8/28/2013. L inhalothérapie aux soins critiques. Objectifs. Rôles de l inhalothérapeute. Objectifs

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1 Objectifs Connaître le rôle de l inhalothérapeute dans les unités de soins critiques Connaître les dispositifs d oxygénation et d humidification Connaître les modes et principes de la ventilation (invasive, non-invasive) L inhalothérapie aux soins critiques Connaître les avantages et complications reliés à la ventilation mécanique et à l intubation Connaître les interventions pertinentes en cas d urgence Août 2013 Magalie Haman-Côté, Coordonnatrice clinique en inhalothérapie, CHUM Avec la collaboration de Isabelle Fleury, Coordonnatrice clinique en inhalothérapie, CHUM Objectifs Rôles de l inhalothérapeute Connaître le sevrage ventilatoire et ses issus Maîtriser les types de canules de trachéostomies Initiation aux interventions «avancées»: Ventilation à haute fréquence NAVA Oxyde nitrique (NO) Administration de traitements d inhalothérapie, d oxygénothérapie et d humidification des voies aériennes; Ressource pour l évaluation respiratoire du patient présentant une altération de sa fonction respiratoire; Maintien de la perméabilité des voies respiratoires par différentes techniques (canules oro/nasopharyngées, Jaw thrust); Maintien d une ventilation de qualité via différentes techniques et appareils et en assure le suivi; Assiste / procède à l intubation; Rôles de l inhalothérapeute L oxygénothérapie et l humidification des voies aériennes Surveillance respiratoire ; Application de techniques de ventilation avancées: Ventilation à haute fréquence, administration de NO, Héliox, ballon œsophagien, NAVA, Ventilation percussive Assistance à la bronchoscopie au chevet Procède au sevrage ventilatoire et à l extubation. Assure la sécurité ventilatoire du patient lors d examens et de transports internes et externes Oxygénothérapie à bas débit: Dispositif qui administre une F i O2 1,0 mais à débit < débit inspiratoire du patient => dilution Lunette nasale, valeurs indicatives seulement (la F i O 2 dépend du V C et F R) 1 L/min 0,24 2 L/min 0,28 3 L/min 0,32 4 L/min 0, L/min 0,40 1

2 L oxygénothérapie et l humidification des voies aériennes Oxygénothérapie à haut débit: le principe de Venturi L oxygénothérapie à haut débit: Dispositif qui permet l administration d une F i O 2 à débit > débit inspiratoire du patient: Débit O 2 constant Zone de résistance pression Débit air ambiant/o 2 au patient Masque à concentration multiple: 0,24 à 0,50 Dispositif de haute humidité 0,28 à 1,0 Entraînement d air ambiant Une grande résistance crée une grande diminution de pression, donc un grand entraînement d air => O 2 diluée Pour assurer la délivrance de la F i O 2 désirée: respecter le litrage d O 2 indiqué sur les bagues de Venturi.le débit arrivant au patient doit correspondre AU MOINS au débit inspiratoire du patient pour éviter la dilution du gaz. Sinon: on SOUS oxygène notre patient L oxygénothérapie et l humidification des voies aériennes Masque à haute concentration Ou masque sans réinspiration 15 lpm d O 2 minimum Sans valve: 0,60 1 valve: 0,80 2 valves: 1,0 (pas en utilisation au CHUM) Lors de l utilisation d un masque à haute concentration, il est important de s assurer que le ballon réservoir reste gonflé. Sinon danger de réinspiration de CO 2 par le patient Système d oxygénothérapie à haut débit de type Optiflow Permet d administrer une FiO2 précise entre 32 et 100% Permet d administrer des gaz saturés d humidité à 37 degrés Celsius Léger support respiratoire Maintient une pression d ouverture dans les voies aériennes Améliore le confort et la compliance au traitement L humidification des voies aériennes L O 2 non-humidifiée peut amener (même à petit débit) : Assèchement des muqueuses, naso/oropharynx, rhinite Déshydratation de l arbre bronchique Augmentation des dépenses énergétiques L oxygénothérapie et l humidification des voies aériennes L humidification des voies aériennes: Humidité passive de type barboteur: Utilisée avec la lunette nasale Diminution de l efficacité et de l activité mucociliaire Épaississement des sécrétions Inconfort du patient Désorganisation épithéliale Humidité active en nébulisation: Utilisée avec coffret trachéal Utilisée avec masque simple Utilisée avec tente faciale 2

3 La ventilation non-invasive La ventilation non-invasive BiPAP Bi-Phasic Airway Pressure 2 niveaux de pressions fixes Aide inspiratoire PEEP Invariables Volume courant Fréquence respiratoire Variables selon l effort et l état du patient Réservé aux patient ayant une respiration spontanée La ventilation non-invasive (Bipap) C est pourquoi? Avantages associés à la VNI Prise en charge de l insuffisance respiratoire hypercapnique et/ou hypoxémique Fatigue ou détresse respiratoire augmentée Atrophie musculaire SAHS Etc. Autres applications: Pré-oxygénation pour intubation Sevrage ventilatoire prolongé Niveau de soins empêchant ou patient qui refuse l intubation endotrachéale Diminution du travail respiratoire: aide inspiratoire, recrutement alvéolaire Amélioration des échanges gazeux Moins de sédation => Communication, collaboration Diminution risque de pneumonie Le ventilateur et la respiration du patient sont plus synchrones, ce qui permet de réduire le travail respiratoire du patient tout en diminuant les retentissements hémodynamiques de la VAP Permet de retarder et/ou d éviter l intubation ou la réintubation Contre-indications à la ventilation non-invasive Patient inconscient; Patient qui ne respire pas; Incapacité à protéger les voies aériennes; Surencombrement bronchique ou incapacité/difficulté à gérer les sécrétions; Pathologie présentant risque d aspiration (ex.: HDH); Pneumothorax non drainé; Manque de collaboration du patient; Choc; Détresse respiratoire / Insuffisance extrême (respiration paradoxale). Complications associées à la ventilation non-invasive Inconfort au niveau du visage Points de pression prolongés => possibilité nécrose tissulaire Aérophagie / distension gastrique => TNG Sécheresse des muqueuses nasales, congestion nasale, rhinite Assèchement des sécrétions pulmonaires Irritation des yeux due aux fuites autour du masque Nausées / vomissements 3

4 Fréquence respiratoire SpO 2 Pouls Quoi surveiller / évaluer? Travail respiratoire Tirage (SCM, sus/sous-sternal) BAN (occasionnellement) Et quand ça ne va plus.. Pour tout patient qui: Semble se détériorer soudainement; Présente soudainement des contre-indications; Démontre des signes d augmentation du travail respiratoire; Vous inquiète; AVISEZ L INHALOTHÉRAPEUTE et le médecin rapidement Et après, vient l intubation! Qui intuber et ventiler mécaniquement? Tube endotrachéal traditionnel Insuffisance respiratoire hypoxémique Insuffisance respiratoire hypercapnique Tube nasotrachéal Tube endotrachéal avec succion supra glottique Protection des voies aériennes Canule de trachéotomie Toute autre condition médicale Qui intuber et ventiler mécaniquement? Objectifs de la ventilation mécanique Trouble d oxygénation (P a O 2, S p O 2 ) Trouble de ventilation (P a CO 2, ph) Pneumonie Trouble SNC Atélectasie Atrophie musculature respiratoire OAP Hypermétabolisme Asthme Etc Bronchite, Interdépendance etc Protection des voies aériennes Autre condition médicale Objectif ventilation (Ph et PCO2 adéquate) Réglage d une ventilation minute adéquate ( Fr/VC/Pinspi) Objectif oxygénation (PaO2 et saturation adéquate) Réglage du peep et de la FiO2 adéquat Objectif diminuer le travail respiratoire et éviter l épuisement Choix d une ventilation A/C Réglage d une ventilation bien synchronisée compatible à l état d éveil du patient Perte de conscience Septicémie Compression de la trachée Absence «gag réflexe» Épiglottite Tumeur trachéale. Défaillance multiple d organe Choc hémorragique Réveil lent, difficile post-anesthésie Etc Évaluation clinique Gaz du sang Capnographie Évaluation clinique Gaz artériel Oxymètre de pouls Évaluation clinique Évaluation des signes et symptômes du patient Etc 4

5 Cycle respiratoire mécanique Les types de ventilation Pression Volume Hybride Le ventilateur génère une pression fixe à chaque cycle inspiratoire Le ventilateur génère un volume fixe à chaque cycle inspiratoire Le ventilateur génère la plus faible pression possible pour obtenir un volume courant visé 3 types de ventilation: Ventilation de type pression Constant Pression d insufflation Temps d insufflation Variable Volume courant Débit inspiratoire 3 types de ventilation : PRESSION CONTRÔLÉE Paramètres prescrits pour la ventilation (P a CO 2 ): Pression courante (ΔP) Fréquence respiratoire Temps inspiratoire Paramètres prescrits pour l oxygénation (P a O 2, S p O 2 ): F i O 2 Peep Ventilation minute 3 types de ventilation: Ventilation de type volumétrique Constant Volume courant Temps inspiratoire Débit inspiratoire Variable Pression de pointe Pression de plateau Paramètres prescrits pour la ventilation (P a CO 2 ): Volume courant Ventilation minute Fréquence respiratoire Paramètres prescrits pour l oxygénation (S p O 2, P a O 2 ): F i O 2 Peep 3 types de ventilation : VOLUMÉTRIQUE 5

6 3 types de ventilation: Ventilation de type hybride La prise en charge du travail respiratoire, une question de mode Constant Temps d insufflation Pression limite Volume courant Variable Pression d insufflation Ventilation contrôlée => travail respiratoire assumé entièrement par le ventilateur. Le patient dépend complètement des paramètres ajustés Ventilation spontanée => patient assume la totalité du travail respiratoire. Ventilation assistée => travail respiratoire partagé Les modes ventilatoires Contrôlé Déclenchement impossible Pression/ Volume/ Hybride Assisté/c ontrôlé Déclenchement possible Assisté/con trôlé intermittent Déclenchement possible Spontané Toujours déclenché par le patient Le déclenchement, comment ça fonctionne? Permet de synchroniser la ventilation aux efforts du patient dans les modes spontanés et assistés/contrôlés La sensibilité du ventilateur aux efforts du patient est réglable en pression ou en débit Trop sensible: autodéclenchement Pas assez sensible: augmentation du travail respiratoire, synchronie Les modes ventilatoires: ventilation contrôlée Disponibilité: Pression/volume Déclenchement: Impossible Indication: Patient curarisé/ patient en mort cérébrale Les modes ventilatoires: ventilation assistée contrôlée Disponibilité: Pression/Volume/Hybride Déclenchement: Le patient peut déclencher un cycle supplémentaire, on dit alors que ce cycle est assisté. Le patient recevra la même pression ou le même volume réglé pour les ventilation contrôlées Indications: Patient avec drive respiratoire inadéquate ou absente 6

7 Les modes ventilatoires: la ventilation assistée contrôlée intermittente Disponibilité: Pression/volume/Hybride Déclenchement: Le patient peut déclencher des cycles supplémentaires. selon la fenêtre de temps correspondant au déclenchement, le patient recevra une ventilation assistée ou encore spontanée accompagnée d une aide inspiratoire Indication: Patient en début de sevrage du ventilateur Les modes ventilatoires: La ventilation spontanée Disponibilité: Pression/hybride Déclenchement: Toutes les insufflations sont déclenchées par le patient. En cas d absence d effort de la part du patient, une ventilation d apnée est délivrée au patient Indication: Patient en sevrage du ventilateur avec une drive respiratoire spontanée 3 types de ventilation : VENTILATION SPONTANÉE Le ventilateur fournit une aide inspiratoire au patient Paramètres prescrits pour assurer la ventilation: Aide inspiratoire ou pression de support Paramètres prescrits pour assurer l oxygénation: F io 2 Peep Le patient détermine sa fréquence respiratoire et son temps inspiratoire, donc la ventilation minute dépend surtout de la «drive» respiratoire de ce dernier La sécurité du patient passe.par les alarmes Alarmes de fonctionnement interne: Défaillance de l appareil qui nécessite l expertise de l inhalothérapeute et/ou GBM Alarmes sur les valeurs mesurées: Ajustées en fonction des paramètres prescrits et mesurés sur le ventilateur Ajustées selon le patient, sa condition pulmonaire et sa physiopathologie Alarmes fréquentes et les causes possibles Interventions pertinentes.. ALARMES Pression haute V c bas /VM basse V c élevé/vm élevé F r élevée F r basse Apnée Ventilation Apnée CAUSES Sédation /analgésie adéquate Agitation /toux Présence de sécrétions Patient mord le tube Bronchospasme Mobilisation /toilette du patient Autoextubation État neurologique variable Condition métabolique Fuite au niveau tube, circuit Etc.. Aspiration des sécrétions endotrachéales Bolus O 2 Réanimateur manuel INHALOTHÉRAPEUTE STAT si associé à détérioration importante de la condition clinique ( SpO2, FC, PAM, etc ) 7

8 Le réanimateur manuel Bolus O 2 Vous devez TOUJOURS savoir où je me trouve!!! Désaturation transitoire (mobilisation du patient, toilette, toux) Aspiration endotrachéale Facilement accessible Au chevet de chaque patient ventilé et réserve selon votre unité Retour à la F i O 2 de base après 2 minutes sans autres manipulations Bolus O 2 Aspiration endotrachéale O 2 100% (2 minutes) Retrait mécanique des sécrétions trachéobronchiques Système à circuit ouvert ou fermé Culture de sécrétions bronchiques Système d aspiration fermé (TrachCare) Aspiration stérile (ouvert) Complications associées à la ventilation mécanique et à l intubation Traumatisme, inflammation chronique des voies respiratoires, bouche, dentition, trachée, carène, sténose sous-glottique, etc ; VILI (ventilator-induced lung injuries) => ALI => ARDS; Pneumonie acquise sous ventilation mécanique; Dénutrition; Déconditionnement musculaire/atrophie musculaire Effet hémodynamique, arythmique; Le sevrage ventilatoire Dès l intubation, on devrait penser à l extubation pour: Minimiser les complications associées à la ventilation mécanique et à l intubation; Éviter le déconditionnement musculaire => retour rapide à la ventilation spontanée Plusieurs bonnes façons de faire: Dépend de la raison de l intubation Dépend des comorbidités Dépend du temps d intubation Et du médecin Embolie pulmonaire (TVP) 8

9 Le sevrage ventilatoire Obstacles au sevrage ventilatoire 3 types de sevrage: Arrêt subit Alternance support ventilatoire et absence de support Diminution progressive du support ventilatoire Conditions nécessaires au sevrage / à l extubation Résolution de la cause primaire d intubation Bonne capacité respiratoire (oxygénation et ventilation) Maintien de la perméabilité des voies respiratoires Présence de toux efficace Protection efficace des voies aériennes Présence de respirations spontanées et efficaces Condition pulmonaire (atélectasie, bronchospasme, sécrétions abondantes, hémorragie pulmonaire, etc.); Condition cardiaque/hémodynamiques (surcharge, arythmies, tachycardies); Condition métabolique (débalancement électrolytique, acidobasique); Patient souffrant, délirieux, sursédationné, pyrétique, distension abdominale, sous/sur analgésie, etc.; L extubation Conclusions possibles du sevrage ventilatoire Extubation = Oxygénothérapie prête et fonctionnelle Matériel de réanimation/intubation disponible Estomac vidangé Patient conscient, position semi-assise Aspiration sécrétions pharyngées ET trachéales ballonnet Grande inspiration ouverture cordes vocales Extubation Extubation et reprise de la ventilation spontanée complète; Extubation et installation d une ventilation noninvasive; Échec du sevrage et retour à la ventilation mécanique (avant ou après l extubation); Trachéostomie (sevrage prolongé); Soins palliatifs (blessure médullaire, maladie neurodégénérative, etc.) Médications administrées par voie inhalée Démystifions la canule de trachéostomie Aérosolthérapie humide: - Bronchodilatateurs - Anticholinergique - Antibiotique - Narcotique -Pentamidine -Xylocaïne -NaCl 5% -Pulmozyme - Milrinone - Flolan - Épinéphrine - Décadron - Cyklokapron Aérosols-doseurs: - Bronchodilateurs - Anticholinergique - Cortistéroïdes Gaz inhalés: - Protoxyde d azote - Oxyde nitrique (NO) - Héliox Il en existe plusieurs modèles: Avec ou sans ballonnet Avec ou sans fenestration Extra-longue Cordes vocales 9

10 Démystifions la canule de trachéotomie Démystifions la canule de trachéotomie Non fenestrée Canule trachéale Mandrin Avec ballonnet Trachéotomie fraîche Permet la ventilation mécanique Canules internes Canule interne pour adapter ventilateur Démystifions la canule de trachéotomie Démystifions la canule de trachéotomie Fenestrée Avec ballonnet Fenestrée Permet la ventilation mécanique (ballonnet gonflé) Permet le sevrage ventilatoire (ballonnet dégonflé-ct) Permet l utilisation de la valve de phonation Canule interne pleine pour adapter ventilateur ET pour ASPIRER Sans ballonnet Ne permet pas la ventilation mécanique Permet l utilisation valve de phonation / bouchon Permet la nutrition orale Perspective de sevrage Démystifions la canule de trachéotomie Démystifions la canule de trachéotomie Valve unidirectionnelle: Permet l inspiration par la trachéo Redirige l expiration vers les VRS Non fenestrée Sans ballonnet Ne permet pas la ventilation mécanique Perspective de sevrage Permet l utilisation de la valve de phonation / bouchon Débit expiratoire passe par les cordes vocales Production de son permettant la parole Maintien d une pression expiratoire positive dans le poumon 10

11 Ventilation spontanée en NAVA Déclenchement neural vs traditionnel NAVA = Neurally adjusted ventilatory assist; Cycle respiratoire déclenchée par la commande neurologique Aide inspiratoire donnée en fonction de la commande ventilatoire neurale (signal Edi) Nécessite que le patient ait une commande ventilatoire intacte du SNC Système nerveux central Commande nerf phrénique Excitation diaphragmatique Contraction diaphragmatique Expansion thoracique Déplacement de débit par Δpression Aide inspiratoire délivrée Par le ventilateur Ventilation spontanée en NAVA Avantages: Meilleure synchronie patient-ventilateur; Pairage entre la demande ventilatoire neurale et celle délivrée Permet la variabilité ventilatoire Ventilation à haute fréquence par oscillation Patient chez qui la ventilation conventionnelle ne suffit plus à l oxygénation et/ou la ventilation Pour tenter de limiter les dommages pulmonaires induits par la ventilation mécanique Accessoires requis: Sonde nasogastrique avec capteurs électriques (sonde Edi) = 250,00 $$$$/chaque Durée de vie de la sonde: 5 jours Nécessite un positionnement précis de la sonde Installation de la sonde faite par un inhalothérapeute ou un médecin Ventilation à haute fréquence par oscillation Application d une très haute fréquence respiratoire (3-15 Hz= 180 à 900/min) par oscillation à très bas V c (<espace mort); Manœuvre de recrutement = situation à risque élevé Méthode: 40cmH2O X 40 secondes Application d une pression constante déterminée dans les poumons; Ventilation à l opposé de la physiologie respiratoire normale => patient fortement sédationné ad curarisé; Possibilité importante d interaction avec HD surtout lors de manœuvre de recrutement ( P intrathoracique => précharge, compression myocarde) Risques Pneumothorax Interactions PIC Fluctuation hémodynamie ( ) Arythmies Fistule broncho pleurales 11

12 Manœuvre de recrutement = situation à risque élevé Rôles de l infirmière: Surveillance signes vitaux (Arythmies, SpO2, PIC, etc ) Maintien de l hémodynamie Sédation / analgésie / paralysie adéquates Collaboration étroite avec inhalothérapeute!!! La prise en charge du patient sous ventilation à haute fréquence Dérecrutement = Danger Aspiration Mobilisation (toilette, RXP, Pansements) Déconnexion accidentelle du circuit = arrêt complet de l appareil Positionnement (tête, lit, circuit) Traction sur le tube endotrachéal Présence de l inhalothérapeute au chevet pour toutes manipulations => PRIMORDIAL Administration d oxyde nitrique (NO) Gaz inhalé Vasodilatation pulmonaire Très courte demi-vie Administration d oxyde nitrique (NO) Indications reconnues: Soulagement HTAP Indications relatives Troubles importants de l oxygénation Administré dans le circuit de ventilation via INOmax DS IR Administration d oxyde nitrique (NO) Ce qu il faut savoir: Effet rebond si arrêt subit!!! Nécessite un sevrage, même si le patient ne répond pas à la thérapie => inhalé vs production endogène Ventilation avec un réanimateur manuel et qui reçoit du NO = INHALO!! Conclusion Les interventions de l infirmière et de l inhalothérapeute sont en complètes complémentarité La qualité des soins du patient critique passe par une étroite Clé collaboration du succès: entre TOUS les intervenants COMMUNICATION 12