Accident Ischémique Transitoire (AIT): Quoi de neuf en imagerie?

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1 Accident Ischémique Transitoire (AIT): Quoi de neuf en imagerie? C Rodriguez-Régent¹, C Oppenheim¹, M Tisserand¹, D Calvet², AD Devauchelle¹, X Leclerc³, E Touzé², JP Pruvo³, JF Méder¹. ¹ Service de neuroradiologie, Centre hospitalier Sainte-Anne, Paris. ² Service de neurologie, Centre hospitalier Sainte-Anne, Paris. ³ Service de neuroradiologie, Lille.

2 OBJECTIFS: Connaître la place de l IRM pour le diagnostic des patients suspects d AIT Savoir que l IRM, examen recommandé, présente des limites Savoir que l IRM permet de prédire le risque de récidive Connaître la nouvelle définition de l AIT

3 Au cours de cet exposé, nous entendons par Accident ischémique transitoire (AIT): tout déficit neurologique régressif en moins de 24h, présumé d origine vasculaire, indépendamment des données de l imagerie (ancienne définition) AIT avec lésion: déficit neurologique transitoire associé à un hypersignal diffusion et diminution du coefficient apparent de diffusion en IRM. AIT sans lésion: déficit neurologique transitoire d origine présumée vasculaire associé à une diffusion normale.

4 1. BILAN D UN AIT LA PLACE DE L IRM

5 Quel examen est recommandé en cas de suspicion d AIT?

6 Quel examen est recommandé en cas de suspicion d AIT? IRM cérébrale en urgence avec séquence de diffusion

7 Quel examen est recommandé en cas de suspicion d AIT? IRM cérébrale en urgence avec séquence de diffusion En effet, l interrogatoire est très difficile et de nombreux diagnostics différentiels existent : hypoglycémie, aura migraineuse, vertige périphérique, SEP Le scanner cérébral est le plus souvent normal: des lésions compatibles avec les symptômes sont retrouvées dans 2 à 48 % des patients suspects d AIT. Ceci serait en rapport avec la petite taille des lésions (Dennis 1990; Evans, 1991). L IRM avec séquence de diffusion objective une lésion ischémique dans 39% des AIT (Redgrave Stroke 2007).

8 Un exemple: Patient de 35 ans ayant présenté 3 crises comitiales en 6 jours Un scanner cérébral est réalisé: IRM ARM vue frontale TDM normal Diffusion Il s agissait d un AIT avec lésion sur une sténose de l artère cérébrale moyenne G en M1

9 Que signifie une diffusion positive??

10 Que signifie une diffusion positive? Chez un patient ayant présenté un déficit neurologique d apparition brutale, la présence d une lésion en hypersignal diffusion, dont la localisation est compatible avec la clinique et dont le coefficient apparent de diffusion (ADC) est diminué: Il s agit d un déficit d origine vasculaire ischémique! 36% ¹ des AIT ont une diffusion positive? ¹Oppenheim; AJNR 2006

11 Que signifie une diffusion positive? Chez un patient ayant présenté un déficit neurologique d apparition brutale, la présence d une lésion en hypersignal diffusion, dont la localisation est compatible avec la clinique et dont le coefficient apparent de diffusion (ADC) est diminué: Il s agit d un déficit d origine vasculaire ischémique! Voici un exemple de patient qui présente une lésion en hypersignal diffusion de la capsule externe droite à la phase aiguë. Le suivi en IRM permet d objectiver la présence d une nécrose en hyposignal T1 et hypersignal T2. Il s agissait bien d un infarctus. IRM initiale Suivi Diffusion T1 T2 ¹Oppenheim; AJNR 2006

12 Que signifie une diffusion positive? Chez un patient ayant présenté un déficit neurologique d apparition brutale, la présence d une lésion en hypersignal diffusion, dont la localisation est compatible avec la clinique et dont le coefficient apparent de diffusion (ADC) est diminué: Il s agit d un déficit d origine vasculaire ischémique! Plus la durée du déficit est importante et plus la probabilité qu il existe une lésion sur la séquence de diffusion est élevée². % Diffusion Durée du déficit (heures) ² Kidwell 1999

13 Que signifie une diffusion positive? Chez un patient ayant présenté un déficit neurologique d apparition brutale, la présence d une lésion en hypersignal diffusion, dont la localisation est compatible avec la clinique et dont le coefficient apparent de diffusion (ADC) est diminué: Il s agit d un déficit d origine vasculaire ischémique! Plus la durée du déficit est importante et plus la probabilité qu il existe une lésion sur la séquence de diffusion est élevée². Pour le pronostic, une diffusion positive multiplie par 7 le risque de récidive ischémique précoce³. ² Kidwell 1999 ³ Ay Stroke 2009

14 Quelles sont les caractéristiques des lésions en diffusion si déficit transitoire?

15 Quelles sont les caractéristiques des lésions en diffusion si déficit transitoire? Diffusion positive dans 39% des cas¹ Les lésions sont le plus souvent multiples, de petite taille et la localisation est compatible avec la clinique². Déficit moteur transitoire de la main gauche. IRM à H10 DIFFUSION Hémianopsie latérale homonyme G. IRM à H7 FLAIR DIFFUSION FLAIR ¹ Redgrave Stroke 2007 ²Ay et al. Ann Neurol 2005; Lamy et al. Eur Radiol 2007

16 Quelle est la valeur de l ADC?

17 Quelle est la valeur de l ADC? L hypersignal diffusion n est associé à une baisse de l ADC que dans 21 à 30% des cas¹. Diffusion Cartographie ADC L ADC est moins diminué que dans les déficits persistants². Ceci est probablement lié à la taille des lésions et à la profondeur de l ischémie qui rendent le calcul de l ADC moins fiable. Le calcul de l ADC est donc le plus souvent inutile. Il ne faut pas en tenir compte. Baisse modérée de l ADC = 15% ¹Oppenheim AJNR 2006; Kidwell Stroke 1999 ²Lamy et al. Eur Radiol 2005

18 Est-ce que tout hypersignal diffusion correspond à un accident ischémique? NON! Exemple n 1: Femme de 24 ans ayant présenté un déficit brachio-facial gauche brutal régressif en 6 h. L IRM réalisée 4 heures après le début des symptômes met en évidence un hypersignal du bras postérieur de la capsule interne droite. Il s agissait d une hypoglycémie sévère à 2.2 mmol/l secondaire à un insulinome pancréatique. Cordonnier et al. Neurology 2005

19 Est-ce que tout hypersignal diffusion correspond à un accident ischémique? NON! Exemple n 2: déficit moteur transitoire des deux membres inférieurs IRM: hypersignaux diffusion linéaires frontaux bilatéraux. Il s agissait d un œdème post-critique. Ces modifications sont souvent étendues, mal systématisées et régressent à distance de la crise épileptique.

20 Est-ce que tout hypersignal diffusion correspond à un accident ischémique? NON! Exemple n 3: ictus amnésique IRM: hypersignaux diffusion punctiformes hippocampiques. Dans 85% des ictus amnésiques sans récidive, sont observés des hypersignaux diffusion hippocampiques. Il n existe pas de consensus sur l origine de ces hypersignaux. Elle n est probablement pas ischémique.

21 Pourquoi est-il URGENT de réaliser l IRM puisque le déficit a régressé? Parce que la durée du déficit est moins importante que l étiologie pour le traitement et le pronostic L AIT est une URGENCE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE car ¹ : Le risque de survenue d un AVC ischémique après un AIT est élevé en particulier au décours immédiat de l épisode (2,5-5 % à 48 heures, 5-10 % à 1 mois, % à 1 an) Nécessité d identifier les patients à haut risque d AVC Il existe des traitements d efficacité démontrée en prévention secondaire après un AIT: antiagrégants plaquettaires, chirurgie carotide précoce, traitement des facteurs de risque vasculaires ¹Anaes.fr

22 Quels sont les patients à haut risque d AVC après un AIT? Le score clinique ABCD² permet de prédire ce risque A. AGE > 60 ans 1 pt B. PA syst 140 ou diast 90 1 pt C. CLINIQUE Faiblesse unilatérale 2 pt Trouble langage sans faiblesse 1 pt Autres signes 0 pt D. Durée 60 min 2 pt min 1 pt Diabète 1 pt Si le score est inférieur à 4, le risque d AVC est faible (1.4%) à 7 jours. Johnston, Lancet 2007

23 Quels sont les patients à haut risque d AVC après un AIT? Les facteurs indépendants de survenue d un AVC à 3 mois sont¹: - Un score ABCD 2 > 5, - Une lésion en hypersignal sur la séquence diffusion¹, - La présence d athérosclérose au niveau des gros vaisseaux². D où l intérêt de faire un bilan diagnostique et étiologique en urgence afin d identifier les patients à haut risque de récidive. ¹ Calvet et al. CVD, 2007; Stroke 2008 ² Purroy et al, stroke 2007

24 Dans quels délais doit-on réaliser ce bilan? L IRM doit être réalisée d autant plus rapidement que l on est proche du déficit! Sur ce schéma est représentée la probabilité de survie sans évènement (AVC) en fonction du temps: elle décroit très rapidement dans les 7 premiers jours suivant l AIT. Le risque de survenue d un AVC dans les 7 jours suivant un AIT est donc important et diminue au-delà. L AIT crescendo est par ailleurs une grande URGENCE! Stroke. 2009;40:

25 Dans quels délais doit-on réaliser ce bilan? Les recommandations de l AHA 2009 sont: - Un bilan de neuroimagerie doit être réalisé dans les 24 h suivant l AIT: Idéalement par IRM (incluant une Diffusion et un polygone de Willis) Imagerie non invasive des troncs supra-aortiques et du Willis À la recherche de sténoses des TSA et intracrâniennes Stroke. 2009;40:

26 Dans quels délais doit-on réaliser ce bilan? Les recommandations de l AHA 2009 sont: - Un bilan de neuroimagerie doit être réalisé dans les 24 h suivant l AIT: Idéalement par IRM (incluant une Diffusion et un polygone de Willis) Imagerie non invasive des troncs supra-aortiques et du Willis - L hospitalisation est raisonnable si: AIT < 72 heures et le score ABCD2 3 (haut risque de récidive précoce) Et le bilan en externe rapidement est impossible! Stroke. 2009;40:

27 2. LES LIMITES DE L IRM

28 Que signifie une diffusion normale? CELA N EXCLUE PAS L ORIGINE VASCULAIRE! Il peut s agir d une ischémie peu sévère n ayant pas entrainé de modification de l ADC, d une imagerie réalisée trop tardivement ou bien d une lésion de trop petite taille Ceci est d autant plus vrai que le déficit est de courte durée H13 H36 IRM trop tardive?

29 Que signifie une diffusion normale? CELA N EXCLUE PAS L ORIGINE VASCULAIRE! Il peut s agir d une ischémie peu sévère n ayant pas entrainé de modification de l ADC, d une imagerie réalisée trop tardivement ou bien d une lésion de trop petite taille Ceci est d autant plus vrai que le déficit est de courte durée En revanche, si le déficit est de longue durée (>12h) et la diffusion est normale, il s agit probablement d un déficit non vasculaire. Il faut alors penser aux diagnostics différentiels: hypoglycémie, aura migraineuse, crise comitiale, vertige périphérique Et le déficit n est pas d origine vasculaire

30 3. PERSPECTIVES

31 Perspectives: nouvelles séquences IRM? L optimisation de la séquence de diffusion à 1,5 T ¹ : - permet d augmenter sa sensibilité pour la détection de lésions au décours d un AIT, - et d augmenter la concordance inter-observateur. Le but est d augmenter la résolution spatiale. Elle est donc obtenue en diminuant l épaisseur de coupe, en augmentant le nombre d excitations et le nombre de directions. Bertrand et al. AJNR 2008

32 Perspectives: nouvelles séquences IRM? L optimisation de la séquence de diffusion à 1,5 T ¹ : Diffusion Standard 3directions NEX = 2 Epaisseur : 6 mm 50 secondes Diffusion optimisée 9 directions NEX = 3 Epaisseur : 3 mm 4.30 minutes L hypersignal du pédoncule cérébral droit est bien mieux visible sur la diffusion optimisée que sur la diffusion standard Bertrand et al. AJNR 2008

33 Perspectives: nouvelles séquences IRM? La séquence de diffusion à 3 T: A 3 Tesla, la séquence de diffusion présente un rapport signal/ bruit élevé et ne dure qu une minute! Les lésions ischémiques de petite taillle sont visibles comme dans cet exemple au niveau du bras postérieur de la capsule interne gauche.

34 Perspectives: nouvelles séquences IRM? Les séquences de perfusion: avec injection de Gadolinium seraient plus sensibles que la diffusion chez 10-15% des patients Dans cet exemple extrait de la littérature¹, la diffusion réalisée à 11 h est normale. La séquence de perfusion précoce met en évidence une anomalie de perfusion au niveau du noyau lenticulaire droit. Sur la diffusion réalisée à 48 h: hypersignal en lieu et place de l anomalie perfusionnelle: il s agissait bien d une ischémie. H11 H 48 Diffusion Perfusion Diffusion ¹ Mlynash, Neurology 2009

35 Perspectives: nouvelles séquences IRM? Les séquences de perfusion SANS INJECTION : ASL peuvent également être utilisées à la phase aiguë? Diffusion normale Carte de perfusion avec injection Carte de perfusion sans injection La perfusion pourrait donc être plus sensible que la séquence de diffusion à la phase précoce des AIT en montrant une anomalie de la perfusion.

36 4. DEFINITION DE L AIT

37 Quelle est aujourd hui la définition d un accident ischémique transitoire (AIT)? «Il s agit d un déficit neurologique transitoire, causé par une ischémie focale cérébrale, médullaire ou rétininenne, sans infarctus récent.» TIA working group; http//anaes.fr; AHA May 2009 Cette définition a été modifiée récemment. Selon l ancienne définition, le déficit neurologique devait avoir duré moins de 24 heures. Or, cette limite était arbitraire et plusieurs équipes ont montré qu un déficit de moins de 24 h pouvait être associé à une diffusion positive. Donc désormais, tout déficit, quelle que soit sa durée, associé à une Diffusion = infarctus cérébral

38 MESSAGES A RETENIR: L imagerie cérébrale, idéalement par IRM avec séquence de diffusion, doit être effectuée dans les 24 heures en cas de suspicion d AIT récent (<72h). Un déficit brutal est le plus souvent d origine vasculaire, ce que confirmera une diffusion positive dans environ 40% des cas. Une diffusion positive, et en particulier si les lésions sont multiples, multiplie par 7 le risque de récidive ischémique précoce. Nécessité d identifier les patients à haut risque d AVC pour mettre en place un traitement adapté. Une IRM normale n écarte pas l origine vasculaire du déficit. Et si nous n avons pas été clairs, les recommandations de l HAS sur l AIT sont disponibles sur leur site: