Qu'attend le rhumatologue de la Médecine Nucléaire?

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1 Qu'attend le rhumatologue de la Médecine Nucléaire? Qu'attend le rhumatologue de la Médecine Nucléaire? *B. Sutter, **E. Meys *Institut Calot - Berck s/mer **Centre Hospitalier Duchenne - Boulogne s/mer Résumé L intérêt du rhumatologue pour la scintigraphie osseuse (SO) ne se dément pas depuis de nombreuses années, et ce dans de très nombreuses situations cliniques, malgré la concurrence de l échographie et de l IRM. La SO est une exploration qui se place très naturellement entre l examen clinique et les autres techniques d imagerie (en particulier IRM et scanner). Elle partage les spécificités des ces deux abords, clinique et para-clinique. Toute la difficulté et l intérêt pratique de la méthode sont précisément liés à ce double aspect. À partir de quelques exemples cliniques, cette revue aborde les moyens permettant d améliorer le service rendu, en particulier dans le cadre des rhumatismes inflammatoires débutants. Scintigraphie osseuse / Rhumatologie / Polyarthrite rhumatoïde / Spondylarthropathie ðl intérêt du rhumatologue pour la scintigraphie osseuse (SO) ne se dément pas depuis de nombreuses années et ce, dans de très nombreuses situations cliniques. Dans une étude australienne parue en 1999, Duncan et coll. démontraient que la scintigraphie osseuse demandée par le rhumatologue était un examen performant, qu il s agisse de confirmer ou d infirmer un diagnostic (Duncan). De plus, la SO permettait de recentrer le diagnostic et/ou de modifier la prise en charge dans plus d un tiers des cas. Notre expérience pratique laisse penser que ces données pourraient être extrapolées à la situation hexagonale. De ce fait, on serait à même de penser qu il n y a plus guère de choses à dire et que le couple scintigraphisterhumatologue est un couple définitivement soudé et heureux. Toutefois, la concurrence d imagerie anatomique et/ou fonctionnelle performante, en particulier scanner, I.R.M, échographie, doit conduire à revisiter certaines habitudes, afin d optimiser le service rendu au rhumatologue. Il n est Correspondance : Bruno Sutter Institut Calot Berck s/mer Cedex Tel : +33 (0) (direct) - Fax : +33 (0) bsutter@hopale.com 600 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique vol.27 - n 11

2 B. Sutter, E. Meys pas question de faire ici un catalogue exhaustif de toutes les pathologies rhumatologiques, déjà fait ailleurs (Paycha) mais d identifier les moyens de mieux répondre à l attente du clinicien, en optimisant la technique de l examen et en prenant en compte certaines évolutions concernant les pathologies rhumatologiques et leur traitement actuel. QUID DE LA TECHNIQUE? Ce qu il faut éviter - Une simple acquisition corps entier, tout juste suffisante pour un bilan de pathologie néoplasique, avec un balayage trop rapide. - Une sortie papier, que le clinicien aura du mal à comparer aux autres données d imagerie, et/ou un contraste trop marqué (ne pas hésiter à sortir plusieurs contrastes différents). - Des acquisitions centrées ne permettant pas de diagnostic topographique précis. Quelques points essentiels : - L examen en deux temps est la règle. Le temps angiographique est moins utile que les clichés précoces, d autant que sa reproductibilité est sujette à caution, dépendant de nombreux facteurs difficiles à contrôler. - Il faut choisir soigneusement les acquisitions précoces selon la pathologie et les signes d appel (Figure 1). - L acquisition corps entier doit être complétée également par des clichés centrés, dont la technique doit s inspirer des clichés radiographiques, d autant que la SO est presque obligatoirement complétée par des radiographies, que radiologue et clinicien interpréteront beaucoup plus facilement (Figure 2). La comparaison clichés précoces/clichés tardifs est riche d information pour le clinicien, apportant une information dynamique voire pronostique que le seul cliché tardif à visée diagnostique ne permet pas toujours d appréhender. - Les tomographies sont indispensables pour la pathologie du rachis et l évaluation des jonctions sacro-iliaques. - Figure 1 - Homme. Bilan de douleurs du bord radial du poignet gauche : cliché 5mn après l injection : on visualise parfaitement la gaine tendineuse commune au long abducteur et court extenseur du pouce ( ). C est l aspect d une téno-synovite, dite de "de Quervain". La confrontation anatomique facilite le diagnostic. Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique vol.27 - n

3 Qu'attend le rhumatologue de la Médecine Nucléaire? 5 Figure 2a : les incidences classiques confirment la pathologie de l avant pied, mais ne peuvent localiser l hyperfixation 3H Figur igure 2b : les incidences plantaires, pied sur le détecteur, mettent en évidence une pathologie articulaire très évolutive des 2éme et 3éme métatarso-phalangiennes (MTP). Les radiographies sont normales. Il s agit très probablement d un rhumatisme inflammatoire débutant. 5' 3H - Figure 2 - Femme, 35 ans. Métatarsalgies gauches apparues il y a 3 mois. Pas d anomalies radiographiques ou biologiques. SO : technique : 740MBq 99m Tc-HMDP. Clichés centrés 5 et 3H après l injection + corps entier 15cm/mn. 602 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique vol.27 - n 11

4 B. Sutter, E. Meys Le Tableau I récapitule quelques protocoles applicables en pratique. Tableau I - Quelques protocoles pratiques. Situation clinique Types d acquisitions les plus fréquemment utiles Arthrite rhumatoïde ü Toujours clichés précoces + tardifs ü Centrés sur les articulations distales ü mains avant-bras-main face palmaire, ü pied face plantaire ü selon les signes d appel, bassin face, genou(x) face+profil spondylarthropathies ü Précoce/tardif sur les articulations douloureuses ü Tomographies centrées sur la charnière dorso-lombaire, le rachis lombaire, les sacro-iliaques Suspicion de fracture occulte du bassin ü Cliché précoce FA/FP dès l injection, afin de visualiser le cadre obturateur, souvent masqué par la vessie chez des sujets souvent âgés. Si nécessaire, clichés à 24H Genoux ü Les clichés de profil sont indispensables, afin de visualiser l os sous-chondral des deux versants articulaires et au temps précoce, le repli synovial sous quadricipital Chevilles, articulations sous-astragaliennes ü Les clichés de profil sont également indispensables, afin de distinguer ces deux articulations, avec l avantage de mettre en évidence les gaines et insertions tendineuses Coudes ü Deux incidences inspirées de techniques radiographiques ü Bras en supination : seule façon de ne pas superposer les structures osseuses et articulaires / clichés comparatifs ü Profil en flexion (bursite olécranienne) Pathologie focalisée du rachis ü Tomographies LA PLACE DE LA SO DANS LE DIAGNOSTIC DES RHUMATISMES INFLAMMATOIRES ðles critères diagnostiques de l American College of Rheumatology (ACR ACR) pour la polyarthrite rhumatoïde (PR) restent d actualité : ils sont essentiellement cliniques (Tableau II). La présence d érosions radiologiques signifie que l atteinte articulaire est déjà évoluée. Ces critèr itères diagnostiques sont critiquables : le dosage du facteur rhumatoïde est obsolète, remplacé par de nouveaux tests, en particulier les anticorps antifilaggrine dits citrulinés (auto-anticorps humains dirigés contre la couche cornée de l épithélium malpighien de l oesophage de rat) (Vittecoq) l IRM et l échographie sont ignorés, L arthrite rhumatoïde - Tableau II - Polyarthrite rhumatoïde / critères de l American College of Rheumatology (1987) Raideur matinale 1. Arthrite dans au moins trois territoires articulaires 2. Arthrite des articulations des mains 3. Arthrites symétriques 4. Présence de nodules rhumatoïdes. 5. Facteur rhumatoïde sérique. 6. Modifications radiologiques.. Les 4 premiers critères doivent être présents depuis au moins 6 semaines. Le diagnostic de PR nécessite la présence d'au moins 4 critères sur 7. Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique vol.27 - n

5 Qu'attend le rhumatologue de la Médecine Nucléaire? de même que la SO En pratique, la biologie, ainsi que l IRM et échographie (Peterfy, Terslev), sont de plus en plus utilisées pour le diagnostic précoce, dans l optique de la mise en route de traitements efficaces le plus tôt possible, avant les dégâts articulaires (méthotrexate, mais également biothérapies). Quelle est la place de la SO? On considère volontiers qu elle est modeste, mais il s agit parfois de revue de littérature confondant la SO avec les Ig marquées, voire parlant encore de pyrophosphate (Devauchelle). Dans une étude prospective comparant échographie, IRM, et SO trois phases (Backhaus) chez 49 patients (28 sans anomalies radiographiques, 21 avec des érosions) suivis deux ans, l IRM semble supérieure à l échographie. Les performances de la SO diminuent avec la durée d évolution de la PR. En pratique, un tableau de douleurs articulaires parfois atypiques peut amener le rhumatologue à demander une SO, qui peut mettre la puce à l oreille : l aspect est celui d une atteinte symétrique concernant, aux mains, les poignets, les métacarpophalangiennes (MCP) ou interphalangiennes proximales (IPP), aux pieds tarses et métatarso-phalangiennes (MTP). L atteinte synoviale est bien imagée par les temps précoces. Les ténosynovites sont aisément identifiables. La place de la SO est de conforter un diagnostic clinique dans les formes de début, pauci-symptomatiques, ou de diagnostic difficile (sujet âgé : Figure 3), avant les anomalies radiologiques. C est également un outil utile du diagnostic différentiel dans les fibromyalgies, où la SO est normale (Yunus) 5' - Figure 3-3H Homme 77 ans. Bilan de douleurs et gonflement des mains évoluant depuis deux mois. Clichés 5 et 3H après l injection, mains posées sur le détecteur. A 5, l aspect est typique d une polyarthrite du sujet âgé, avec fixation des poignets et métacarpo-phalangiennes : arthrite rhumatoïde ou RS3PE (Remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema) (Takeguchi). À 3H, on n observe pas de fixation anomale de ces articulations : on est au début de l évolution et l intense fixation de la rhizarthrose bilatérale masque d autres hyperfixations. Principales caractéristiques des spondylarthropathies ðles spondylarthropathies regroupent les manifestations articulaires observées au cours de différentes situations : La spondylarthrite ankylosante (Tableau III) Le rhumatisme psoriasique Les arthrites réactionnelles Les entérocolopathies chroniques, Crohn et recto-colite ulcéro-hémorragique (RCUH). Ces rhumatismes inflammatoires ont en commun des arthrites volontiers asymétriques, l atteinte inflammatoire du squelette axial, jonctions sacro-iliaques en particulier, et atteinte des enthèses (zones d insertion des ligaments et des tendons de l os), et un terrain génétique particulier (HLA B27, antécédents familiaux). Tableau III - Spondylarthropathie / critères diagnostiques d Amor : Le malade sera déclaré comme ayant une spondylarthropathie si la somme des points est égale ou supérieure à 6 (Amor). Points 1 Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale 1 2 Oligoarthrite asymétrique 2 3 Douleurs fessières / Douleurs fessières à bascule ½ 4 Doigt ou orteil en saucisse 2 5 Talalgie ou toute autre enthésopathie 2 6 Uvéite antérieure aiguë 2 7 Urétrite non gonococcique ou cervicite moins d'un mois avant le début de l'arthrite 1 8 Diarrhée moins d'un mois avant le début de l'arthrite 1 9 Antécédents personnels : psoriasis, et/ou entérocolopathie chronique et/ou balanite 2 10 HLA B Antécédents familiaux : spondylarthrite ankylosante, et/ou syndrome de Reiter, et/ou uvéite 2 spondylarthrite ankylosante et/ou psoriasis, et/ou entérocolopathie 12 Sacro-iliite radiologique (stade 2 bilatérale ou 3 unilatérale) 3 13 Amélioration en 48 heures des douleurs sous traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens et/ou rechute rapide (48 H) des douleurs après leur arrêt Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique vol.27 - n 11

6 B. Sutter, E. Meys Dans ces spondylarthropathies, la SO apporte de grandes satisfactions diagnostiques, d autant que le tableau clinique est souvent atypique, surtout dans les formes de début. Passons en revue quelques "recettes" pratiques : - Comment s intéresser aux jonctions sacro-iliaques,? La principale critique faite à la SO est de faire des diagnostics erronés en quantifiant la fixation des massifs iliaques postérieurs (Luong, Spencer). La région articulaire vraie de la sacroiliaque (le "pied" de l articulation) est souvent confondue avec les massifs iliaques postérieurs, dont l activité dépend bien souvent du degré et de la répartition de l hématopoïèse, et dont l appréciation est faussée par l épaisseur des parties molles, le caractère plus ou moins horizontal du bassin (fonction de la lordose lombaire). Il faut donc oublier les indices classiques et regarder l image et surtout les tomographies et si possible faire un profil d activité (Paillard) pour dépister la fixation au niveau de l articulation, On peut également utiliser la scintigraphie pour étayer le diagnostic d évolutivité d une atteinte sacro-iliaque lorsque le diagnostic est connu avant d envisager un geste thérapeutique en particulier une infiltration cortisonée. - L atteinte du rachis nécessite l acquisition tomoscintigraphique (Hanly, Ryan). On distinguera, en particulier, les discites des atteintes des arcs postérieurs, zygapophysaires, et au rachis dorsal, costo-transversaires, donnant un aspect en arêtes de poisson tout à fait évocatrice. - L atteinte des enthèses est à rechercher au niveau du calcanéum mais également des genoux. Ceci demande des clichés centrés de profil (Figure 4). L enthésite "inflammatoire" provoque une fixation précoce et tardive 5 3H SO : fixation précoce et tardive des rotules, très intense. Une interprétation hâtive serait de conclure que l atteinte fémoro-patellaire est réelle et évolutive, sans participation fémoro-tibiale. Toutefois, le cliché de profil redresse le diagnostic : il s agit d une enthésite rotulienne. Figure 4 A 3H, profil Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique vol.27 - n

7 Qu'attend le rhumatologue de la Médecine Nucléaire? Le Corps entier achève de convaincre : la sacro-iliaque droite fixe nettement (?) : c est une spondylarthropathie. La fixation sterno-costo-claviculaire droite est soit banale, soit liée à cette spondylarthropathie. Notons qu au plan clinique, cette sacro-iliite est asymptomatique Figure 4 B - Corps entier - Figure 4 - Homme, 44 ans, artisan, adressé pour apprécier l évolutivité d une arthropathie fémoro-patellaire symptomatique depuis deux mois. Pas d anomalie radiologique mais gène fonctionnelle allant croissant. 606 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique vol.27 - n 11

8 B. Sutter, E. Meys - L atteinte articulaire :. Comme pour l arthrite rhumatoïde, les temps précoces imagent bien l atteinte synoviale.. Au niveau des extrémités, mains et pieds, l atteinte est asymétrique, touchant volontiers les articulations interphalangiennes distales (IPD) : cela ressemble souvent à une banale arthrose digitale et le diagnostic différentiel ne peut être fait en SO (Fi- gure 5). L atteinte d un seul doigt, surtout lorsqu elle s accompagne d une ténosynovite, est très évocatrice d arthrite réactionnelle (les circonstances cliniques d un phlegmon des gaines sont très différentes).l atteinte coxo-fémorale est fréquente dans les SA, et d évolution rapide : elle est à rechercher attentivement et à signaler car imposant un geste thérapeutique rapide. 5mn - Figure 5 - Femme, 57 ans, adressée pour le bilan de douleurs des mains. Arthrite psoriasique? Arthrose digitale érosive? La scintigraphie ne permet pas de conclure. On peut simplement retenir que l atteinte de la 3 ème IPP G est évolutive. 3H Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique vol.27 - n

9 Qu'attend le rhumatologue de la Médecine Nucléaire? LA PATHOLOGIE MÉCANIQUE La pathologie abarticulaire ðla pathologie abarticulaire est très fréquente en rhumatologie, évoluant pour son propre compte ou accompagnant une pathologie articulaire. Les clichés tissulaires imagent les bursites et ténosynovites, ainsi que l atteinte des enthèses. Les difficultés : - le diagnostic anatomique suppose de disposer d un atlas anatomique simple et d un manuel clinique, par exemple de traumatologie de sport, afin de ne pas émettre de diagnostic cliniquement trop improbable, - les ténosynovites accompagnent volontiers les arthrites (les gaines tendineuses communiquent fréquemment avec les articulations), - les bursites sont souvent infectieuses au coude (hygroma) et genou (bursite pré-rotulienne). La pathologie articulaire et rachidienne ðanalyser l origine d une douleur, d une gène fonctionnelle, n est pas toujours aisé malgré un examen clinique soigneux. Découvrir une arthrose même sévère en radiographie n emporte pas toujours la conviction. Ceci est particulièrement vrai pour les membres inférieurs, où la topographie des douleurs est trompeuse (telle douleur de genou vient de la hanche ), et les étiologies souvent multiples. L aide apportée par la SO peut être décisive pour orienter le traitement, référer le patient au chirurgien, à condition d'utiliser une technique soigneuse. En ce qui concerne le rachis, et plus sans doute que pour les articulations périphériques, la SO permet une relecture des radiographies très souvent encombrées par des anomalies multiples qui égarent le clinicien (déformations vertébrales, séquelles de dystrophie de croissance, séquelles traumatiques, ostéophytose étagée, hyperostose, hypertrophie des massifs articulaires, ). Il n est pas rare que la SO montre une hyperfixation articulaire isolée sur 1 ou 2 massifs articulaires postérieurs en poussée arthrosique alors que le radiologue observe de nombreuses images anormales multi-étagées sans pouvoir identifier celle qui correspond en définitive à la plainte du patient. Pour le genou, la fixation d une arthropathie ne concerne que l os sous-chondral avec image en miroir par exemple plateau tibial et condyle fémoral en regard (Figure 6). Si la fixation est plus diffuse, ne concernant qu un versant articulaire, il faut évoquer pour expliquer la décompensation de l arthropathie d autres explications, en particulier fracture de fatigue, ostéonécrose. Pour la hanche, la sémiologie scintigraphique est moins fiable, et poussée d arthropathie, fracture de fatigue, algodystrophie, voire ostéonécrose (l image phopénique est volontiers masquée par l hyperfixation adjacente), ont des aspects parfois difficile à débrouiller. Ici, tout l intérêt de la SO est de recentrer le diagnostic sur la hanche. An niveau du pied, cheville et sousastragalienne imposent également des clichés centrés, profil en particulier. 3H, profil externe - Figure 6 - Homme, 48 ans. Douleurs du compartiment externe depuis deux mois. Radiographies normales. La SO met en évidence une fixation de l os sous-chondral en miroir (condyle fémoral et plateau tibial) typique d une poussée d arthropathie. L atteinte uni-compartimentale fait évoquer une arthrose. 608 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique vol.27 - n 11

10 B. Sutter, E. Meys QUID DE L OSTÉOPOROSE ET DE LA PATHOLOGIE FRACTURAIRE? ðl ostéoporose s installe à la faveur d un emballement du remodelage osseux, en particulier chez la femme dans la situation de privation oestrogénique de la ménopause. Cet emballement du remodelage est souvent bien visible sur les scintigraphies avec une activité inhabituelle et assez diffuse de la voûte crânienne, de la diaphyse des os longs des membres inférieurs : cette petite anomalie mérite d être signalée, surtout lorsque la patiente n a pas de traitement préventif de l ostéoporose et lorsqu elle n a pas eu de mesure de densité osseuse. Cet aspect est beaucoup plus net dans certaines endocrinopathies (L'hyperparathyroïdie, en particulier, est présente, selon les séries, jusque dans 4 % des cas d ostéoporose post-ménopausique). Les fractures de côtes sont aisément identifiables. Lorsque l ostéoporose est installée, la scintigraphie a un rôle clé dans le diagnostic de fractures (Cook). C est en particulier le cas pour les fractures de fatigue ou post-traumatiques du bassin (Soubrier). C est une urgence pour les fractures du col fémoral (Fi- gure 7). Il faut savoir ne pas se satisfaire du simple cliché tardif et faire systématiquement une acquisition précoce, ne serait-ce qu eu égard à la fréquente ptose vésicale masquant les branches ilio-pubiennes, chez des femmes évacuant mal leur vessie. Par ailleurs, dans les tassements vertébraux, la scintigraphie osseuse permet de dater approximativement l ancienneté de ce tassement et de rechercher d éventuels signes de malignité. La difficulté principale est le diagnostic des ostéopathies fragilisantes malignes diffuses : la SO est prise en défaut dans certaines hémopathies en particulier myélomes. 5 3H - Figure 7 - Femme, 73 ans, ostéoporotique. Bilan de douleurs inguino-fessières gauches, apparues spontanément il y a une semaine, sans anomalie radiologique. Impotence fonctionnelle s accentuant. La fixation précoce et tardive est celle d une fracture du col fémoral. Il est urgent de mettre l articulation en décharge (pas question de laisser partir la patiente sur ses jambes!) : le risque est grand de transformer cette fracture de fatigue en fracture vraie, déplacée. LA MALADIE DE PAGET ðla place de la SO reste indiscutable, qu il s agisse - du diagnostic positif (fixation monostotique intense souvent découverte fortuitement : la maladie de paget concerne 3 % de la population européenne), - de bilan d extension (60 % des atteintes sont polyostotiques), - et du bilan d évolutivité. La fixation dès le temps tissulaire traduit un remodelage osseux intense, à prendre en compte en particulier en cas d atteinte rachidienne (Figure 8). Pour le suivi sous traitement, des quantifications sont aisément réalisables (Griffith). Ce suivi est d autant plus utile à réaliser que : - les phosphatases alcalines sont normales dans 15 % des cas de Paget, et la surveillance repose sur la SO (Ang) - les biphosnates de nouvelle génération (tiludonate : Skélid, risédronate : Actonel, pamidronate : Arédia ) sont beaucoup plus actifs que l étidronate (Didronel ), et se donne comme objectif de normaliser le remodelage osseux pagétique (Noor). Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique vol.27 - n

11 Qu'attend le rhumatologue de la Médecine Nucléaire? -Figure 8- Homme, 68 ans. Maladie de Paget de L4, découverte fortuitement en radiographie lors du bilan de lombalgies. La fixation est très intense en SO, dès le temps précoce, intéressant l ensemble de la vertèbre, en particulier arc postérieur (épineuse). Pas d autre foyer hyperfixant. On peut conclure qu il s agit d une atteinte monostotique très active, qu il convient de traiter, d autant que la localisation est plus sensible, proche des structures nerveuses (Saifuddin) 5 3H corps entier, FP L ALGODYSTROPHIE : DES CONTROVERSES ðà la question "qu attendez vous de la SO?", de nombreux rhumatologues nous ont déclaré tout de go "qu on ne nous parle plus d algo-dystrophie!". La raison essentielle tient à ce que l hyper-activité aux deux ou trois temps de l examen scintigraphique, considérée comme la base du diagnostic, correspond à toute pathologie évolutive ostéo-articulaire. On comprend qu il soit dommageable de retarder le diagnostic d une arthrite bactérienne ou inflammatoire par un diagnostic par excès d algodystrophie (la biologie n est pas toujours évocatrice). Il convient tout d abord d identifier certaines difficultés (Hord, Pawl) : - L algodystrophie fait partie du groupe des SDRC (syndrome douloureux régional complexe) dont on décrit le type 1 et 2 (classification de l IASP, International Association for the Study of Pain) (Stanton-Hicks).. Seul le "syndrome douloureux régional complexe de type 1" est accessible à la scintigraphie, tout au moins dans sa première année d évolution (Hord).. Dans le type 2, qui s apparente aux causalgies, il y a lésion nerveuse - il n y a pas de gold standard du diagnostic, - il n y a pas de thérapeutique ayant définitivement fait la preuve de son efficacité. Il n est bien entendu pas question de nier en bloc tout l apport de la SO au diagnostic, d ailleurs étayé par l expérience de chacun (Figure 9), de nombreuses études cliniques (Bacchini, Sandroni), et dont l intérêt pratique est indiscutable (Hord). 610 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique vol.27 - n 11

12 B. Sutter, E. Meys Rotule G 5 Rotule D 3H - Figure 9 - Homme, 47 ans. Février 2002, traumatisme du genou G (désinsertion du quadriceps, réinsertion chirurgicale). SO en décembre 2002 en raison de douleurs du compartiment antérieur, évoluant depuis 2 mois. La fixation précoce et tardive très intense de la rotule, sans fixation de la poulie trochantérienne en regard, signe l algodystrophie, qui est volontiers parcellaire au niveau du genou. Sur le corps entier, le pied G est un peu hypofixant, mais cet aspect traduit probablement le moindre appui sur le membre traumatisé. La fixation modérée de la hanche droite est sans doute construite, posturale, comme le suggère l asymétrie relevée également au niveau des massifs iliaques antérieurs Que faire en pratique : n émettre le diagnostic que dans le cadre d une liste d hypothèses (même dans les cas où le tableau est presque pathognomonique), rappeler systématiquement que cet aspect scintigraphique peut accompagner n importe quelle pathologie sous-jacente Faut-il abandonner le terme d algodystrophie au profit du SRDC de type 1? En fait, cette classification nosologique n est pas encore totalement implantée en pratique clinique (Alvarez-Lario), et relève plutôt des consultations de la douleur. Faut-il répéter l examen scintigraphique? L intérêt n en est pas clairement établi (Zyluk). Cela étant, dans certains cas cliniques, il est très utile de rassurer le patient quant à son tableau clinique, et le diagnostic de guérison scintigraphique (cf cas clinique) peut avoir une authentique vertu thérapeutique. Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique vol.27 - n

13 Qu'attend le rhumatologue de la Médecine Nucléaire? CONCLUSION ðla SO est une exploration qui se place très naturellement entre l examen clinique et les autres techniques d imagerie (en particulier IRM et scanner). Elle partage les spécificités de ces deux abords, clinique et para-clinique. Toute la difficulté et l intérêt pratique de la méthode sont précisément liés à ce double aspect. La SO reste incontournable dans de très nombreuses situations, malgré la concurrence de l échographie et de l IRM. Une technique adaptée à chaque cas, appuyée sur le dialogue rhumatologue/scintigraphiste, améliore sensiblement le service rendu. What expects rheumatologist from bone scan Conventional bone scintigraphy continues to be one of the most common diagnostic imaging requested by rheumatologist, despite development of new investigation modalities. Three (or two) phase bone scintigraphy, Single Photon Emission Computer Tomography have increased its value and provided new clinical roles. This review emphasizes through some practical clinical examples how to increase diagnostic value of the method, especially in the field of inflammatory diseases at early stages (rheumatoid arthritis & spondylarthropathy). Scintigraphy appears as a diagnostic tool, with requirements between clinical examination and radiographic examination X Ray, computed tomography, Ultrasonography, MRI. Bone scintigraphy / Rheumatology / Rheumatoid arthritis / Spondylarthropathy RÉFÉRENCES 1. Alvarez-Lario B, Aretxabala-Alcibar I, Alegre-Lopez J, Alonso-Valdivielso JL. Acceptance of the different denominations for reflex sympathetic dystrophy. Ann Rheum Dis 2001 Jan;60(1): Amor B, Dougados M, Listrat V, et al. Evaluation des critères d Amor et de l ESSG (European Spondylarthropathy Study Group). Ann Med Interne 1991;142(2): Ang G, Feiglin D, Moses AM. Symptomatic and scintigraphic improvement after intravenous pamidronate treatment of Paget s disease of bone in patients with normal serum alkaline phosphatase levels. Endocr Pract. 2003;9(4): Bacchini M, Vaienti E, Soncini G. Post-traumatic reflex sympathetic dystrophy in the ankle and foot: a study of 32 cases. Chir Organi Mov. 1999;84(2): Backhaus M, Burmester GR, Sandrock D, Loreck D, Hess D, Scholz A, Blind S, Hamm B, Bollow M. Prospective two year follow up study comparing novel and conventional imaging procedures in patients with arthritic finger joints.ann Rheum Dis. 2002;61(10): Cook GJ, Hannaford E, See M, Clarke SE, Fogelman I. The value of bone scintigraphy in the evaluation of osteoporotic patients with back pain. Scand J Rheumatol. 2002;31(4): Devauchelle V, Cotten A, Lioté F. Apport de l imagerie au diagnostic d une polyarthrite débutante. Rev Rhum 2002 ; 69(2) : Duncan I, Dorai-Raj A, Khoo K, Tymms K, Brook A. The utility of bone scans in rheumatology. Clin Nucl Med. 1999;24(1): Griffith K, Pearson D, Parker C, 612 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique vol.27 - n 11

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