Chapitre XI Les transports de patients à la charge de l assurance maladie

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1 Chapitre XI Les transports de patients à la charge de l assurance maladie

2 LES TRANSPORTS DE PATIENTS A LA CHARGE DE L ASSURANCE MALADIE 311 PRESENTATION Un patient peut avoir à se déplacer pour bénéficier de soins ou pour regagner son domicile notamment en cas d hospitalisation. Les dépenses de transport prises en charge à ce titre par l assurance maladie se sont élevées, en 2010, à 3,5 Md pour plus de 65 millions de trajets effectués et plus de cinq millions de bénéficiaires. Ce poste, important en termes d accès aux soins, augmente systématiquement à un rythme plus soutenu que les autres dépenses de soins et équivaut désormais à lui seul à la moitié des remboursements des consultations des médecins généralistes. La Cour a cherché à analyser les raisons de cette forte dynamique et à apprécier les effets des différents modes de régulation progressivement mis en place pour une meilleure maîtrise de cette dépense 283. Elle a constaté que les déterminants de cette dernière demeuraient insuffisamment étudiés, malgré son poids élevé et alors même que les évolutions du système de soins et des pathologies se conjuguent pour en renforcer la nécessité (I), que les dispositifs de maîtrise, qu il s agisse des mécanismes d incitation à une prescription mieux ciblée (II) ou de la limitation de l offre (III), étaient mal conçus, offrant des possibilités de contournement d autant plus aisées que le pilotage de l activité de transport, son contrôle et la lutte contre les fraudes et les abus sont très fortement insuffisants (IV). Une action résolue et cohérente permettrait pourtant de dégager des économies très significatives. I - Des dépenses élevées et insuffisamment analysées A Un poste qui reste en forte progression Les transports de patients se sont élevées, pour l année 2010, à 3,5 Md pour un volume de 65,4 millions de trajets, soit 2,1 % des dépenses d assurance maladie. En 2009, 5,1 millions de personnes, soit 8 % de la population, ont eu recours à un transport remboursé par le seul régime général, avec en moyenne 13,1 trajets par personne transportée L enquête de la Cour a été conduite auprès des administrations et caisses nationales concernées et auprès des CPAM de l Aube, des Bouches-du-Rhône, du Calvados, de la Manche, du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et du Val-d Oise, de MFP- Services, de la caisse de MSA des Côtes Normandes, des ARS d Alsace, d Île-de- France, de Basse-Normandie et de Provence-Alpes-Côte d Azur et de l AP-HP.

3 312 COUR DES COMPTES Les règles générales de prise en charge des transports de patients Les déplacements à la charge de l assurance maladie sont effectués soit en ambulance (véhicule conçu et équipé pour le transport sanitaire répondant à des critères techniques précis et dont l équipage est composé de deux personnes 284 ), soit en taxi conventionné par l assurance maladie ou en véhicule sanitaire léger (VSL, voiture de tourisme de couleur blanche avec étoile bleue équipée d un matériel de premier secours 285 ), soit en voiture particulière ou en transports en commun. Le mode de transport est déterminé par le médecin en fonction de l état du patient : il s effectue en ambulance notamment lorsque le patient doit être transporté en position allongée ou demi-assise ; indifféremment en taxi ou en VSL notamment lorsque le patient présente une déficience ou une incapacité soit physique invalidante nécessitant une aide au déplacement soit intellectuelle ou psychique nécessitant l aide d une tierce personne pour la transmission d informations nécessaires à l équipe soignante (il s agit alors d un transport assis professionnalisé - TAP -) ; sinon en voiture particulière ou en transports en commun. Lorsque le patient n est pas atteint par une affection de longue durée (ALD), le transport est pris en charge (au taux de 65 %) par l assurance maladie s il est lié à une hospitalisation (entrée ou sortie d hospitalisation), quel que soit le mode utilisé ; s il doit être effectué en ambulance, ou si la distance à parcourir est supérieure à 150 km ou encore s il s agit de transports en série 286 ; enfin dans les cas d urgence, lorsque le transport est décidé par le service d aide médicale d urgence (SAMU). Lorsque le patient est atteint d une ALD et que le transport est lié aux traitements ou examens relatifs à cette affection, le taux de remboursement est de 100 %. De plus, les transports en taxi ou en VSL (TAP) liés aux examens ou consultations sont aussi pris en charge, alors qu ils ne le sont pas lorsque le patient n est pas atteint par une ALD. C est le médecin qui établit la prescription de transport, sur laquelle il indique, selon l état du patient, le mode de transport approprié. Seuls les transports sur une distance supérieure à 150 km et les transports en série nécessitent un accord préalable de l assurance maladie. Enfin, dans certains cas, un transport peut être pris en charge par un établissement de soins, sur son budget propre, notamment lorsqu il correspond à un transfert entre deux sites d une même entité juridique, c'est-à-dire deux hôpitaux d un même groupe hospitalier (transfert intrahospitalier) Son équipage est composé d un ambulancier titulaire d un diplôme d Etat d ambulancier (DEA) obtenu après une formation de 18 semaines et d un auxiliaire ambulancier (70 heures de formation), disposant tous deux d un permis de conduire de catégorie B Un VSL est conduit par un auxiliaire ambulancier ou un ambulancier On parle de transports en série lorsque quatre transports au moins sont prescrits au titre d un même traitement au cours d une période de deux mois, chaque transport étant effectué vers un lieu distant de plus de 50 km.

4 LES TRANSPORTS DE PATIENTS A LA CHARGE DE L ASSURANCE MALADIE 313 Les transports de patients pris en charge en 2010 Nombre (millions) Montant (Md ) Répartition Transports en ambulance pris en charge par l assurance maladie (y compris transports urgents 15,3 1,3 37 % pré-hospitaliers) Transports assis professionnalisés (TAP) pris en charge par l assurance maladie 50,1 1,9 54 % Transports en VSL 25,1 0,8 23 % Transports en taxis 25,0 1,1 31 % Transports pris en charge par les hôpitaux - 0,2 6 % Indemnités de garde pour les transports urgents pré-hospitaliers - 0,1 3 % Total 65,4 3,5 100 % Source : Cour à partir des données de la CNAMTS relatives au régime général et de l AP-HP Depuis plusieurs années, la structure des dépenses se déforme au profit des ambulances et des taxis, alors que les dépenses de transport en VSL sont stables ou diminuent très légèrement (-0,2 % par an en moyenne sur la période ). Globalement, les dépenses de transport prises en charge par l assurance maladie ont augmenté de façon beaucoup plus rapide que les autres dépenses de l assurance maladie : entre 2001 et 2010, l augmentation a été de 63,0 % alors qu elle était de 39,4 % pour les dépenses dans le périmètre de l ONDAM, comme le montre le graphique suivant. Evolution des dépenses de transport en montant comparée à celle des dépenses dans le périmètre de l ONDAM (base 100 en 2001) Dépenses de transport de malades du régime général Dépenses totales (tous régimes) dans le périmètre de l ONDAM Source : Rapports de la commission des comptes de la sécurité sociale

5 314 COUR DES COMPTES L augmentation des dépenses en volume ralentit en passant de 6,5 % en moyenne sur la période à 3,5 % sur Cette inflexion tardive a néanmoins été insuffisante pour ramener la progression au niveau de celle de l ONDAM. B Des déterminants mal connus Plusieurs facteurs influent a priori sur la consommation de transport : notamment l état de santé de la population, la structuration de l offre de soins, les habitudes des médecins en matière de prescription de transport et enfin l offre de transport. Mais aucune étude approfondie n a été réalisée pour comprendre l articulation de ces déterminants. Une maîtrise durable des transports ne peut cependant faire l économie d une telle démarche. L évolution des pathologies vers des situations de chronicité, les ré-articulations des prises en charge ambulatoires et hospitalières qui en résultent dans le cadre d un parcours de soins et la réorganisation territoriale de l offre sanitaire ne peuvent qu avoir un impact fort sur la demande de transport. Pour autant, cette dynamique aux enjeux considérables en termes d égalité et de facilité d accès aux soins comme de coût ne fait pas l objet d analyses suffisantes. Les travaux réalisés par la CNAMTS apportent cependant, malgré leurs limites, un premier éclairage précieux : - les patients atteints d une ALD représentent ainsi, selon ces derniers, 59 % des personnes transportées et, du fait de la fréquence plus élevée des transports les concernant, 83 % des dépenses de transport. Cinq ALD sur 31 représentent 46 % des dépenses totales de transport : le cancer, les pathologies cardiovasculaires, les affections psychiatriques, le diabète et l insuffisance rénale chronique 287. Les coûts annuels de transport par patient sont relativement homogènes pour quatre de ces pathologies (565 à 954 ) et beaucoup plus élevés pour les patients atteints d une insuffisance rénale chronique (4 652 ), du fait du nombre de trajets par patient transporté (96 trajets par an). - l évolution des taux de recours (rapport du nombre de patients utilisant un mode de transport remboursé par l assurance maladie sur le nombre de patients atteints de l ALD) constitue un des principaux éléments d explication de l augmentation continue des dépenses de transport. Cette évolution est variable selon l ALD : ainsi, entre 2006 et 2009, le taux de recours progresse davantage pour le cancer (de 29 à 36 %) et pour les affections psychiatriques (de 23 à 29 %) que pour l insuffisance rénale chronique (de 44 à 48%) et surtout pour le diabète (de 17 % à 18 %) ; 287. En ne prenant en compte que les patients atteints d une seule ALD.

6 LES TRANSPORTS DE PATIENTS A LA CHARGE DE L ASSURANCE MALADIE ce sont les médecins exerçant en établissement qui prescrivent le plus de transports : ils sont à l origine de 53 % des dépenses, si l on ne tient pas compte des transports d urgence déclenchés par les SAMU. 37 % des transports (en montant) sont prescrits par les médecins libéraux de ville, les médecins généralistes étant à l origine de la moitié de ces prescriptions. Les 10 % restant résultent des transports d urgence confiés par les SAMU aux transporteurs sanitaires privés (cf. ciaprès) ; - le recours aux transports varie considérablement selon les départements. La consommation totale peut être approchée 288 par la somme du nombre de trajets en ambulance et du nombre de transports assis ramené à un «équivalent ambulance» 289. Par département, ce nombre de trajets en 2010 rapporté à la population protégée, varie dans un rapport de 1 à 3, soit de 0,32 à 0,95, la valeur moyenne étant de 0,54. La distribution des départements est donnée par le graphique suivant. Distribution des départements en fonction du nombre total de trajets 290 en «équivalent ambulance» par bénéficiaire en ,00 0,80 0,60 0,40 0,20 - Note de lecture : chaque trait vertical représente un département. Ceux-ci sont classés en fonction du nombre moyen de trajets par bénéficiaire. Source : CNAMTS calculs Cour 288. Les montants remboursés par habitant ne sont pas pertinents dans la mesure où ils dépendent des distances parcourues, variables selon les départements Nombre de trajets TAP pondéré par 0,42, qui est le rapport entre le prix moyen d un trajet en TAP (40 ) et celui en ambulance (95 ) 290. Remboursés par le régime général, hors sections locales mutualistes (SLM).

7 316 COUR DES COMPTES Les valeurs extrêmes correspondent d une part aux départements des Hauts-de-Seine, de la Haute-Savoie, des Yvelines, de Paris, de la Savoie, du Rhône et de l Ain (faibles consommateurs de transports, avec 0,32 à 0,36 trajets/hab.) et d autre part aux départements des Alpes- Maritimes, de la Creuse, des Bouches-du-Rhône et de la Somme (forts consommateurs, avec 0,84 à 0,95 trajets/hab.). Le positionnement des départements des Alpes-Maritimes et des Bouches-du-Rhône est dû aux transports en ambulance (0,58 et 0,57 trajets/hab., pour une moyenne nationale de 0,22) alors que celui de la Creuse et de la Somme est dû aux transports assis (1,66 et 1,38 par trajets/hab., pour une moyenne nationale de 0,75). Une étude fine de ces disparités est indispensable pour un pilotage plus rigoureux d une dépense dont les mécanismes de régulation connaissent des faiblesses préoccupantes. II - Une action de maîtrise de la demande encore très partiellement mise en œuvre L augmentation continue de ce poste de charges a conduit à prendre de nombreuses dispositions pour mieux encadrer les prescriptions de transport. Celles-ci restent néanmoins insuffisantes pour assurer une maîtrise réellement efficace. A Un référentiel de prescription récent et insuffisamment respecté L article L du code de la sécurité sociale prévoit depuis 1986 que «les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l état du bénéficiaire». Mais l arrêté qui précise ce qu il faut entendre par «mode de transport le moins onéreux» n a été pris que vingt ans après, en 2006, en établissant un référentiel de prescriptions. Celui-ci définit les conditions requérant un transport en ambulance (déficience ou incapacité nécessitant un transport en position allongée ou demi-assise) ou un transport assis professionnalisé (déficience ou incapacité physique invalidante nécessitant une aide au déplacement).

8 LES TRANSPORTS DE PATIENTS A LA CHARGE DE L ASSURANCE MALADIE 317 Une prescription de transport mal formalisée L établissement de ce référentiel s est accompagné d une refonte des imprimés de prescription de transport. Ceux-ci comportent désormais deux volets, dont un, destiné au service médical des caisses (médecin conseil), permet au prescripteur de fournir la justification médicale du transport. S agissant de ces informations médicales, ce volet n est, dans les faits, pas toujours complété 291 ou l est de façon souvent inexploitable et n est transmis qu exceptionnellement au médecin conseil. Cette transmission, lorsqu elle a lieu, est faite généralement par l intermédiaire du transporteur, c'est-à-dire sans respect du secret médical. De plus, la place laissée au prescripteur sur l imprimé est insuffisante pour que celuici puisse justifier de façon explicite la nécessité de la prise en charge par l assurance maladie. Le respect du référentiel n avait été vérifié, pour les sept caisses du régime général dans le périmètre de l enquête de la Cour, que par la CPAM du Haut-Rhin (en 2007 et 2008) 292. Seule la MSA évalue, avec une couverture nationale, la conformité des prescriptions au référentiel, sur deux points : le choix de l ambulance comme mode de transport et, pour les patients en ALD, la justification du transport par un examen ou des soins en lien avec l ALD. Comme le montre le tableau suivant, les taux de non-conformité relevés sont significatifs. Evaluation par les médecins conseils des caisses de MSA du respect du référentiel de prescription de transport 293 En % Taux de prescriptions en ambulance non justifiées 8,0 6,9 7,2 5,1 Taux de prescriptions sans rapport avec l ALD 13,9 12,4 12,3 12,8 Source : CCMSA (bilan des actions de contrôle des facturations et des actions de contrôle des prescriptions de transport des malades) 291. Dans les hôpitaux où les médecins délèguent souvent à leur secrétaire le soin de remplir ce formulaire Sur 500 prescriptions contrôlées, 80 % ne comportaient pas de justification médicale et ont dû faire l objet de demandes auprès des prescripteurs. In fine, la CPAM a notifié 66 indus. Ce contrôle avait d ailleurs alors été considéré par certains médecins de ce département comme un «nouvel harcèlement des généralistes par l assurance maladie» Par an, à prescriptions ont été contrôlées sur le premier point et à sur le second.

9 318 COUR DES COMPTES En faisant l hypothèse que cette évaluation reste valable pour l ensemble des régimes 294, les conséquences du non-respect du référentiel de prescription seraient les suivantes : - lorsque la prescription en ambulance n est pas justifiée, soit au mieux seul un transport en TAP aurait dû être remboursé (pour les patients en ALD ou pour les transports liés à une hospitalisation), soit le transport n aurait pas dû être pris en charge par l assurance maladie (pour un transport sans rapport avec une ALD lorsque le patient se déplace pour des examens ou une consultation). Le surcoût serait de 40 M 295 ; - lorsque le médecin indique à tort que le transport est en rapport avec l ALD, soit au mieux le transport ne devrait être remboursé qu à hauteur de 65 % et non de 100 % (pour un transport en ambulance, un transport avec une distance supérieure à 150 km ou un transport lié à une hospitalisation), soit le transport n aurait pas dû être remboursé (lorsque le patient se déplace en VSL ou en taxi pour des examens ou une consultation). Le surcoût correspondant serait de 180 M 296. Les dépenses injustifiées liées à l application insuffisamment rigoureuse du référentiel de prescription seraient ainsi au total de l ordre de 220 M L évaluation porte en effet sur l ensemble des prescripteurs, ceux-ci ne soignant pas exclusivement les bénéficiaires de la MSA Le surcoût correspondant est au minimum de 40 M : 5,1 % des 15,3 millions de transports en ambulance facturés en moyenne à 95 alors qu ils auraient dû être facturés à 40 (coût moyen d un TAP), avec un taux moyen de remboursement de 94 % Les transports de patients en ALD représentent 1,1 Md pour les ambulances et 1,6 Md pour les TAP. 12,8 % des transports en ambulance auraient dû être remboursés à 65 % et non à 100 %, ce qui représente 49 M. Sur les 12,8 % des dépenses de TAP (201 M ), en hypothèse haute, ces transports n auraient pas dû être remboursés et, en hypothèse basse, ils n auraient dû être remboursés qu à 65 % (soit 131 M d où un surcoût de 70 M ). Au total, le surcoût est donc compris entre 119 et 250 M. La valeur médiane a été retenue (180 M ).

10 LES TRANSPORTS DE PATIENTS A LA CHARGE DE L ASSURANCE MALADIE 319 B Une application peu rigoureuse de la règle de l établissement le plus proche La règle de l établissement approprié le plus proche est appliquée peu rigoureusement. La règle de l établissement approprié le plus proche Depuis 1986, la disposition législative du code de la sécurité sociale relative à la prise en charge du trajet le moins onéreux est déclinée, dans la partie réglementaire du code, selon la finalité du transport, de deux façons : - pour les transports liés aux traitements ou aux examens, la prise en charge du transport se fait sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du patient de la structure de soins appropriée la plus proche. Il s agit de la règle de l établissement approprié le plus proche ; - pour les transports liés à une hospitalisation, la règle de l établissement le plus proche ne s applique que lorsque le transport se fait sur une distance supérieure à 150 km. Le transport est toujours remboursé dès lors que l établissement où est hospitalisé le patient est distant de moins de 150 km du lieu de prise en charge et, au-delà de 150 km, la justification du choix de l établissement de soins est examinée par le service médical, dans le cadre de la demande d accord préalable. Dans les faits, l assurance maladie n applique la règle de l établissement approprié le plus proche que lorsque le transport est soumis à accord préalable pour un transport sur une distance supérieure à 150 km. En effet, d une part la CNAMTS a donné aux caisses l instruction de ne pas contrôler le respect de la règle tant que la distance parcourue est inférieure à 150 km et, d autre part, elle assimile les soins de dialyse, de chimiothérapie et de radiothérapie à des hospitalisations, pour lesquelles la règle ne s applique que si la distance à parcourir est supérieure à 150 km. Pour les CPAM du périmètre de l enquête, les services médicaux n avaient au demeurant pas tous formalisé les critères les conduisant à donner ou refuser leur accord. De plus, pour certains d entre eux, on ne pouvait être assuré du traitement effectif des demandes d accord préalable. Dans cette situation, l assurance maladie peut prendre en charge des transports injustifiés, les demandes non traitées étant de facto acceptées dans la mesure où seul le refus est notifié. Une application stricte permettrait pourtant de contenir ces dépenses comme l a démontré une étude de la CPAM du Val-d Oise. Au travers de l observation des transports prescrits par une clinique du

11 320 COUR DES COMPTES département pour des patients dyalisés, la CPAM a mis en évidence que la non-application de la règle s est traduite par un surcoût pour l assurance maladie, évalué par la Cour à plus de 30 % des dépenses de transport pour ces patients. Dans le cas d une autre étude, la CPAM de l Aube a constaté qu un oncologue-radiothérapeute de l agglomération de Troyes continuait à adresser ses patients pour des traitements à des établissements de Châlons-en-Champagne et de Reims, situés à 80 et 125 km, alors qu il est possible depuis la fin de l année 2010 de réaliser ces traitements à Troyes. Par an, les coûts de transport correspondants s élèvent à environ , alors que si la règle de l établissement le plus proche était appliquée, ces coûts seraient dix fois inférieurs 297. C Une responsabilisation des acteurs encore très limitée 1 La mise sous accord préalable des médecins de ville La loi de 2004 relative à l assurance maladie a créé une procédure d accord préalable mise en œuvre pour les médecins prescrivant des transports en très grand nombre. En 2008, à ce titre et pour la première fois, les prescriptions de transport de 76 médecins (65 généralistes et 11 spécialistes) ont été systématiquement soumises à un accord préalable du service médical des caisses pour une période pouvant aller jusqu à six mois. Cette procédure a permis de ramener, en moyenne pour ces praticiens, le nombre mensuel de prescriptions de transport par médecin de 210 à 92, correspondant à une économie annuelle pour l assurance maladie de 3 à 4 M. L effet de la mesure est pérenne puisque le nombre moyen de prescriptions par médecin n a pas augmenté depuis qu ils ne sont plus soumis à accord préalable. Ceci tend à montrer que leur niveau élevé de prescription résultait essentiellement de leurs pratiques habituelles. Mais cette mesure n a porté que sur un faible nombre de prescripteurs et ne peut s appliquer, en l état actuel des systèmes d information, qu aux médecins libéraux dans la mesure où l assurance maladie ne dispose pas, pour les médecins hospitaliers, d informations individuelles mais seulement globales au niveau de l établissement L étude des coûts a été faite pour Dans la mesure où les traitements ont continué à être assurés à Châlons-en-Champagne et à Reims, l évaluation reste valable pour 2011.

12 LES TRANSPORTS DE PATIENTS A LA CHARGE DE L ASSURANCE MALADIE La régulation des dépenses au niveau de l hôpital Dans le souci de responsabiliser les établissements de santé au regard des transports prescrits par leurs médecins, qui sont à l origine de 53 % des dépenses de transport (cf. ci-dessus), la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 a prévu que des contrats soient établis entre les ARS, les organismes locaux d assurance maladie et les établissements hospitaliers dont les dépenses de transport résultant des prescriptions des médecins exerçant en leur sein ont connu une augmentation supérieure à un taux fixé annuellement, pour autant que ce dépassement soit occasionné par le non-respect du référentiel de transport. Ces contrats doivent prévoir un objectif de maîtrise des dépenses de transport qui, s il n est pas atteint, donne lieu à la prise en charge, par l établissement, d une partie des dépenses de transport. Dans le cas contraire, l établissement bénéficie d un reversement de la part de l assurance maladie. La mesure a été mise en œuvre en 2011 en ciblant 524 établissements, soit 38 % des établissements analysés 298, pour lesquels le taux d évolution dépassait 4 %, mais de manière imparfaite. En premier lieu, rien n a été mis en place pour vérifier le respect du référentiel de prescription (cf. ci-dessus). Ensuite les systèmes d information des établissements n ont pas encore été modifiés afin de connaître, par médecin, les dépenses résultant des prescriptions de transport. Ainsi, l outil de base permettant la connaissance fine des dépenses, indispensable pour les maîtriser, n est pas encore en place. Ce dispositif contractuel risque dans ces conditions d être peu opérant. Il s est substitué notamment à une disposition permettant, à titre expérimental, de faire prendre en charge par les hôpitaux sur leur budget certains transports, afin de responsabiliser les médecins hospitaliers en matière de prescription de transport 299. Cette mesure sans lendemain était pourtant de nature à avoir immédiatement des effets très sensibles de maîtrise de la dépense, en obligeant les établissements à organiser beaucoup plus rigoureusement les transports à leur niveau. En matière de transport de patients, l hôpital représente en effet, sur le plan opérationnel, un point central : non seulement il concentre une part prépondérante des prescriptions, mais il constitue aussi, pour de nombreux trajets, leur point de départ ou de destination. Or l organisation des transports à l hôpital souffre de défauts importants, malgré les lignes 298. Soit établissements correspondant aux établissements publics de santé (EPS) et aux établissements de santé privés d intérêt public (ESPIC) Article 64 de la LFSS pour 2008.

13 322 COUR DES COMPTES directrices édictées par l administration en 2003, complétées par un référentiel diffusé en Elles n intègrent pas la participation des taxis et a fortiori l articulation entre les taxis et les entreprises de transport sanitaire pour la réalisation des TAP. Cette articulation est pourtant indispensable, du fait de la part importante des TAP réalisés par les taxis et le déficit de VSL dans certains départements, comme à Paris et dans les départements de la petite couronne. Ces instructions autorisent par ailleurs les hôpitaux, sans néanmoins les encourager, à déléguer la gestion centralisée des transports aux professionnels du transport sanitaire. Une telle délégation, outre le fait qu elle éloigne l hôpital du pilotage des transports, exclut de facto l intervention des taxis pour les TAP. Certains logiciels utilisés pour la gestion centralisée de transports, notamment à l AP-HP, ne respectent pas au demeurant les règles du tour de rôle, en faisant appel aux entreprises de transport avec la même fréquence quelle que soit leur taille, ce qui avantage les petites structures. Les transports à la charge des établissements hospitaliers Certains transports de patients sont à la charge des hôpitaux, sur leur budget propre, notamment lorsqu il s agit de transferts intrahospitaliers 300. Le montant des dépenses correspondantes n est pas connu au niveau national. Néanmoins, l extrapolation réalisée à partir des informations relatives à l AP-HP montre que ces transports représenteraient un montant de l ordre de 0,2 Md. La politique actuelle de regroupement des établissements hospitaliers conduit à une augmentation de ces transports : un transport entre deux sites est considéré, avant regroupement, comme un transfert inter-hospitalier, a priori à la charge de l assurance maladie et devient, après regroupement, un transfert intra-hospitalier, donc à la charge de l hôpital. Les travaux de la Cour sur les transferts intra-hospitaliers ont concerné essentiellement l AP-HP et les constats réalisés ne sauraient être généralisés. Ceux-ci mettent néanmoins en évidence des points sur lesquels une attention particulière doit être apportée par les autres établissements : - pour les transports dont elle a la charge, l AP-HP a passé plusieurs marchés avec des transporteurs sanitaires pour les transports intrahospitaliers en ambulance et en VSL. Les capacités en VSL des transporteurs choisis par l AP-HP étant insuffisantes, les TAP ne sont pas réalisés dans les délais satisfaisants. Pour assurer une gestion fluide des 300. Ainsi que certains transports dits secondaires (transports entre deux structures hospitalières ne faisant pas partie du même groupe hospitalier).

14 LES TRANSPORTS DE PATIENTS A LA CHARGE DE L ASSURANCE MALADIE 323 transferts, les services de soins font appel, dans quasiment dans tous les cas, aux ambulances, même lorsqu un TAP suffit ; - les modalités de liquidation des factures de transport par l hôpital ne permettent pas d avoir une assurance suffisante de la réalité de la prestation et du montant facturé ; - la diversité des règles de prise en charge des transports fait que les services de soins sont, pour certains transports, dans l incapacité de déterminer si ceux-ci doivent être pris en charge par l assurance maladie ou par l hôpital. Des améliorations peuvent cependant être attendues dans un proche avenir grâce à l étude lancée en 2011 par l agence nationale d appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux relative à l amélioration des transports sanitaires. Malgré leur caractère tardif et limité, les efforts de maîtrise de la prescription ont sans nul doute contribué à l infléchissement récent constaté dans la progression des dépenses de transport, mais ils ne peuvent permettre sa régulation durable que si dans le même temps les actions sur l offre de transports se renforcent notablement. III - Une offre de transports très mal maîtrisée et mal organisée Les transports de patients sont effectués par des opérateurs relevant de deux catégories : - les transporteurs sanitaires, pour les prestations de transports en ambulance (avec véhicules en 2011) et de TAP (avec VSL). Ils sont régis par le code de la santé publique et, pour ce qui concerne les conditions de prise en charge par l assurance maladie, par celui de la sécurité sociale et par la convention liant les organisations professionnelles nationales et la CNAMTS, la CCMSA et le RSI ; - les taxis, qui, avec véhicules conventionnés par l assurance maladie, ne proposent que des prestations de TAP. Ils sont régis par le code des transports et, concernant la prise en charge par l assurance maladie, par des conventions individuelles, établies avec les caisses locales selon un modèle national décliné au niveau de chaque département. Le contingentement de l offre constitue l outil premier de la maîtrise de la dépense. Mais les dispositifs mis en place à cet effet sont inefficaces.

15 324 COUR DES COMPTES A Un sur-équipement considérable en véhicules sanitaires Le plafond limitant le parc d ambulances et de VSL Pour limiter le parc de véhicules utilisés pour le transport des patients, une disposition règlementaire a été introduite en Celle-ci permet de fixer un plafond global (ambulances et VSL) par département en fonction de ses caractéristiques (population totale résidant dans les communes des moins de habitants et population totale résidant dans les communes de plus de habitants), pouvant être modulé de plus ou moins 10 %. Ainsi, les départements ruraux, pour lesquels les patients sont transportés sur des plus longues distances, peuvent disposer, à population égale, d un parc plus important 301. Ce plafond n est pas respecté pour plus des deux tiers des départements, qui représentent plus de la moitié de la population. Le dépassement moyen est de 12 % et, en se limitant aux seuls départements en dépassement, de 30 %. La représentation suivante montre la distribution des départements en fonction de leur positionnement Situation des départements en fonction de leur position par rapport au plafond 302 du parc ambulances et VSL Source : d après données CNAMTS 301. Par construction, le plafond est toujours compris entre 0,18 véhicules pour habitants (pour un département constitué uniquement de communes de plus de habitants avec la minoration de 10 %) et 5,5 (pour un département constitué uniquement de communes de moins de habitants avec la majoration de 10 %) Dans les calculs faits par la Cour, le plafond a été majoré et donc le dépassement minoré, dans la mesure où la modulation de +10 % a été systématiquement appliquée.

16 LES TRANSPORTS DE PATIENTS A LA CHARGE DE L ASSURANCE MALADIE 325 En se limitant aux départements les plus peuplés, ceux présentant un taux de dépassement élevé et donc un sur-équipement, sont les départements de la Somme (dépassement de 123 %), de la Réunion (100 %), de l Aisne (65 %) et de Seine-St-Denis (54 %). A l inverse, les départements dont le parc se situe le plus en dessous du plafond sont le Finistère (-44 %), l Ain (-36 %), le Haut-Rhin (-28 %) et l Indre-et-Loire (-26 %). Ces dépassements sont notamment dus à l importance du parc d ambulances. Il n existe certes pas de plafond spécifique aux ambulances puisque le plafond départemental de véhicules sanitaires est global pour les ambulances et les VSL. Néanmoins, pour identifier les départements présentant une surcapacité de transport en ambulance, on peut considérer que, si un plafond existait, il devrait être équitablement réparti, pour chaque département, entre les VSL et les ambulances dans la mesure où, au niveau national, le nombre de VSL (14 510) est très proche de celui des ambulances (13 745). En prenant cette hypothèse, la carte suivante présente la distribution des départements en fonction de leur sous ou sur-équipement en ambulances. Situation des départements en fonction de leur taux de sous-équipement ou sur-équipement en ambulances Source : d après données CNAMTS

17 326 COUR DES COMPTES En ne s intéressant qu aux départements les plus peuplés, ceux qui présentent un taux de dépassement élevé et donc un sur-équipement, sont la Réunion (+148 %), le Val-de-Marne (+108 %), la Seine-St-Denis (+74 %), les Alpes-Maritimes (+72 %), la Somme (+69 %) et les Bouches-du-Rhône (+66 %). La transformation d un VSL en ambulance n étant soumise à aucune demande d autorisation, les transporteurs jouent de cette possibilité pour augmenter leur parc d ambulances en diminuant le nombre de VSL. Ils continuent alors à assurer les transports assis en s équipant de taxis pour lesquels les règles de contingentement sont, en zone rurale, peu contraignantes. Les transporteurs sanitaires peuvent aussi céder, avec les véhicules, les autorisations de mises en service correspondantes 303, même lorsque le parc de véhicules sanitaires du département est excédentaire. Si la mise en œuvre de ces deux dispositions avait été conditionnée au non-dépassement du plafond, les sur-équipements en ambulances auraient certainement pu être mieux maîtrisés. B Des règles de contingentement des véhicules de transports assis faciles à contourner Les TAP sont assurés à 60 % (en montant) par les taxis et à 40 % par les VSL, ces deux parcs étant soumis à des règles de contingentement différentes. Depuis 2008, pour être conventionné par l assurance maladie, un taxi doit avoir été exploité de façon effective et continue depuis plus de deux ans. Cette disposition n a eu qu un effet tout relatif, puisqu entre le 31 décembre 2008 et le 30 septembre 2011, soit en moins de trois ans, le parc de taxis conventionnés a augmenté de 18 %. Les VSL sont soumis à une autre règle, puisque les autorisations de mise en service de VSL sont données aux entreprises de transport sanitaire tant que le plafond départemental, pour lequel il n est pas fait de distinction entre les VSL et les ambulances, n est pas atteint. Le parc de VSL est en légère diminution (-0,5 % entre 2009 et 2011). En effet, les entreprises de transport sanitaire transforment leurs autorisations relatives aux VSL en autorisations de mise en service d ambulances, cette transformation étant possible dès lors que 303. Dans le département des Bouches-du-Rhône, la cession d une autorisation de mise en service d une ambulance se négocie pour un montant de

18 LES TRANSPORTS DE PATIENTS A LA CHARGE DE L ASSURANCE MALADIE 327 l autorisation est accordée depuis plus d un an. En zone rurale, les entreprises de transport sanitaire, qui exploitent aussi très souvent des taxis 304, substituent alors, pour continuer à assurer les transports assis, les taxis aux VSL. Du fait de ce contournement, l offre de TAP se développe ainsi continûment : le parc cumulé de taxis et de VSL a augmenté de 6,2 % entre 2009 et Dans certains départements, tels la Manche, le parc de véhicules destinés aux TAP et celui des ambulances ont même cru simultanément 305, alors même que le plafond départemental de véhicules sanitaires était déjà dépassé de plus de 40 %. C Une garde ambulancière à réformer Deux services publics ont pour mission les secours et soins d urgence à la population : les services d aide médicale urgente (SAMU) et les services départementaux d incendie et de secours (SDIS) 306. Lorsqu un appel téléphonique relatif à l aide médicale d urgence adressé au centre 15 (SAMU) ou au SDIS ne nécessite pas l engagement de moyens du service médical d urgence et de réanimation (SMUR) ou du SDIS, il est traité par le SAMU. Celui-ci peut alors demander l intervention d une entreprise de transport sanitaire pour effectuer un transport non médicalisé par ambulance vers un établissement de soins. Il s agit alors d un transport urgent pré-hospitalier Par exemple, dans la Manche, 39 entreprises de transport sanitaire sur 46 exploitent aussi des taxis, dans l Aube 23 sur 30 et dans le Calvados, 16 sur Le nombre d ambulances autorisées est passé de 136 à 145 et le nombre cumulé de taxis et de VSL (TAP) de 471 à Les services départementaux d incendie et de secours ont fait l objet d un rapport public thématique de la Cour en décembre 2011.

19 328 COUR DES COMPTES La garde ambulancière Pour répondre aux demandes formulées par le SAMU le samedi, le dimanche et la nuit, la LFSS pour 2003 a créé un dispositif de garde ambulancière. Chaque département a été divisé en secteurs (en général six à huit) et l agence régionale de santé (ARS) affecte, par période de garde, à un secteur une entreprise qui doit être prête à faire intervenir une ambulance à la demande du SAMU. L entreprise de garde perçoit, par période de 12h00, une indemnité de 346. En contrepartie, un abattement de 60 % sur le tarif conventionnel 307, hors suppléments, est appliqué sur les transports réalisés dans le cadre de la garde. Lorsque le SAMU ne réussit pas à mobiliser l ambulance de garde (ou dans la journée, une ambulance disponible), il fait appel au SDIS pour assurer le transport du patient. Il s agit alors d une carence ambulancière, qui fait l objet d une indemnisation du SDIS par l hôpital siège du SAMU, d un montant fixé en général à 105 par intervention. Le coût total, pour l assurance maladie, du dispositif de transport urgent pré-hospitalier s est élevé en 2010 au total à 260 M. Coût des transports d urgence pré-hospitaliers en 2010 Nombre Montant (M ) Transports effectués par les transporteurs sanitaires ,7 Transports hors période de garde ,9 Transport en période de garde ,7 308 Gardes ,7 Carences ambulancières ,9 Total - 260,3 Source : CNAMTS et DGOS retraitements Cour L avenant à la convention nationale liant l assurance maladie aux organisations professionnelles de transporteurs conclue en 2003 prévoyait que le dispositif soit évalué en Cette évaluation a été régulièrement reportée. 309 L avenant de mars 2008 ne prévoit plus d évaluation mais renvoie les améliorations du dispositif de garde à la «future convention», sans précision sur cette échéance Par rapport à un transport de jour prescrit par un médecin, un transport urgent pendant la période de garde donne lieu à une majoration de nuit (+75 %) ou de fin de semaine (+50 %) et à un supplément pour urgence (21,67 ) L abattement de 60 % sur les transports de garde est donc de 50,5 M (33,7 / 40x 60 M ) Le rapport sur la rénovation du modèle économique pour le transport sanitaire terrestre établi par M. Eyssartier en 2010 à la demande du ministre de la santé traite aussi des transports urgents pré-hospitaliers, mais il ne peut être considéré comme une évaluation du dispositif La convention a une durée de cinq ans et est renouvelable par tacite reconduction.

20 LES TRANSPORTS DE PATIENTS A LA CHARGE DE L ASSURANCE MALADIE 329 Si cette évaluation n a pas été menée, les difficultés observées en matière de garde ambulancière ont conduit à ouvrir dans la loi de financement pour 2012 la possibilité d expérimenter de nouvelles règles d'organisation et de financement des transports sanitaires urgents préhospitaliers. A ce stade, les modalités de ces expérimentations n ont pas encore été définies et celles-ci ne devraient de ce fait être engagées qu à compter de A l occasion de son enquête, la Cour a constaté que l organisation et la tarification du dispositif de transports d urgence pré-hospitalière souffraient de deux défauts majeurs. Le premier porte sur l abattement de 60 % sur les tarifs de transport. Dès lors que le nombre d interventions pendant une période de garde dépasse deux ou trois, la marge de l entreprise de transport devient négative, ce qui ne l incite pas à répondre aux demandes du SAMU et génère des carences ambulancières. Le second défaut est que le nombre d interventions est très variable d un secteur de garde à l autre. Ainsi, par exemple, dans certains départements 311, il n est fait appel, en moyenne, à l ambulance de garde qu à peine plus d une fois par semaine. Le coût moyen d un transport pour ces départements peut alors devenir prohibitif et dépasser les Il serait alors plus économique de supprimer la garde ambulancière pour les secteurs donnant lieu à un faible nombre d interventions et de faire appel en cas de besoin aux services départementaux d incendie et de secours (SDIS), qui, en tout état de cause, doivent prévoir un dispositif d astreinte. La refonte du système de garde, d une part, en supprimant l indemnité de garde et l abattement de 60 % et, d autre part, en remplaçant l obligation de garde pour les secteurs où la sollicitation de l ambulance de garde est peu fréquente par un recours au SDIS, permettrait une économie nette de l ordre de 95 M Corse-du-Sud, Loire-Atlantique, Lozère Montant correspondant à la suppression de l indemnité de garde (145,7 M ) diminué du surcoût résultant de la suppression de l abattement sur les transports de garde (50,5 M ). Dans les secteurs où les interventions sont peu fréquentes, les transports confiés aux SDIS du fait de la suppression de la garde ambulancière sont valorisés comme les transports confiés aux ambulanciers, c'est-à-dire à 129,60 en moyenne.

21 330 COUR DES COMPTES IV - Un pilotage et des contrôles insuffisants A Un pilotage déficient 1 Pour les taxis, une relation ténue avec l assurance maladie Sauf pour certaines situations particulières, les autorisations de stationnement, nécessaires pour exploiter un taxi, sont données par les maires, qui ne sont pas liés par l avis consultatif donné par une commission départementale. C est le cas notamment dans les communes de moins de habitants. Ainsi, même si les caisses locales d assurance maladie sont souvent représentées au sein de ces commissions, les autorisations sont accordées sans prendre réellement en compte la demande en matière de transport de patients, alors que ces transports représentent, en moyenne, la moitié de l activité des taxis 313. En ce qui concerne les relations avec l assurance maladie, le seul lien de celle-ci avec les taxis consiste en une convention individuelle déclinée de manière très diverse selon les caisses à partir d un modèle national arrêté par le directeur général de l union nationale des caisses d assurance maladie (UNCAM). Par ailleurs, il n existe aucune statistique fiable sur ce secteur d activité, tant en matière d importance du parc que de chiffre d affaires, seule l assurance maladie disposant d informations, qui ne sont au demeurant que partielles. Elles ne portent en effet que sur une partie du parc (les taxis conventionnés) et de l activité de ces derniers (le transport de patients). 2 Des principes de tarification différents Les transports de patients font l objet de deux tarifs distincts : d une part celui s appliquant aux entreprises de transport sanitaire (ambulances et VSL) et d autre part celui des taxis. Le tarif des ambulances et des VSL est prévu par la convention nationale entre l assurance maladie et les organisations professionnelles 313. A titre d exemple, en se limitant aux transports remboursés par le régime général et sans prendre en compte les SLM, le chiffre d affaires annuel moyen par taxi conventionné généré par les transports de patients était supérieur, en 2009, à dans 18 départements (Orne, Moselle, Aube, Drôme, Haute-Marne, Val-d'Oise, Isère, Indre, Jura, Alpes-de-Haute-Provence, Haute-Saône, Loiret, Ain, Pyrénées-Orientales, Haute-Savoie, Vaucluse, Gard, Var).

22 LES TRANSPORTS DE PATIENTS A LA CHARGE DE L ASSURANCE MALADIE 331 de transport sanitaire, établie en 2002 puis modifiée ensuite par voie d avenant. Le montant d un transport est constitué d une prise en charge (dépendant, pour les VSL, du département et pour les ambulances, du fait que le transport ait lieu en agglomération ou non), d un tarif kilométrique, de majorations (nuit ou week-end) et de suppléments (transports à l initiative du SAMU, transports de prématurés ). Les tarifs ont été régulièrement revalorisés depuis 10 ans, avec au total, pour les cas types étudiés par la Cour, des augmentations entre 2003 et de 22 à 24 % pour les ambulances et de 48 à 61 % pour les VSL. Les principes de tarification des taxis sont différents. Le montant facturé est établi à partir du tarif préfectoral des taxis amendé de règles particulières (il s agit en général de remises sur le tarif) négociées au niveau départemental avec l assurance maladie et formalisées dans la convention liant le taxi et la caisse locale. Ainsi, le montant facturé à l assurance maladie par les taxis est constitué, comme le tarif public : - d une prise en charge ; - du montant de l approche, qui est la distance parcourue entre le lieu où était le taxi lorsqu il a été appelé et le lieu de chargement à laquelle est appliqué le tarif kilométrique ; - du montant du trajet proprement dit, de la distance parcourue entre le lieu de prise en charge et le lieu de destination à laquelle est appliqué le tarif kilométrique, le cas échéant majoré du montant correspondant au temps d attente ou de marche lente. Si les caisses d assurance maladie peuvent vérifier la prise en charge et la facturation de la distance parcourue entre le lieu de chargement et la destination, aucun contrôle ne peut être effectué sur la facturation de l approche et du temps d attente ou de marche lente. Ceci a conduit quelques caisses à introduire des limitations sur ces éléments. Le tarif kilométrique utilisé pose aussi des difficultés : en général, le taxi peut choisir, lorsque le transport est composé d un trajet aller et d un trajet retour, par exemple en cas d examen à réaliser à l hôpital, entre d une part, deux trajets avec retour à vide et, d autre part, un allerretour avec facturation du temps d attente. Les conventions ne traitent que rarement ce point. Elles permettent donc aux taxis d optimiser leur facturation, aux dépens de l assurance maladie C'est-à-dire en prenant en compte les deux modifications tarifaires (l une au 1 er avril 2012 et l autre au 1 er février 2013) prévues par l avenant 6 à la convention signé en juillet 2011.

23 332 COUR DES COMPTES Enfin, une part importante d entreprises de transport sanitaire exploite à la fois des taxis et des VSL. Elles ont donc la capacité de choisir, en fonction des caractéristiques du transport, le véhicule permettant d optimiser leur facturation alors que les prestations sont strictement identiques, sauf en ce qui concerne les signes distinctifs des véhicules utilisés. Ainsi, au final, en 2010, le montant moyen d un trajet en taxi est de 31 pour les VSL et de 48 pour les taxis. 3 Un pilotage local mal partagé entre les ARS et les CPAM Pour fonctionner une entreprise de transports sanitaires à besoin d être agréée par l ARS et conventionnée par la caisse locale d assurance maladie. C est le directeur général de l ARS qui agrée les entreprises de transport sanitaire, après avoir vérifié l existence des véhicules et de leurs équipages ainsi que la conformité par rapport à la réglementation et accorde les autorisations de mise en service des véhicules (ambulances et VSL), en fonction de l importance du parc par rapport au plafond défini par la réglementation. Les services de l ARS effectuent aussi des contrôles programmés ou inopinés. En cas de non-respect de la réglementation, le directeur général peut prononcer des sanctions, qui vont jusqu au retrait définitif d agrément. Avant de prendre une décision relative aux transports sanitaires, il est tenu de consulter le sous-comité des transports sanitaires, constitué au niveau départemental, coprésidé par le préfet du département et comprenant notamment les représentants des organisations professionnelles des transporteurs sanitaires. Mais, de droit, aucun représentant des caisses locales d assurance maladie n y participe, alors que ces dernières sont les interlocuteurs au quotidien des entreprises, notamment en matière de facturation. C est un autre cadre qui définit les relations entre les transporteurs sanitaires et les caisses d assurance maladie (tarifs applicables, modalités de remboursement des frais de transport ) : chacun des transporteurs adhère, auprès de la CPAM, à la convention nationale établie entre l assurance maladie et les organisations professionnelles. Les directeurs des caisses locales peuvent aussi, après consultation d une commission départementale à laquelle participent les représentants des organisations professionnelles, prononcer des sanctions pouvant aller jusqu au déconventionnement. Mais si le retrait d agrément d un transporteur entraîne automatiquement son déconventionnement, l inverse n est pas vrai. Ainsi, une entreprise déconventionnée peut changer de raison sociale

24 LES TRANSPORTS DE PATIENTS A LA CHARGE DE L ASSURANCE MALADIE 333 et de gérant et reprendre une activité avec un autre agrément, ce qui réduit fortement les conséquences de la sanction prise par la CPAM. Enfin, l administration centrale n élabore pas de statistiques nationales et les ARS n ont pas constitué de répertoire national des agréments et des véhicules de transport sanitaire. C est l assurance maladie, à des fins de gestion de la facturation, qui a mis en place un tel répertoire, le référentiel national des transports (RNT), accessible par les caisses au moyen d une application informatique. Mais les ARS n ont pas accès à ce répertoire, bien qu elles soient à l origine d une part importante des informations contenues dans celui-ci. 4 La question du libre choix du transporteur L article L du code de la santé publique pose le principe du libre choix, par le patient, de son praticien. Les transporteurs sanitaires ou les taxis ne répondant pas à la définition du praticien, le principe législatif du libre choix ne s applique donc pas en la matière. Si l article R du même code mentionne le libre choix en matière de transport, cette disposition règlementaire, située dans la partie relative aux obligations des transporteurs sanitaires, porte en réalité sur le libre choix par le patient du praticien ou de l établissement de soins auprès duquel il doit être transporté et non de l entreprise de transport elle-même. En définitive, le principe de libre choix du transporteur par l assuré n est prévu que par la convention nationale de 2002 liant l assurance maladie et les organisations professionnelles de transporteurs sanitaires. Mais cette disposition conventionnelle n est pas compatible avec l obligation législative du recours au moyen de transport le moins onéreux 315. En effet, le libre choix permet au patient de refuser un transport partagé (transport simultané de plusieurs patients dans le même véhicule), dont le coût par patient transporté est inférieur à un transport isolé, ou à préférer un transport en taxi à un transport en VSL, ou réciproquement, même si le coût du mode de transport choisi est supérieur à celui qui n a pas été retenu. Ainsi, la mise en œuvre du libre choix, auquel tous les transporteurs sont d ailleurs très attachés, peut entraîner des surcoûts pour l assurance maladie. Dans les faits les CPAM procèdent au remboursement des factures de transport sans vérifier que le mode de transport utilisé (taxi ou VSL, transport isolé ou partagé) est le moins onéreux et l impact financier du non-respect de la disposition législative n a fait l objet, jusqu à présent, d aucune évaluation Article L du code de la sécurité sociale.

25 334 COUR DES COMPTES B Une facturation mal contrôlée Les transporteurs sanitaires et les taxis offrent très largement aux patients la possibilité d utiliser le tiers payant et transmettent pour paiement aux caisses locales d assurance maladie leurs factures, sous forme électronique pour plus de 90 % d entre elles. Mais ils n ont pas la possibilité de lire les cartes Vitale des assurés : de ce fait, lorsque le transport ne peut être remboursé en raison de la situation administrative de l assuré (bénéficiaire non connu de l assurance maladie ou non considéré en ALD), le transporteur ne peut être réglé par l assurance maladie et doit se retourner, souvent en vain, contre le patient pour obtenir le paiement du transport effectué. Par ailleurs les pièces justificatives, c est-à-dire les factures sous forme papier et les prescriptions de transports, doivent être envoyées aux caisses locales d assurance maladie, parallèlement aux factures télétransmises. Mais ce n est que très rarement que les caisses s assurent de la présence, pour chacune des factures, des pièces justificatives et encore moins de leur conformité aux éléments facturés, les seuls contrôles avant paiement des factures étant effectués par le logiciel sur la facture électronique, sans d ailleurs porter sur tous les éléments pertinents. Ainsi, les vérifications suivantes, pourtant indispensables, ne sont en général pas effectuées : - l absence de modification de la prescription médicale de transport ; - la distance facturée par rapport aux lieux de départ et d arrivée. Ce contrôle n est pas effectué pour les taxis et ne l est, pour les transports en ambulance et VSL, que dans moins de la moitié des CPAM dans le champ de l enquête ; - la bonne application du tarif pour les taxis ; - la conformité du moyen de transport facturé avec celui prescrit ; - l existence d un accord préalable lorsqu un tel accord est nécessaire. L absence de ces contrôles conduit immanquablement l assurance maladie à procéder à des paiements indus. Dans le cadre des travaux nécessaires à la certification de ses comptes et à la demande de la Cour, la CNAMTS a mis en place un indicateur mesurant, par catégorie de professionnels de santé, le niveau des paiements indus qui auraient pu être évités par un contrôle adéquat des factures avant paiement. Pour les transports en 2010, ce niveau est de 5,5 % 316. Il est deux fois supérieur au 316. Ce taux correspond aux erreurs de facturation de pièces justificatives non conformes (prescriptions, factures papier) et à l absence de pièces justificatives.

26 LES TRANSPORTS DE PATIENTS A LA CHARGE DE L ASSURANCE MALADIE 335 niveau moyen d erreur mesuré pour les autres professionnels de santé et correspond, pour le seul régime général, sans tenir compte des sections locales mutualistes, à un montant payé indûment de 130 M. Même si certaines de ces erreurs résultent de pièces justificatives non conformes (ou absentes), par exemple du fait de l absence de signature sur la facture papier et peuvent être corrigées sans avoir, in fine, de conséquences financières, le taux d erreur mesuré est très probablement supérieur. En effet, dans le département des Bouches-du- Rhône, le taux d indus retenu en 2010 pour le calcul de l indicateur national est de 0,4 %, alors que le taux mesuré à partir d un échantillon plus étendu 317 est de l ordre de 16 %. Le montant d indus de 130 M doit être ainsi considéré comme un minimum. La CNAMTS a prévu de remplacer à brève échéance le système informatique de gestion et de vérification des factures de transport. Une des améliorations attendues porte sur le renforcement des contrôles effectués et devrait conduire à une diminution des indus. Mais ce nouveau système ne permettra pas d améliorer de façon significative le contrôle des factures des taxis, dans la mesure où de nombreux éléments facturés ne peuvent donner lieu à un réel contrôle (cf. ci-dessus), sauf à faire évoluer de façon radicale la structure du tarif. C Une priorité à donner à la lutte contre les abus et les fraudes Comme pour d autres catégories de dépenses de l assurance maladie, les transports font l objet, depuis 2007, de plans de lutte antifraude définis au niveau national et mis en œuvre par les CPAM. Ces plans reposent sur l identification, au moyen de requêtes informatiques, d entreprises pour lesquels les transports facturés présentent des atypies (en nombre de trajets par bénéficiaire, en nombre moyen de trajets par véhicule ), auxquelles sont ajoutées celles pour lesquelles les CPAM ont des suspicions. Les factures de ces entreprises font ensuite l objet, a posteriori, de vérifications approfondies. Le bilan des suites des contrôles réalisés est donné par le tableau suivant Cet échantillon a été choisi, comme celui pour l indicateur calculé pour la CNAMTS afin d évaluer le niveau des erreurs de liquidation, de façon aléatoire.

27 336 COUR DES COMPTES Bilans des suites données aux contrôles contre les abus et les fraudes (2006 à juin 2012) Nombre Montant (K ) Notification d indus (nombre et montant notifié) Application de pénalités financières (nombre de dossiers et montant des pénalités) Transactions (nombre et montant de la transaction) Actions civiles (nombre et montant réclamé par les CPAM) Poursuites pénales (nombre et montant réclamé par les CPAM) Procédures conventionnelles (nombre d avertissements ou de déconventionnements) Source : CNAMTS Bilan au 4 juillet 2012 Ce bilan ne quantifie que la fraude et les abus détectés (de l ordre de 50 M ), mais ne peut donner une mesure objective du niveau réel de fraude. Il apparaît très sous-évalué par rapport à certains constats locaux faits par la Cour lors de son enquête. Ainsi, par exemple, lors la mise en œuvre du premier plan de contrôle national, seules les factures des transports réalisés au cours du mois d octobre 2007, pour les entreprises identifiées, ont fait l objet d investigations de la part de la CPAM du Vald Oise et sont donc prises en compte dans le bilan national (cf. encadré). Pour cette seule CPAM, l extension du contrôle à la totalité de l année 2007 aurait conduit à augmenter le montant total du bilan élaboré au niveau national pour la période allant de 2006 à juin 2012 de 5 M, soit de plus de 10 %. La lutte contre la fraude dans le département du Val-d Oise La CPAM du Val-d Oise, lors de la mise en œuvre du premier plan national relatif aux transports élaboré par la CNAMTS, a détecté, en contrôlant factures de 19 transporteurs (13 sociétés d ambulances dont sept identifiées par la requête de la CNAMTS et six artisans taxis tous sélectionnés par la CNAMTS) sur un mois de facturation (octobre 2007), un montant de préjudice total de Bien que ce préjudice soit particulièrement élevé, puisqu il représente 13 % des 318. Pour les cas les plus graves, la CPAM a saisi les tribunaux répressifs. Ainsi, en 2012, un ambulancier du département a été condamné à 15 mois d emprisonnement avec sursis et l obligation de régler l entier préjudice, soit

28 LES TRANSPORTS DE PATIENTS A LA CHARGE DE L ASSURANCE MALADIE 337 dépenses de transport de la CPAM pour la période contrôlée, il n a pas donné lieu à des investigations sur une période plus étendue. Par ailleurs le bilan national montre qu une part importante des actions de contrôle ne donne lieu qu à une récupération d indus, sans aucune pénalité. Pour les entreprises concernées, les contrôles n ont alors aucun caractère dissuasif. A titre d exemple, pour les taxis, un indu de sur six mois (soit plus de 10 % du chiffre d affaires total moyen), ne donne lieu qu à récupération de l indu sans aucune pénalité. L absence de sanction dans les Bouches-du-Rhône La CPAM des Bouches-du-Rhône a effectué a posteriori, sur des transports facturés en 2009, des contrôles de vraisemblance (véhicule présent simultanément dans deux lieux différents, chauffeur assurant deux transports avec des horaires incompatibles, durée et distance d un trajet incompatibles, abattement pour transports simultanés non appliqué, double facturation) qui n ont donné lieu qu à la récupération d indus. Ainsi, deux transporteurs, pour lesquels les montants des indus détectés s élèvent respectivement à et , n ont donné lieu, en plus de la récupération des montants payés indûment, pour l un qu à un entretien avec le gérant et pour l autre qu à l envoi d une lettre de mise en garde. Enfin, seules certaines caisses locales procèdent à des contrôles sur place en plus de ces contrôles a posteriori de factures. Les contrôles, réalisés à l entrée des établissements de soins ou sur la voie publique avec les forces de l ordre, constituent pourtant le seul moyen de s assurer de la réalité des prestations facturées et de l existence, lors de la réalisation du transport, d une prescription de transport en bonne et due forme. CONCLUSION Les transports constituent une prestation sans doute de plus en plus indispensable au bon fonctionnement du système de soins du fait du vieillissement de la population, de l évolution des pathologies, de la diversification des modes de prise en charge médicale et de l accélération de la réorganisation de l offre de soins. Mais les règles qui les régissent, ou l application qui en est faite, font qu une partie très notable de ces dépenses pourrait être évitée sans fragiliser aucunement l accès aux soins. Dans ce contexte et compte tenu de l importance des enjeux financiers, une action plus ferme sur la prescription, une redéfinition plus stricte de certaines modalités de prise en charge, un contingentement global de l offre mieux construit, un contrôle et une lutte contre les abus et les fraudes plus décidés, un pilotage mieux partagé et plus volontaire sont désormais indispensables. Ainsi le non-respect du référentiel de

29 338 COUR DES COMPTES prescription induit des dépenses supplémentaires de l ordre de 220 M et la réforme du système de garde ambulancière pourrait permettre d économiser près de 100 M. Si l on ajoute à ces deux postes un meilleur contrôle de la liquidation des factures, notamment en matière de kilométrages facturés, pouvant générer 120 M d économies, les dépenses de transport sanitaire évitables seraient au minimum de 450 M par an, au regard d une dépense totale de quelque 3,5 Md en RECOMMANDATIONS 38. Procéder sans délai, dans chaque département, sous la responsabilité de l ARS, à partir notamment des données de l assurance maladie, à une analyse de la demande et de l offre en matière de transport sanitaire pour définir un plan d action avec des objectifs chiffrés de diminution des dépenses. 39. Renforcer la coordination entre les ARS et les caisses d assurance maladie en matière d agrément, de conventionnement et de contrôle des entreprises de transport sanitaire et de taxis. 40. Instaurer un double plafond départemental pour l offre de transport, d une part pour les ambulances et d autre part globalement pour les VSL et les taxis conventionnés. 41. Définir, pour les VSL et les taxis, une tarification commune et contrôlable et réduire le taux de paiements indus en vérifiant de manière efficace les factures. 42. Systématiser la lutte contre la fraude et revoir le barème des pénalités en cas de facturation abusive ou frauduleuse pour les rendre dissuasives. 43. Revoir les conditions dans lesquelles les demandes d accord préalable sont nécessaires, réactiver la règle de l établissement le plus proche, y compris pour les traitements de dialyse, de chimiothérapie et de radiothérapie et faire contrôler le respect du référentiel de prescription par le service médical de l assurance maladie. 44. Envisager le transfert sur le budget des hôpitaux de la dépense de transports qu ils initient pour mettre sous contrainte d enveloppe la prescription, l organisation et la gestion en termes de commande publique de cette dépense. 45. Procéder à une évaluation approfondie du système de garde ambulancière pour en revoir l organisation.

30 Chapitre XII Les activités de soins de suite et de réadaptation

31 LES ACTIVITES DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION 341 PRESENTATION Les soins de suite et de réadaptation (SSR) ont pour objet 319 de «prévenir ou réduire les conséquences fonctionnelles, physiques, cognitives ou sociales des déficiences et des limitations de capacité des patients et de promouvoir leur réadaptation et leur réinsertion». Dispensés en général au sortir d une hospitalisation de court séjour dans un service de chirurgie ou de médecine, ils consistent en des actes de rééducation, de réadaptation à la vie quotidienne ou de surveillance médicale de la convalescence destinés à permettre aux patients de regagner dès que possible leur domicile ou d être admis dans un établissement médico-social si leur situation le nécessite. Ce secteur de l offre hospitalière regroupe près de 1800 établissements qui comptent lits et places et accueillent chaque année, en hospitalisation complète ou partielle, un peu plus de patients (36 millions de journées en 2010 pour une durée moyenne d un mois environ). La Cour avait précédemment relevé 320 le caractère méconnu de ces activités dont le développement était à la fois nécessaire et insuffisamment structuré. Depuis lors, leurs modalités d organisation et de fonctionnement ont été réformées et ce secteur a connu une expansion rapide. La dépense d assurance maladie qui en résulte a crû de fait de près de 16 % entre 2007 et En 2012, son montant prévisionnel s élève à 7,8 Md, soit un peu plus de 10 % de l enveloppe affectée à l ensemble des établissements de santé ou encore un financement à peine inférieur à la contribution de l assurance maladie aux établissements pour personnes âgées ou pour personnes handicapées. Ce dynamisme a conduit les pouvoirs publics à annoncer une réforme du financement des SSR avec un passage à la tarification à l activité (T2A). Dans ce contexte, les juridictions financières ont consacré en 2011 une enquête spécifique à ce secteur, qui a porté sur les établissements privés aussi bien que publics car les premiers représentent un peu plus de la moitié de l activité. A l égard du secteur public, elle a été menée conjointement par la Cour et quatorze chambres régionales des comptes Art. R du code de la santé publique RALFSS 2008 chapitre VII L accès en ligne aux dossiers médicaux Les CRC d Aquitaine-Poitou-Charentes, Basse Normandie-Haute Normandie, Bourgogne-Franche-Comté, Centre-Limousin, Champagne-Ardenne-Lorraine, Ile-de- France, Midi-Pyrénées, Nord-Pas de Calais-Picardie, Pays de la Loire et Auvergne- Rhône-Alpes.

32 342 COUR DES COMPTES auprès d une cinquantaine d établissements 322 et des agences régionales de santé (ARS) qui en assurent la tutelle et ont la responsabilité de la planification et de l organisation de l offre de soins. Il résulte de ces investigations le double constat d une extrême hétérogénéité de ces activités en dépit de la réforme intervenue en 2008 pour mieux les spécifier et de leur très fort dynamisme, inégal cependant selon les catégories d établissements (I). Ce rapide développement qui a fortement contrarié la maîtrise globale des dépenses d assurance maladie n a suscité que des réactions tardives des pouvoirs publics pour mieux réguler les capacités d accueil et l activité (II), alors même que restent encore à concevoir les voies et moyens d un renforcement de l efficience globale de ce secteur (III). I - Une offre de soins hétérogène et dynamique A Une réponse à des besoins très divers 1 La multiplicité des types de prise en charge Le secteur des soins de suite et de réadaptation regroupe depuis 2008 deux ensembles auparavant distincts : celui qualifié naguère de «convalescence» et celui de la médecine physique et de réadaptation, dont la seule caractéristique commune était de supposer des hospitalisations relativement longues, d où leur désignation traditionnelle comme «moyens séjours». Leur nouvelle dénomination unique continue à masquer une grande diversité de pratiques. En effet, l hétérogénéité du secteur est en bonne part inhérente aux types de soins assurés. La plupart des patients sont admis à la suite d une hospitalisation en médecine ou chirurgie (MCO) de court séjour ou en psychiatrie et en fonction de pathologies multiples : affections neuromusculaires, rhumato-orthopédie et affections posttraumatiques, qui génèrent la plus forte activité, mais aussi insuffisance respiratoire, maladies neuro-dégénératives, les cancers, états végétatifs chroniques, addictions Plus de la moitié des séjours visent à des soins de rééducation Dont six établissements spécialisés en SSR et trois CHU. Le reste de l échantillon est composé d hôpitaux généraux dotés d une activité de SSR. A l égard du secteur privé la Cour a directement conduit une enquête auprès de responsables d établissements et de groupes d établissements en se fondant sur l article L du code des juridictions financières qui l habilite à cet effet.

33 LES ACTIVITES DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION 343 La lourdeur et la complexité des prises en charge en SSR augmentent depuis quelques années, à cause du vieillissement de la population mais également du fait que les patients restent moins longtemps dans les services de médecine ou de chirurgie (la durée moyenne de séjour a diminué de 17 % entre 2001 et 2009 dans le secteur MCO). Les SSR doivent ainsi rassembler -et souvent associer autour du même patient- de multiples compétences médicales et paramédicales (infirmières, kinésithérapeutes, psychomotriciens, ergothérapeutes, orthophonistes, diététiciennes ). L activité doit de fait se comprendre moins en termes d actes -comme dans le MCO- qu en termes de séquences, qui sont souvent susceptibles de variantes. Elle n est au demeurant que faiblement protocolisée et n est que marginalement couverte par un référentiel de la Haute autorité de santé (HAS). Un trait, cependant, est commun à l ensemble des activités de SSR : elles sont dans une position d intermédiaire, maillon certes indispensable au bon fonctionnement d ensemble de la filière de soins mais aussi en situation de forte dépendance à l égard d autres institutions. Les entrées directes via la médecine de ville étant minoritaires, l activité des établissements de SSR et une bonne part de leurs modalités de fonctionnement sont tributaires des prescriptions du secteur sanitaire en amont -c est-à-dire de l organisation et des optimisations, notamment de durée de séjour, propres au fonctionnement des services de court séjouret des capacités d accueil du secteur médico-social situé en aval. Comme le montre le schéma ci-dessous, le fonctionnement efficient des SSR dépend fondamentalement de la bonne articulation des secteurs sanitaires et médico-sociaux dans le parcours de soins du patient.

34 344 COUR DES COMPTES La place des SSR dans le parcours de soins des patients Commentaire : Le schéma propose ici une version simplifiée du parcours de soins du patient. Des allers retours entre les différents services et établissements sont toujours possibles notamment en cas de dégradation de son état général. Source : 2 L ébauche de clarification de la réforme de 2008 Deux décrets du 17 avril 2008 ont cherché à réorganiser le secteur des SSR. Le premier a institué des normes minimales de fonctionnement (notamment les compétences pluridisciplinaires à réunir, l adaptation des effectifs, l accès à un plateau technique), inégalement précises cependant selon les orientations. Le deuxième a entendu structurer l offre suivant une approche par discipline en distinguant neuf prises en charge spécialisées (par exemple affections du système nerveux ou cardiovasculaires) en plus d une catégorie de soins de suite polyvalents

35 LES ACTIVITES DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION 345 indifférenciés. Chaque établissement a dû alors solliciter une autorisation d exercice auprès de l ARH-ARS au titre d une ou plusieurs de ces catégories. Ces deux textes ont participé d un effort de médicalisation et de technicisation du secteur, même si la norme qu ils portent n est pas très exigeante pour la plus importante des catégories, la catégorie polyvalente. La frontière entre cette dernière et la spécialisation de prise en charge des personnes âgées polypathologiques dépendantes ou à risque de dépendance n a de fait guère été clarifiée, avec pour conséquence de nombreuses approximations dans l orientation des patients. Comme le montre l exemple de l assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP), les SSR gériatriques peuvent devenir des structures d accueil pour les pathologies les plus diverses. L accueil en SSR gériatriques à l AP-HP Selon une étude de l AP-HP, 15 % de son activité en SSR pour personnes âgées dépendantes ou à risque de dépendance concernaient en 2008 des patients de moins de 75 ans, notamment faute de place dans les unités cancérologiques. Globalement, 40 % des prises en charge de ces unités gériatriques avaient certes un lien avec le vieillissement mais auraient nécessité un accueil en SSR spécialisé en cardiologie, en neurologie ou en orthopédie. B Un secteur composite 1 Des statuts d établissements différents et des profils divergents Les établissements de soins de suite et de réadaptation relèvent de trois statuts juridiques : les établissements publics de santé (EPS), qui regroupent près de 40 % des capacités, les établissements de santé privés d intérêt collectif (ESPIC) qui en représentent un peu moins du tiers, les cliniques privées à but lucratif qui en rassemblent plus du quart.

36 346 COUR DES COMPTES L offre et l activité en SSR selon le statut de l établissement Etablissements ,5 % Lits et places ,8 % Journées (en million) EPS ESPIC CLINIQUES TOTAL 15,1 41,4 % ,7 % ,7 % 10,8 29,4 % ,8 % ,5 % 10,7 29,2 % % % 36,7 100% Source : d après les données de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES)- Panorama des établissements de santé Ces trois catégories n ont pas les mêmes points forts, ni sur le plan géographique (les cliniques sont fortement représentées dans le midi, les ESPIC en Alsace, Lorraine et Bretagne) ni sur le plan thérapeutique. Les cliniques, notamment, ont des parts de marché approchant ou dépassant 40 % en rhumato-orthopédie, en affections post-traumatiques, en affections de l appareil circulatoire. A l inverse les EPS sont dominants pour les troubles mentaux et les affections du système nerveux. Les ESPIC ont une répartition plus égale de leur activité mais un poids important pour l accueil des enfants et adolescents. Le secteur public compte deux fois plus d établissements que les cliniques mais ses établissements sont en moyenne plus petits (48 lits et places en moyenne contre 66) et moins spécialisés. La grande majorité des capacités publiques est située dans des établissements pratiquant aussi la médecine et la chirurgie et les admissions en SSR s effectuent prioritairement par ce canal. Les grands types de SSR publics Au-delà des fortes différences de taille, les profils des EPS relèvent de quelques grands types divergents. Il faut d une part distinguer, dans leur logique de fonctionnement, les établissements entièrement consacrés aux SSR et ceux qui appartiennent à des centres hospitaliers comportant du MCO. Les premiers sont en général des structures anciennes, souvent d anciens sanatoriums reconvertis et leur localisation est parfois isolée. Leur taille moyenne est importante (près de 200 lits) mais diminuera si se confirme la perspective de conversion d hôpitaux locaux en SSR. Les SSR intégrés à des hôpitaux généraux sont majoritaires mais de capacités très inégales, certains atteignant à peine 10 lits (par exemple Montreuil-sous-Bois jusqu en 2011 ; à l inverse, le CHD de Vendée compte 206 lits et places ; l AP-HP en compte sur de multiples

37 LES ACTIVITES DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION 347 sites). L essentiel de leur patientèle leur est adressé par les services de court séjour de l hôpital et ils appartiennent souvent à une filière locale assez complète allant du court séjour gériatrique à l accueil médico-social. Dans de nombreux cas, la taille du SSR voire son existence même sont le produit d une reconversion récente de lits de MCO, soit parce qu il a fallu créer un débouché pour des services engorgés soit parce que le volume d activité en médecine ou chirurgie ne justifiait plus le maintien de toutes les capacités de MCO (dans ce cas, le SSR peut être l activité la plus dynamique d un hôpital). La mise en œuvre de la T2A dans le MCO public et la tendance au raccourcissement des séjours qu elle y a impulsée ont été un moteur puissant de ces conversions ; les ARH et ARS ont en général œuvré en ce sens, notamment dans les régions présentant une offre excédentaire en MCO. Une forte proportion des établissements 323 n assure que des soins polyvalents et des soins de la spécialisation «personnes âgées polypathologiques» ; ils sont alors, en général, intégrés à des hôpitaux généraux et ont pour première fonction de faciliter la rotation dans le court séjour. Presque tous les services intégrés 324 ont du reste des capacités dans ce groupe de prises en charge ; lorsqu ils assument également d autres orientations, c est de façon minoritaire, à la différence de nombre d établissements indépendants. A l inverse, dans les établissements privés les SSR constituent souvent la seule activité, avec fréquemment une spécialisation unique, comme la rééducation orthopédique ou les affections respiratoires. Si l offre de ces trois secteurs n est donc pas la même, il est en revanche difficile de dire que l un d entre eux se distingue en termes de lourdeur des cas traités. Selon, en effet, qu on retient comme critère de cette lourdeur l âge moyen des patients, le taux de patients dépendants ou le nombre moyen d actes techniques de rééducation dispensés par jour, le classement ne sera pas le même : le secteur public l emporte au regard des deux premiers critères, le privé au regard du troisième. En tout état de cause, les résultats diffèrent beaucoup d un établissement à l autre du même secteur. 2 Des disparités dans la gestion Une grande prudence s impose dans la comparaison des données de gestion du secteur public et du secteur privé, d une part à cause de certaines imperfections de l appareil statistique, d autre part parce que l activité des deux secteurs n a pas une composition identique La moitié dans l échantillon de l enquête, tous intégrés dans des hôpitaux généraux A l exception, dans l échantillon, de Dunkerque.

38 348 COUR DES COMPTES Sous ces réserves, apparaissent néanmoins sur différents plans de sensibles différenciations entre les catégories d établissements : - les coûts journaliers apparents obtenus en rapportant les dépenses constatées en 2010 toutes spécialités confondues au nombre de journées réalisées diffèrent de 40 % entre le secteur financé par dotation globale (EPS et ESPIC) et celui financé par prix de journée (247 et 149 ) ; - les EPS emploient plus de personnel soignant par lit que les cliniques (deux fois plus) et les ESPIC (1,5 fois plus). Selon la DREES, 40 % des écarts peuvent s expliquer par les types de prise en charge, la patientèle accueillie et la taille des établissements ; le reste serait ainsi lié à des différences d organisation. Quant aux emplois médicaux, une comparaison a été faite par la Cour entre les données 2010 issues d un échantillon de 120 cliniques appartenant aux principaux groupes et celles que les EPS et les ESPIC ont transmises à l administration : elle fait apparaître une moyenne de 0,04 ETP de médecins par lit dans les cliniques contre 0,05 dans les ESPIC, 0,07 dans les centres hospitaliers généraux et 0,13 dans les centres hospitaliers universitaires (CHU) ; - le taux d occupation des lits dans les EPS n est pas optimal puisque voisin de 85 %, certains établissements de l échantillon ne parvenant pas même à 75 % 325. Cette sous-utilisation a des causes diverses, dont parfois un manque de moyens d exploitation (cf. infra), mais l écart avec les cliniques est de dix points, suffisant là aussi pour inciter à penser qu elle résulte en partie au moins de l organisation des établissements ; - les différences de durée moyenne de séjour (DMS) ne sont pas considérables entre les secteurs. Cependant les cliniques évitent mieux que les EPS et les ESPIC les séjours très longs, sans doute parce qu elles accueillent moins de personnes multi-dépendantes mais c est lié parce qu elles rencontrent moins de blocages dans le processus de sortie des patients Taux calculé par rapport aux lits installés, donc plus fort que par rapport aux lits autorisés.

39 LES ACTIVITES DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION 349 C Le dynamisme de l offre L accroissement récent des capacités d accueil des SSR fait contraste avec la baisse de celles du court séjour (MCO), comme le fait apparaître le graphique ci-dessous (les capacités de SSR et de psychiatrie se lisent sur l échelle de gauche, celles de MCO à droite). Capacités (lits et places) des établissements de santé par discipline d équipement entre 2001 et 2009 SSR MCO Source : DREES En huit ans, la capacité d accueil en SSR a augmenté de 12,3 % mais la progression n a pas été linéaire. Une première accélération date de 2002, une seconde a eu lieu de 2005 à 2007, après quoi la progression a continué d être plus rapide qu entre 2002 et Toutes les augmentations annuelles ont été dues au secteur privé lucratif, seule celle de 2007 est partagée entre les cliniques et les EPS. Année après année, la capacité des cliniques a progressé de plus de 3 % (à l exception de 2003 et 2005) : 5,7 % en 2002, 5,5 % en 2006, encore 7,1 % en 2008, soit des taux de progression extrêmement dynamiques. Sur 8 ans, la progression totale a atteint 40 %. A l inverse, les ESPIC montrent une parfaite stabilité globale et les EPS n ont jamais connu de croissance annuelle supérieure à 1 % au cours de cette période, hors 2006 et L absence de contrainte d enveloppe régionale limitative pour le financement de places dans les établissements financés par prix de journée, contrairement à ceux sous dotation globale, n est pas sans lien avec cette croissance dissymétrique entre les trois secteurs.

40 350 COUR DES COMPTES Les écarts de croissance entre les capacités privées et celles du public ont été plus importants encore pour les places d hospitalisation partielle, qui ont augmenté plus de quatre fois plus vite depuis 2005 que les lits d hospitalisation complète. La vive progression des capacités du secteur privé à but lucratif s est accompagnée d un mouvement de concentration, comme dans le MCO, qui a abouti à la constitution de plusieurs grands groupes de cliniques spécialisées en soins de suite et de réadaptation dont la création remonte à une douzaine d années. Les quatre premiers, cotés en bourse, détiennent un quart du parc privé et produisent près d un tiers de l activité. L activité des SSR (+53,5 % entre 2001 et 2009) a ainsi progressé autant que les capacités, sur un rythme qui s est fortement accéléré après 2005 (+7,7 % annuellement), avec des écarts entre les trois secteurs à peu près les mêmes que pour les capacités. Ils ne sont pas sans lien avec les différences de modes de financement : EPS et ESPIC sont financées par des dotations annuelles de financement (DAF), les cliniques le sont sur la base de prix de journée, qui incitent davantage à développer l activité puisque leur chiffre d affaires dépend du nombre de journées réalisées. Cette forte croissance au cours des dernières années n a pas fait disparaître des disparités territoriales anciennes et toujours marquées : les densités d équipement vont du simple au double entre régions, avec un nombre de places particulièrement élevé en Provence-Alpes-Côte d Azur et Languedoc-Roussillon.