La douleur en soins palliatifs chez l enfant. Dr Avez-Couturier Pédiatre Neuropédiatrie et Consultation Douleur Enfant CHRU Lille DU Soins Palliatifs

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Robert Dussault
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1 La douleur en soins palliatifs chez l enfant. Dr Avez-Couturier Pédiatre Neuropédiatrie et Consultation Douleur Enfant CHRU Lille DU Soins Palliatifs

2 PLAN Qu y a-t-il de différent en SP? Rappels Cas cliniques

3 La douleur : quelles différences en SP? PEC douleur et confort = objectif principal Gestion effets secondaires au second plan PEC thérapeutique «décomplexée» Plus de limites, le seul objectif étant le confort du patient.

4 Rappels: définition. IASP (International Association for the Study of Pain),1979. «Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes d une telle lésion.»

5 Définition (2): Prise en compte des personnes non ou mal communicantes en 1994 (IASP). «L incapacité à communiquer verbalement ne nie en aucun cas la possibilité qu un individu souffre et qu il ait besoin d un traitement antalgique approprié».

6 Rappels: classification Selon la cause: Douleur par excès de nociception Douleur neuropathique: douleur consécutive à une lésion ou une maladie du système somatosensoriel (IASP, 2008). Douleur par dysfonctionnement sympathique Douleur psychogène Mixtes ++++

7 Rappels: composantes

8 Au fil du temps Douleur aigue Douleur aigue récurrente Douleur aigue prolongée ou chronique

9 Qu'est ce que la douleur chronique? Définition Le terme «chronique» est mal adapté à l enfant douleur prolongée ou durable elle évolue de manière variable et s installe : douleur «maladie» elle s intériorise et fait partie de l enfant Situations douleur chronique : oncologie, rhumatismes, maladies hématologiques, céphalées, douleurs abdominales, douleurs neuropathiques douleur intense qui se prolonge

10 Douleur prolongée ou chronique: Modification du comportement: Inhibition, apathie, désintérêt Position antalgique Immobilité Atonie psycho-motrice

11 Principes de la prise en charge: Douleur prévisible: Expliquer Prévenir Reconnaître Evaluer Traiter Douleur imprévisible: Reconnaître Evaluer Comprendre Expliquer Traiter

12 Traiter la douleur: les 3 P Pharmacologique: médicaments Physique: installation, kiné, physiothérapie, massage etc Psychologique: PEC psy, distraction, hypnose etc

13 L'analgésie par voie générale: La voie orale est à utiliser quand c est possible en priorité Ne «jamais» utiliser la voie intramusculaire (douleur supplémentaire) Vois sous-cutanée peut avoir intérêt en SP Voies intra-rectale discutable Voie IV Autre

14 La morphine orale: Sirop de morphine : dosage 1 mg/ml ou 5 mg/ml ou ORAMORPH 10 mg/5ml dose de base : 1 mg/kg/j en 6 prises AMM non limitée Comprimés de morphine libération normale : Actiskenan (5 et 10 mg), Sevredol Morphine à libération prolongée : Moscontin, Skenan (dose minimale pour 20 kg) en 2 prises Modalités de prescription : début à 1 mg/kg/24h augmentation de 50% toutes les 12 heures jusqu à obtention de l analgésie titration initiale par morphine IV (PCA éventuellement) relais d une forme intraveineuse (2 à 3 fois la dose) Laxatif systématique

15 Morphine intraveineuse Dose de charge induction d une analgésie rapide si douleur intense dose : 100 mcg/kg en présence d un médecin surveillance clinique et de la SpO 2 Titration doses de 25 mcg/kg répétition toutes les 5 à 10 minutes Jusqu à l analgésie Puis relais SAP ou PCA

16 Morphine continue par voie IV SAP 1 mg/kg dans 50 ml Dose de charge 0,1 à 0,2 mg/kg Perfusion continue fonction de l âge : 0 à 1 mois : 5 g/kg/h ou 0,25 ml/h 1 à 3 mois : 10 g/kg/h ou 0,5 ml/h plus de 3 mois : 20 g/kg/h ou 1 ml/h Surveillance adaptée : moniteur cardio-respiratoire, saturomètre de pouls Administration possible par voie SC dans 20 ml

17 Analgésie contrôlée par le patient Matériel identique à celui de l adulte Dispositif d administration informatisée prolongateur muni d'un double système de sécurité Réglages bolus de morphine, infusion continue éventuelle dose maxima par 4 heures facultative Principes d'emploi PCA : enfant de plus de 5-7 ans NCA ou «P»CA : possible à tout âge surveillance protocolée : sédation, fréquence respiratoire

18 Autres formes, autres voies Morphine sous cutanée, forme injectable Morphine intra cérébro-ventriculaire

19 Rotation des opioïdes (1) Principe: Lorsqu un opioïde a une efficacité insuffisante et/ou des effets secondaires trop importants il peut être utile de changer de molécule réalisant alors une rotation des opioïdes.

20 Rotation des opioïdes (2) Pourquoi? Chaque molécule possède une affinité et une sélectivité propre vis-à-vis des récepteurs opioïdergiques Le profil de liaison aux récepteurs varie Une molécule peut donc être plus efficace ou mieux tolérée qu une autre chez un même patient

21 Exemples de morphiniques Morphine Hydromorphone Oxycodone Fentanyl Buprénorphine Méthadone Etc La morphine est la seule ayant AMM chez l enfant

22 La douleur neuropathique: Définition: douleur consécutive à une lésion ou une maladie du système somatosensoriel (IASP, 2008). Centrale ou périphérique Caractéristiques cliniques: Douleur spontanée continue et/ou paroxystique Douleur provoquée par toucher, frottement, température Sensations anormales: picotements, fourmillements

23 La douleur neuropathique: Caractéristiques thérapeutiques: Traitements anti-épileptiques, anti-dépresseurs Prise en charge psychologique Autres

24 Neurostimulation transcutanée: Technique basée sur la théorie de la porte Non invasif, sans effets secondaires

25 Anesthésiques locaux en application locale (emplâtre): VERSATIS 5 %, emplâtre médicamenteux. Dose: 1 à 3 emplâtres de VERSATIS 5% à appliquer sur les zones douloureuses. Peut être découpé à la taille requise pour s adapter à la zone douloureuse. Pas plus de 3 emplâtres en même temps. Les emplâtres doivent être enlevés après 12 heures d utilisation. Le soulagement complet peut prendre jusqu'à 2 à 4 semaines.

26 La distraction : Adaptée au niveau de l enfant Outils multiples: livres, marionnettes, kaléidoscope, bulles de savon, vidéo OSER!

27 L hypnoanalgésie: Techniques d hypnose destinées à encadrer un geste douloureux, à gérer des accès douloureux. Associée ou non aux autres techniques

28 Le toucher massage: Nouveau-né Nourrisson Enfants Apprentissa ge

29 L importance des mots!

30 Cas clinique (1) Valentin Ado Leucodystrophie Douleur neuropathique Douleur nociceptive (luxation hanche) Souffrance psychologique

31 Traitement de douleur neuropathique Morphine orale PEC psychologique individuelle et familiale Séjours de répit Décision chirurgie hanche après RCP et dans un but de confort Diminution morphine Puis fin de vie : augmentation morphine, essai VERSATIS Organisation PEC à domicile Décédé à domicile

32 Emré 2 ans Cas clinique (2) Malaise grave du nourrisson Encéphalopathie anoxo-ischémique séquellaire

33 Décision de LAT en réa néonat Survie Retour à domicile avec morphine et BZD Amélioration très progressive de son état neurologique Séquelles importantes Remise en place projet : CAMSP Sevrage progressif de morphine, mise en place ttt mouvements anormaux

34 Cas clinique (3) Salma 7 ans Épidermolyse bulleuse congénitale Atteinte digestive sévère mettant en jeu son pronostic Hors de toute ressource thérapeutique Douleur chronique + pansements très douloureux

35 Accompagnement équipe +++ Prise de conscience douleur chronique (mixte): mise en place LAROXYL + tramadol Protocole pansement: distraction + MEOPA + BUCCOLAM + ketamine PEC psychologique Prescriptions anticipées

36 Cas clinique (4) Margaux 6 ans Encéphalopathie épileptique Polyhandicap Troubles digestifs graves en dehors de toute ressource thérapeutique

37 Prise de conscience de la gravité de la situation Morphine NCA HYPNOVEL NCA Consignes anticipées Arrêt de tous traitements «inutiles» car douleurs induites ou gêne aux prises d antalgiques Accompagnement des parents et de l équipe Sédation, confort Décès

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