IFSI Pitié Salpêtrière Promotion NEUROLEPTIQUES

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1 NEUROLEPTIQUES Indications : État psychotique aigu et chronique. Antidélirant. Schizophrénie. Anxiété majeure. Tb de l humeur (excitation psychomotrice) Douleurs neuropathiques, Nausées et vomissements Contre-indications : Allergie connue. Troubles cardiaques: tachycardie, bradycardie, collapsus. Glaucome. Adénome de la prostate. AUGMENTATION PROGRESSIVE DES DOSES Effets secondaires : Syndrome malin des neuroleptiques : Pronostic vital engagé : pâleur, hyperthermie, sueurs, hypertonie musculaire (syndrome grippal) hypotension avec tachycardie, hyperventilation (tachypnée), sialorrhée, tremblements. ATTENTION A TOUTES FIEVRES. CAT en cas de suspicion de Syndrome malin Appeler le médecin somaticien ou le réanimation, en attendant pose d'une perfusion de sérum physiologique en garde veine. Troubles psychiques : Sédation: Surtout en début de traitement Troubles neurologiques : Le syndrome parkinsonien (syndrome neurologique extra-pyramidal) associe trois signes: Tremblements, rigidité musculaire, L'akinésie (difficulté a initier les mouvements). Dyskinésie (mouvement anormal involontaire), dysarthrie,symptôme de la roue dentée,démarche robotisée, plafonnement trouble de la déglutition (fausse route), akatisie (démarche incessante), impatience,piétinements, tremblements. Patrick Lechevalier/ Pauline Chollet 1

2 Troubles cardio-circulatoires : Hypotension orthostatique Troubles du rythme: allongement de l onde QT ( signe l'activité ventriculaire (la contraction) ) pouvant entraîner des torsades de pointes (tachycardie ventriculaire). Troubles neurovégétatifs : Sécheresse buccale Constipation (risque+ d'occlusion intestinale) Risque de rétention urinaire, globe Troubles endocriniens : Prise de poids. Gynécomastie, galactorrhée ( prolactinemie élevée), impuissance, baisse de la libido, aménorrhée Troubles métaboliques : les neuroleptiques ayant une incidence sur le métabolisme des matières grasses ils peuvent donc induire une augmentation du cholestérol et des triglycérides ainsi qu'une hyperglycémie évoluant fréquemment vers un diabète de type 2. Autres : Tb de l'accommodation, photosensibilisation, baisse le seuil de tolérance de épilepsie. Les neuroleptiques empêchent l absorption de la vitamine D qui fixe le calcium Leponex : Énurésie Leuco neutro peni (agranulocytose): NFS toutes les semaines pdt 18 semaines, puis tous les mois Correcteurs Hypotension orthostatique: Heptamyl, Gutron, Seglor + conseils Ide Dyskinésies,Syndrome extra pyramidal: Anti Parkinsoniens: Lepticur, Artane, Akineton Rd Hyposialie: Sulfarlem + conseil Ide Constipation: Laxatifs + conseils Ide Prise de poids:régime diététique + conseils Ide Photosensibilisation Protection indice fort + conseils Ide Carence en vit D: Uvedose Pour les autres:réassurance, baisse du dosage, changement de molécules. Patrick Lechevalier/ Pauline Chollet 2

3 INTOXICATION PAR LES NEUROLEPTIQUES somnolence puis coma profond, hypotonique ou agité avec hypertonie extra pyramidal et dyskinésies faciales. Hallucinations et convulsions possibles. Hypotension, tachycardie, collapsus (rare), hypothermie Troubles de la conduction:qt allongé Traitement Perfusion, oxygénation,lavage gastrique (jusqu'à la 12e heure) ou charbon Si tb du rythme: Xylocaine Si tb de la conduction:lactate de Sodium Si dyskinésies: Lepticur Si convulsions: Rivotril ou Valium Si détresse vitale:intubation ventilation Patrick Lechevalier/ Pauline Chollet 3

4 ANXIOLYTIQUES Benzodiazépines : Indications : Anxiété, crise d'angoisse (Anxiolytiques) Insomnie ( sédatif,hypnotique) Crise convulsive (Anticonvulsivant) Contractures musculaires dans les affections rhumatismales ( myorelaxant) Effet amnésiant. Effets secondaires : 1. Tb de l'attention et de la vigilance ( attention chez les conducteurs),difficultés de concentration irritabilité, agressivité, excitation, tb de la mémoire, somnolence diurne, hypotension. Contre-indications : Allergie connue. Insuffisance respiratoire, apnée du sommeil. Insuffisance hépatique. Myasthénie. LE SURDOSAGE PEUT ETRE MORTEL (dépression respiratoire,coma,décès ) Antidote:Anexate (flumazenil) A RETENIR ++ Réactions paradoxales : Insomnie,cauchemars, excitabilité, nervosité, agressivité,agitation, hypomanie, hyperactivité, tremblements et cauchemars Accoutumance et dépendance : Ces médicaments perdent de leur efficacité avec l'usage continu au même dosage. La dose doit alors être augmentée ce qui va amplifier la dépendance. Syndrome d'accoutumance : Une même dose est de moins en moins efficace Syndrome de sevrage : Apparition de signes nouveaux dus à l arrêt ou la diminution de la prise (de 3 a 10 jours en fonction des demi vie) Nécessité d'un arrêt en palier après un traitement de plus de 15 jours afin d'éviter un Le plus souvent:anxiété, insomnie agitation, agressivité, confusion, hallucination, myalgie. Rarement: troubles de la vigilance, convulsions, coma. Patrick Lechevalier/ Pauline Chollet 4

5 Effet rebond : Réapparition de signes cliniques antérieurs au traitement dont l intensité est augmentée. Le plus souvent: anxiété et insomnie Contre-indications Allergie connue. Insuffisance respiratoire, apnée du sommeil. Insuffisance hépatique. Myasthénie. A Savoir ++ Les benzo potentialise les effets des neuroleptiques sans en augmenter les effets secondaires Attention les benzo sont des anticonvulsiviants arrêter le traitement au moins 24h avant des ECT. Le reprendre après la séance. Antihistaminiques Indications : Anxiété mineure Troubles de l'endormissement Prémédications avant interventions ou examens Effets secondaires : Somnolence Sécheresse buccale, constipation ( effets atropiniques). Contre Indications : Adénome de la prostate Glaucome Patrick Lechevalier/ Pauline Chollet 5

6 HYPNOTIQUES Indication : Insomnie rebelle Contre indications : Glaucome Adénome de la prostate Insuffisance respiratoire Apnée du sommeil Effets indésirables : Effets similaires des Benzodiazépines ( même contre indications) Stilnox Imovane Les antihistaminiques peuvent être utilisés comme hypnotiques Atarax Theralene Sécheresse buccale, constipation (Effets atropiniques donc même contre indications) A savoir Le choix de l'hypnotique est fonction du type d'insomnie (tb de l'endormissement, réveils fréquents, precoses etc...). Ne pas arrêter brutalement le traitement. La Mélatonine Hormone naturelle fabriquée par l Épiphyse appelée aussi «Hormone du sommeil» La mélatonine du commerce est un produit de synthèse, entièrement fabriqué en laboratoire. Indications : Traiter les troubles du sommeil liés à un dérèglement des rythmes circadiens ( C est un rythme qui est défini par l alternance entre la veille,et le sommeil est d environ 24 heures et peut varier d un individu à l autre ) chez les enfants, adolescents, autistes. Patrick Lechevalier/ Pauline Chollet 6

7 Prévenir ou réduire les effets du décalage horaire. Traiter diverses formes d'insomnie. Contre-indications: Troubles hépatiques graves, dépression, épilepsie Effet secondaire : Somnolence diurne Patrick Lechevalier/ Pauline Chollet 7

8 ANTIDEPRESSEURS GENERALITÉS Le délai d action est de 2 à 3 semaines. Le traitement dure au minimum 6 mois. L arrêt du traitement se fait progressivement pour éviter des symptômes comme l anxiété, l insomnie, l irritabilité. Le traitement doit : Régulariser l humeur et l améliorer Stimuler le psychisme et l activité physique Faire disparaître les troubles somatiques L effet secondaire majeur commun à tous les antidépresseurs est la levée d inhibition psychomotrice : Pendant les premières semaines (3 environ), l activité désinhibitrice psychotonique précède de plusieurs jours le redressement de l humeur. Toutes les conditions sont donc réunies pour un passage à l acte suicidaire. L autre risque majeur est le virage maniaque. CLASSIFICATION ISRS : Inhibiteur sélectifs de la recapture de la sérotonine IRSNA : Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline Tricycliques Apparentés aux Tricycliques IMAO : Inhibiteur de la monoamine oxydase 1. ISRS Ex : Prozac, Deroxat, Zoloft, Seropram Indications : tous les états dépressifs, troubles obsessionnels compulsifs (TOC), phobie sociale, anxiété généralisée chez l adulte Effets secondaires : levée de l inhibition psychomotrice, nausées/ vomissements, céphalées/ migraines, somnolence, hyponatrémie, confusion, tremblements, syndrome sérotoninergique (psychique : confusion, hypomanie, agitation. Digestifs : diarrhées, nausées. Sudation, hypotension ou hypertension, myoclonie.) En cas de syndrome sérotoninergique, la conduite à tenir est l arrêt du traitement. 2. IRSNA Ex : Norset, Ixel, Effexor, Seroplex Patrick Lechevalier/ Pauline Chollet 8

9 Indications : état dépressif majeur, prévention des récidives dépressives, prévention des attaques de panique, anxiété généralisée chez l adulte ou phobie sociale Effets secondaires : levée de l inhibition psychomotrice - Norset : augmentation de l appétit, prise de poids, somnolence - Effexor, Ixel : Nausées, somnolence, bouche sèche, constipation, troubles de l éjaculation et hypertension, asthénie, vertiges. 3. Tricycliques Ex : Anafranil, Tofranil, Surmontyl Cette classe d antidépresseur est très efficace mais possède beaucoup d effets secondaires Indications : Tous les états dépressifs, TOC, prévention des attaques de panique, énurésie. Effets secondaires : Levée d inhibition psychomotrice, sécheresse buccale, constipation, mydriase et troubles de l accommodation, rétention urinaire, hypotension, arythmie et troubles de la conduction cardiaque, prise de poids, troubles de la mémoire, nausées, vertiges, tremblements Contre indications : Glaucome, rétention urinaire, troubles sévères de la conduction cardiaque. 4. Apparentés aux Tricycliques Ex : Vivalan A prendre le matin à cause de l effet psychostimulant. Indications : effets dépressifs majeurs. Effets indésirables : Levée de l inhibition psychomotrice, somnolence, sécheresse buccale, constipation 5. IMAO Ex : Moclamide, Humanyl Indications : Tous les états dépressifs (endogènes et exogènes) Effets indésirables : Nausées, vertiges, insomnies, céphalées Cas particuliers : Marsilid Indications : Dépression mélancolique profonde. Mis en première intention. Risques d interaction médicamenteuse (amphétamine, antitussifs) et alimentaire (fromage, café : hypertension avec céphalées). Contre indications : insuffisante hépatique, grossesse, allaitement, insuffisance rénale, hypotension, épilepsie Effets indésirables : insomnies, excitation, hypotension orthostatique, vertiges, céphalées, convulsion, tremblements, constipation, sueurs, sécheresse buccale, difficultés à uriner. Patrick Lechevalier/ Pauline Chollet 9

10 THYMOREGULATEURS Indications : troubles bipolaires traités par lithium, ainsi qu un anticonvulsivant antipsychotiques. 1. Lithium Ex : Théralithe, Neurolithium Utilisé dans les troubles bipolaires quand ils sont diagnostiqués ou fortement plausible car beaucoup d effets indésirables Il est utilisé pour : - Réguler l humeur : normalise les oscillations de l humeur - Allonger les intervalles de rechutes entre les épisodes maniaques et les épisodes dépressifs Inefficace si le patient est uniquement porteur d un état dépressif Indications : épisodes maniaques (curatif), traitement préventif des rechutes maniacodépressives, épisodes dépressifs dans un trouble bipolaire Examens préliminaires : - poids - bilan rénal (créatininémie, urée sanguine) - bilan thyroidien (T3, T4, TSH) - NFS - bilan cardiaque (ECG) - bilan hépatique - VS Contre indications : Absolue : grossesse/ allaitement Relative : Insuffisance rénale Surveillances : Lithiémie : - dose thérapeutique proche de la dose toxique - à jeun - au début tous les 5 jours. Si la lithiémie efficace, non toxique et stable durant trois dosages successifs puis contrôler un mois après puis chaque mois durant trois mois, puis tous les deux à six mois. Créatininémie : Tous les deux à six mois Patrick Lechevalier/ Pauline Chollet 10

11 TSH : une fois par an Grossesse (Bhcg) Effets indésirables : Neuropsychique : Tremblement digital, troubles mnésiques Endocriniens : prise de poids, polyurie, polydipsie (augmentation de la sensation de soif), goitre (hypothyroïdie, augmentation du volume de la glande thyroïde) Cutané : Chute de cheveux, acné, psoriasis Troubles cardiaques et hyperleucocytose Interactions : Tegretol : risque neurotoxique avec confusion mentale, troubles cérébelleux, somnolence AINS (anti-inflammatoire non stéroïdien) Diurétique Neuroleptique Surdosage : Fréquent car fenêtre thérapeutique étroite : dose thérapeutique proche de la dose toxique Il peut entrainer des séquelles neurologiques irréversibles si lithiémie > 2,5mEg/l Clinique du surdosage : vertige, ébriété, tremblements distaux, nausées, troubles de la vigilance, ralentissement intellectuel, trouble du rythme cardiaque, convulsion, confusion pouvant aller jusqu au coma. Prise en charge du surdosage : Arrêt du traitement, contrôle urgent de la lithiémie, alcalinisation des urines, diurèse osmotique, épuration extrarénale, administration de chlorure de sodium. 2. ANTICONVULSIVANT Alternative au lithium Indications : épisode maniaque modéré à sévère, prévention des récidives chez les patients bipolaires (ayant déjà eu un épisode maniaque avec un résultat positif) Surveillances : fonction hépatique, rénale, NFS, taux thérapeutiques. Médicaments : Dépakote Dépamide Dépakine : - traitement des épisodes maniaques (bipolaires) et prévention des rechutes du trouble bipolaire quand le Lithium est contre-indiqué ou mal toléré. - Effets indésirables : toxicité hépatique, troubles digestifs, tremblements, leucopénie, thrombopénie, anémie, état confusionnel, chute des cheveux Patrick Lechevalier/ Pauline Chollet 11

12 Tégrétol : - action curative de l état maniaque, prophylaxie de l épisode maniaque et dépressif du trouble bipolaire - Effets indésirables : somnolence, troubles de la coordination des mouvements, vertiges, diplopie, troubles digestifs, sécheresse buccale, éruptions cutanées, neutropénie, thrombopénie, agranulocytose (arrêt de traitement). - Surveillance : NFS, bilan hépatique, ionogramme, taux thérapeutique Lamictal : - Prévention des récidives dépressives ou maniaques, traitement des épisodes dépressifs chez le bipolaire - Effets indésirables : éruptions cutanées (arrêt immédiat du traitement), diplopie, vertiges, somnolence, céphalées. 3. NEUROLEPTIQUES Certains neuroleptiques sont utilisés dans les troubles de l humeur : Abilifly, Xenoquel, Risperdal, Zyprexa Patrick Lechevalier/ Pauline Chollet 12