L HYPERTENSION ARTÉRIELLE

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1 AFFECTIONS CARDIO-VASCULAIRES L HYPERTENSION ARTÉRIELLE I - DÉFINITION 1) DÉFINITION DE L OMS : Pression artérielle systolique supérieure à 160 mmhg et/ou pression diastolique supérieure à 90 mmhg, chez un patient au repos depuis plus de 15 minutes sur 3 consultations à 1 mois d intervalle. C est la pression diastolique qui est la plus inquiétante. 2) TECHNIQUE DE PRISE DE TENSION ARTÉRIELLE Faire allonger le patient au moins 15 minutes. Mettre le brassard après avoir enlevé tout ce qui peut comprimer l artère en amont. Ne pas mettre le stéthoscope sous le brassard pour ne pas fausser la pression par une compression. Le bruit est provoqué par le flux turbulent entre : le moment où, l artère n étant plus complètement comprimée, elle laisse passer le sang par un espace réduit : tension systolique et le moment où, l artère n étant plus comprimée du tout, la turbulence cesse et donne place à un flux laminaire : tension diastolique. Une tension artérielle est normale pour : PAS (pression artérielle systolique) inférieure ou égale à 140 mmhg et PAD (pression artérielle diastolique) inférieure ou égale à 80 mmhg Elle est limite pour : PAS comprise entre 140 et 160 mmhg et/ou PAD comprise entre 80 et 90 mmhg Un sujet est hypertendu pour : PAS supérieure à 160 mmhg et/ou PAD supérieure à 90 mmhg II - CONFIRMATION Si, sur les trois prises, la tension est élevée, on pratique des examens complémentaires : 1) LA MAPA Mesure ambulatoire de pression artérielle. Appareil porté par le patient pendant 24 heures. Prise de la TA : Diurne : toutes les 15 minutes Nocturne : toutes les 30 minutes Elle a plusieurs avantages ; elle permet : De vérifier la charge tensionnelle en période diurne et nocturne. 1

2 D analyser le cycle nycthéméral : la TA doit être différente entre le jour et la nuit. D éviter «l effet blouse blanche» : stress dû à la prise de tension elle-même. D éviter d étiqueter à tort quelqu un hypertendu pour la vie. 2) L ÉPREUVE D EFFORT Destinée à confirmer la MAPA. Sur un vélo par paliers de 30 W toutes les 3 minutes jusqu'à 220 pulsations moins l âge. Prise de la TA toutes les 2 minutes. Lecture sur un abaque qui donne le profil tentionnel. Permet de vérifier s il s agit d une TA catécholergique : due à la production de catécholamine par le système sympathique. III - RETENTISSEMENT 1) SUR LE COEUR En cas d hyperpression dans l aorte, le cœur va devoir pousser plus fort pour faire circuler le sang. Cela provoque une hypertrophie de la paroi du cœur. a) Électrocardiogramme Hypertrophie du ventricule gauche (HVG) Mesurée par l indice de Sokolow supérieur ou égal à 35 mm. b) Radiographie pulmonaire L arc inférieur gauche est hypertrophié. Augmentation de la largeur du médiastin. c) Échocardiographie Permet de mesurer l épaisseur du muscle myocardique par résonance. 2) SUR LE CERVEAU a) Fond d œil Permet de visualiser la tension au niveau de la carotide. L état des micro-vaisseaux de la rétine traduit celui des autres vaisseaux. b) Scanner 3) AU NIVEAU DES REINS a) Prise de sang Vérification du taux de créatinine sanguine. Son augmentation est significative d une mauvaise diurèse : mauvaise filtration du sang par les reins. b) Protéinurie Bandelette urinaire qui permet de vérifier la présence ou non de protéines dans les urines. Elles sont absente en temps normal, sauf en cas d infection urinaire. c) Abdomen sans préparation (ASP) Radiographie de l abdomen. d) Échographie abdominale Anormale si le taux de créatinine est élevé. Les effets de l hypertension artérielle se produisent à retardement : décalage de 15 à 20 ans. Nota : les examens marqués d une sont ceux prévus par le protocole de l OMS. 2

3 IV - BILAN ÉTIOLOGIQUE A - EXAMENS RECOMMANDÉS PAR L OMS 1) PRISE DE SANG Kaliémie : recherche de potassium Créatininémie 2) IONOGRAMME URINAIRE Natriurèse : élimination du sodium Kaliurèse : élimination du potassium Le rapport Na/K doit être > 1. Il n est inversé que chez les patients déshydratés. B - ÉTIOLOGIE 1) INSUFFISANCE RÉNALE a) Augmentation de la créatinine sanguine Supérieure à 400 µmol. b) Protéinurie Présence de protides dans les urines en l absence d infection urinaire. 2) CAUSES ENDOCRINIENNES a) Adénome de Conn Peu fréquent. Tumeur le plus souvent bénigne située au niveau d une surrénale. Le plus souvent unilatéral. Provoque une hypersécrétion d aldostérone. Entraîne : Hypokaliémie Inversion du rapport Na/K qui devient < 1. Éliminer les sujets qui consomment de la réglisse (pastis sans alcool, tisanes, pastilles...), qui est cause d hypokaliémie. Dosage rénine-aldostérone Interdiction de se lever de 0 heures à 7 heures du matin. Perfusion d un litre de sérum physiologique pour éliminer la déshydratation.. Premier dosage rénine-aldostérone avant le lever. Second dosage 4 heures après le lever et après avoir pris de l exercice (marche). La rénine s effondre par un phénomène de rétrocontrôle. L aldostérone s élève de façon significative. La rénine s effondre. L aldostérone s élève de la même façon que couché. Elle est non stimulable : l activité musculaire ne la modifie pas. On fait une échographie pour rechercher la tumeur sur la surrénale. Éventuellement un scanner abdominal. Traitement : chirurgical pour enlever la tumeur. Généralement on enlève aussi la surrénale. 3

4 b) Hyperplasie des surrénales Hypersécrétion d aldostérone par les 2 glandes surrénales. Toujours bilatérale. Dosage rénine-aldostérone : La rénine diminue, mais pas d effondrement. L aldostérone s élève. Rénine diminuée mais pas effondrée. Aldostérone plus élevée : elle reste stimulable. A l échographie : Pas de tumeur individualisée. Grosses surrénales. Traitement : Anti-aldostérone : Aldactone per os. c) Le phéochromocytome Assez rare. Tumeur des surrénales. Unilatérale ou bilatérale. Hypersécrétion de catécholamines. Tableau clinique un peu particulier : Poussées hypertensives S accompagnent de sueurs Et de bouffées de chaleur Tachycardie Amaigrissement du fait d un hypercatabolisme. Dosage urinaire des produits de dégradation des catécholamines : acide vanylmandélique (VMA). Le patient ne doit pas boire d excitants pendant les 5 jours qui précèdent ni pendant les 3 jours que dure l examen (café, thé...). Dosage sur les urines de 24 heures pendant 3 jours d affilée. Si les VMA sont augmentés, on fait une écho ou un scanner pour chercher les tumeurs. Traitement chirurgical : ablation de la tumeur. 3) STÉNOSE DES ARTÈRES RÉNALES 50% des 5% de cas non essentiels. Dépôts de cholestérol sur la paroi des artères rénales. D où diminution de la perfusion rénale. Le rein réagit comme à une diminution de la masse sanguine en produisant de la rénine, qui va entraîner la production d aldostérone. Le taux de potassium diminue : hypokaliémie. Le rapport Na/K reste < 1. a) Examens On vérifie la présence d un souffle sur les artères rénales (au niveau de L1). Dosage rénine-aldostérone : Rénine en hausse modérée. Aldostérone en hausse modérée également. Rénine en hausse modérée. Aldostérone en hausse modérée également. 4

5 On fait une échographie rénale pour voir la taille des reins : elle diminue quand ils sont mal perfusés. On fait aussi une artériographie des artères rénales. b) Traitement Dilatation Si ça ne marche pas : chirurgie (pontage). 4) L HYPERTENSION ARTÉRIELLE ESSENTIELLE Aucune cause particulière. Représente 95% des cas. Facteurs familiaux non héréditaires. Traitement : a) Règles hygiéno-diététiques Régime sans sel Amaigrissement si surcharge pondérale Diminuer la sédentarité : effort physique (marche) Diminuer le stress b) Traitement médical Bêtabloquants ++ Diurétiques : pour les sujets âgés ++ Surveiller :. la déshydratation. l hypokaliémie Inhibiteurs calciques : pour diminuer la tension artérielle Inhibiteurs de l enzyme de conversion : diminuent la production de rénine-aldostérone. Anti-hypertenseurs centraux pour les femmes enceintes : effet non tératogène. Ils agissent sur le système nerveux central. 5