1/11. OBJECTIF CREATION Couveuse d entreprises de l ALDESS Dossier d'admission DOSSIER DE CANDIDATURE OBJECTIF CREATION

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Virgile Roger Lesage
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1 1/11 DOSSIER DE CANDIDATURE OBJECTIF CREATION Couveuse d entreprises de l ALDESS A destination du Comité d Admission en Couveuse d entreprise à l essai DOSSIER DU CREATEUR : VOTRE NOM

2 2/11 NOM : PRENOM : Sexe : H F ADRESSE : TEL : ou DATE DE NAISSANCE : LIEU DE NAISSANCE : DEPARTEMENT : NUMERO DE SECURITE SOCIAL : CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE C2 OUVRIER AGRICOLE C7 OUVRIER QUALIFIE C3 ARTISAN COMMERCANT C8 OUVRIER NON QUALIFIE C4 CADRE C9 AIDE FAMILIALE C5 PROFESSION INTERMEDIAIRE Dernier emploi occupé : Période : STATUT LORS DE LA CANDIDATURE S1 SALARIE S2 NON SALARIE AUTRE : S3 Contrat aidé > DE 12 MOIS > DE + 12 MOIS Type : INDEMNISATION LORS DE LA CANDIDATURE I1 BENEFICIAIRE DU RSA I4 NON INDEMNISE I2 ARE I5 AUTRE : I3 ASS si CAF N ALLOCATAIRE : Date d inscription à Pôle Emploi : N d identifiant : Montant mensuel d indemnité : Date de fin d indemnisation : SCOLARITE 01 BAC BAC BP BT 02 BAC BEPC-BEP-CAP 03 BAC FIN DE SCOLARITE OBLIGATOIRE Diplôme(s) : VOTRE AGE JEUNE (18-30 ans) ans ans + de 55 ans

SALARIE AUTRE : S3 Contrat aidé > DE 12 MOIS > DE + 12 MOIS Type : INDEMNISATION LORS DE LA CANDIDATURE I1 BENEFICIAIRE DU RSA I4 NON INDEMNISE I2 ARE I5 AUTRE : I3 ASS si CAF N ALLOCATAIRE : Date d

3 3/11 ORIGINE DE LA PRESCRIPTION : comment connaissez-vous la COUVEUSE? POLE EMPLOI STRUCTURE D ACCOMPAGNEMENT : Précisez.. CANDIDATURE SPONTANEE BOUCHE A OREILLE ORGANISME DE FORMATION PRESSE/INTERNET VITRINE ALDESS AUTRE :..

4 4/ PRESENTATION DU CREATEUR ETAT CIVIL Nom :... Prénom :... Age :... Nationalité :... Expérience professionnelle ( à défaut joindre votre CV en annexe) Situation familiale : Célibataire Marié Vie maritale Divorcé Nombre d enfant :... Situation du conjoint :... Situation actuelle :...

5 INTITULE METIER : 5/ PRESENTATION DU PROJET Description du projet : Expérience personnelle ou personnel pouvant appuyer le projet : Lieu d implantation : Date de création prévue : Motivations pour ce projet : Adéquation Homme Projet : - Points forts : - Points faibles :

projet : Lieu d implantation : Date de création prévue : Motivations

6 6/ PRESENTATION DU MARCHE 1 ) Quels sont les produits ou services proposés? 2 ) Pour quels utilisateurs? Particuliers Collectivités Entreprises Autres Caractéristiques de la clientèle ciblée : Sur quelle zone : 3 ) Quels sont les concurrents? Positionnement par rapport à la concurrence 4 ) Quels sont les fournisseurs? 5 ) Environnement général du marché : Réglementation (diplômes, certificats, expériences requises ) :

Particuliers Collectivités Entreprises Autres Caractéristiques de la clientèle ciblée : Sur quelle zone :

7 Moyens techniques et matériels : 7/ RESSOURCES NECESSAIRES - Moyens apportés par le créateur : - Besoins : Matériel Achat (T.T.C) TOTAL Les ressources mobilisables par le créateur : ex. fonds propres disponibles, appui humain ou matériel d un partenaire, réseau existant BUDGET PREVISIONNEL D UNE ANNEE DE FONCTIONNEMENT CHARGES TTC PRODUITS TTC TOTAL CHARGES TOTL PRODUITS

T.C) TOTAL Les ressources mobilisables par le créateur : ex.

8 8/ INTERETS DE LA COUVEUSE Pourquoi je souhaite intégrer la couveuse : intérêts & attentes vis-à-vis de l accompagnement, du cadre? Avis du Chargé de mission : Diagnostic des premiers axes de travail à mener en couveuse :

9 9/11 ANNEXES PREVISION D ACTIVITE (optionnel, critères à remplir/modifier suivant votre projet) Chiffre d'affaires Nombre de clients Nombre de rendez-vous (partenaires, clients) Nombre de devis Nombre de commandes Temps passé sur le projet (h/sem) 3 premiers mois du 4ème au 6ème mois du 7ème au 9ème mois du 10ème au 12ème mois du 13ème au 15ème mois du 16ème au 18ème mois

Nombre de devis Nombre de commandes Temps passé sur le projet (h/sem) 3 premiers mois du 4ème

10 10/11 Exemple de budget prévisionnel du projet / plan de financement COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL Année 1 Année 2 Année 3 PRODUITS (HT) Ventes de marchandises Production stockée Prestations de services Subventions d'exploitation Autres produits Produits financiers Produits exceptionnels TOTAL PRODUITS 0,00 0,00 0,00 CHARGES (HT) CHARGES D'EXPLOITATION Achats (charges variables) Achat de marchandises Sous-traitance Variation de stock Achats de fournitures Eau Electricité Fournitures d'entretien Fournitures administratives Fournitures diverses Charges externes Loyers de crédit-bail Loyers et charges locatives Assurances Entretien (locaux, matériel) Documentation Autres charges externes

D'EXPLOITATION Achats (charges variables) Achat de marchandises Sous-traitance Variation de stock Achats de fournitures Eau Electricité Fournitures d'entretien Fournitures

11 11/11 Honoraires Frais d'acte et de contentieux Affranchissements Téléphone Internet Publicité Frais de transport Emballages et conditionnement Voyages et déplacements Divers Taxe professionnelle Frais de personnel 0,00 0,00 0,00 Rémunération du dirigeant Cotisations sociales du dirigeant Salaires et charges sociales des salariés Commissions versées Dotation aux amortissements (DAP) CHARGES FINANCIERES Agios et intérêts payés CHARGES EXCEPTIONNELLES TOTAL CHARGES RESULTAT avant impôts Rémunération mensuelle RESULTAT NET 0,00 0,00 0,00

Cotisations sociales du dirigeant Salaires et charges sociales des salariés Commissions versées Dotation aux amortissements (DAP)

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