Polyneuropathies diabétiques / prescriptions en 1ère intention (seul ou associé)

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Romain Chartier
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2 Polyneuropathies diabétiques / prescriptions en 1ère intention (seul ou associé) Classe thérapeutique citée * * 0,6 palier I 17 % palier II 19 % palier III 0,1 % 37 * % MG (N = 3380) Neurologues (N= 156) * p < 0,05 2

3 Traitement Médicamenteux Les molécules ayant l AMM en France dans les douleurs neuropathiques: Les antiépileptiques Carbamazepine (Tegretol * ): Névralgie du trijumeau Phenytoine (Dihydan * ) : Névralgie du trijumeau Gabapentine (Neurontin * ): D.N. périphériques Prégabaline (Lyrica*): D.N. périphériques et centrales Absence d AMM pour: Clonazépam (Rivotril*) Lamotrigine (Lamictal*) Oxcarbazépine (Trileptal*)

4 Traitement Médicamenteux Les molécules ayant l AMM en France dans les douleurs neuropathiques: Les antidépresseurs Clomipramine (Anafranil * ) Imipramine (Tofranil * ) Amitriptyline (Laroxyl * ) : Algies rebelles Duloxétine (Cymbalta*): polyneuropathie diabétique

5 Traitement Médicamenteux Les opiacés: Tramadol: efficacité modeste (400mg/j) Morphine, buprénorphine (AMM: douleurs modérées à intense résistantes aux autres traitements antalgiques) Traitement de dernière intention Posologies élevées, effets secondaires, traitement au long cours. Avis spécialisé souhaitable. Les topiques: Lidocaïne tissu-gel (5%) Versatis*: AMM DPZ en 2008 Capsaïcine à 0,025 ou 0,075% : ATU Zostrix*ou en préparation magistrale.

6 Traitement Médicamenteux Les blocs anesthésiques: Blocs périphériques et centraux : durée d action limitée intérêt diagnostique ou en urgence en attente du traitement étiologique (sciatique hyperalgique ) ou de l action du traitement spécifique.

7 Comparaison des antidépresseurs Tricycliques équivalents IRS inférieurs aux tricycliques Venlafaxine (225 mg/jour) : moins de répondeurs que l imipramine 75 mg/jour (1 étude) Sindrup et al

8 Canaux Na+ Carbamazépine Oxcarbazépine Phénytoine Lamotrigine lésion fibre C fibre Ab Les antiépileptiques décharges ectopiques Alpha2Delta Canaux Ca++ Gabapentine Prégabaline neuroplasticité sensibilisation centrale décharges ectopiques changements phénotypiques altération des systèmes de modulation 8

Autres antiépileptiques Carbamazépine (2 études, classe III)* Lamotrigine (1 étude) Valproate (2 études, classe II) Topiramate (1 étude) Oxcarbazépine (1 étude) +

9 Autres antiépileptiques Carbamazépine (2 études, classe III)* Lamotrigine (1 étude) Valproate (2 études, classe II) Topiramate (1 étude) Oxcarbazépine (1 étude) + Neuropathie douloureuse du diabète Valproate (1 étude) Topiramate (3 études) Oxcarbazépine (2 études) * AMM douleur neuropathique - 9 Attal et al, EFNS guidelines, E J Neurol 2006

10 Efficacité du tramadol R sur la douleur des Pain Intensity (0 10) polyneuropathies * * Baseline Placebo Tramadol N= Pain Touch-evoked pain *P vs placebo Sindrup et al. Pain. 1999;83:

11 % réduction de la douleur (n = 81) Brain lesion spinal cord multiple sclerosis PHN other peripheral High strengh Low strengh 8.9 mg/jour 2.7 mg/jour 11

12 Topiques locaux Lidocaine patches Douleur post-zostérienne (AMM aux USA) Galer et al Pain 2002 Lésions nerveuses périphériques Meier et al, Pain 2003 Capsaïcine Crèmes : efficacité surtout dans la DPZ - effets indésirables ++ Patches : en développement (douleur post-zostérienne) Backonja et al, AAN,

13 Randomized, controlled trial of cannabis-based medicine In central pain in multiple sclerosis David J. Rog, BMBS; Turo J. Nurmikko, PhD; Tim Friede, PhD; and Carolyn A. Young, MD 13

14 Combinaison de traitements Effet additif entre gabapentine et morphine baseline placebo gabapentin morphine combinaison 14

15 15 Les méta-analyses Essais classe II/III ou effectifs limités

16 Recommandations européennes (EFNS) Douleur neuropathique Mononeurop + allodynie Patches lidocaine Lyrica/Neurontin Tricycliques Pas d effet/effets indésirables Attal, Cruccu, Hanpaa, Hansson, Jensen, Nurmikko, Sindrup, Wiffen EFNS guidelines Eur. J Neurol, 2006 ISRNA Opioïdes Autres AEDs 16

17 Multidimensional approach Pharmacology, TENS, Relaxation) Trigeminal zoster Keratitis Tearing Trophic lesions 17

18 Traitements médical non médicamenteux Neurostimulation transcutanée «acupuncture like»tens Fréquence: 2 à 4 Hz Participation des opioïdes endogènes Réversible sous naloxone (antagoniste spécifique) TENS conventionnelle Fréquence: 60 à 80 Hz Renforce inhibition segmentaire médullaire 3 à 4 séances quotidiennes d 1/2 h

19 Traitements chirurgicaux Chirurgie de décompression: Hernie discale, canal carpien, syndrome des défilés, épidurite, canal lombaire étroit, tumeurs et hématomes compressifs Neurolyses thermiques: Drezotomie; thermocoagulation du gg de Gasser Neurostimulation centrale: Cordonale postérieure Thalamique Corticale

20 Drezotomie Thermo coagulation du neurone convergeant dans la corne postérieur de la moelle

30% d effet placébo Kétamine en perf répétées Lidocaine IV Blocs péri/intramédullaires Cathéters IT Neuromodulation centrale Prise en charge conjointe (somaticien-psychiatre) Centre de la douleur

22 30% d effet placébo Kétamine en perf répétées Lidocaine IV Blocs péri/intramédullaires Cathéters IT Neuromodulation centrale Prise en charge conjointe (somaticien-psychiatre) Centre de la douleur Antidépresseurs en perfusion Association antiépileptique antidépresseurs Antalgiques de niveau III titration Psychothérapie Relaxation Blocs analgésiques périphériques Discussion pluridisciplinaire Antalgiques niv 2 tramadol Antidepresseurs tricycliques Ou antiépileptiques gen 2 NST, méso, acupuncture kinésithérapie TT locaux capsaicine anesth locaux Approche psycho «simple» MG 22 «formé» Neurologue libéral anesthésiste spécialiste Consultation de la douleur 3 étapes graduées de prise en charge

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