La qualité de vie des patients migraineux, COMMUNICATION LONGUE PATIENTS ET MÉTHODES

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1 Qualité de vie des patients migraineux après traitement par naratriptan oral 2,5 mg H. Massiou, C. Valette, au nom du groupe d investigateurs de l étude qualité de vie et naratriptan oral 2,5 mg (NARF4004) R É S U M É OBJECTIF : Cette étude prospective, multicentrique, ouverte, non contrôlée, a eu pour objectif principal de recueillir des données sur l évolution de la qualité de vie de patients migraineux avant et après une période de 12 semaines de traitement de leurs crises de migraine par naratriptan oral 2,5 mg. L impact sur la qualité de vie a été évalué par l évolution des scores d un questionnaire de qualité de vie spécifique de la migraine (QVM). RÉSULTATS : Ont été inclus dans l étude 244 patients migraineux. Une amélioration statistiquement significative du score global et des sous-scores relatifs aux 4 axes du questionnaire QVM (fonctionnel, psychologique, social et iatrogène) a été observée comparativement aux valeurs initiales pour chacun des scores. A la fin de la période de traitement, 67 % des patients préféraient le naratriptan oral 2,5 mg à leur traitement habituel. CONCLUSION : Ces données suggèrent que l utilisation du naratriptan oral 2,5 mg pour le traitement des crises de migraine pendant une période de 12 semaines peut être associée à une amélioration significative de la qualité de vie des patients migraineux. Presse Med 2000 ; 29: , Masson, Paris La qualité de vie des patients migraineux, mesurée à l aide d une échelle générale «Short Form 36 Health Survey» (SF 36), est autant perturbée que celle de patients atteints de pathologies invalidantes comme une arthrite, des troubles gastro-intestinaux ou un diabète, et même plus altérée dans certains domaines (relations sociales, douleur et santé mentale) [1]. Cette altération de la qualité de vie, importante pendant les crises, l est aussi en dehors des crises [2, 3]. En France, 3 études [4-6], réalisées avec l échelle générale SF 36 et/ou avec une échelle de qualité de vie spécifique de la migraine [7], QVM, ont montré que les patients migraineux avaient une altération de leur qualité de vie plus importante que les autres groupes de patients céphalalgiques et non céphalalgiques. L évaluation de la qualité de vie des patients est une mesure essentielle du bénéfice apporté par les thérapeutiques. Cette évaluation complète celles de l efficacité et de la tolérance classiquement réalisées. Le naratriptan est un anti-migraineux, agoniste sélectif des récepteurs sérotoninergiques 5HT1. Son efficacité et sa sécurité d emploi ont été démontrées grâce à un large programme d études cliniques randomisées, contrôlées versus placebo [8-13]. L objectif principal de cette étude prospective était de recueillir des données sur l évolution de la qualité de vie des patients migraineux, avant et après une période de 12 semaines de traitement des crises de migraine par naratriptan oral 2,5 mg. PATIENTS ET MÉTHODES Cette étude non contrôlée, conduite en ouvert, a été menée en France (liste des centres annexée). Les patients âgés de 18 à 65 ans, ayant un diagnostic de migraine selon les critères de l International Headache Society [14] depuis au moins un an, et habituellement non soulagés par les traitements de première intention de la crise de migraine (antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens), ainsi que recommandé dans la fiche de transparence [15], étaient éligibles pour l étude. Les principaux critères de non inclusion étaient : l utilisation d un agoniste sélectif des récepteurs 5HT1 dans les 6 mois précédant l entrée dans l étude, toute pathologie ou prise de médicament contre indiquant l utilisation de naratriptan conformément aux recommandations de son autorisation de mise sur le marché (AMM). La poursuite d un traitement de fond était autorisée sous réserve qu il ne contiennent pas de dihydroergotamine ou de méthysergide. Traitement de l essai Tous les patients prenaient en ouvert 1 comprimé de naratriptan oral 2,5 mg conformément aux recommandations de son autorisation de mise sur le marché, pour traiter leurs crises de migraine pendant une période de 12 semaines. Evaluation de la qualité de vie Les données de qualité de vie étaient issues des réponses des patients à l auto-questionnaire QVM. Ce questionnaire (annexe 1) est un outil validé, spécifique de la pathologie migraineuse, reproductible, sensible à la gravité des formes cliniques [7] et à l évolution sous traitement comme démontré dans une précédente étude comparative [16] et un autre essai Service de Neurologie (HM), Hôpital Lariboisière, Paris. Laboratoire Glaxo Wellcome (CV), Département Médical, Marly-le-Roi. Correspondance : M. Zaïm, Laboratoire Glaxo Wellcome, Unité Médecine interne, 100, route de Versailles, F78163 Marly-le-Roi Cedex. Tél. : Fax : Reçu le 15 février 2000 ; accepté le 3 novembre décembre 2000 / 29 / n 38 La Presse Médicale 2087

2 Qualité de vie et naratriptan oral 2,5 mg clinique récemment accepté pour publication [17]. Il permet une analyse quantitative de la qualité de vie au cours des 3 derniers mois selon 4 axes évaluant le retentissement : fonctionnel et somatique direct de la migraine, psychologique, social ainsi que la gêne occasionnée par le traitement de la migraine. Chacun des axes est représenté par un score qui est la moyenne des items qui le composent. Le questionnaire QVM permet également de calculer un score global de qualité de vie par la moyenne de tous les items. Les index ont été rapportés sur une échelle de 0 (la qualité de vie la meilleure) à 100 (qualité de vie la plus altérée). L impact sur la qualité de vie était évalué par l évolution du score global et des 4 sous-scores, avant et après une période de 12 semaines d utilisation du naratriptan oral 2,5 mg. A la fin de la période de traitement était évaluée la préférence des patients entre naratriptan oral 2,5 mg et le traitement habituel. La tolérance a été étudiée à partir des événements indésirables rapportés pour tous les patients ayant reçu au moins une dose de naratriptan oral 2,5 mg. Annexe 1 Questionnaire qualité de vie migraine (QVM). Durant les 3 derniers mois, à quel point votre vie a-t-elle été perturbée : 1. parce que vos crises de migraine ont été douloureuses? 2. parce que vos crises de migraine ont duré longtemps? 3. parce que vos crises de migraine ont été fréquentes? 4. parce que vous avez eu d autres troubles dus à la migraine (gêne à la lumière ou au bruit, nausées, vomissements )? 5. parce que vous avez dû consulter un médecin pour votre migraine? 6. parce que vous avez dû éviter certaines choses ou activités à cause de votre migraine (exemple : boire de l alcool, fumer ou aller dans des lieux enfumés, manger certains aliments, se coucher ou se lever tard, voyager, faire du sport )? 7. par le traitement de votre migraine? 8. par la crainte d avoir une crise de migraine? 9. par le sentiment d être différent des autres à cause de votre migraine? 10. par le sentiment d être mal compris à cause de votre migraine? 11. par un sentiment de tristesse dû à votre migraine? 12. par une irritabilité dûe à votre migraine? 13. par une perte d énergie, une fatigue dues à votre migraine? Durant les 3 derniers mois, à quel point votre migraine a-t-elle perturbé : 14. votre travail? 15. vos activités quotidiennes? 16. vos relations avec votre famille, votre entourage, vos amis? 17. votre activité sexuelle? 18. votre sommeil? 19. votre alimentation? 20. vos loisirs? Modalités de réponses : Pas du tout = 1 ; Un peu = 2 ; Modérément = 3 ; Beaucoup = 4 ; Enormément = 5. Analyse statistique et calcul du nombre de patients nécessaire Il a été calculé que le nombre de patients nécessaire pour montrer une amélioration au moins égale à 10 % (différence habituellement considérée comme cliniquement pertinente pour la qualité de vie) du score global du questionnaire QVM entre l état initial du patient avant traitement et la fin du traitement de l essai était de 216 patients. Ce calcul a été réalisé selon une approche unilatérale (α = 5 %), en considérant une puissance de 85 %. Le test de Wilcoxon apparié a été utilisé afin d évaluer la significativité de l évolution du score par rapport à 0. Les patients ayant reçu au moins une dose de traitement et ayant au moins 80 % de réponses parmi les 20 items du questionnaire QVM représentaient la population de qualité de vie (QDV). Néanmoins, les patients n ayant pas rempli le questionnaire QVM à la sortie de l étude en raison d une sortie prématurée d essai soit pour événement indésirable, soit pour inefficacité de traitement, ont été considérés en «échec pour la qualité de vie» : il leur a été attribué les scores les plus défavorables observés. D autre part, afin de tester une liaison entre l évolution de la qualité de vie et l efficacité clinique, la régression de l évolution de chacun des scores de la qualité de vie en fonction du pourcentage de crises soulagées à 2 heures par patient ( 50 % ; > 50 %) a été effectuée. Ce modèle a été ajusté sur le nombre de crises traitées par naratriptan oral 2,5 mg. RÉSULTATS Population de l étude Deux cent trente et un patients ont reçu au moins une dose de traitement de l étude. Parmi ces patients, 40 (17 %) sont sortis d essai pour les raisons suivantes : événement indésirable et / ou efficacité insuffisante (n = 34), perdu de vue (n = 1), déviation au protocole (n = 2), grossesse (n = 1), autres (n = 2). Deux cent vingt-deux patients ont été retenus pour la constitution de la population QDV et ont utilisé le naratriptan oral 2,5 mg pour traiter 2227 céphalées migraineuses (dont 86 % d intensité modérée ou sévère) soit 10 crises par patient en moyenne pendant la période de traitement de l étude. Cette population n inclut pas les patients ayant plus de 20 % de réponses manquantes au questionnaire QVM (n = 9 dont 3 patients sortis d essai). Les caractéristiques démographiques de la population QDV sont indiquées dans le tableau 1. Scores de Qualité de Vie Tous les scores, score global et les quatre sous-scores du questionnaire QVM étaient significativement plus faibles (p<0,001) à la fin de la période d évaluation comparativement aux scores mesurés à l entrée dans l étude (Tableau 2). Une analyse de régression sur l évolution des scores en fonction des paramètres cliniques, a montré que les scores global, fonctionnel, psychologique et social étaient significativement corrélés au pourcentage de crises soulagées par patient (Tableau 3). En effet, l amélioration des scores était plus importante en moyenne pour les patients ayant plus de 50 % de leurs crises soulagées comparativement aux patients ayant moins de 50 % de leurs crises soulagées par naratriptan oral 2,5 mg. Cette significativité n a pas été retrouvée pour l axe iatrogène La Presse Médicale 9 décembre 2000 / 29 / n 38

3 H. Massiou, C. Valette Tableau 1 Histoire de la migraine et données démographiques à l entrée dans l étude (population QDV). Total (N = 222) Sexe Femme 188 (85 %) Homme 34 (15 %) Age (années) Moyenne 40,8 (00 %) Ecart-type 10,2 (00 %) Durée de la maladie (années) Moyenne 18,7 (00 %) Ecart-type 10,7 (00 %) Migraine avec aura 46 (21 %) Intensité habituelle des céphalées migraineuses Modérée 63 (28 %) Sévère 158 (71 %) Fréquence habituelle des crises de migraine 1 3 / mois 121 (55 %) 4 6 / mois 91 (41 %) Prise d un traitement de fond de la migraine 101 (45 %) QDV : qualité de vie Préférence des patients A la fin de la période de traitement de 12 semaines, 67 % des patients préféraient le naratriptan oral 2,5 mg à leur traitement habituel. Tolérance Sur la totalité des crises traitées par naratriptan oral 2,5 mg, 5 % se sont accompagnées d au moins un événement indésirable considéré par l investigateur comme pouvant être lié au produit de l essai. Ces événements étaient généralement transitoires, spontanément résolutifs et d intensité légère à modérée. Dix patients sont sortis d essai en raison d événements indésirables considérés par l investigateur comme pouvant être liés au produit de l essai (19 événements au total). Ces événements ont tous été résolutifs (malaise/fatigue: 5, sensation d oppression thoracique : 3, somnolence : 2, douleur/ contracture musculaire; 2, faiblesse musculaire, bouffée de chaleur, vertige, sueur, céphalée, tachycardie, bourdonnement d oreilles). Un seul événement indésirable grave a été rapporté : état de mal migraineux non imputable au traitement de l essai selon l investigateur. Tableau 2 Analyse de l évolution* des scores du questionnaire QVM avant et après utilisation du traitement naratriptan oral 2,5 mg pendant une période de 12 semaines (population QDV). Score Nombre Moyenne du Evolution Médiane Evolution (sur une échelle de score avant moyenne du du score médiane P** de 0 à 100) patients trt (écart-type) score (écart-type) avant trt du score Score global ,1 (18,3) 14,7 (18,9) 50,0 11,9 < 0,001 Score fonctionnel ,9 (17,8) 14,7 (20,4) 56,2 12,5 < 0,001 Score psychologique ,4 (22,6) 12,5 (22,8) 50,0 10,4 < 0,001 Score social ,4 (21,9) 16,4 (23,3) 56,2 12,5 < 0,001 Score iatrogène ,5 (26,5) 13,8 (29,7) 25,0 12,5 < 0,001 QDV : qualité de vie ; Trt : traitement. * L évolution est calculée par la différence entre les valeurs des scores avant et après traitement; ** Le test de Wilcoxon apparié a été utilisé afin d évaluer la significativité de l évolution médiane du score par rapport à 0. Tableau 3 Analyse de l évolution moyenne de chacun des scores du questionnaire QVM avant et après utilisation du naratriptan oral 2,5 mg pendant une période de 12 semaines en fonction du pourcentage de crises soulagées à 2 heures par patient (population QDV). % de crises soulagées Nombre Evolution moyenne du score à 2h par patient de patients avant et après traitement Score global % 11,0 > 50 % 19,1 Score fonctionnel % 10,0 > 50 % 20,2 Score psychologique % 8,8 > 50 % 16,8 Score social % 12,2 > 50 % 21,4 Score iatrogène % 12,4 > 50 % 15,5 Le test du coefficient de régression relatif au pourcentage des crises soulagées à 2 heures par patient était significatif (p < 0,05) pour chacun des scores global, fonctionnel, psychologique et social. QDV : qualité de vie. DISCUSSION On trouve dans cette étude un score global moyen de qualité de vie, avant utilisation du traitement de l étude, tout à fait comparable au score global moyen observé dans d autres essais [16, 17]. Les scores de tous les axes du questionnaire QVM de qualité de vie spécifique de la migraine sont statistiquement améliorés après la fin de la période de traitement comparativement aux scores initiaux avant traitement et notamment pour les axes les plus discriminants comme le retentissement fonctionnel et social. En l absence d un groupe contrôle, les données de cette étude sont descriptives et l amélioration significative observée de la qualité de vie ne peut être attribuée de façon univoque au traitement de l étude. Toutefois, cette méthodologie avait été retenue pour les raisons suivantes : la durée de la période de traitement (12 semaines) qui a conduit à considérer la constitution d un groupe de patients recevant un placebo comme non appropriée car cela aurait pu ne pas être conforme à l éthique et se serait accompagnée d un nombre de sorties d essai important, les caractéristiques de la population étudiée (patients habituellement non soulagés par les 9 décembre 2000 / 29 / n 38 La Presse Médicale 2089

4 Qualité de vie et naratriptan oral 2,5 mg traitements de première intention de la crise de migraine), la difficulté à réaliser un double insu en raison de la multiplicité des traitements de crise de migraine disponibles. Il est néanmoins intéressant de remarquer que les résultats de cette étude sont cohérents à ceux récemment présentés dans une étude réalisée au niveau international, ayant inclus 955 patients, évaluant en ouvert, sur 2 groupes parallèles, la qualité de vie des patients traités par naratriptan oral 2,5 mg comparativement à ceux traités par leur traitement habituel [18]. La qualité de vie avait été mesurée à l aide de deux questionnaires, l un général (SF 36) et l autre spécifique de la pathologie considérée «Migraine Specific Quality of Life questionnaire (MSQ)». Une amélioration statistiquement significative de la qualité de vie avait été observée après 3 mois de traitement dans le seul groupe des patients traités par naratriptan. Des résultats comparables avaient été observés dans plusieurs études réalisées avec un autre agoniste sélectif des récepteurs 5HT1, le sumatriptan, et dans lesquelles la qualité de vie était mesurée avec les 2 questionnaires cidessus mentionnés [19-22] ou avec le questionnaire QVM [16]. La cohérence des résultats dans toutes ces études, l existence d une liaison significative entre l amélioration des 4 scores de qualité de vie (global, fonctionnel, psychologique, social) et le pourcentage de crises soulagées par patient ainsi que l utilisation d une échelle de qualité de vie spécifique de la pathologie considérée sont en faveur d un effet du naratriptan oral 2,5 mg sur l amélioration de la qualité de vie observée. Par ailleurs les résultats cliniques observés dans cette étude avec le naratriptan oral 2,5 mg sont cohérents avec ceux des études réalisées en double insu contrôlées versus placebo. CONCLUSION La migraine est une maladie ayant des conséquences cliniques, économiques et humaines. L impact des traitements de crise de la migraine sur des variables, telle que la qualité de vie des patients, autres que celles habituellement évaluées dans les études cliniques doit également être considéré lors de la prise en charge thérapeutique de cette pathologie [23]. Cette étude confirme l utilité et la pertinence des instruments complémentaires d évaluation tel que représenté par l échelle de qualité de vie QVM chez des patients migraineux. Ces données suggèrent que l utilisation du naratriptan oral 2,5 mg pour le traitement des crises de migraine pendant une période de 12 semaines peut être associée à une amélioration significative de la qualité de vie des patients migraineux. Remerciements : A. El Hasnaoui, N. Gégu, I. Kulak, T. Marquet, pour leur contribution à la réalisation de cette publication (laboratoire Glaxo Wellcome, Marly-le-Roi). Listes des investigateurs principaux : Dr J. d Anglejan-Chatillon, Versailles ; Pr A. Autret, Tours ; Dr G. Besson, Grenoble ; Dr S. de Boisvilliers, Montpellier ; Dr P. Boulan Predseil, Issy-les-Moulineaux ; Pr N. Brion, Versailles ; Dr V. de Burghgraeve, Rennes ; Pr G. Chazot, Lyon ; Pr P. Clavelou, Chamalières ; Dr H. Dechy, Versailles ; Dr E. de Ferron, Nantes ; Dr J.L. Devoize, Angoulême ; Dr B. Duché, Talence ; Pr G. Géraud, Toulouse ; Dr P. Gorce, Saint-Jean-del Union ; Dr P. Gras, Dijon ; Dr O. Guard, Dijon ; Dr E. Guillem, Sotteville-les-Rouen ; Pr P. Henry, Bordeaux ; Dr G. Hinzelin, Saint-Herblain ; Dr J.M. Huet, Villeneuve-le-Roi ; Dr M. Jogeix, Bordeaux ; Dr D. Kong-A-Siou, Montpellier ; Dr G. Larre, Tarbes ; Dr M. Lauxerois, Chamalières ; Dr C. Louvet-Giendaj, Pau ; Dr C. Lucas, Lille ; Dr M.H. Mahagne, Nice ; Dr H. Massiou, Paris ; Dr P. Ménage, Tours ; Pr B. Mihout, Rouen ; Dr Y. Moene, Annecy ; Dr D. Morcamp, Saint-Aubinles-Elbeulf ; Dr P. Neuschwander, Lyon ; Pr C. Pierrot-Deseilligny, Paris ; Dr P. Roussel, Marseille ; Pr L. Rumbach, Besançon ; Pr J.M. Sénard, Toulouse ; Dr C. Séréni, Paris ; Dr D. Valade, Paris ; Dr M. Veyrié-Courtade, Toulouse ; Pr F. Viader, Caen ; Dr J.M. Visy, Reims ; Dr R. Yaeche, Sotteville-les-Rouen ; Dr P. Yaeche, Sotteville-les-Rouen. S U M M A R Y Quality of life in migraine patients given 2.5 mg oral naratriptan for 12 weeks OBJECTIVES: The primary objective of this prospective, open, non controlled, multicenter study was to collect data on migraine patient s health related quality of life before and after treatment of their migraine attacks b naratriptan orl 2.5 mg over a 12 week period. METHODS: The impact on health related quality of life was evaluated by the mean change from pre-treatment scores on the French migraine health related quality of life specific questionnaire (QVM). RESULTS: 244 patients have been included in the study. A statistically significant score improvement in health related quality of life, as measured by the global score and the four scores related to the four dimensions of the QVM questionnaire (functional, psychological, social and therapeutic) was observed compared to the pre-treatment score values. At the end of the treatment period, 67% of patients preferred naratriptan oral 2,5mg to their usual treatment. CONCLUSION: Those data suggest that the use of naratriptan oral 2,5mg for the treatment of migraine attacks during a 12 week period may be associated with a significant improvement in migraine patient s quality of life. H. Massiou, C. Valette Presse Med 2000 ; 29: , Masson, Paris [Références] 1. Osterhaus JT, Townsend RJ. The quality of life of migraineurs: a cross-sectional profile. Cephalalgia 1991 ; 11(suppl. 11): Dahlöf CGH, Dimenäs E. Migraine patients experience poorer subjective well-being/quality of life even between attacks. Cephalalgia 1995 ; 15: Osterhaus JT, Townsend RJ, Gandek B, Ware JE. Measuring the fonctional status and well-being of patients with migraine headache. Headache 1994 ; 34: Henry P, Duru G, Chazot G, Dartigues JF et le GRIM. La migraine en France. Etude épidémiologique, impact socio-économique et qualité de vie. John Libbey Eurotext, Paris, 1993, 138p. 5. Michel P, Dartigues JF, Lindoulsi A, Henry P. Loss of productivity and quality of life in migraine sufferers among French workers: results from the GAZEL cohort. Headache 1997 ; 37: Michel P, Pariente P, Duru G, Dreyfus JP, Chabriat H, Henry P. Mig-Access: a population-based, nationwide, comparative survey of access to care in migraine in France. Cephalalgia 1996 ; 16: La Presse Médicale 9 décembre 2000 / 29 / n 38

5 H. Massiou, C. Valette 7. Richard A, Henry P, Chazot G et al. Qualité de vie et migraine. Validation du questionnaire QVM en consultation hospitalière et en médecine générale. Therapie 1993 ; 48 : Bomhof MAM, Heywood J, Pradalier A, Enahoro H, Winter P, Hassani H, on behalf of the naratriptan long-term study group. Tolerability and efficacy of naratriptan tablets with long-term treatment (6 months). Cephalalgia 1998 ; 18: Gunasekara NS, Wiseman LR. Naratriptan. CNS Drugs 1997 ; 8 (5): Klassen A, Elkind A, Asgharnejad M, Webster C, Laurenza A, on behalf of the naratriptan S2WA3001 study group. Naratriptan is effective and well tolerated in the acute treatment of migraine. Results of a double-blind, placebo-controlled, parallel-group study. Headache 1997 ; 37 : Mathew NT. Naratriptan: a review. Exp Opin Invest Drugs 1999 ; 8 (5): Mathew N, Asgharnejad M, Peykamian M, Laurenza A, on behalf of the naratriptan S2WA3003 study group. Naratriptan is effective and well tolerated in the acute treatment of migraine. Results of a double-blind, placebo-controlled, crossover study. Neurology 1997 ; 49 : Salonen R., Naratriptan. Int J Clin Pract 1999 ; 53 (7) : Headache classification committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988 ; 8 (suppl. 7): Migraine : stratégie du traitement. In : République Française - Ministère de l emploi et de la solidarité. Secrétariat d état à la santé et à l action sociale. Le bon usage du médicament Fiches de transparence. Vanves : Agence du médicament / Comité français d éducation pour la santé 1999 ; Boureau F, Chazot G, Emile J, Bertin L, d Allens H. French Sumatriptan Study Group. Comparison of subcutaneous sumatriptan with usual acute treatments for Migraine. Eur Neurol 1995 ; 35: Géraud G, Valette C. 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Les nouveaux cas d infection à VIH en 2000 s élèvent à 5,3 millions (4,7 millions d adultes dont 2,2 millions de femmes, enfants). Les décès dus au SIDA en 2000 sont évalués à 3 millions : 2,5 millions d adultes dont 1,3 million de femmes, plus enfants. Depuis le début de l épidémie, il y a eu 21,8 millions de décès dans le monde : 17,5 millions d adultes dont 9 millions de femmes, 4,3 millions d enfants. Derrière ces chiffres émergent quelques données valant réflexion. Ainsi, dans toutes les régions du monde à l exception de l Afrique subsaharienne, il y a davantage d hommes infectés par le VIH ou mourant du SIDA que de femmes : 2,5 millions de nouveaux cas et 18,2millions de cas masculins au total à la fin de l an Le thème de la Campagne mondiale contre le SIDA cette année est, en raison de cette situation : les hommes font la différence. Autre point : au cours de l an 2000, il aura été enregistré davantage de nouvelles infections à VIH dans la Fédération de Russie que pendant toutes les années précédentes de l épidémie considérées ensemble. Le nombre d adultes et d enfants infectés est estimé à en Europe Orientale et en Asie Centrale, alors qu il était de il y a à peine 1 an. Pour la première fois, il est constaté une légère baisse des nouvelles infections en Afrique. Deux explications sont avancées : d une part, «dans de nombreux pays, l épidémie dure depuis si longtemps qu elle a déjà touché un grand nombre de personnes sexuellement actives, ne laissant qu un petit réservoir d individus encore susceptibles d être infectés» ; d autre part, les programmes de prévention dans quelques pays africains ont permis de réduire les taux nationaux d infection. Enfin, les conséquences économiques méritent d être méditées. En Afrique du Sud, on estime que l épidémie réduira de 0,3 à 0,4 % par an le taux de croissance économique, entraînant d ici à 2010 une baisse de 17 % du produit intérieur brut, par rapport à son niveau sans le SIDA, et ôtant 22 milliards de dollars de l économie nationale. On évalue aussi pour les pays africains à 1,5 milliard de dollars par an le coût des mesures de prévention, à encore 1,5 milliard de dollars au moins, la facture des soins palliatifs, de la prévention des infections opportunistes et de la prise en charge des orphelins. Quant à l introduction de la thérapie antirétrovirale, elle coûterait plusieurs milliards de dollars supplémentaires par an. Ph. L. 9 décembre 2000 / 29 / n 38 La Presse Médicale 2091