PROTOCOLE DE V.N.I EN INTRAHOSPITALIER CHEZ L ADULTE. Rédaction Vérification Validation Approbation. V Longo

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1 Page : 1/ 6 Noms Signatures Rédaction Vérification Validation Approbation Dr LAPOS Cecile Dr BARBERO Gérard Pour le comité de Mme BOUCHAUD Eric Dusson Dr TOUCHARD pilotage, Directrice Philippe F. BELLOUGUET Dr CHOURGABI Directrice Qualité V Longo GDR Date d application : Date de la prochaine remise à jour : Date Remise à jour faite : Oui Non DOCUMENTS DE REFERENCE : Noter la liste des documents auxquels on se réfère (s il y en a). ABREVIATIONS : VNI. GDS PEP DEFINITION : Compléter cette rubrique si certains termes sont à définir. OBJECTIFS : Indiquer les objectifs du document. DOMAINE D APPLICATION : PROTOCOLE DE VNI EN INTRAHOSPITALIER Préciser dans quelle situation on doit utiliser ce document. DESTINATAIRES : Services utilisateurs de la VNI, urgences et soins continus HISTORIQUE DES MODIFICATIONS : Indice Date Nature de la modification Page A Création B Indiquer la nature de la modification si le document existait déjà. Préciser le n de page concerné par la modif.

2 Page : 2/ 6 INDICATIONS : >>> OAP cardiogénique : en association au traitement médical optimal (O2, diurétiques, nitrés etc..) ; choix possible et équivalent entre mode VSAI+ PEP ou CPAP de Boussignac : - Si signes cliniques de détresse respiratoire aigue, sans attendre les résultats des GDS - Si hypercapnie : PaCO2 > 45 mmhg - Si pas de réponse au traitement médical >>> BPCO décompensé en ACIDOSE RESPIRATOIRE : PH < 7,35 (Pa02 < 60 mmhg ; PaC02 > 50 mmhg) si PH initial < 7,30 = signe de gravité >>> appel du médecin anesthésiste-réanimateur. CONTRE-INDICATIONS (conférence de consensus SFAR, SPFL 2006) : - environnement inadapté, expertise insuffisante de l'équipe - patient non coopérant, agité, opposant à la technique - intubation imminente (sauf si VNI utilisée en pré-oxygénation) - coma (à l exception du coma hypercapnique de l IRC) - épuisement respiratoire (bradypnée < 12 cycles/min, pauses, gasps, bradycardies répétées) - état de choc, troubles du rythme ventriculaire graves - sepsis sévère, défaillance multi-viscérale - post arrêt cardio-respiratoire immédiat - pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante - obstruction des VAS (hors apnées du sommeil ou laryngo-trachéomalacie) - vomissements incoercibles, hémorragie digestive haute - traumatisme crânio-facial grave - tétraplégie traumatique aiguë à la phase initiale INITIATION DE LA VNI : >>> Lieu et personnel : salle de déchoquage ; binôme médecin / IDE >>> réaliser des GDS initiaux de référence AVANT la VNI >>> Matériel : - ventilateur ELISEE kit VNI (interfaces, filtre, tuyaux du respirateur et d alimentation en oxygène) - matériel de réanimation et d intubation vérifié et à proximité immédiate >>> Installer le patient : - Monitorer (cardioscope, dynamap, oxymétrie de pouls) - position demi assise (supérieure à 45 ) - vérifier la liberté des voies aériennes supérieures - vérifier la position de la tête (dans l axe, sans flexion ou hyperextension) - rassurer le patient et lui expliquer les modalités de la technique - démarrer la ventilation avant d installer le masque - demander au patient de souffler à la mise en place du masque (synchronisation +++) - maintenir le masque manuellement pendant les réglages initiaux et le fixer avec les sangles lorsque la tolérance est acquise.

3 Page : 3/ 6 >>> Réglages initiaux principaux: PREREGLAGES ELYSEE 350 définition OAP C Décomp. BPCO REGLAGE P4 P5 AFFINER LES base PARAMETRES Trigger La Pente Trigger expiratoire (Tg E) seuil de déclenchement de la machine à l inspiration débit correspond au % du débit à partir duquel la valve expiratoire pourra s ouvrir pour permettre l expiration choisir une pente plutôt intermédiaire (2 ou 3) une pente plutôt raide ( 1 ou 2) (récompense l effort du patient de façon plus rapide) EN SEANCE éviter un trigger trop sensible qui déclencherait la machine de façon excessive (notamment lors de transport) Pre-réglages pré-réglé à 3 (échelle de 1 à 5) pré-réglée à 1 réglage automatique à 50% Temps maximal Ti max. c est un complément du trigger expiratoire pour arrêter l inspiration et permettre l expiration pré-réglé à 1,3 sec 1 sec

4 Page : 4/ 6 NOUVEAU REGLAGE OAPC OAP c /Adaptation OAPc/limite AI 6 cm H2O augmenter par palier de 2cm H20 qsp Vte = 7 à 10 ml/kg* PEP 4 cm H2O augmenter par palier de 2 cm H20 sans dépasser 10 cm H20 FiO2 minimale pour SaO2 > 95 % Décomp BPCO Décomp BPCO /Adaptation Décomp BPCO/limite obtenir un Vte = 7 à 9 ml/kg ET une FR < 25 /min AI 8 cm H20 augmenter progressivement par palier de 2 cm H20 PEP 6 cm H20 puis augmenter par palier de 2 cm H20 FiO2 pour 88 % < SaO2 minimale < 92 % *(s aider du support «réglette» pour l estimation du poids idéal théorique) sans dépasser 10 cm H2O PRECAUTIONS - ; si le patient est sous O2 à domicile, il est possible d estimer la FiO2 grâce à la formule suivante : FiO2 en % = (débit O2 x 4) + 21 Ex : pour un patient avec un débit de 2l/min, FiO2 = (2X4) + 21 = 29 %. ATTENTION : une pression totale dépassant 20 cm H20 expose à un risque accru d insufflation d air dans l estomac et de fuites >>> recommandation : PEP + Aide = P total < 20 cm H20 >>> Réglages des Alarmes : ALARMES DEFINITION NORME MINIMUM MAXIMUM Fréquence respiratoire (F) max 45 à 50 cycles /min en dessous de 15 cycles/min le respirateur prendra le relai Pression (Pmax) 30 à 40 Fuites Volume courant (Vte) Volume expiré en l/min (Ve) Temps d apnée (T apnée) permet de signaler des fuites trop importantes à régler en fonction du poids du patient à régler en fonction du Vte et F correspond au temps au bout duquel le respirateur prendra le relai en mode assisté contrôlé. cm H20 50% 15 sec * (ex : entre 700 et 350 ml pour un patient de 70 kg) Vte min= 5ml/kg * Vte max =10 ml/kg *

5 Page : 5/ 6 Ne pas hésiter à écarter les seuils mini et maxi pour s affranchir des alarmes sonores (source anxiogène pour le patient et l équipe) le temps de la phase d initiation et d adaptation du patient à la machine ; affiner et diminuer les seuils d alarme une fois cette phase d adaptation terminée. SURVEILLANCE : >>> Clinique : - FR : elle est un marqueur d efficacité ; rappel : objectif idéal= < 25/min - Etat de conscience, FC, TA, Sat 02 - Tolérance du patient - 4 questions types à poser au patient pour améliorer le synchronisme et adapter les réglages lors de l initiation de la VNI (mémento) >>> La Pression : Recevez-vous trop ou pas assez d air? - trop d air : diminuer AI ou Vte - pas assez d air : augmenter AI ou Vte >>> La Pente : L air arrive-t-il trop ou pas assez vite? - trop vite : pente trop raide >> diminuer la pente - pas assez vite : augmenter la pente >>> Le trigger : Est-ce que l effort pour déclencher la machine est facile ou difficile? - facile : diminuer la sensibilité du trigger (ou la PEP) - difficile : augmenter la sensibilité du trigger (ou la PEP) >>> Le cyclage : avez-vous suffisamment de temps pour expirer? - trop de temps : augmenter le Ti - pas assez de temps : diminuer le Ti >>> Sur le Respirateur : surveiller Vt, courbes, fuites, alarmes >>> Biologique : Réaliser un contrôle des GDS SOUS VNI 30 min à 1 heure après le début de la 1ére séance et optimisation secondaire des réglages chez le BPCO en fonction de l évolution de la Pa CO2 : Pa CO2 AI PEP Diminution 10 % idem idem Diminution <10% +4 idem Pas de diminution +4 à Majoration de la Pa CO2 et de l acidose Envisager IOT /ventilation mécanique + appel médecin réanimateur! Réaliser un contrôle des GDS 30 min à 1h après chaque modification des Paramètres (avant si aggravation clinique).

6 Page : 6/ 6 PERIODICITE DES SEANCES >>> OAPc : nombre séances : une séance unique est le plus souvent suffisante ; critères d arrêt de la VNI : - disparition des signes de détresse respiratoire, - sans aggravation sur 1 heure ; - GDS : rapport Pa02/ Fi02 > 200 >>> BPCO : nombre séances : o séances répétées de 30 à 60 min, o en mode séquentiel toutes les 3 à 4 h o la 1 ère séance peut être prolongée si amélioration clinique et biologique et seule cette séance devrait être réalisée aux urgences dans l attente d un transfert dans un service plus adapté : soins Continus, Réanimation). arrêt VNI : " La VNI ne doit pas être interrompue brutalement au delà de la phase initiale de la prise en charge de l IRC décompensé. " reprendre systématiquement la VNI si Sa02 < 85 % ou ré aggravation de la dyspnée avec FR >30-35/min traitement adjuvant : poursuivre l oxygénothérapie et le reste du traitement optimal (aérosols, corticothérapie) entre les séances de VNI CRITERES PREDICTIFS D ECHEC DE LA VNI >>> OAPc : - IDM en phase aigüe avec FE basse (la VNI ne doit pas retarder la prise en charge spécifique du SCA) - PH initial < 7, 25 >>> BPCO : - PH initial < 7, 25 (critère d admission en réanimation) - Non amélioration clinique ou gazométrique - Indice élevé de gravité (comorbidités, IGS), dénutrition, mauvais état général - Absence de coopération du patient ou patient comateux (GCS < 10) - Impossibilité de sevrage de la VNI après une séance prolongée (12 h) ATTENTION : le risque principal de la VNI est le retard à l intubation ; savoir l envisager devant toute aggravation clinico-biologique avant, pendant ou post VNI.