PRISE EN CHARGE DE L ICTERE NEONATAL EN MATERNITE

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1 Mots-clés : Hyperbilirubinémie, Ictère, Photothérapie, Nouveau-né Nom Fonction Date Signature Rédaction LECOUTERE D. Praticien Hospitalier Saint Vincent de Paul - Lille Relecture BOURLET ANNE Praticien Hospitalier Saint Vincent de Paul - Lille Validation GEN 29/06/2007 Approbation GEN Destinataires : Sages femmes, puériculteurs et puéricultrices et pédiatres travaillant dans une maternité et/ou un service de néonatologie, médecins et sages femmes de PMI, sages femmes qui font le suivi à domicile après une sortie précoce. 1: OBJECTIFS - préciser les modalités de dépistage et de traitement de l ictère néonatal afin d éviter l ictère nucléaire - diagnostiquer les hémolyses pathologiques 2: DOMAINES D'APPLICATION Tous les nouveau nés, et certainement ceux qui sont à risque élevé: - antécédents d ictères familiaux et des maladies hémolytiques familiales - incompatibilité sanguine fœto-maternelle - prématurité < 37 SA - perte de poids > 10% - hématomes cutanés, bosse séro-sanguine, céphalhématome - polyglobulie 3: MATERIEL ET ENVIRONNEMENT Bilicheck ou Bilimed Appareil de photothérapie : photothérapie conventionnelle ou par Tunnel. Bilibed

2 4: PROCEDURES 1. DEPISTAGE, DIAGNOSTIC 1.1. Clinique : Le dépistage de l ictère se fait à l œil qui apprécie la couleur jaune à partir de 40 mg/l. Pour mieux estimer le taux, il faut aussi évaluer la progression craniocaudale : - si que le visage est jaune : bilirubinémie estimée mg/l - si visage et tronc sont jaunes : bilirubinémie estimée mg/l - si visage, tronc et jambes/pieds sont jaunes : bilirubinémie estimée > 190 mg/l 1.2. Bilirubinométrie cutanée : Si disponible, une bilirubinométrie cutanée par Bilicheck ou Bilimed doit se faire en première instance chaque fois qu un nouveau-né est considéré jaune à l œil. La dynamique de la courbe a au moins autant d importance que le chiffre absolu. Le Bilicheck n est plus corrélé avec la bilirubinémie après une séance de photothérapie, et cela pour au moins 12 heures! 1.3. Bilirubinémie Si la bilirubinométrie transcutanée retrouve des taux supérieur aux limites pour photothérapie, un contrôle par bilan sanguin est recommandé Autres investigations L appel au pédiatre est obligatoire si l ictère est important ou précoce (<24 h) : - examen clinique complet (céphalhématome, hémorragies, hépatomégalie ), couleur des urines - bilirubine libre et conjuguée - NF (anémie, polyglobulie, réticulocytose) - Coombs direct, groupe sanguin (incompatibilité), Coombs indirect maternel (RAI) Si le Coombs est positif : identification des anticorps - Sur indication : bilan infectieux, ECBU G6PD, PK, galactosémie morphologie et fragilité des globules rouges Cas particuliers Le Bilicheck n a pas été évalué chez le prématuré. On peut évaluer la bilirubinémie avec le TDMM en cas de doute chez un bébé à peau colorée en raison de difficulté d'évaluation clinique et de discordance au bilicheck.

3 2. TRAITEMENT 3.1. Photothérapie Comme la lumière bleue est absorbée au maximum par le pigment jaune, cette lumière est recommandée. Il faut mesurer l émission énergétique tous les 6 mois, et changer les lampes si l émission est < 2 mw/cm². La distance entre les lampes et l enfant est importante (< 50 cm). Pour maximaliser la surface irradiée, l enfant doit être nu, sans couche, avec une protection oculaire. Les indications de photothérapie sont marquées dans les tableaux en bas. Il y a une tendance vers une permissivité chez les nouveau-nés à terme, une permissivité qui ne se peut pas s étendre pour l hyperbilirubinémie chez les prématurés. La photothérapie discontinue est aussi efficace que la photothérapie continue. Elle est moins perturbante pour l enfant, favorise le contact avec les parents et économise les lampes. Surveillance, prévention et traitement des effets secondaires : - température, toutes les 3 heures - hydratation : augmentation de la ration hydrique de 10 à 20% - surveillance du poids - surveillance du nombre et de l aspect des selles - surveillance des urines (quantité et couleur) - position des lunettes L'AFSSAPS recommande la surveillance par monitorage cardiaque Photothérapie intensive Si le taux de bilirubine s approche de la limite pour exsanguino transfusion, on peut intensifier la photothérapie : - photothérapie continue - 2 appareils à photothérapie - tunnel - usage des réflecteurs - diminuer la distance Exsanguino transfusion : L exsanguino transfusion nous permet une baisse rapide de la bilirubinémie et est

4 indiquée dans l hyperbilirubinémie sévères où le risque d un ictère nucléaire est imminent (voir tableaux), certainement s il existe une incompatibilité (Coombs +). > 35 SA Indication photothérapie (source : Pediatrics 2004 vol 204, p ) 1 mg/dl = 10 mg/l

5 1 mg x 1,71 = 1 µmol 1 µmol x 0,585 = 1 mg > 35 SA Indication exsanguino-transfusion (source : Pediatrics 2004 vol 204, p )

6 1 mg/dl = 10 mg/l 1 mg x 1,71 = 1 µmol 1 µmol x 0,585 = 1 mg 5: REFERENCES 1. Carceller et al. Evaluation de la mesure transcutanée de la bilirubine et concordance avec la mesure sur sang total et plasma. Ann Biol Clin Vol 64 n , Pour les courbes : American Academy of Pediatrics 3. 2 sites utiles pour la surveillance des ictères: