,1% 100% Total (n=283) 83,4% 16,6% 100% 9. Reproductibilité des dossiers par gestionnaire de cas et par site L étude des dossiers montre que 59% des gestionnaires de cas ont des pratiques homogènes dans la tenue de leurs dossiers. 24

25 L homogénéité des dossiers par site est moins présente puisque seuls 40% des sites semblaient avoir des pratiques homogènes dans la tenue des dossiers des usagers. 10. Facteurs influant sur les pratiques des gestionnaires de cas o Les professions d origine Dans le premier tour du projet POEM, la formation initiale des gestionnaires de cas influait sur leurs pratiques, et ce, à 6 mois d expérimentation. Les résultats suivants renforcent cette idée dans la plupart des étapes de la démarche évaluative. Notons que la répartition des professionnels par formation initiale varie selon la MAIA. Les résultats concernant les «autres» professions sont difficilement interprétables en raison d effectif extrêmement faible (n=3 soit 15 dossiers). Bien que la grande majorité des gestionnaires de cas ne remplissent pas de manière complète leurs dossiers, il est noté des différences selon le champ professionnel d origine. En effet, 25,4% des dossiers tenus par des gestionnaires de cas de formation initiale psychologue, et 23,9% de ceux tenus par des gestionnaires de cas de formation initiale infirmier sont complets. Les dossiers des professionnels initialement travailleurs sociaux, sont pour 11,3% complets. La même répartition s obtient pour l usage des outils d évaluation multidimensionnelle. Les dossiers des gestionnaires de cas de formation initiale psychologue et infirmier contiennent respectivement 32,2% et 28,2% d outils d évaluation multidimensionnelle complets. Aucun dossier des professionnels issus d autres formations ne contient d outil complet. Tableau 22 : Part de dossiers complets (outil d évaluation multidimensionnelle standardisé complet + synthèse) et outils complets en fonction de la formation initiale des professionnels Dossiers complets Outils complets Formation initiale non oui Total non oui Total Travailleur social (n=115) 88,7% 11,3% 100% 87,0% 13,0% 100% Infirmier (n=71) 76,1% 23,9% 100% 71,8% 28,2% 100% Psychologue (n=59) 74,6% 25,4% 100% 67,8% 32,2% 100% Ergothérapeute (n=23) 91,3% 8,7% 100% 91,3% 8,7% 100% Autre (n=15) 100% 0% 100% 100,0% 0,0% 100% Total (n=283) 83,4% 16,6% 100% 80,2% 19,8% 100% 25

26 En ce qui concerne l APA, la formation initiale ne semble pas être un facteur influant sur les pratiques puisque globalement un peu plus de 50% des dossiers, quelle que soit la formation initiale du gestionnaire de cas (sauf les «autres»), contiennent une demande APA. Les dossiers des professionnels initialement infirmiers se distinguent légèrement car 64,8% d entre eux possèdent une demande APA. Les dossiers des professionnels de formation initiale infirmier se distinguent une nouvelle fois car 76,1% d entre eux renseignent le groupe iso-ressource (GIR) auquel correspond la situation de l usager. La part des dossiers des professionnels de formation ergothérapeute est sensiblement la même, toutefois le panel interrogé de ces professionnels (et donc le nombre de dossier ayant fait l objet d une extraction) est assez faible, il faut donc davantage nuancer le phénomène. Tableau 23 : Part de demande APA et de GIR renseignés dans les dossiers en fonction de la formation initiale du professionnel Demande APA GIR renseigné Formation initiale non oui Total non oui Total Travailleur social (n=115) 48,7% 51,3% 100% 45,2% 54,8% 100% Infirmier (n=71) 35,2% 64,8% 100% 23,9% 76,1% 100% Psychologue (n=59) 49,2% 50,8% 100% 44,1% 55,9% 100% Ergothérapeute (n=23) 47,8% 52,2% 100% 26,1% 73,9% 100% Autre (n=15) 73,3% 26,7% 100% 73,3% 26,7% 100% Total (=283) 46,6% 53,4% 100% 39,6% 60,4% 100% La réalisation de la synthèse est une pratique encore peu effective (46% de l ensemble des dossiers en comportent au moins une), cependant, les dossiers des professionnels infirmiers, travailleurs sociaux et psychologues comportent respectivement à 52%, 48% et 47% le groupe GIR des situations des usagers. 26

27 Tableau 24 : Part des synthèses réalisées dans les dossiers en fonction de la formation initiale du professionnel Synthèse réalisée Formation initiale non oui Travailleur social (n=115) 52% 48% Infirmier (n=71) 48% 52% Psychologue (n=59) 53% 47% Ergothérapeute (n=23) 57% 43% Autre (n=15) 93% 7% Total (n=283) 54% 46% Dans la pratique de la réévaluation, les professionnels de formation infirmier se distinguent mais dans le sens contraire des autres comparaisons. En effet, Les dossiers des gestionnaires de cas issus de formation d infirmier ne sont que 9,4% à contenir une réévaluation contre respectivement 30,0%, 20,4% et 20,0% pour les dossiers des professionnels de formation ergothérapeute, travailleur social et psychologue. Tableau 25 : Part de réévaluation dans les dossiers en fonction de la formation initiale du professionnel Réévaluation Formation initiale non oui Total Travailleur social (n=115) 79,6% 20,4% 100% Infirmier (n=71) 90,6% 9,4% 100% Psychologue (n=59) 80,0% 20,0% 100% Ergothérapeute (n=23) 70,0% 30,0% 100% Autre (n=15) 80,0% 20,0% 100% Total (n=283) 81,7% 18,3% 100% Concernant l usage des outils d évaluation multidimensionnelle, les gestionnaires de cas, qui étaient précédemment infirmiers, sont ceux qui estiment le plus fréquemment la nécessité d un outil d évaluation pour faire l évaluation de situations. 27

28 Tableau 26 : Nécessité de l usage d un outil d évaluation multidimensionnelle standardisé en fonction de la formation initiale Nécessité outil d évaluation multidimensionnelle standardisé Formation initiale Oui Non Total Travailleur social (n=24) 70,8% 29,2% 100% Infirmier (n=16) 87,5% 12,5% 100% Psychologue (n=11) 72,7% 27,3% 100% Ergothérapeute (n=5) 80,0% 20,0% 100% Autre (n=3) 33,3% 66,7% 100% Total (n=59) 74,6% 25,4% 100% De façon globale, sauf pour ce qui concerne la réévaluation, les dossiers des professionnels issus de formation initiale infirmier et psychologue rendent compte d un respect des pratiques attendues de la gestion de cas plus fréquent que pour les autres professionnels. En s appuyant sur les données qualitatives de l étude POEM au 1er tour, de l expertise des MAIA en 2010 et de l étude PRISMA France, il semble que les gestionnaires de cas issus du secteur social, de la psychologie et de l ergothérapie soient dans une dynamique d appropriation progressive. Bien que les gestionnaires de cas issus d autres professions soient peu nombreux, la tenue de leurs dossiers semble témoigner de pratiques non conformes aux attendus de la gestion de cas. o L expérience professionnelle qualifiante L influence de l expérience professionnelle ne parait pas linéaire : les «plus jeunes» et les «plus anciens» sont ceux qui semblent s approprier le mieux les outils d évaluation multidimensionnelle. 28

29 Tableau 27 : Part des dossiers comprenant une évaluation complète et un outil complet en fonction de l'expérience professionnelle qualifiante des gestionnaires de cas Dossier complet Outil complet expérience professionnelle non oui Total non oui Total 0-9 ans 81,0% 19,0% 100% 76,8% 23,2% 100% ,3% 6,7% 100% 90% 10% 100% plus de 20 71,4% 28,6% 100% 71,4% 28,6% 100% Total 83,6% 16,4% 100% 80,3% 19,7% 100% Pour les autres pratiques liées à la gestion de cas (synthèse, PSI, réévaluation, renseignement du GIR), l expérience professionnelle n influe pas. Notons toutefois que les professionnels ayant une expérience professionnelle de plus de 20 ans sont majoritairement des professionnels de formation d origine infirmier. Il est donc difficile de distinguer ce qui relève de la formation d origine infirmier et de l ancienneté dans la meilleure tenue du dossier. Tableau 28 : Part des professions d'origine qualifiantes selon l'expérience professionnelle Formation initiale Expérience professionnelle qualifiante Autre Ergo- thérapeute Infirmier Psychologue Travailleur Social Total Aucune (n=4) 0,0% 0,0% 25,0% 25,0% 50,0% 100% moins de 10 ans (n=26) 7,7% 3,8% 11,5% 38,5% 38,5% 100% ans (n=16) 0,0% 18,8% 31,3% 0,0% 50,0% 100% plus de 20 ans (n=13) 7,7% 7,7% 53,8% 0,0% 30,8% 100% Total (n=59) 5,1% 8,5% 27,1% 18,6% 40,7% 100% 29

30 II- Opinion des gestionnaires de cas sur la démarche évaluative 30

31 II- Opinion des gestionnaires de cas sur la démarche évaluative 1. Appréciation des outils o Nécessité La grande majorité (96,6%) des gestionnaires de cas considèrent la démarche évaluative nécessaire pour exercer leur fonction. L opinion sur l usage d un outil d évaluation multidimensionnelle standardisé pour réaliser une évaluation est plus nuancée puisque 25,4% des professionnels déclarent pouvoir s en passer pour bien cerner les besoins des usagers. o Intérêt clinique Les gestionnaires de cas ont globalement une vision positive d une évaluation multidimensionnelle dans le sens où ils valorisent son intérêt clinique. La question «Dans quelle mesure, considérez-vous qu une évaluation multidimensionnelle ait un intérêt clinique?» leur a été posée à l aide d une échelle graduée de 1 à 10 où 1 représentait «aucun intérêt clinique» et 10 «un fort intérêt clinique». La moins bonne note donnée est 5 ce qui signifie que l ensemble des gestionnaires de cas estime qu une évaluation multidimensionnelle a un intérêt clinique. Et 71,1% des gestionnaires de cas notent l intérêt clinique entre 8 et 10, ce qui relève du fort intérêt clinique d une évaluation multidimensionnelle. Tableau 29 : Opinion des gestionnaires de cas quant à l intérêt clinique d une évaluation multidimensionnelle (échelle d opinion graduée de 1 à 10 où 1 représente «aucun intérêt clinique» et 10 un «fort intérêt clinique») Intérêt clinique GEVA-A OEMD- SMAF RAI Total 5 5,0% 0,0% 0,0% 1,7% 6 15,0% 8,3% 0,0% 10,2% 7 5,0% 22,2% 33,3% 16,9% 8 30,0% 25,0% 0,0% 25,4% 9 30,0% 16,7% 0,0% 20,3% 10 15,0% 27,8% 66,7% 25,4% Total 100% 100% 100% 100% 31

32 o Caractère multidimensionnel Le questionnaire a interrogé les gestionnaires de cas sur leur perception du caractère multidimensionnel de l outil d évaluation multidimensionnelle standardisé qu ils utilisaient. A la question «dans quelle mesure êtes-vous d accord avec le fait que l outil d évaluation que vous utilisez soit multidimensionnel?» (La réponse était proposée sur une échelle graduée de 1 à 10 où 1 représente «pas du tout d accord» et 10 «tout à fait d accord»), ce sont 55% gestionnaires de cas qui jugent leur outil plutôt multidimensionnel (note supérieure ou égale à 8). Les utilisateurs du GEVA-A ont des avis assez différents : certains (5%) pensent que le GEVA-A n est pas multidimensionnel et d autres (10%) pensent l inverse. 70% des utilisateurs du GEVA-A notent le caractère multidimensionnel entre 6 et 8 sur l échelle de graduation. Les utilisateurs de l OEMD-SMAF sont plus homogènes dans leur jugement puisque les notes sont d au moins 6, ce qui caractérise l OEMD-SMAF comme étant un outil plutôt multidimensionnel. Enfin, les utilisateurs du RAI-Domicile jugent leur outil multidimensionnel mais nous manquons ici de pertinence dans l effectif des interrogés concernés. Tableau 30 : Opinion des gestionnaires de cas quant au caractère multidimensionnel de l outil utilisé Outil multidimensionnel GEVA-A OEMD- SMAF RAI Total 1 5% 0% 0% 2% 4 5% 0% 0% 2% 6 30% 11% 0% 17% 7 10% 19% 0% 15% 8 30% 36% 33% 34% 9 10% 14% 0% 12% 10 10% 19% 67% 19% Total 100% 100% 100% 100% o Lourdeur Les gestionnaires de cas perçoivent globalement l usage des outils d évaluation multidimensionnelle comme une pratique plutôt lourde. Il a été posée la question suivante aux professionnels : «l opinion suivante a été émise : les outils d évaluation multidimensionnelle sont lourds.» Dans quelle mesure êtes-vous d accord avec cette affirmation concernant l outil que vous utilisez?» (Une échelle graduée permettait de 32

33 mesurer l accord des professionnels où 1 représente «pas du tout d accord» et 10 «tout à fait d accord»). Ainsi, 87% des professionnels sont plutôt d accord (note de 5) jusqu à tout à fait d accord (note de 10) avec la proposition. Les utilisateurs du RAI-Domicile se distinguent des autres par leur avis contraire : pour eux l usage de l outil d évaluation multidimensionnelle standardisé n est pas lourde. Tableau 31 : Opinion des gestionnaires de cas quant au caractère lourd des outils d évaluation multidimensionnelle (1 représente «pas lourd» et 10 «tout à fait lourd») Outil lourd GEVA-A OEMD- SMAF RAI Total 1 0% 0% 33% 2% 2 0% 0% 33% 2% 3 5% 0% 0% 2% 4 10% 6% 0% 7% 5 5% 14% 33% 12% 6 20% 11% 0% 14% 7 10% 22% 0% 17% 8 30% 22% 0% 24% 9 0% 11% 0% 7% 10 20% 14% 0% 15% Total 100% 100% 100% 100% 2. Lien entre les outils d évaluation multidimensionnelle et la réalisation de la synthèse et du PSI Pour 79,7% des gestionnaires de cas, les outils d évaluation multidimensionnelle facilitent la réalisation de la synthèse de la situation de l usager. L opinion varie pour autant en fonction de l outil d évaluation multidimensionnelle standardisé utilisé. En effet, les utilisateurs du RAI- Domicile (100%) et de l OEMD-SMAF (94,4%) considèrent que ces deux outils sont des facilitants à l écriture de la synthèse. Les utilisateurs de GEVA-A sont davantage partagés : 50% estiment que le GEVA-A est un facilitant et 50% pensent le contraire. Les gestionnaires de cas ont une opinion moins homogène mais toujours largement positive concernant le potentiel facilitant des outils d évaluation multidimensionnelle dans la réalisation du PSI. Ainsi, 72,9% des professionnels estiment que ces outils facilitent la réalisation du PSI. Notons que 3,4 % des gestionnaires de cas ne possèdent pas d avis puisqu ils ont été embauchés peu avant la passation du questionnaire et n ont pu à ce moment-là réaliser de PSI. 33

34 Selon l outil d évaluation multidimensionnelle standardisé, les opinions se nuancent. En effet, les utilisateurs du RAI-Domicile sont unanimes sur le caractère «tout à fait» facilitant de leur outil d évaluation multidimensionnelle standardisé ; la plupart (86,1%) des utilisateurs de l OEMD-SMAF estiment que leur outil est tout à fait ou plutôt aidant à la mise en place du PSI, et 11,1 % ne le considèrent pas comme aidant. Enfin, les utilisateurs du GEVA-A sont 50% à penser que leur outil d évaluation multidimensionnelle standardisé ne facilite pas du tout ou plutôt pas la mise en place du PSI. Tableau 32 : Opinion des professionnels quant au fait que leur outil d évaluation multidimensionnelle standardisé facilite la réalisation du PSI Outil Oui, tout à fait Oui, plutôt Non, plutôt pas Non, pas du tout Ne sait pas Total GEVA-A (n=20) 25,0% 20,0% 45,0% 5,0% 5,0% 100% OEMD-SMAF (n=36) 36,1% 50,0% 11,1% 0% 2,8% 100% RAI-Domicile (n=3) 100% 0% 0% 0% 0% 100% Total (n=59) 35,6% 37,3% 22,0% 1,7% 3,4% 100% 3. Rapport entre usage des outils et reproductibilité 37,3% des professionnels pensent que leur outil d évaluation multidimensionnelle standardisé leur permet de formuler des synthèses similaires quel que soit le gestionnaire de cas et 29,3% jugent leur outil d évaluation multidimensionnelle standardisé capable d obtenir une reproductibilité des PSI quel que soit le gestionnaire de cas. Ces chiffres peuvent paraître faibles dans l absolu mais dénotent en fait d une confiance progressive dans la reproductibilité, si on les compare aux données du premier tour du projet POEM (données qualitatives uniquement) ou à d autres recherches antérieures (Expertise MAIA 2010 et PRISMA France notamment). 4. Rapport à la formation aux outils Lors du premier tour du projet POEM, les professionnels avaient porté un jugement d insuffisance concernant la formation aux outils d évaluation multidimensionnelle qu ils utilisaient (excepté le RAI-Domicile). Cette insatisfaction variait selon l outil mais concernait aussi bien le fond que la forme des outils. Nous avons ainsi formulé la recommandation qui serait de proposer un programme de formation complet pour les gestionnaires de cas et pilotes des sites MAIA. Ce programme serait basé sur une formation à la démarche évaluative (type DU actuellement proposé), une formation à un outil d évaluation multidimensionnelle standardisé composé de temps théoriques et pratiques et d échanges intersites entre gestionnaires de cas. Les professionnels ont estimé dans 84,7% des cas cette recommandation comme tout à fait pertinente et 13,6% plutôt pertinente. 34

35 Tableau 33 : regards des professionnels sur la pertinence de la recommandation concernant leur formation pertinence recommandation formation Total Oui, tout à fait 84,7% Oui, plutôt 13,6% non, plutôt pas 1,7% Non, pas du tout 0% Total général 100% 5. Rapport à la standardisation des outils Les gestionnaires de cas ont une représentation plutôt positive de la standardisation des outils d évaluation multidimensionnelle. A la question «quelle importance accordez-vous à la standardisation de l outil d évaluation multidimensionnelle?», (une échelle graduée permettait de mesurer le degré d importance où 1 représentait pas du tout important et 10 «tout à fait important»), 98,8% des gestionnaires de cas ont estimé cette standardisation importante (ils donnent une note entre 5 et 10 sur l échelle de graduation). Tableau 34 : Regard des professionnels sur l importance de la standardisation des outils d évaluation multidimensionnelle Importance standardisation Total 1 0,4% 4 0,8% 5 5,3% 6 1,3% 7 13,3% 8 20,2% 9 20,8% 10 37,9% Total général 100% Concernant leur préférence vis-à-vis de la nature des questions utilisées dans les outils, 67,8% des professionnels pensent que les questions ouvertes permettent une meilleure précision des données, ils sont 89,8% à penser que le remplissage est par contre plus rapide avec des questions fermées. La résultante de la perte de précision est que le remplissage n est pas considéré comme étant plus facile avec un questionnement fermé standardisé (50,8% des professionnels considèrent le remplissage plus facile avec un outil composé majoritairement de questions fermées). 35

36 Regards des gestionnaires de cas sur ce que permet un outil composé majoritairement de questions fermées ou de questions ouvertes ,2% ,8% 89,8% 49,2% Questions ouvertes Questions fermées 20 32,2% 50,8% 0 Meilleure précision Remplissage plus rapide Remplissage plus facile 6. Rapport à l informatisation des outils La troisième condition favorable à l usage des outils d évaluation multidimensionnelle relevée par le premier tour du projet POEM est l informatisation de ces outils. Les professionnels semblent toujours réceptifs à l informatisation des outils puisque 88,1% d entre eux en ont une représentation positive. Ceci s illustre de plus par le fait que 57,6% des professionnels estiment l informatisation des outils comme plutôt fiable. Tableau 35 : Réceptivité et appréciation de l'informatisation par les gestionnaires de cas Tout à fait d accord Plutôt d accord Plutôt pas d accord Pas du tout d accord Ne sait pas Total Fiabilité 16,9% 57,6% 18,6% 5,1% 1,7% 100% Gain de temps 37,3% 44,1% 15,3% 3,4% 0% 100% Bon échange d information 35,6% 57,6% 5,1% 1,7% 0% 100% Lourdeur 8,5% 25,4% 47,5% 18,6% 0% 100% Bonne protection des données Potentiel d erreur 18,6% 45,8% 25,4% 6,8% 3,4% 100% 3,4% 35,6% 49,2% 11,9% 0% 100% 36

37 Les gestionnaires de cas sont 37,3% à être tout à fait d accord et 44,1% plutôt d accord avec le fait que l informatisation permet un gain de temps dans leurs pratiques. De même, 93,2% des professionnels sont plutôt ou tout à fait d accord avec le fait que l informatisation permet un bon échange d information. Majoritairement, les gestionnaires de cas n envisagent pas l informatisation des outils comme une lourdeur (66,1%) ; cependant une part importante des professionnels (33,9%) a le sentiment inverse. Le même type de répartition se trouve parmi les gestionnaires de cas quant à la protection des données qu assurerait l informatisation des outils d évaluation multidimensionnelle. Enfin, la divergence d opinion des gestionnaires de cas est encore plus importante concernant le potentiel d erreur que représente l informatisation des outils. Le rapport à l informatisation des outils d évaluation multidimensionnelle standardisés semble légèrement influencé par l âge. Les effectifs de gestionnaires de cas par catégories d âge (cf. tableau 34) ne permettent pas d analyse fine mais il semble que la classe d âge des ans est la plus réticente si l on regarde plus en détail. En effet, les gestionnaires de cas âgés de 40 à 50 ans sont 54,5% à estimer que l informatisation engendre une lourdeur des pratiques, 81,8% qu elle ne garantit pas une bonne protection des données et 45,5 % qu elle n est pas fiable. (cf. tableau 37) Tableau 36 : Opinion des gestionnaires de cas sur informatisation de l'outil Opinion des gestionnaires de cas sur informatisation de l'outil Tranches d âge Négative Positive Total moins de 30 ans (n=18) 22,2% 77,8% 100% ans (n=21) 4,8% 95,2% 100% ans (n=11) 9,1% 90,9% 100% Plus de 50 ans (n=9) 11,1% 88,9% 100% Total (n=59) 11,9% 88,1% 100% 37

38 Tableau 37 : Perception de l'informatisation par les gestionnaires de cas lourdeur Bonne protection des données fiabilité non oui Total non oui Total non oui Total moins de 30 ans 61,1% 38,9% 100% 27,8% 72,2% 100% 27,8% 72,2% 100% ans 76,2% 23,8% 100% 14,3% 85,7% 100% 20,0% 80,0% 100% ans 45,5% 54,5% 100% 81,8% 18,2% 100% 45,5% 54,5% 100% plus de 50 ans 77,8% 22,2% 100% 28,6% 71,4% 100% 0% 100% 100% Total 66,1% 33,9% 100% 33,3% 66,7% 100% 24,1% 75,9% 100% 38

39 III- Discussion 39

40 III- Discussion 1. Illustration des résultats qualitatifs à l aide des données quantitatives Le second tour du projet POEM, qui s est déroulé un an après le premier, met en exergue une légère évolution des pratiques des gestionnaires de cas. Le premier volet du projet POEM montrait que les pratiques des gestionnaires de cas étaient globalement modestement implantées alors qu ils étaient en plein apprentissage de leur nouvelle fonction (formations DIU et aux outils d évaluation multidimensionnelle). Les pratiques étaient ainsi floues et de nombreuses interrogations subsistaient : obligation de remplir totalement l outil, réalisation systématique de synthèse, différences entre synthèse et PSI, organisation d une réévaluation, etc. Cet état de fait a évolué lors du second tour du projet POEM dans le sens où ces interrogations ne semblent plus préoccuper les gestionnaires de cas. Certaines pratiques sont donc davantage implantées. Pour autant, l usage des outils d évaluation multidimensionnelle reste encore hétérogène et ce dans une démarche évaluative qui n aboutit pas dans la plupart des cas à un dossier complet : parmi les dossiers étudiés, 83,4% ne contiennent pas d évaluation complète, 80,2% ne contiennent pas d outil d évaluation multidimensionnelle standardisé complet, 53,7% ne comportent pas de synthèse, 49,8% ne possèdent de plan de services individualisé, 46,6% ne contiennent pas de demande APA et 39,6% ne contiennent pas de GIR. Ce gradient permet sans doute de donner un aperçu des priorités des gestionnaires de cas dans leur tenue de dossier. La faible utilisation des outils d évaluation multidimensionnelle (OEMD-SMAF et GEVA-A) ici recueillie rend compte une nouvelle fois de la distinction que font les professionnels entre le volet abordant l autonomie fonctionnelle et les autres volets des outils. Du premier rapport POEM se dégageait l idée que la partie fonctionnelle abordée dans les outils avait plus de sens que le reste des thèmes abordés et se trouvait ainsi davantage complétée que les autres parties. Plus spécifiquement, il existe une évolution des pratiques des gestionnaires de cas propre à chaque outil d évaluation multidimensionnelle standardisé. Lors du premier tour, de nombreux utilisateurs du GEVA-A avaient une représentation négative de l outil, rapportant notamment son caractère peu adapté à la population cible des MAIA (outil issu du GEVA donc tourné vers le handicap) et à l utilisation des gestionnaires de cas (outil non informatisé et mal agencé). La CNSA avait entrepris (en juillet 2010) avec les gestionnaires de cas et pilotes des sites MAIA, l adaptation de l outil. Progressivement, chaque site MAIA utilisait sa propre version de l outil. Lors du second tour, une seule et même version de l outil est utilisée. Les résultats montrent un taux plus important de remplissage du GEVA-A dans les dossiers. Cette hausse d utilisation du GEVA-A peut s expliquer en partie par le fait que ce sont les gestionnaires de cas eux-mêmes qui ont participé à la réalisation de la nouvelle version du GEVA-A. Ainsi l investissement des gestionnaires de cas a pu leur permettre une meilleure appréhension et appropriation de l outil. Néanmoins l articulation du GEVA-A avec les autres composants du dossier (synthèse et PSI finalisant l accompagnement de l usager et support de travail interdisciplinaire), reste à améliorer, tout comme la reproductibilité et la standardisation de l outil. De fortes attentes d une meilleure formation et d une informatisation du GEVA-A ont été exprimées. 40

41 L évolution de l utilisation de l OEMD-SMAF est moins perceptible. En effet, lors du premier tour, les gestionnaires de cas utilisateurs de l outil d évaluation multidimensionnelle dissociaient l outil en deux composantes : une partie SMAF (informatisée, abordant l autonomie fonctionnelle), représentant la plus-value de l outil, et une partie OEMD (non informatisée et plus longue), perçue comme «lourde». La partie SMAF était à ce moment-là bien plus utilisée que la partie OEMD. Les résultats du second tour renforcent cette dissociation d utilisation de l outil. Dans ce cas, les attentes de formation, de standardisation et d informatisation concernaient la partie OEMD et le souhait d aboutir réellement à un outil «unifié». Concernant le RAI-Domicile, les gestionnaires de cas l utilisaient, lors du premier tour, de manière complète ou presque, tout comme lors du second tour. Néanmoins, malgré le faible panel de professionnels utilisateurs du RAI-Domicile, l étude des dossiers a montré qu il n existe pas de pratiques communes dans le seul site utilisateur de cet outil. En effet, en dehors du RAI, il manquait parfois dans les dossiers les autres informations qui y étaient cherchées (PSI, beaucoup sans intervenants et réévaluations inexistantes). Concernant les étapes de la démarche évaluative, le premier tour du projet POEM ne renseignait ni la présence de demande APA, ni celle du GIR. Les pratiques de synthèse et de réévaluation ont été abordées dans les entretiens semi-directifs auprès des gestionnaires de cas. Ces deux étapes de la démarche étaient, au moment du premier tour, peu voire pas pratiquées. De plus, il ressortait de leurs discours des pratiques très diverses (de fond et de forme) intra comme intersites MAIA. Les résultats du second tour ne permettent pas de détailler cette diversité de pratiques mais ils permettent d estimer la présence de synthèses dans les dossiers à environ 1 dossier sur 2 (46,3%), assez loin encore des pratiques attendues. Les pratiques de réévaluation étaient presque inexistantes lors du premier tour POEM. Les gestionnaires de cas exprimaient un manque de cadre pour effectuer cette réévaluation. Les résultats du second tour ne montrent pas d évolution puisque 95,9% des dossiers de plus de 6 mois (et 96,5% de l ensemble des dossiers) ne comportent pas de réévaluation complète. En ce sens, les gestionnaires de cas souffrent peut-être encore d un manque de soutien et de savoir-faire à la réévaluation. Le fait d avoir trouvé jusqu à huit synthèses dans un même dossier peut renforcer cette idée puisque l on peut penser que le professionnel réévalue en réalisant une synthèse plutôt que d aborder de nouveau l ensemble des items de l outil d évaluation multidimensionnelle standardisé. Enfin, les résultats de ce second tour renforcent les représentations quant à la formation, la standardisation et l informatisation des outils d évaluation multidimensionnelle. Lors du premier tour du projet POEM, les gestionnaires de cas étaient insatisfaits de la formation à l outil utilisé qui leur avait été proposée. On note lors du second tour qu aucune formation complémentaire n a été organisée et que 98,3% des professionnels jugent pertinente la recommandation d un nouveau programme de formation complet (démarche et outil d évaluation multidimensionnelle standardisé). Relativement à la standardisation des outils, les gestionnaires de cas étaient plutôt partagés sur son importance, lors du premier tour. En effet, bien qu ils aient perçu la standardisation comme pertinente et nécessaire, les professionnels repoussaient le fait de «mettre les gens dans des cases». Désormais, même si les professionnels ont un jugement assez hétérogène dans le degré d importance, ils s accordent globalement sur son aspect positif. Enfin, leur rapport à l informatisation reste inchangé puisque celle-ci parait être indispensable aux bonnes pratiques des outils d évaluation multidimensionnelle standardisés. 41

42 2. Discussion des résultats et regards croisés avec d autres travaux. Les deux tours du projet POEM proposent une lecture dynamique des pratiques et représentations professionnelles des gestionnaires de cas évoluant dans les MAIA. Lors du premier tour de l étude POEM, les pratiques professionnelles d usage des outils d évaluation multidimensionnelle paraissaient encore faibles [1]. Il semblait cependant, que cet usage était valorisé comme faisant partie d une identité professionnelle naissante [1 ; 2]. Un an après, ce résultat est confronté par le second tour du projet POEM qui permet de souligner le décalage entre un discours valorisant l usage des outils d évaluation multidimensionnelle et la standardisation, et des dossiers qui ne contiennent encore peu d outils. Il existe ainsi toujours un décalage entre les représentations et les pratiques des gestionnaires de cas. Ils se déclarent souvent en décalage avec «une pratique idéale» mais pour autant estiment réaliser une évaluation multidimensionnelle. Cette ambivalence fréquente lors de l introduction d une nouvelle pratique professionnelle avait déjà été rapportée [1 ; 2 ; 3]. Le protocole ne prévoyait pas la lecture des notes évolutives des dossiers ; néanmoins du fait que l extraction a porté sur l ensemble du dossier, concernant certaines données il a été possible de constater que des informations d évaluation étaient en fait rapportées dans les notes évolutives ou notes personnelles attachées au dossier de l usager. Si l on considère que «l expert est vu comme celui qui va ouvrir un espace d objectivité extérieur à l affrontement des intérêts, aux préjugés et pour tout dire aux idéologies» [7], une part importante des gestionnaires de cas ne se positionne pas encore, lors du second tour du projet POEM, comme «expert» de l évaluation. Ainsi, nombre de gestionnaires de cas n envisagent encore l usage des outils d évaluation multidimensionnelle que comme une «trame d entretien» [1], loin des préoccupations de standardisation, d intégration et de langage commun. Ainsi, on peut penser que la légitimité que donnent les outils d évaluation multidimensionnelle standardisés se trouve amputée lorsque l évaluation de la situation reste partielle, et la différence avec les pratiques antérieures encore trop faible. Le projet montre, de plus, l existence d une forte influence des formations initiales dans les pratiques des gestionnaires de cas [2]. Les professionnels de formation initiale d infirmier et psychologue possèdent des pratiques proches de celles attendues pour la gestion de cas. Ils appréhendent la démarche évaluative dans sa globalité, c est-à-dire qu ils possèdent des dossiers où l outil d évaluation multidimensionnelle standardisé et la synthèse de la situation sont renseignés pour permettre de mettre en place un plan de services individualisé. Toutefois le suivi des situations est encore peu effectif, ce qui constitue pourtant une dimension essentielle de la gestion de cas. Dans une moindre mesure, les professionnels issus de formations de travailleur social et d ergothérapeute tendent à utiliser les outils de la gestion de cas selon les attendus, mais leur appréhension du suivi au long cours (continuité horizontale) semble meilleure avec un taux plus élevé de réévaluation (même s il reste assez faible). Selon Gagnon et Couturier, «le gestionnaire de cas doit posséder les compétences professionnelles nécessaires au développement de l autonomisation du client, mais également jouer ce rôle de «casque bleu» ou d avocat qui défend les intérêts d un usager, éventuellement à l encontre de l intérêt institutionnel. Cela pose la nécessité d un acteur 42

43 professionnel formé à une intervention bivalente [23] c est-à-dire qui vise tout autant un changement clinique et une transformation du système d intervention, si nécessaire» [22]. Dans le contexte français actuel, nous faisons le constat qu aucune formation initiale n est idéale pour la pratique de la gestion de cas. Cela renforce l idée de constituer des équipes de gestionnaires de cas interdisciplinaires [12] afin de s appuyer sur ces équipes pour poursuivre la formation à l usage des outils par les pairs. Les trois conditions favorables à l utilisation des outils d évaluation multidimensionnelle standardisés du premier tour POEM ont été confirmées par les gestionnaires de cas lors du second tour du projet. Bien que les gestionnaires de cas aient jugé pertinente la recommandation faite sur un programme de formation complet, dans le premier tour POEM, les résultats quantitatifs permettent d aller plus loin dans le sens où il semble nécessaire pour les gestionnaires de cas de leur proposer un accompagnement régulier et à long terme de leurs pratiques liées d une part à l outil d évaluation multidimensionnelle standardisé et d autre part à la démarche d évaluation. Les professionnels n ont pas reçu de formation complémentaire à leur outil d évaluation multidimensionnelle standardisé depuis le premier tour POEM, malgré leur insatisfaction. L angle de la formation doit donc s appréhender non seulement à court terme (mise en place d une formation initiale spécifique dédiée à l usage des outils) mais aussi au cours du temps sous la forme d un support au moins régulier de mise en place de communautés de pratiques afin de mieux guider les modifications d identité professionnelle [6]. Le projet POEM met en exergue le fait que la synthèse, la réévaluation de la situation de l usager et la partie OEMD de l OEMD-SMAF sont les moins utilisées. Les discours et pratiques des professionnels, issus du premier tour POEM, mettaient en avant le manque de compréhension (besoin de formation complémentaire) et d encadrement des pratiques de ces outils (diversité des pratiques de synthèse, réévaluation exclusive de certains items de l outil, notamment de l autonomie fonctionnelle). Relativement à la standardisation, l ambivalence des gestionnaires de cas se fait moins sentir que lors du premier volet POEM, toutefois un décalage entre le discours des professionnels et l usage systématique des outils persiste. Divers travaux antérieurs récents [1 ; 2 ; Rapport MAIA] permettent aussi de mesurer une évolution de la tendance vers une plus grande réceptivité. De plus, il existe une homogénéité sous-optimale des pratiques pour un même gestionnaire de cas ainsi que pour un même site MAIA à travers l étude des dossiers. Le turn-over des professionnels ainsi que l organisation interne (congés), entre les deux volets POEM ont fait ressurgir, du discours des gestionnaires de cas, de grandes difficultés dans la transmission ou le suivi d un dossier par un autre professionnel. Ainsi une standardisation à un niveau plus global des pratiques semble être nécessaire pour obtenir une meilleure continuité. L ambivalence vis-à-vis de l informatisation des outils d évaluation multidimensionnelle était moins nette lors du premier tour du projet POEM. L informatisation est globalement jugée comme nécessaire pour faciliter l usage des outils d évaluation multidimensionnelle mais aussi le partage de l information [13] et la mise en place d un travail interdisciplinaire. [1 ; 9]. Toutefois, certains gestionnaires de cas expriment des craintes de lourdeur dans leurs pratiques dans le fait de remplir et la version papier au domicile et la version informatique au bureau. Ils considèrent de la même manière que l utilisation d un ordinateur portable au domicile de l usager pourrait «effrayer» la personne ou bien «bloquer l entretien». Ces 43

44 craintes se retrouvent dans plusieurs travaux [1 ; 20]. Pourtant certaines études ont montré que l usage de ces outils technologiques permettait à la fois de gagner du temps dans le remplissage des outils mais pouvait participer à rendre davantage le professionnel légitime auprès de l usager et de sa famille. [10 ; 11]. D. Morin montre que les personnes âgées ont une vision «très favorable de l utilisation du dossier clinique informatisé». Ils estiment que l accessibilité et le partage de l information facilitent un travail interdisciplinaire et une rapidité dans le suivi de leur situation [21]. Ainsi le rapport à l informatisation semble moins favorable pour les professionnels que pour les usagers. L outil d évaluation multidimensionnelle standardisé possède une place primordiale dans le modèle expérimental des MAIA (il est une des six composantes du modèle). Cependant, il est important de considérer cet outil dans un ensemble dynamique, où malgré leur place centrale, les outils d évaluation multidimensionnelle standardisés utilisés, ne sont qu un maillon de la démarche [4]. En ce sens, l accompagnement [14] des gestionnaires de cas jusqu à la «ritualisation» des pratiques [17] doit pouvoir se faire tout au long du processus de changement de pratiques professionnelles. Lors de la ritualisation, «les nouvelles pratiques se stabilisent, les doléances s apaisent, les individus développent graduellement des automatismes ( ) Le changement est adopté à des degrés divers, selon les personnes, mais on a atteint un seuil de non-retour» [18]. Pour cela, la formation des professionnels doit réellement s adresser aux gestionnaires de cas et pilotes des sites MAIA, mais aussi porter sur l ensemble de la démarche. Les trois conditions favorables à l utilisation des outils d évaluation multidimensionnelle devraient ainsi s étendre à la synthèse, au PSI et à la réévaluation de la situation des usagers. Le soutien des professionnels semble par ailleurs déterminant (quoique peu évoqué dans notre corpus). Il est, en effet «un thème récurrent des écrits sur la diffusion d une innovation [ ] et apparaît comme étant nécessaire pour créer une base de soutien suffisante pour intéresser les différents acteurs concernés et les amener à adopter et implanter une innovation.» [19]. Les résultats du second tour mettent en évidence un écart entre les pratiques réelles et celles attendues par le modèle MAIA. Ainsi 16,6% des PSI présents dans les dossiers ne présentaient pas de liste des intervenants sollicités dans l accompagnement de l usager. Trois interprétations sont possibles : soit le professionnel n a pas renseigné cette partie notamment parce que l usager est en refus de soin, soit l information, manquante dans le PSI, est renseignée ailleurs dans le dossier de l usager, soit l usager ne nécessite pas l intervention de professionnels. Dans ce dernier cas, il apparaît clairement que si l usager ne nécessite pas d accompagnement, c est qu il ne fait pas partie de la population cible des MAIA et donc qu il ne nécessite pas d entrer en gestion de cas. Cela permet de questionner les modalités d entrée en gestion de cas et souligne la nécessité d harmoniser les critères de recours à ce type de service au niveau national. Enfin, le GIR et l APA ne sont pas renseignés dans un nombre assez important de dossiers. On peut supposer que soit les gestionnaires de cas n ont pas saisi le rôle qu ils pouvaient avoir dans la facilitation à l accès au plein droit de la personne, soit l évolution locale de l intégration les empêche d exercer pleinement cette fonction, soit les personnes suivies en gestion de cas ne relevaient pas du dispositif, soit enfin, la demande APA a été faite par 44

45 ailleurs et le gestionnaire de cas a considéré que la situation ne nécessitait pas de réévaluation du GIR. Cette dernière hypothèse montre toutefois qu il s agirait d une pratique non conforme à ce qui est attendu en gestion de cas. Au cours de l étude il est possible de noter l existence d un travail intensif de coordination dans la gestion de cas. En effet, l étude des plans de services individualisés montre que les gestionnaires de cas font face à la coordination nécessaire de nombreux intervenants autour de la personne. Cela parait indiquer la possibilité, d une part, d une certaine visibilité du service de gestion de cas, d une certaine légitimité des gestionnaires de cas sur leur territoire d action et d autre part, de l implantation du dispositif intégratif [2 ; 5 ; 15]. Enfin, l ensemble du projet POEM (premier et deuxième volet) met en exergue le lien entre l émergence progressive de l identité de gestionnaires de cas et l usage des outils. La remise en question de leur fonction antérieure (POEM 1er volet), l appropriation réelle de la démarche évaluative (POEM 1 et 2), le travail interdisciplinaire (POEM 1 et 2) et la forte coordination des intervenants sur les territoires donnés (POEM 2) forment un ensemble de facteurs influant sur la construction de la légitimité [16] de l action des gestionnaires de cas et donc d une nouvelle identité professionnelle. 45

46 IV Recommandations 46

47 IV Recommandations Au terme de ces deux tours du projet POEM, nous formulons plusieurs recommandations relativement aux gestionnaires de cas, à l usage des outils d évaluation multidimensionnelle et à l expérimentation MAIA ainsi qu à son déploiement. 1. L outil choisi et généralisé, devra être suffisamment standardisé afin d être suffisamment en capacité de «transformer» les pratiques des professionnels. 2. L ensemble de l outil d évaluation multidimensionnelle standardisé devra aussi être informatisé afin de faciliter son usage et la création de pratiques communes. Le programme de formation des gestionnaires de cas devra donc comprendre une formation informatique à l outil. 3. Les gestionnaires actuellement en poste doivent être formés à l outil d évaluation multidimensionnelle standardisé qu ils utilisent. Un soutien régulier voire continu (retour sur les formations) ainsi qu une possibilité de créer une communauté de pratiques doivent être envisagés. L articulation de l outil d évaluation avec les pratiques de planification (y compris en rapport avec l APA) devrait y être abordée. Selon les données globales de POEM (deux tours) il semble opportun que les pilotes reçoivent également une formation à l outil non seulement à des fins d usage managérial ou stratégique mais aussi dans l accompagnement au quotidien des gestionnaires de cas. 4. Proposer, aux futurs gestionnaires de cas, un programme de formation à l évaluation et à l usage d un outil d évaluation multidimensionnelle standardisé, avec suivi et possibilité de rejoindre la communauté de pratiques des gestionnaires de cas expérimentés. 5. Il serait opportun d organiser une journée de formation, six mois après l usage réel de l outil d évaluation multidimensionnelle standardisé, dans le but d appréhender la réévaluation des situations. Une journée complémentaire pourrait être dispensée pour les gestionnaires de cas actuellement en poste. 6. Préciser la population cible de la gestion de cas et l harmoniser sur l ensemble du territoire. Définir les modalités de retour en service régulier des personnes qui ont, à tort, été orientées en gestion de cas. 47

48 7. Mieux définir le champ professionnel de la gestion de cas et notamment son caractère interdisciplinaire. Définir les professions d origine permettant l accès à la gestion de cas ainsi que le niveau d expérience requise. 8. Il serait intéressant d identifier les trous de connaissances des travaux scientifiques sur l évolution des pratiques, représentations et identités professionnelles du nouveau champ professionnel de la gestion de cas dans un contexte français, où la fragmentation des systèmes de soins et d aide est importante. La mise en place de travaux de recherche sur l accompagnement des professionnels au changement serait pertinente. 9. Sur la base de notre travail il semble qu un audit institutionnalisé, régulier, de préférence externe, des dossiers pourrait être mis en place afin d évaluer la qualité des dossiers. Ceci permettrait de faire évoluer et d accompagner les pratiques professionnelles de gestion de cas. 48

49 Conclusion Les pratiques professionnelles liées aux outils d évaluation multidimensionnelle et à la démarche évaluative des gestionnaires de cas semblent s implanter progressivement. Les pratiques liées aux outils, synthèse et réévaluation restent encore faibles et curieusement plus faibles que celles liées au plan de services individualisé. Les gestionnaires de cas issus de formation d infirmier et psychologue sont les professionnels qui semblent appliquer le plus facilement le modèle attendu (en dehors de la réévaluation ce qui questionne leur compréhension de la nécessité du suivi au long cours). Au contraire, les travailleurs sociaux et ergothérapeutes semblent davantage ambivalents vis-à-vis de l usage des outils. Il parait possible de formuler l hypothèse que les professionnels s approprient d autant mieux un outil qu il est «compatible» avec leur fonction antérieure, mais cela entraîne également un moindre pouvoir «transformateur» des pratiques de l usage de ces outils. Les facteurs, qui paraissent accentuer l innovation que constitue l usage d un outil d évaluation multidimensionnelle, sont la standardisation et l informatisation. Ainsi plus un outil est considéré comme une innovation, plus il a de chance de participer à la transformation des pratiques attendues. Avec la généralisation des MAIA et du GEVA-A comme outil d évaluation multidimensionnelle unique, la légitimité et l identité professionnelle des gestionnaires de cas peuvent prendre un réel essor. Reste aux pouvoirs publics à axer ces généralisations sur un accompagnement fort et complet de l ensemble des professionnels mobilisés dans ce dispositif innovant. 49

50 LEXIQUE Gestion de cas Service permettant le maintien à domicile intensif grâce à une démarche globale basée sur un enchaînement d outils spécifiques d évaluation multidimensionnelle standardisé et de planification. Gestionnaire de cas Professionnel en charge de l évaluation globale des besoins de l usager et de la mise en place de la planification de services répondant à ces besoins. Il est le référent de l accompagnement global de la situation de l usager. MAIA (Maisons pour l Autonomie et l Intégration des Malades d Alzheimer et maladies apparentées). Label s adressant aux structures intégrant, sur un territoire donné, les services de soins et d aide pour l accompagnement au domicile des personnes en perte d autonomie et atteint de la maladie d Alzheimer et maladies apparentées. Cet accompagnement est proposé par un service de gestion de cas. Outil d évaluation multidimensionnelle Outil abordant les domaines médical, psychologique, social, budgétaire et environnemental de la situation de l usager. GIR Groupe Iso-Ressources. Au nombre de 6, ils permettent de classer le niveau de perte d autonomie des personnes et d accéder à l allocation personnalisée d autonomie (APA) si le groupe ainsi obtenu est entre 1 et 4 APA Allocation Personnalisée d Autonomie. Enveloppe budgétaire destinée à un usager en perte d autonomie évalué par la grille AGGIR afin d améliorer sa solvabilité et ainsi son accès au service que sa situation requiert. 50

51 Bibliographie 1. Somme D., Comité Scientifique, Projet POEM : Pertinence des outils d évaluation multidimensionnelle, Plan National Alzheimer, Fondation Nationale de Gérontologie, Editions Universitaires Européennes, Somme D., groupe PRISMA-France, PRISMA France : Projet pilote sur l intégration et la gestion de cas, Fondation Nationale de Gérontologie, Editions Universitaires Européennes, Couturier, Y., Trouvé, H., Gagnon, D., Etheridge, F., Carrier, S., et Dominique Somme (2010). Réceptivité d un modèle québécois d intégration des services aux personnes âgées en perte d autonomie en France. Lien social et politique, 62 : Hébert R. et les membres du groupe PRISMA. PRISMA : Un modèle novateur pour l intégration des services pour le maintien de l autonomie, in Intégrer les services de maintien de l autonomie des personnes, Hébert R., Tourigny A., Gagnon M.,Editors. Québec : Edisem, 2004 : Somme D, Saint-jean O., Rapport PRISMA France : l intégration des services aux personnes âgées : La recherche au service de l action, Paris : PRISMA France. Financement DGS-CNSA-RSI ; Dubar C., La socialisation. Construction des identités sociales et professionnelles, A. Colin Paris, 1996 (2e éd.) 7. Cassou B., Schiff M. (sous la direction de), Qui décide de notre santé, le citoyen face aux experts, Paris, Editions Syros, Hugues L., Crespo G. (sous la direction), Le gestionnaire de cas, une fonction innovante pour l accompagnement de la personne âgée vivant à son domicile, ETSUP, Agence des usages des TIC 10. Morin E. et J.-L. Le Moigne, 2003, L intelligence de la complexité, Paris, L Harmattan. 11. Bourret C., Les réseaux de santé ou la rencontre de la santé et des TIC pour décloisonner le système de santé français, tic&société, vol2, n 1, Chouinard, I. et Couturier, Y. Transformation des formes identitaires en contexte d émergence de la gestion de cas et enjeux pour le travail social, Actes du deuxième congrès international des formateurs en travail social et des professionnels francophones de l intervention sociale, Couturier P., Place des nouvelles technologies dans la prise en charge de la dépendance, Les cahiers de l année gérontologique, vol3, n 4, 2011/ Rousseau-Tremblay, La formation en gérontologie : le cas du travail social. Vie et vieillissement, vol9, n 2 51

52 15. Hébert R., Raiche M., Dubois M., Impact of PRISMA, a coordination-type integrated service delivery system for frail older people in Quebec, Journal of gerontology-social sciences, May 4, Ennuyer B., Les aides à domicile : une profession qui bouge, Un rôle clé dans le maintien à domicile, mais toujours un manque de reconnaissance sociale, Gérontologie et société, n 104, 2003/1 17. Divonne P., Conduire et accompagner les changements, la lettre du CEDIP, n 33, octobre Collerette P., Schneider R., Legris P., ISO Management systems, La gestion du changement organisationnel, juin Couturier, Y., Deschesnes, M., Drouin, N. & Gagnon, M. (2009). L'appropriation par les acteurs locaux de la stratégie globale de mise en oeuvre de l'approche École en santé en lien avec la thématique des saines habitudes de vie chez les jeunes. Rapport de recherche remis aux Institut de recherche en santé du Canada (IRSC). Québec. 20. Morin D., Tourigny A., Robichaud L., Pelletier D., Bonin L., Vézina A., Mathieu L., Buteau M., Evaluation d un système d information dans un réseau de services intégrés pour personnes âgées vulnérables : utilisation et perception de son efficacité et de son impact, in L intégration des services : les fruits de la recherché pour nourrir l action, Hébert R., Tourigny A., Raiche M., Editors. Québec : Edisem, 2007 : Morin D., Tourigny A., Pelletier D., Robichaud L., Mathieu L., Vézina A., Bonin L., Buteau M., Le point de vue des personnes âgées face au dossier clinique informatisé, in L intégration des services : les fruits de la recherché pour nourrir l action, Hébert R., Tourigny A., Raiche M., Editors. Québec : Edisem, 2007 : Gagnon D., Couturier Y., La continuité des services comme produit du rapport entre gestionnaires de cas et usagers, Revue canadienne de service social, volume 24, n 2, Couturier Y.,La collaboration entre travailleuses sociales et infirmières. Éléments d une théorie de l intervention interdisciplinaire, Paris, l Harmattan,

53 Annexe 1 : Questionnaire Gestionnaires de cas Pratiques professionnelles liées à l utilisation du GEVA-A Ce questionnaire s intéresse à vos pratiques professionnelles et représentations liées à l outil d évaluation multidimensionnelle que vous utilisez au sein de votre MAIA. Sa durée est d environ 30 minutes. Fiche signalétique 1. Sexe : Homme Femme 2. Quelle est votre formation initiale (Il s agit de la formation qualifiante à la gestion de cas): Travailleur social Infirmier Psychologue Autre (préciser) : 3. Expérience professionnelle (en année) :.. 4. Expérience professionnelle en tant que gestionnaire de cas (en mois) : 5. Temps plein : Oui Non 6. Si non, Quel pourcentage de temps partiel :.% 7. Quel âge avez-vous?.. Vos pratiques de l outil d évaluation multidimensionnelle 8. A combien de situations s élève votre file active (nombre de dossiers ouverts)? 9. Pour vous, est-ce? Trop Beaucoup Normal Peu Pas assez 10. Quel serait pour vous le nombre idéal de situations suivies par gestionnaire de cas pour une «bonne pratique»? 11. Pensez-vous que vos dossiers patients soient bien remplis? Oui, toujours Oui, souvent Oui, plutôt Oui, un peu 53

54 Rarement Pas du tout 12. Utilisez-vous l outil : Entièrement Partiellement 13. Par rapport à vos débuts en tant que gestionnaire de cas, utilisez-vous l outil? De plus en plus De moins en moins Autant 14. Réalisez-vous plus rapidement qu au début vos évaluations? Oui Non 15. Actuellement, combien de temps en moyenne vous faut-il pour réaliser une évaluation complète (de la première visite au domicile jusqu à l écriture de la synthèse)? 16. Combien de temps en moyenne (en heure) vous faut-il pour réaliser une première évaluation au domicile de l usager?. 17. Ajoutez-vous des commentaires hors des cases prévues à cet effet? Oui Non 18. Pensez-vous que l utilisation de votre outil facilite la réalisation de la synthèse? Oui Non 19. L outil d évaluation est-il indispensable pour la réalisation du PSI? Oui, tout à fait Non, plutôt pas Oui, plutôt Non, pas du tout 20. Considérez-vous que l outil que vous utilisez soit multidimensionnel? Pas du tout d accord Tout à fait d accord Comment évaluez-vous l intérêt clinique d une évaluation multidimensionnelle? Aucun intérêt clinique L opinion suivante a été émise : «les outils d évaluation multidimensionnelle sont lourds». Dans quelle mesure êtes-vous d accord avec cette affirmation concernant l outil que vous utilisez? Pas du tout d accord Fort intérêt clinique 23. Pensez-vous pouvoir vous passer de la démarche d évaluation multidimensionnelle pour bien cerner la situation de l usager? Tout à fait d accord 54

55 Oui Non 24. Pensez-vous pouvoir vous passer de l outil d évaluation multidimensionnelle pour bien cerner la situation de l usager? Oui Non 25. Si vous étiez pressé par le temps, quelle partie des outils ne rempliriez-vous pas? (Hiérarchisation des réponses) Le GEVA-A entier Le volet 6 du GEVA-A L autre partie du GEVA-A La synthèse Les notes évolutives Le PSI Autre, précisez : Rien Rapport à la standardisation 26. Quelle importance accordez-vous à la standardisation de l outil d évaluation multidimensionnelle? Pas du tout important Pensez-vous qu une meilleure précision de l évaluation s obtient avec un outil composé majoritairement : De questions fermées De questions ouvertes 28. Pensez-vous qu il est plus rapide de remplir un outil composé majoritairement : De questions fermées De questions ouvertes 29. Au delà de la rapidité du remplissage, pensez-vous qu il est plus facile de remplir un outil composé majoritairement : De questions fermées De questions ouvertes 30. Pensez-vous qu un gestionnaire de cas puisse transmettre ses dossiers patients à un gestionnaire de cas? Oui, sans difficulté Oui, avec quelques difficultés Oui, avec beaucoup de difficulté Non 31. Pensez-vous qu une transmission d informations soit meilleure avec un outil composé majoritairement : De questions fermées De questions ouvertes Tout à fait important 55

56 32. Pensez-vous que pour une même situation l outil permette de parvenir à des synthèses similaires quelque soit le gestionnaire de cas? Oui Non 33. Pensez-vous que pour une même situation l outil permette de parvenir à des PSI similaires quelque soit le gestionnaire de cas? Oui Non Rapport à l informatisation 34. Pensez-vous que l informatisation d un outil d évaluation multidimensionnelle (dématérialisation de l outil) soit : Positive Négative 35. Selon vous, l informatisation de l outil représente : Tout à fait d accord Plutôt d accord Plutôt pas d accord Pas d accord du tout Un gain de temps Un bon échange d information Une lourdeur Une bonne protection des données Un potentiel d erreur Un gage de fiabilité Autre : 36. Actuellement, quel(s) équipement(s) utilisez-vous? (plusieurs choix possible) Un ordinateur de bureau Un ordinateur portable Une tablette électronique Un smart phone professionnel ou autre PDA Autre : précisez : 56

57 37. Dans quelle mesure pensez-vous que ces équipements soient utiles dans vos pratiques professionnelles? Tout à fait d accord Plutôt d accord Plutôt pas d accord Pas d accord du tout Ordinateur de bureau Ordinateur portable Tablette électronique Smart phone / PDA Autre : Quel logiciel utilisez-vous : (plusieurs choix possible) Un logiciel en rapport avec l outil d évaluation multidimensionnelle Un logiciel de la structure (Logiclic) Office (Word, Excel) ou assimilé Aucun 39. Ces logiciels sont-ils partagés : A l intérieur de votre structure Avec d autres gestionnaires de cas basés dans d autres structures Avec des partenaires de structures différentes Formation 40. Depuis votre embauche avez-vous suivi une formation à l outil? Oui Non 41. Avez-vous suivi une formation complémentaire depuis? Oui Non 57

58 42. Le projet sur les outils d évaluation multidimensionnelle recommande un programme complet pour les gestionnaires de cas et pilotes des MAIA, basé sur : - une formation à la démarche évaluative - une formation à un outil d évaluation multidimensionnelle complet (théorie et pratique) - des temps d échanges entre gestionnaires de cas. Pensez-vous que cette recommandation soit pertinente? Oui, tout à fait Oui, plutôt Non, plutôt pas Non, pas du tout Interdisciplinarité 43. Combien de gestionnaires de cas sont présents dans la même structure que vous et quelle est leur formation initiale? La même que vous Différente, précisez GC 1 GC 2 GC 3 GC Combien de gestionnaires de cas partagent votre bureau et quelle est leur formation initiale? La même que vous Différente, précisez GC 1 GC 2 GC 3 GC Vous organisez-vous entre gestionnaires de cas lors de vos congés pour qu il y ait un suivi des situations? Oui toujours Oui souvent Oui parfois Rarement Jamais 46. Vous arrive-t-il de prendre des décisions en concertation entre gestionnaires de cas lors de suivi de situations? Oui toujours 58

59 Oui souvent Oui parfois Rarement Jamais 47. Vous arrive-t-il d échanger entre gestionnaires de cas sur les pratiques d utilisation des outils? Oui toujours Oui souvent Oui parfois Rarement Jamais 48. Avez-vous le sentiment de faire partie d une équipe? Oui toujours Oui souvent Oui parfois Rarement Jamais 49. En cas de besoin avez-vous l opportunité d exprimer vos désaccords entre gestionnaires de cas? Oui Non 50. En cas de situations de conflits entre gestionnaire de cas, qui pourrait jouer le rôle de médiateur? Un(e) collègue gestionnaire de cas La (e) Pilote Le Promoteur Un professionnel de la même structure Un professionnel hors structure Personne 51. Avez-vous le sentiment d avoir modifié vos pratiques professionnelles depuis vos débuts en tant que gestionnaire de cas? Oui complètement Oui beaucoup Oui un peu Rarement Non (si non, passer directement à Q. 53) 59

60 52. Est-ce que votre pilote vous accompagne dans vos changements de pratiques? Oui toujours Oui beaucoup Oui un peu Rarement Jamais 53. Est-ce que votre pilote vous soutient dans votre fonction de gestionnaire de cas? Oui toujours Oui beaucoup Oui un peu Rarement Jamais 54. Parmi les qualificatifs suivants, quels sont ceux qui correspondent à votre relation avec la (e) pilote : (Plusieurs choix possibles) J ai un lien hiérarchique Elle (Il) est éloignée de mon activité clinique Elle (Il) a un rôle de surveillance de mon activité de gestionnaire de cas Elle (Il) manque de disponibilité Elle (Il) est aidante pour renforcer les liens avec mes partenaires J ai une relation de confiance 55. Pensez-vous que votre équipe de gestionnaires de cas arrive à faire du bon travail? Oui toujours Oui souvent Oui parfois Rarement Jamais 56. Pensez-vous que votre équipe de gestionnaires de cas peut répondre aux besoins des personnes âgées? Oui toujours Oui beaucoup Oui un peu Rarement Non, Jamais 60

61 57. Avez-vous des difficultés à travailler avec les médecins traitants? Oui toujours Oui beaucoup Oui un peu Rarement Non, Jamais 58. Avez-vous des difficultés à travailler avec les médecins hospitaliers? Oui toujours Oui souvent Oui parfois Rarement Non, Jamais 59. Avez-vous des difficultés à travailler avec les infirmiers libéraux? Oui toujours Oui souvent Oui parfois Rarement Non, Jamais 60. Organisez-vous des réunions de concertation avec les partenaires mobilisés dans l accompagnement de personnes? Oui Non 61. Durant cette dernière année, comment a évolué votre légitimité auprès des partenaires : (plusieurs choix possibles) Elle a progressé dans mon champ professionnel d origine Elle a progressé dans un autre champ Elle est identique Elle a régressé dans mon champ professionnel d origine Elle a régressé dans un autre champ 62. Selon vous, quels sont les bons et les mauvais côtés de la fonction de gestionnaire de cas? 61

62 Annexe 2 : Questionnaire Gestionnaires de cas Pratiques professionnelles liées à l utilisation de l OEMD-SMAF Ce questionnaire s intéresse à vos pratiques professionnelles et représentations liées à l outil d évaluation multidimensionnelle que vous utilisez au sein de votre MAIA. Sa durée est d environ 30 minutes. Fiche signalétique 1. Sexe : Homme Femme 2. Quelle est votre formation initiale (Il s agit de la formation qualifiante à la gestion de cas): Travailleur social Infirmier Psychologue Autre (préciser) : 3. Expérience professionnelle (en année) :.. 4. Expérience professionnelle en tant que gestionnaire de cas (en mois) : 5. Temps plein : Oui Non 6. Si non, Quel pourcentage de temps partiel :.% 7. Quel âge avez-vous?.. Vos pratiques de l outil d évaluation multidimensionnelle 8. A combien de situations s élève votre file active (nombre de dossiers ouverts)? 9. Pour vous, est-ce? Trop Beaucoup Normal Peu Pas assez 10. Quel serait pour vous le nombre idéal de situations suivies par gestionnaire de cas pour une «bonne pratique»? 11. Pensez-vous que vos dossiers patients soient bien remplis? Oui, toujours Oui, souvent Oui, plutôt Oui, un peu Rarement 62

63 Pas du tout 12. Utilisez-vous l outil : Entièrement Partiellement 13. Par rapport à vos débuts en tant que gestionnaire de cas, utilisez-vous l outil? De plus en plus De moins en moins Autant 14. Réalisez-vous plus rapidement qu au début vos évaluations? Oui Non 15. Actuellement, combien de temps en moyenne vous faut-il pour réaliser une évaluation complète (de la première visite au domicile jusqu à l écriture de la synthèse)? 16. Combien de temps en moyenne (en heure) vous faut-il pour réaliser une première évaluation au domicile de l usager?. 17. Ajoutez-vous des commentaires hors des cases prévues à cet effet? Oui Non 18. Pensez-vous que l utilisation de votre outil facilite la réalisation de la synthèse? Oui Non 19. L outil d évaluation est-il indispensable pour la réalisation du PSI? Oui, tout à fait Non, plutôt pas Oui, plutôt Non, pas du tout 20. Considérez-vous que l outil que vous utilisez soit multidimensionnel? Pas du tout d accord Tout à fait d accord 21. Comment évaluez-vous l intérêt clinique d une évaluation multidimensionnelle? Aucun intérêt clinique Fort intérêt clinique 22. L opinion suivante a été émise : «les outils d évaluation multidimensionnelle sont lourds». Dans quelle mesure êtes-vous d accord avec cette affirmation concernant l outil que vous utilisez? Pas du tout d accord Tout à fait d accord Pensez-vous pouvoir vous passer de la démarche d évaluation multidimensionnelle pour bien cerner la situation de l usager? Oui Non 63

64 24. Pensez-vous pouvoir vous passer de l outil d évaluation multidimensionnelle pour bien cerner la situation de l usager? Oui Non 25. Si vous étiez pressé par le temps, quelle partie des outils ne rempliriez-vous pas? (Hiérarchisation des réponses) L OEMD-SMAF entier La partie OEMD La partie SMAF La synthèse Les notes évolutives Le PSI Autre, précisez : Rien Rapport à la standardisation 26. Quelle importance accordez-vous à la standardisation de l outil d évaluation multidimensionnelle? Pas du tout important Tout à fait important Pensez-vous qu une meilleure précision de l évaluation s obtient avec un outil composé majoritairement : De questions fermées De questions ouvertes 28. Pensez-vous qu il est plus rapide de remplir un outil composé majoritairement : De questions fermées De questions ouvertes 29. Au delà de la rapidité du remplissage, pensez-vous qu il est plus facile de remplir un outil composé majoritairement : De questions fermées De questions ouvertes 30. Pensez-vous qu un gestionnaire de cas puisse transmettre ses dossiers patients à un gestionnaire de cas? Oui, sans difficulté Oui, avec quelques difficultés Oui, avec beaucoup de difficulté Non 31. Pensez-vous qu une transmission d informations soit meilleure avec un outil composé majoritairement : De questions fermées De questions ouvertes 64

65 32. Pensez-vous que pour une même situation l outil permette de parvenir à des synthèses similaires quelque soit le gestionnaire de cas? Oui Non 33. Pensez-vous que pour une même situation l outil permette de parvenir à des PSI similaires quelque soit le gestionnaire de cas? Oui Non Rapport à l informatisation 34. Pensez-vous que l informatisation d un outil d évaluation multidimensionnelle (dématérialisation de l outil) soit : Positive Négative 35. Selon vous, l informatisation de l outil représente : Tout à fait d accord Plutôt d accord Plutôt pas d accord Pas d accord du tout Un gain de temps Un bon échange d information Une lourdeur Une bonne protection des données Un potentiel d erreur Un gage de fiabilité Autre : 36. Actuellement, quel(s) équipement(s) utilisez-vous? (plusieurs choix possible) Un ordinateur de bureau Un ordinateur portable Une tablette électronique Un smart phone professionnel ou autre PDA Autre : précisez : 65

66 37. Dans quelle mesure pensez-vous que ces équipements soient utiles dans vos pratiques professionnelles? Tout à fait d accord Plutôt d accord Plutôt pas d accord Pas d accord du tout Ordinateur de bureau Ordinateur portable Tablette électronique Smart phone / PDA Autre : Quel logiciel utilisez-vous : (plusieurs choix possible) Un logiciel en rapport avec l outil d évaluation multidimensionnelle Un logiciel de la structure (Logiclic) Office (Word, Excel) ou assimilé Aucun 39. Ces logiciels sont-ils partagés : A l intérieur de votre structure Avec d autres gestionnaires de cas basés dans d autres structures Avec des partenaires de structures différentes Formation 40. Depuis votre embauche avez-vous suivi une formation à l outil? Oui Non 41. Avez-vous suivi une formation complémentaire depuis? Oui Non 42. Le projet sur les outils d évaluation multidimensionnelle recommande un programme complet pour les gestionnaires de cas et pilotes des MAIA, basé sur : - une formation à la démarche évaluative - une formation à un outil d évaluation multidimensionnelle complet (théorie et pratique) - des temps d échanges entre gestionnaires de cas. Pensez-vous que cette recommandation soit pertinente? Oui, tout à fait Oui, plutôt 66

67 Non, plutôt pas Non, pas du tout Interdisciplinarité 43. Combien de gestionnaires de cas sont présents dans la même structure que vous et quelle est leur formation initiale? La même que vous Différente, précisez GC 1 GC 2 GC 3 GC Combien de gestionnaires de cas partagent votre bureau et quelle est leur formation initiale? La même que vous Différente, précisez GC 1 GC 2 GC 3 GC Vous organisez-vous entre gestionnaires de cas lors de vos congés pour qu il y ait un suivi des situations? Oui toujours Oui souvent Oui parfois Rarement Jamais 46. Vous arrive-t-il de prendre des décisions en concertation entre gestionnaires de cas lors de suivi de situations? Oui toujours Oui souvent Oui parfois Rarement Jamais 67

68 47. Vous arrive-t-il d échanger entre gestionnaires de cas sur les pratiques d utilisation des outils? Oui toujours Oui souvent Oui parfois Rarement Jamais 48. Avez-vous le sentiment de faire partie d une équipe? Oui toujours Oui souvent Oui parfois Rarement Jamais 49. En cas de besoin avez-vous l opportunité d exprimer vos désaccords entre gestionnaires de cas? Oui Non 50. En cas de situations de conflits entre gestionnaire de cas, qui pourrait jouer le rôle de médiateur? Un(e) collègue gestionnaire de cas La (e) Pilote Le Promoteur Un professionnel de la même structure Un professionnel hors structure Personne 51. Avez-vous le sentiment d avoir modifié vos pratiques professionnelles depuis vos débuts en tant que gestionnaire de cas? Oui complètement Oui beaucoup Oui un peu Rarement Non (si non, passer directement à Q. 53) 68

69 52. Est-ce que votre pilote vous accompagne dans vos changements de pratiques? Oui toujours Oui beaucoup Oui un peu Rarement Jamais 53. Est-ce que votre pilote vous soutient dans votre fonction de gestionnaire de cas? Oui toujours Oui beaucoup Oui un peu Rarement Jamais 54. Parmi les qualificatifs suivants, quels sont ceux qui correspondent à votre relation avec la (e) pilote : (Plusieurs choix possibles) J ai un lien hiérarchique Elle (Il) est éloignée de mon activité clinique Elle (Il) a un rôle de surveillance de mon activité de gestionnaire de cas Elle (Il) manque de disponibilité Elle (Il) est aidante pour renforcer les liens avec mes partenaires J ai une relation de confiance 55. Pensez-vous que votre équipe de gestionnaires de cas arrive à faire du bon travail? Oui toujours Oui souvent Oui parfois Rarement Jamais 56. Pensez-vous que votre équipe de gestionnaires de cas peut répondre aux besoins des personnes âgées? Oui toujours Oui beaucoup Oui un peu Rarement Non, Jamais 69

70 57. Avez-vous des difficultés à travailler avec les médecins traitants? Oui toujours Oui beaucoup Oui un peu Rarement Non, Jamais 58. Avez-vous des difficultés à travailler avec les médecins hospitaliers? Oui toujours Oui souvent Oui parfois Rarement Non, Jamais 59. Avez-vous des difficultés à travailler avec les infirmiers libéraux? Oui toujours Oui souvent Oui parfois Rarement Non, Jamais 60. Organisez-vous des réunions de concertation avec les partenaires mobilisés dans l accompagnement de personnes? Oui Non 61. Durant cette dernière année, comment a évolué votre légitimité auprès des partenaires : (plusieurs choix possibles) Elle a progressé dans mon champ professionnel d origine Elle a progressé dans un autre champ Elle est identique Elle a régressé dans mon champ professionnel d origine Elle a régressé dans un autre champ 62. Selon vous, quels sont les bons et les mauvais côtés de la fonction de gestionnaire de cas? 70

71 Annexe 3 : Questionnaire Gestionnaires de cas Pratiques professionnelles liées à l utilisation du RAI-Domicile Fiche signalétique 1. Sexe : Homme Femme 2. Quelle est votre formation initiale (Il s agit de la formation qualifiante à la gestion de cas): Travailleur social Infirmier Psychologue Autre (préciser) : 3. Expérience professionnelle (en année) :.. 4. Expérience professionnelle en tant que gestionnaire de cas (en mois) : 5. Temps plein : Oui Non 6. Si non, Quel pourcentage de temps partiel :.% 7. Quel âge avez-vous?.. Vos pratiques de l outil d évaluation multidimensionnelle 8. A combien de situations s élève votre file active (nombre de dossiers ouverts)? 9. Pour vous, est-ce? Trop Beaucoup Normal Peu Pas assez 10. Quel serait pour vous le nombre idéal de situations suivies par gestionnaire de cas pour une «bonne pratique»? 11. Pensez-vous que vos dossiers patients soient bien remplis? Oui, toujours Oui, souvent Oui, plutôt Oui, un peu Rarement Pas du tout 71

72 12. Utilisez-vous l outil : Entièrement Partiellement 13. Par rapport à vos débuts en tant que gestionnaire de cas, utilisez-vous l outil? De plus en plus De moins en moins Autant 14. Réalisez-vous plus rapidement qu au début vos évaluations? Oui Non 15. Actuellement, combien de temps en moyenne vous faut-il pour réaliser une évaluation complète (de la première visite au domicile jusqu à l écriture de la synthèse)? 16. Combien de temps en moyenne (en heure) vous faut-il pour réaliser une première évaluation au domicile de l usager?. 17. Ajoutez-vous des commentaires hors des cases prévues à cet effet? Oui Non 18. Pensez-vous que l utilisation de votre outil facilite la réalisation de la synthèse? Oui Non 19. L outil d évaluation est-il indispensable pour la réalisation du PSI? Oui, tout à fait Non, plutôt pas Oui, plutôt Non, pas du tout 20. Considérez-vous que l outil que vous utilisez soit multidimensionnel? Pas du tout d accord Tout à fait d accord 21. Comment évaluez-vous l intérêt clinique d une évaluation multidimensionnelle? Aucun intérêt clinique Fort intérêt clinique 22. L opinion suivante a été émise : «les outils d évaluation multidimensionnelle sont lourds». Dans quelle mesure êtes-vous d accord avec cette affirmation concernant l outil que vous utilisez? Pas du tout d accord Tout à fait d accord Pensez-vous pouvoir vous passer de la démarche d évaluation multidimensionnelle pour bien cerner la situation de l usager? Oui Non 72

73 24. Pensez-vous pouvoir vous passer de l outil d évaluation multidimensionnelle pour bien cerner la situation de l usager? Oui Non 25. Si vous étiez pressé par le temps, quelle partie des outils ne rempliriez-vous pas? (Hiérarchisation des réponses) Le RAI-Domicile La synthèse Les notes évolutives Le PSI Autre, précisez : Rien Rapport à la standardisation 26. Quelle importance accordez-vous à la standardisation de l outil d évaluation multidimensionnelle? Pas du tout important Tout à fait important Pensez-vous qu une meilleure précision de l évaluation s obtient avec un outil composé majoritairement : De questions fermées De questions ouvertes 28. Pensez-vous qu il est plus rapide de remplir un outil composé majoritairement : De questions fermées De questions ouvertes 29. Au delà de la rapidité du remplissage, pensez-vous qu il est plus facile de remplir un outil composé majoritairement : De questions fermées De questions ouvertes 30. Pensez-vous qu un gestionnaire de cas puisse transmettre ses dossiers patients à un gestionnaire de cas? Oui, sans difficulté Oui, avec quelques difficultés Oui, avec beaucoup de difficulté Non 31. Pensez-vous qu une transmission d informations soit meilleure avec un outil composé majoritairement : De questions fermées De questions ouvertes 32. Pensez-vous que pour une même situation l outil permette de parvenir à des synthèses similaires quelque soit le gestionnaire de cas? Oui Non 73

74 33. Pensez-vous que pour une même situation l outil permette de parvenir à des PSI similaires quelque soit le gestionnaire de cas? Oui Non Rapport à l informatisation 34. Pensez-vous que l informatisation d un outil d évaluation multidimensionnelle (dématérialisation de l outil) soit : Positive Négative 35. Selon vous, l informatisation de l outil représente : Tout à fait d accord Plutôt d accord Plutôt pas d accord Pas d accord du tout Un gain de temps Un bon échange d information Une lourdeur Une bonne protection des données Un potentiel d erreur Un gage de fiabilité Autre : 36. Actuellement, quel(s) équipement(s) utilisez-vous? (plusieurs choix possible) Un ordinateur de bureau Un ordinateur portable Une tablette électronique Un smart phone professionnel ou autre PDA Autre : précisez : 74

75 37. Dans quelle mesure pensez-vous que ces équipements soient utiles dans vos pratiques professionnelles? Tout à fait d accord Plutôt d accord Plutôt pas d accord Pas d accord du tout Ordinateur de bureau Ordinateur portable Tablette électronique Smart phone / PDA Autre : Quel logiciel utilisez-vous : (plusieurs choix possible) Un logiciel en rapport avec l outil d évaluation multidimensionnelle Un logiciel de la structure Office (Word, Excel) ou assimilé Aucun 39. Ces logiciels sont-ils partagés : A l intérieur de votre structure Avec d autres gestionnaires de cas basés dans d autres structures Avec des partenaires de structures différentes Formation 40. Depuis votre embauche avez-vous suivi une formation à l outil? Oui Non 41. Avez-vous suivi une formation complémentaire depuis? Oui Non 75

76 42. Le projet sur les outils d évaluation multidimensionnelle recommande un programme complet pour les gestionnaires de cas et pilotes des MAIA, basé sur : - une formation à la démarche évaluative - une formation à un outil d évaluation multidimensionnelle complet (théorie et pratique) - des temps d échanges entre gestionnaires de cas. Pensez-vous que cette recommandation soit pertinente? Oui, tout à fait Oui, plutôt Non, plutôt pas Non, pas du tout Interdisciplinarité 43. Combien de gestionnaires de cas sont présents dans la même structure que vous et quelle est leur formation initiale? La même que vous Différente, précisez GC 1 GC 2 GC 3 GC Combien de gestionnaires de cas partagent votre bureau et quelle est leur formation initiale? La même que vous Différente, précisez GC 1 GC 2 GC 3 GC Vous organisez-vous entre gestionnaires de cas lors de vos congés pour qu il y ait un suivi des situations? Oui toujours Oui souvent Oui parfois Rarement Jamais 46. Vous arrive-t-il de prendre des décisions en concertation entre gestionnaires de cas lors de suivi de situations? Oui toujours 76

77 Oui souvent Oui parfois Rarement Jamais 47. Vous arrive-t-il d échanger entre gestionnaires de cas sur les pratiques d utilisation des outils? Oui toujours Oui souvent Oui parfois Rarement Jamais 48. Avez-vous le sentiment de faire partie d une équipe? Oui toujours Oui souvent Oui parfois Rarement Jamais 49. En cas de besoin avez-vous l opportunité d exprimer vos désaccords entre gestionnaires de cas? Oui Non 50. En cas de situations de conflits entre gestionnaire de cas, qui pourrait jouer le rôle de médiateur? Un(e) collègue gestionnaire de cas La (e) Pilote Le Promoteur Un professionnel de la même structure Un professionnel hors structure Personne 51. Avez-vous le sentiment d avoir modifié vos pratiques professionnelles depuis vos débuts en tant que gestionnaire de cas? Oui complètement Oui beaucoup Oui un peu Rarement Non (si non, passer directement à Q. 53) 77

78 52. Est-ce que votre pilote vous accompagne dans vos changements de pratiques? Oui toujours Oui beaucoup Oui un peu Rarement Jamais 53. Est-ce que votre pilote vous soutient dans votre fonction de gestionnaire de cas? Oui toujours Oui beaucoup Oui un peu Rarement Jamais 54. Parmi les qualificatifs suivants, quels sont ceux qui correspondent à votre relation avec la (e) pilote : (Plusieurs choix possibles) J ai un lien hiérarchique Elle (Il) est éloignée de mon activité clinique Elle (Il) a un rôle de surveillance de mon activité de gestionnaire de cas Elle (Il) manque de disponibilité Elle (Il) est aidante pour renforcer les liens avec mes partenaires J ai une relation de confiance 55. Pensez-vous que votre équipe de gestionnaires de cas arrive à faire du bon travail? Oui toujours Oui souvent Oui parfois Rarement Jamais 56. Pensez-vous que votre équipe de gestionnaires de cas peut répondre aux besoins des personnes âgées? Oui toujours Oui beaucoup Oui un peu Rarement Non, Jamais 78

79 57. Avez-vous des difficultés à travailler avec les médecins traitants? Oui toujours Oui beaucoup Oui un peu Rarement Non, Jamais 58. Avez-vous des difficultés à travailler avec les médecins hospitaliers? Oui toujours Oui souvent Oui parfois Rarement Non, Jamais 59. Avez-vous des difficultés à travailler avec les infirmiers libéraux? Oui toujours Oui souvent Oui parfois Rarement Non, Jamais 60. Organisez-vous des réunions de concertation avec les partenaires mobilisés dans l accompagnement de personnes? Oui Non 61. Durant cette dernière année, comment a évolué votre légitimité auprès des partenaires : (plusieurs choix possibles) Elle a progressé dans mon champ professionnel d origine Elle a progressé dans un autre champ Elle est identique Elle a régressé dans mon champ professionnel d origine Elle a régressé dans un autre champ 62. Selon vous, quels sont les bons et les mauvais côtés de la fonction de gestionnaire de cas? 79

80 Annexe 4 : Base d extraction de données issues des dossiers des gestionnaires de cas Site MAIA Outil utilisé N dossier Formation initiale Gestionnaire de cas Script Dossier comprenant une évaluation multidimensionnelle (outil complet + synthèse) Outil d évaluation multidimensionnelle complet Réalisation synthèse Nombre de synthèse Données manquantes dans l'évaluation Pour OEMD-SMAF OEMD utilisé Pour OEMD-SMAF SMAF utilisé % remplissage OEMD-SMAF Pour GEVA-A, GEVA-A (sans volet6) utilisé Pour GEVA-A, Volet 6 (AGGIR) utilisé % remplissage GEVA-A % remplissage RAI-HC Annotation dans l'évaluation Présence demande APA (GIR) GIR renseigné Groupe RUG/Iso-SMAF renseigné dossier comprenant un PSI Nombre d'intervenant/psi Nombre de besoins non comblés Réalisation de réévaluation Réévaluation par SMAF 80

81 Réévaluation par Volet 6 (GEVA-A) Nombre de réévaluation complète dans le dossier Motif de la réévaluation Date programmation prochain réévaluation Dossier bien rangé Reproductibilité par Gestionnaire de cas Reproductibilité par site Archivage électronique 81