SEQUENCE : ANALYSE D UN ACCIDENT PAR LA MISE EN ŒUVRE D UNE APPROCHE PAR L ACCIDENT SEANCE n 2 : L arbre des causes
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- Noël Alexandre Lemelin
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1 Module 12 SEQUENCE : ANALYSE D UN ACCIDENT PAR LA MISE EN ŒUVRE D UNE APPROCHE PAR L ACCIDENT SEANCE n 2 : L arbre des causes Méthode de construction : Qu a-t-il fallu pour que ce fait apparaisse? ET Dommage, accident = Fait ultime A-t-il fallu autre chose?
2 Les différentes liaisons entre les faits : Comme le sol était mouillé ce jour là, la victime a glissé et s'est blessée. Le sol est mouillé La victime glisse La victime se blesse Liaisons en chaîne parce qu'il était nouveau au poste et qu'il n'avait pas reçu de consignes de travail à ce poste, l'opérateur a graissé en marche et son bras a été happé par la machine est nouveau au poste n a pas reçu de consignes graisse en marche Bras happé par la machine Liaison de conjonction parce qu il arrive en retard, l opérateur ne met pas ses gants de manutention et ses chaussures de sécurité. Un carton lui glisse des mains et lui fracture le gros orteil du pied droit. Il arrive en retard Il ne met pas ses gants Le carton lui glisse des mains Il ne porte pas de chaussures de sécurité Fracture du gros orteil Liaison de disjonction
3 Construction de l arbre des causes situation séance n 1 : Tabouret Se tourne en regardant le Elle trébuche Elle est déséquilibrée Elle traverse la salle avec le Elle percute la vitre qui se brise Elle chute Les sièges sont éparpillés dans la salle Tabouret Elle débarrasse 2 tables Elle pose les verres sur le Plateau de 30 cm de diamètre Il y a 10 verres sur le Se tourne en regardant le
4 Applications La victime - 43 ans, responsable du service après vente d'un magasin de commerce de détail de quincaillerie - se trouvait dans l'atelier où elle avait mis en charge une batterie à l'aide d'un chargeur démarreur *** (12-24 V, classe 1, charge 40 au maximum). Afin de vérifier que la batterie ne chauffait pas, la victime a posé la main contre une paroi verticale de la batterie. C'est à ce moment qu'elle a explosé en projetant de l'acide sulfurique. La victime a subi une brûlure chimique à l'oeil gauche. Source : inrs, epicea Chargeur défectueux ou inadapté La batterie est en surcharge La batterie explose Projection d acide sulfurique Brûlure chimique à l œil gauche Vérifie que la batterie ne chauffe pas Pose la main contre la batterie Visage victime à proximité
5 La victime, 53 ans, est vendeuse dans un commerce de détail de peinture. Au moment de l accident, elle est seule dans le magasin. Le matin de l accident, elle réceptionne une livraison de pots de peinture. Afin de les mettre en rayon, elle décide d utiliser un présentoir en partie utilisé sur un côté par des pots de peinture. Pour compléter l approvisionnement, elle installe trois étagères complémentaires de l autre côté, en omettant de placer le pied de stabilisation du présentoir. Elle commence par alimenter l étagère du haut. Le présentoir, alors instable par le poids des pots de peinture, se renverse avec son contenu sur la victime. L'une des étagères la coince à la gorge contre un présentoir situé. Le présentoir et des pots restés sur les étagères la tiennent étranglée et l empêchent de se dégager. Un client trouve la victime assise par terre, écrasée sous l étagère. La salariée décédera après trois semaines de coma. Source : inrs, epicea Elle alimente l étagère du haut La victime ne place pas le pied de stabilisation Le présentoir est instable Le présentoir se renverse avec son contenu L étagère la coince à la gorge Écrasée sous l étagère Décès de la salariée La victime installe 3 étagères complémentaires Présentoir en partie utilisé Pots restés sur les étagères Présentoir situé Présentoir et pots la tiennent étranglée PSE en bac pro, 27/01/12 : Béatrice Moretti, Blandine Audras
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