Liste des actes dentaires concernés par la majoration de 15 % du montant du remboursement de la mutuelle*

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1 KDENTBONI15-11/15 Année 2016 Liste des actes dentaires concernés par la majoration de 15 % du montant du remboursement de la mutuelle* Dans le réseau des praticiens partenaires agréés Kalivia, la mutuelle majore sa prise en charge sous réserve de la mise en œuvre de la dispense d avance de frais. * La liste figurant dans ce document est susceptible d évoluer, notamment en cas de modifications de la CCAM dentaire.

2 Les actes suivants pourront bénéficier de la majoration prévue par la mutuelle lorsqu ils sont dispensés dans le cadre du réseau Kalivia, s ils sont pris en charge par la garantie dans les conditions exposées dans les documents contractuels. Inlay-onlay HBMD043 HBMD046 HBMD055 Restauration d une dent sur 1 face par matériau incrusté (inlay-onlay) Restauration d une dent sur 2 faces par matériau incrusté (inlay-onlay) Restauration d une dent sur 3 faces ou plus par matériau incrusté (inlay-onlay) Prothèses fixes HBLD007 HBLD261 HBLD036 HBLD038 HBLD037 Pose d une infrastructure coronoradiculaire sans clavette sur une dent (inlay core) Pose d une infrastructure coronoradiculaire avec clavette sur une dent (inlay core à clavette) Pose d une couronne dentaire dentoportée céramométallique ou en équivalents minéraux Pose d une couronne dentaire dentoportée métallique Pose d une couronne dentaire transitoire Bridge Bridge libellé simplifié HBLD023 HBLD033 Pose d une prothèse plurale (bridge) comportant 2 piliers d ancrage céramométalliques ou en équivalents minéraux et 1 élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux Pose d une prothèse plurale (bridge) comportant 2 piliers d ancrage métalliques et 1 élément intermédiaire métallique 3 éléments céramométal 3 éléments métal HBLD034 Pose d une prothèse dentaire plurale transitoire Pose bridge transitoire HBLD040 HBLD043 HBMD081 HBMD087 HBMD490 HBMD479 HBMD342 HBMD433 HBMD082 HBMD072 Pose d une prothèse plurale (bridge) comportant 1 pilier d ancrage métallique, 1 pilier d ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux, et 1 élément intermédiaire métallique Pose d une prothèse plurale (bridge) comportant 1 pilier d ancrage métallique, 1 pilier d ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux, et 1 élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux Adjonction d un pilier d ancrage métallique à une prothèse dentaire plurale fixée (pilier de bridge) Adjonction d un pilier d ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux à une prothèse dentaire plurale fixée (pilier de bridge) Adjonction d un 1 er élément intermédiaire métallique à une prothèse dentaire plurale fixée (2 e élément métallique intermédiaire de bridge) Adjonction d un 1 er élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux à une prothèse dentaire plurale fixée (2 e élément céramométallique ou en équivalents minéraux intermédiaire de bridge) Adjonction d un 2 e élément intermédiaire métallique à une prothèse dentaire plurale (3 e élément métallique intermédiaire de bridge) Adjonction d un 2 e élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux à une prothèse dentaire plurale fixée (3 e élément céramométallique ou en équivalents minérauxcintermédiaire de bridge) Adjonction à une prothèse dentaire plurale fixée d un élément intermédiaire métallique, au-delà du 3 e Adjonction à une prothèse dentaire plurale fixée d un élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux, au-delà du 3 e 1 pilier céramométal + 2 éléments métal 1 pilier métal + 2 éléments céramométal 1 pilier métal 1 pilier céramométal 1 er inter métal 1 er inter céramométal 2 e inter métal 2 e inter céramométal 3 e inter métal et au-delà 3 e inter céramométal et au-delà 2/5

3 Prothèses amovibles HBLD101 HBLD138 HBLD083 HBLD370 HBLD349 HBLD031 HBLD035 HBLD048 HBLD131 HBLD332 HBLD452 HBLD474 HBLD075 HBLD470 HBLD435 HBLD079 HBLD203 HBLD112 HBLD308 HBLD047 HBLD046 HBLD132 HBLD492 HBLD118 HBLD199 HBLD240 HBLD236 HBLD217 HBLD171 HBLD364 HBLD476 HBLD224 HBLD371 HBLD123 HBLD270 HBLD148 HBLD231 HBLD215 HBLD262 HBLD232 HBLD032 YYYY176 Pose d une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 9 dents Pose d une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 10 dents Pose d une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 11 dents Pose d une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 12 dents Pose d une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 13 dents Pose d une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine Pose d une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à plaque base résine Pose d une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine et d une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique Pose d une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 1 à 3 dents Pose d une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 4 dents Pose d une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 5 dents Pose d une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 6 dents Pose d une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 7 dents Pose d une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 8 dents Pose d une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 9 dents Pose d une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 10 dents Pose d une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 11 dents Pose d une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 12 dents Pose d une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 13 dents Pose d une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique Pose d une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à châssis métallique Pose d une prothèse amovible supra-implantaire à plaque résine comportant moins de 9 dents Pose d une prothèse amovible supra-implantaire à plaque base résine, comportant de 9 à 13 dents Pose d une prothèse amovible supra-implantaire complète unimaxillaire à plaque base résine Pose d une prothèse amovible supra-implantaire complète bimaxillaire à plaque base résine Pose d une prothèse amovible supra-implantaire à châssis métallique comportant moins de 9 dents Pose d une prothèse amovible supra-implantaire à châssis métallique comportant de 9 à 13 dents Pose d une prothèse amovible supra-implantaire complète unimaxillaire à châssis métallique Pose d une prothèse amovible supra-implantaire complète bi-maxillaire à châssis métallique Pose d une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 1 à 3 dents Pose d une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 4 dents Pose d une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 5 dents Pose d une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 6 dents Pose d une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 7 dents Pose d une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 8 dents Pose d une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 9 dents Pose d une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 10 dents Pose d une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 11 dents Pose d une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 12 dents Pose d une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 13 dents Pose d une prothèse amovible de transition complète unimaxillaire à plaque base résine Supplément pour pose d une dent contreplaquée sur une prothèse amovible à plaque base résine 3/5

4 YYYY275 YYYY246 YYYY478 YYYY426 YYYY389 YYYY159 YYYY329 YYYY258 YYYY259 YYYY440 YYYY447 YYYY142 YYYY158 YYYY476 YYYY079 YYYY184 YYYY284 YYYY236 YYYY353 Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine Supplément pour pose d une dent contreplaquée ou massive à une prothèse amovible Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible Supplément pour pose de 7 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible Supplément pour pose de 8 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible Supplément pour pose de 9 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible Supplément pour pose de 10 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible Supplément pour pose de 11 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible Supplément pour pose de 12 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible Supplément pour pose de 13 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible Supplément pour pose de 14 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible Orthodontie Code acte TO20 TO75 TO50 TO5 TO90 TO45 Libellé de l acte Examen (prise empreinte, analyse radios, bilan photos ), diagnostic, communication durée du traitement Première année de contention Seconde année de contention Séance de surveillance Semestre traitement Trimestre traitement (TO45) 4/5

5 Implant LBLD015 LBLD010 LBLD013 LBLD004 LBLD020 LBLD025 LBLD026 LBLD038 LBLD200 LBLD294 LBLD261 HBLD012 HBLD017 HBLD021 HBLD013 HBLD005 HBLD037 HBLD418 LAQK027 Pose d 1 implant intraosseux intrabuccal, chez l adulte (dont accastillage) Pose de 2 implants intraosseux intrabuccaux, chez l adulte (dont accastillage) Pose de 3 implants intraosseux intrabuccaux, chez l adulte (dont accastillage) Pose de 4 implants intraosseux intrabuccaux, chez l adulte (dont accastillage) Pose de 5 implants intraosseux intrabuccaux, chez l adulte (dont accastillage) Pose de 6 implants intraosseux intrabuccaux, chez l adulte (dont accastillage) Pose de 7 implants intraosseux intrabuccaux, chez l adulte (dont accastillage) Pose de 8 implants intraosseux intrabuccaux, chez l adulte (dont accastillage) Pose de 9 implants intraosseux intrabuccaux, chez l adulte (dont accastillage) Pose de 10 implants intraosseux intrabuccaux, chez l adulte (dont accastillage) Pose de plus de 10 implants intraosseux intrabuccaux (dont accastillage) Pose d une infrastructure coronaire sur 1 implant Pose d infrastructure coronaire sur 2 implants Pose d infrastructure coronaire sur 3 implants Pose d infrastructure coronaire sur 4 implants Pose d infrastructure coronaire sur 5 implants ou plus Pose d une couronne dentaire transitoire implantoportée Pose d une couronne dentaire implantoportée Radiographie volumique par faisceau conique (cone beam computerized tomography) (CBCT) du maxillaire, de la mandibule et/ou d arcade dentaire Parodontologie HBQD001 HN HBGB006 HBMA006 Bilan parodontal 1 séance de maintenance parodontale par traitement non chirurgical effectué Surfaçage radiculaire dentaire sur un sextant Ostéoplastie d une alvéole dentaire avec comblement par biomatériau Harmonie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le numéro Siren Siège social : 143, rue Blomet Paris. - DirCom - Réalisation Agence interne de communication - 11/15 - Thinkstock. 5/5