Le parcours sein DR VÉRONIQUE LORGIS DR ISABELLE DESMOULINS

Transcription

1 Le parcours sein DR VÉRONIQUE LORGIS DR ISABELLE DESMOULINS

2 La première consultation Patiente adressée par le médecin traitant Par le radiologue Venue d elle-même Adressée par un service Par le chirurgien

3 interrogatoire Antécédents personnels et familiaux Traitement Age des premières règles, statut ménopausique (traitement?) Nombre de grossesse, âge, allaitement Allergie, exposition tabagique Symptomes

4 Examen clinique Inspection Palpation mammaire bilatérale Aires axillaires et autres aires ganglionnaires Cardio-pulmonaire Abdomen Neuro-musculaire

5 Deux solutions La patiente a déjàétébiopsiée ou opérée et le résultat d anatomopathologie est disponible: hypothèse et proposition de traitement (chirurgical ou médical) La patiente n a pas eu de biopsie et il faut organiser la biopsie afin d obtenir le diagnostic

6 Le diagnostic est fait Explication de l anatomopathologie (taille de la tumeur, type, extension ganglionnaire, récepteurs hormonaux, statut Her2, Ki67 et score SBR) Propositions de traitement: référentiels, dans une étude, remise du PPS Bilan d extension Organisation du passage en RCP

7 Le diagnostic est fait (2) Orientation vers un chirurgien pour intervention ou pose de CIP Cs anesthésie Biologie complète Organisation de l hospitalisation pour première cure Consultation infirmière

8 Deux situations Cancer du sein localisé: Traitement néo-adjuvant Traitement adjuvant Avec un objectif curatif Cancer du sein métastatique: maladie «chronique», plusieurs lignes de chimiothérapie

9 Traitement adjuvant: pourquoi? 2011: nouveaux cas de cancer invasif Environ décès Décès liés essentiellement àla dissémination métastatique

10 Les traitements adjuvants Hormonothérapie Chimiothérapie Thérapies ciblées: trastuzumab et autre

11 Quels sont les éléments qui conduisent à mettre en place d un traitement adjuvant? Pronostic Comorbidités Efficacité du traitement Toxicité du traitement

12 Facteurs pronostiques et prédictifs Facteurs pronostiques: en l absence de traitement, permet de prédire l évolution de la maladie en terme de risque de rechute ou de décès (survie) Facteurs prédictifs: permet de prédire l évolution d une tumeur sous traitement et d orienter les décisions thérapeutiques (réponse, toxicité)

13 Facteurs de première génération Stade TNM: taille de la tumeur (valeur seuil de 1 à 2cm selon les conférences de consensus), statut ganglionnaire (nombre de ganglions envahis) Âge, type histopathologique, grade histopronostique RH, HER2 embols

14 RH et HER2 RH: valeur pronostique et prédictive bien établies, seuil de positivitéà10%, statut indispensable pour la décision d hormonothérapie HER2: oncogène amplifié et surexprimé dans 15 à 30% des cancers du sein, facteur pronostique, prédictif et cible thérapeutiqque

15 nouvelle génération de facteurs pronostiques et prédictifs Une tumeur proliférative est plus agressive et devrait mieux répondre aux traitements (chimiothérapie) Différents outils: index mitotique et Ki67 Ki67+++ mais pas de consensus vrai sur le scoring et les valeurs seuils pour une utilisation en clinique et dans les essais cliniques

16 Décisions thérapeutiques selon le sous-type intrinsèque

17 Sous-types moléculaires Cinq différents patterns d expressions: 2 types luminal RE+ 1 type basal: CK5-6, RE-, RP-, HER2-1 HER2+ 1 type «normal-like»

18 Quelles molécules utiliser? Anthracyclines Doxorubicine versus épirubicine Probablement pas de différence Taxanes Paclitaxel versus docétaxel Probablement pas de différence Associations AC versus AT : probablement pas de différence TC versus AC : bénéfice marginal

19 Herceptin en adjuvant Herceptin est indiquéen traitement adjuvant du cancer du sein avec surexpression tumorale de HER2, après chirurgie, chimiothérapie (néoadjuvante ou adjuvante) et radiothérapie (si indiquée). Herceptin ne doit être utiliséque chez les patientes dont les tumeurs présentent soit une surexpression de HER2, soit une amplification du gène HER2 déterminée par une méthode précise et validée.

20 Chimiothérapie néoadjuvante Tumeurs T4 inflammatoires Tumeurs triples négatives Intérêt de la TEP

21 Prédiction de la réponse histologique complète après 6 cures de docetaxel trastuzumab, par l étude de la variation de la SUV ( SUV max ) Seuil SUV max = -70% Sensibilité 0.89 (8/9) Spécificité 0.89 (13/15) VPP 0.80 (8/10) VPN 0.93 (13/14) Exactitude 0.88 (21/24)

22 Traitement hormonal

23 Tumeurs RH+, quel que soit HER2 Patiente non ménopausée TAM TAM + analogue LHRH analogue LHRH +/-TAM après CT Patiente ménopausée Grade A Grade A Grade A Tout schéma comportant un IA Les AMM diffèrent selon les IA Grade A (Howell 2005, Coates 2007, Coombes 2007) Prolongation au delàde 5 ans de TAM par IA pour les N+ Grade A (Goss 2005) Le TAM 5 ans reste une option pour les patientes àtrès bon pronostic (RH très très positifs, SBR1) accord d experts