IMAGERIE EN CANCEROLOGIE : Détection caractérisation Bilan d extension

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1 IMAGERIE EN CANCEROLOGIE : Détection caractérisation Bilan d extension N. Grenier

2 Imagerie et Cancer L imagerie intervient à tous les stades : - Infra-clinique : dépistage - détection - Clinique : caractérisation - Diagnostic : biopsie sous contrôle de l imagerie - Bilan pré-thérapeutique : bilan d extension - Suivi Evolutif : effet des traitements - métastases - Thérapeutiques et Palliatif : interventionnel

3 Imagerie et Dépistage Objectif : découvrir par l imagerie un K à un stade infra-clinique. Études difficiles à monter : nécessite plusieurs larges études randomisées (avec ou sans dépistage) mesurant la mortalité spécifique par cancer dans chaque groupe : méthodologiquement difficile et long En cours: K sein : mammographies En réflexion : - K poumon : TDM spiralée - K colon : TDM spiralée (+ colonoscopie virtuelle)

4 Dépistage du cancer du sein En place en France depuis plus de 10 ans Cible : femmes entre 50 et 75 ans Mammographie tous les 2 ans (2 clichés par sein) Devrait diminuer la mortalité par cancer de 30% Pour avoir une telle efficacité, le taux de participation devrait être de 60% Bilan actuel : le taux de participation est parfois insuffisant l incidence du cancer a augmenté la mortalité est stable

5 DETECTION ET CARACTERISATION DES TUMEURS Activité spécialisée

6 Détection-caractérisation des tumeurs Elle repose sur : la clinique (lésions superficielles) la biologie (certains cancers : prostate, hépato-carcinome...) l imagerie : la technique utilisée dépend de la localisation des tumeurs : thorax: cliché pulmonaire et TDM abdomen-pelvis : échographie et TDM (IRM) parties molles : échographie et IRM sein : mammographie, échographie (IRM) os : clichés simples, scintigraphie (TDM,IRM) cerveau : IRM (TDM)

7 Détection-caractérisation des tumeurs Tumeurs des organes CREUX Localisations : Tube digestif Vessie et voies excrétrices supérieures Vésicule et voies biliaires Bronches Formes : Polypoïdes ou végétante : parfois bénignes Sessiles : pratiquement toujours infiltrantes, donc malignes => biopsies par voie endoscopique si elle est possible

8 Détection-caractérisation des tumeurs Tumeurs des organes CREUX Tumeurs de vessie et des voies excrétrices supérieures TDM après injection de PdC Forme infiltrante Forme végétante Forme infiltrante Forme végétante VES : biopsie sous urétéroscopie (difficile et pas toujours possible) Vessie : biopsie sous cystoscopie (facile et toujours possible)

9 Détection-caractérisation des tumeurs Tumeurs des organes CREUX Tumeurs du colon TDM après injection de PdC Forme polypoïde : plutôt bénin (dépend de la taille) Forme infiltrante : malin Biopsie sous coloscopie (pas toujours possible sur le colon droit)

10 Détection et caractérisation des tumeurs Tumeurs des organes pleins : Masses, Infiltrantes ou encapsulées Hypo ou hypervascularisées Homogènes ou hétérogènes Parfois nécrotiques Parfois kystiques Parfois calcifiées

11 Détection-caractérisation des tumeurs Tumeurs des organes PLEINS Organes pleins : diagnostics différentiels Masse solide : tumeur bénigne vs maligne tumeur vs processus infectieux ou inflammatoire tumeur vs fibrose Masse kystique tumeur kystique vs kyste tumeur vs abcès => Nécessite en cas de doute une biopsie percutanée guidée par imagerie

12 Détection-caractérisation des tumeurs Tumeurs des organes PLEINS Caractéristiques morphologiques des tumeurs des organes pleins : Taille Contours Réguliers ou irréguliers, nets ou infiltrants Spécificités tissulaires : graisse, charge lipidique, liquide, calcifications Dynamique du rehaussement après contraste Caractère nécrotique ou non Caractère infiltrant ou non Ces critères permettent de classer la tumeur en : - bénigne ou maligne - parfois selon le type histologique (rare)

13 Détection-caractérisation des tumeurs Tumeurs des organes PLEINS Critères morphologiques: 1- Taille : Peut être un critère dans certains cas Ex: tumeurs de la surrénale : tumeurs > 3cm toujours malignes, mais l inverse n est pas vrai Surrénales normales Tumeur de 20mm : bénigne ou maligne Tumeur de 65mm : maligne Mais ceci n est pas vrai pour tous les organes +++

14 Détection-caractérisation des tumeurs Tumeurs des organes PLEINS Critères morphologiques : 2- Contours : réguliers : bénin ou malin irréguliers ou spiculés : le plus souvent malin les nodules pulmonaires les nodules du sein malin: contours irréguliers indéterminé: contours réguliers bénin: contours régulier, renforcement postérieur, grand axe horizontal... malin: contours irrégulier, atténuation postérieure, grand axe vertical...

15 Détection-caractérisation des tumeurs Tumeurs des organes PLEINS Critères morphologiques : 3- Caractère infiltrant : un processus à contours flous, qui infiltre l organe sans le déformer, évoque un lymphome Infiltrant : Lymphome (du corps calleux) Non infiltrant : Tumeur (gliome) Infiltrant : Lymphome du rein Non infiltrant : Carcinome du rein

16 Détection-caractérisation des tumeurs Tumeurs des organes PLEINS Critères de nature tissulaire : 1- Contenu liquidien : lésion bénigne le plus souvent (kyste) mais possibilité de tumeur kystique (si coque, cloisons ou éléments charnus) Ex : masses rénales à contenu liquidien Kyste bénin Tumeur kystique (coque et cloisons)

17 Détection-caractérisation des tumeurs Tumeurs des organes PLEINS Critères de nature tissulaire : 2- Composante graisseuse : lésion bénigne le plus souvent Exception : le liposarcome (rétropéritoine) * - 89 UH Dans le foie ou le rein : Composante graisseuse = toujours bénin : lipome ou angiomyolipome Dans le rétropéritoine : Composante graisseuse = malignité? lipome ou liposarcome

18 Détection-caractérisation des tumeurs Tumeurs des organes PLEINS Critères de nature tissulaire : 3- Composante lipidique intra-cellulaire : => lésion bénigne ou maligne selon l organe Nodule bénin de la surrénale (adénome) en IRM «en phase» «en opposition de phase» Nodule malin du rein (carcinome) en IRM «en phase» «en opposition de phase»

19 Détection-caractérisation des tumeurs Tumeurs des organes PLEINS Critères de nature tissulaire : 4- Calcifications : peut être un signe de malignité ou de bénignité selon les organes Dans le poumon : nodule entièrement calcifié = bénin Dans le rein : Nodule calcifié = tumeur maligne

20 Détection-caractérisation des tumeurs Tumeurs des organes PLEINS Critères de nature tissulaire : 5- Nécrose : - Les tumeurs malignes (primitives et secondaires) se nécrosent volontiers en grossissant; pas les tumeurs bénignes - La nécrose ne se rehausse pas après injection de PdC * Volumineuse tumeur avec de la nécrose (*) : toujours maligne Volumineuse tumeur sans nécrose : bénigne ou maligne

21 Détection-caractérisation des tumeurs Tumeurs des organes PLEINS Caractéristiques de rehaussement après injection de PDC Les dynamiques de rehaussement peuvent différer d un type de tumeur à l autre et d un organe à l autre Ex : tumeurs du foie Angiome du foie (bénin): rehaussement lent, progressif et centripète Tumeur maligne du foie (carcinome ou méta): rehaussement rapide et fugace

22 Détection-caractérisation des tumeurs Tumeurs des organes PLEINS Caractéristiques de rehaussement après injection de PDC Particularités des tumeurs intracrâniennes La BHE, qui ne concerne que le SNC, limite le rehaussement des tissus lorsqu elle est intègre Les tumeurs extra-axiales (le plus souvent bénignes) se rehaussent fortement car pas de BHE Les tumeurs intra-axiales bénignes se rehaussent peu car la BHE est intègre Les tumeurs intra-axiales malignes, se rehaussent fortement car la BHE est rompue après injection après injection avant injection après injection Tumeur extra-axiales: bénignes (méningiomes) Tumeur intra-axiale de haut grade (gliome) Tumeur intra-axiale de bas grade (astrocytome)

23 Cas particulier des tumeurs osseuses Repose sur l analyse morphologique de l ostéolyse Géographique Mitée Perméative Evolutivité rapide Evolutivité rapide Bords nets avec liseré de condensation Evolutivité lente Bords nets sans liseré Evolutivité moyenne Bords flous Evolutivité rapide L analyse de l ostéolyse caractérise l agressivité Evolutivité lente: lésion bénigne Evolutivité rapide: lésion maligne ou infectieuse Evolutivité moyenne:?

24 Cas particulier des tumeurs osseuses O.géographique lentement évolutive O. mitée O. perméative

25 Primitif ou secondaire? - Pas de séméiologie spécifique des localisations secondaires - Nombre : - la multiplicité des lésions évoque le caractère secondaire - mais deux cancers simultanés sont possibles - Contexte : - si autre primitif connu, plus de chance que la lésion découverte soit une localisation secondaire => Nécessite une biopsie percutanée guidée par imagerie

26 Biopsies guidées par imagerie Intérêt des biopsies guidées : Lésion tumorale ou non tumorale Lésion bénigne ou maligne Lésion maligne primitive ou secondaire Guidage : radioscopie (os) Échographie TDM IRM (développement)

27 Bilan d extension Rechercher Le degré d infiltration des parois des organes creux une extension au-delà de l organe (T3) un envahissement des organes de voisinage (T4) un envahissement des ganglions (N) des localisations secondaires (M)

28 Extension pariétale: exemple du cancer du rectum Classification: - T1: envahissement limité à la muqueuse et à la sous muqueuse - T2: envahissement de la couche musculaire - T3: envahissement du mésorectum - T4: envahissement d un organe ou structure adjacente IRM T2 En pratique : très difficile Anatomopathologie +++ IRM normale du rectum

29 Extension au-delà de l organe => envahissement de la graisse alentour K vessie étendu à la graisse périvésicale K prostate étendu à la graisse péri-prostatique K bronchique étendu à la graisse médiastinale

30 Atteinte ganglionnaire Critères : - critères de taille +++ : - adénomégalie et non adénopathie - le seuil dépend de la localisation (le +petit Ø) - - médiastin: 1 cm - - rétropéritoine: 1 cm - - pelvis : 5 mm

31 Envahissement ganglionnaire Avenir : la lympho-irm : - nanoparticules d oxyde de fer de (USPIO) - phagocytées par les macrophages - marquent les ganglions normaux ou inflammatoires - en cours d autorisation de mise sur le marché T2 avant USPIO T2 24h après USPIO T2 avant USPIO T2 24h après USPIO Ganglions normaux Ganglions tumoraux

32 Cancers veinophiles : Extension veineuse carcinome du rein hépatocarcinome carcinome de la surrénale Méthodes de recherche : Échographie, TDM ou IRM

33 Recherche de métastases Os : Scintigraphie corps entier (IRM corps entier) Poumon : TDM > clichés simples Foie : écho sans et avec produits de contraste TDM > écho IRM si nécessaire La TEP : Pour tous les organes, dans le cadre de certains cancers (ORL, bronchique, lymphomes )

34 Métastases pulmonaires Nodules interstitiels à bords nets Nodules multiples: caractéristique de localisations secondaires Nodule unique : nécessite une biopsie ou une surveillance pour juger de l évolution

35 Métastases hépatiques Nodules plus ou moins bien limités, parfois nécrotiques TDM IRM Échographie avec microbulles

36 Recherche de métastases En développement : IRM de diffusion corps entier Les cancers ont un espace de diffusion diminué (densité cellulaire ) TEP Diffusion Image de diffusion Image T2 Fusion des 2