PLAN Introduction Généralités Conceptualisation du problème de recherche Matériel et méthodes Résultats DISCUSSION Conclusion Résumé

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1 PLAN I Introduction... 3 II Généralités... 5 II-1 Historique... 5 II-2 Épidémiologie... 6 II-2.1 Définitions... 6 II-2.2 Tendances actuelles... 6 II-3 Tabagisme et ses impacts sanitaires et économiques... 7 II-3.1 Impact sanitaire... 7 II-3.2 Impact économique II-4 Tabagisme et inégalité II-5 Arrêter de fumer II-5.1 Bénéfices d arrêt II-5.2 Rôle du médecin généraliste II-5.3 Action des associations médicales II-5.4 Stratégie nationale de lutte anti-tabac II-5.5 Position de l OMS II-5.6 Arrêter de fumer : exemple de guide pratique III Conceptualisation du problème de recherche IV Matériel et méthodes V Résultats V-1 Analyse descriptive V-2 Analyse en fonction de l'âge, sexe, statut tabagique, secteur d'exercice et date d'obtention du diplôme VI DISCUSSION VI-1 Description type de la population cible VI-2 Taux de réponse VI-3 Les principaux résultats VI-4 Le statut tabagique VI-5 L implication du médecin généraliste dans la prise en charge tabagique chez des patients fumeurs VI-6 Les connaissances des médecins généralistes en matière du tabagisme. 57 VI-7 Les attitudes adaptées face à un patient fumeur dans l aide au sevrage tabagique VI-8 Les difficultés rencontrées pour accomplir cette activité VI-9 Les besoins en informations dans ce domaine VII Conclusion VIII Résumé IX Bibliographie X ANNEXES

2 Introduction 2

3 I Introduction Selon l OMS (l Organisation mondiale de la santé), le tabac est la seconde cause majeure de décès dans le monde. Il est responsable de la mort d une personne sur dix (à peu près 5 millions de décès par an). Si la consommation mondiale de tabac continue à ce rythme, il causera près de 10 millions de morts chaque année dès Et sur les 650 millions de personnes qui fument actuellement dans le monde, une grande partie mourra à cause des maladies liées au tabagisme [1]. Au Maroc, selon les études faites par le Ministère de la Santé, le nombre de fumeurs atteint 34,5% de la population masculine âgée de 20 ans et plus, avec plus de 90 % des cas de cancers recensés sont causés par le tabac [2]. Pour toutes ces raisons, et en me rendant compte par moi-même lors de mes stages ambulatoires de la difficulté d un sevrage et donc du taux d échec important qui en découle, J ai porté l intérêt du travail sur l évaluation des médecins généralistes à propos de leurs connaissances et pratiques en tabaccologie. Car il me semble que c est en identifiant au mieux les lacunes les plus fréquentes des médecins généralistes dans leurs exercice individuel et face a la demande formulée par le patient que l on comprendra aisément certaines raison qui amènent à un échec de sevrage et ainsi le cercle vicieux du coté des patients : «je n ai pas réussi à m arrêter, je continue, j essaierai plus tard». C est dans cette perspective que nous avons effectué une enquête exploratrice des connaissances, attitudes et pratiques des médecins généralistes vis-à-vis du tabagisme au niveau de la région d Er-Rachidia, qui entre dans le cadre d une étude réalisée à l échelle nationale. 3

4 Généralités 4

5 II Généralités II-1 Historique : Les nicotianées sont des plantes américaines et australiennes, et c est donc sur le nouveau continent, il y a environ ans [3] que les amérindiens auraient découvert cette plante sauvage qu ils finiront par cultiver. Lorsqu on 1492 Christophe Colomb et ses compagnons débarquent sur le nouveau monde, ils reçoivent du tabac en cadeau mais, ils ne comprennent pas de suite l utilisation que les indiens font de cette plante [4] (usage médicinal et rites shamaniques [5]). Par la suite, initiés par les indiens, les marins commencèrent à consommer du tabac pour l apparent confort que sa consommation semble procurer. De retour en Espagne, ils rapportèrent celles qu ils nomment «Tobacco», et sa diffusion à travers l Europe, l Afrique, l Amérique du sud ne tarda pas seulement quelque décennies après sa découverte auprès des indiens d Amérique [6]. En France, jean Nicot, ambassadeur de France en Portugal fit parvenir à la reine dès 1561, de la poudre de tabac pour soigner ses migraines. Sans que l on sache vraiment si l effet fut radical, la demande de la cour de France au vue de ces vertus médicinales fut croissante (le tabac était alors réputé pour traiter nausées, plaies, ulcères, dermatoses prurigineuse, rhumatismes ). Les premières monographies sur l usage médicinal du tabac apparaissent [7]. Le dix-neuvième siècle marque un tournant dans les habitudes de prises, le tabac chaud (cigarette, cigare, pipe) prend le dessus sur le tabac froid (chique, prise nasale). Les compagnes napoléoniens n y sont sans doute pas étrangères [8] ; le tabac a toujours fait partie de la ration du soldat; il trompe l ennui, entretient la convivialité, atténue l anxiété et maintient alerte et éveillé 5

6 II-2 Épidémiologie : II-2.1 Définitions : [9] Fumeur : personne qui déclare fumer au jour de l étude ne serait ce que de temps en temps. Fumeur régulier : personne qui déclare fumer au moins une cigarette par jours. Fumeur occasionnel : personne qui déclare fumer moins d une cigarette par jours. Non fumeur : personne qui au moment de l étude n a jamais fumé. II-2.2 Tendances actuelles : Environ 1,1 milliard de gens fument dans le monde. En 2025, ce nombre dépassera probablement 1,6 milliard. Dans les pays à revenu élevé, le tabagisme va généralement en diminuant depuis plusieurs dizaines d années, sauf dans certaines catégories de population. Dans les pays à revenu faible et intermédiaire, au contraire, la consommation de cigarettes progresse, en partie grâce à la libéralisation du commerce entreprise dans ces pays au cours des dernières années. La plupart des fumeurs commencent jeunes. Dans les pays à revenu élevé, environ huit fumeurs sur dix commencent durant l adolescence. Dans les pays à revenu faible et intermédiaire, la plupart des fumeurs n acquièrent cette habitude qu après 20 ans, mais l âge auquel le plus grand nombre de gens commencent à fumer est en baisse. Dans la plupart des pays, les pauvres fument généralement plus que les riches. On compte qu au cours de l année à venir, le tabac aura tué quelque quatre millions de personnes dans le monde. Il est déjà responsable du décès d un adulte sur dix; d ici à 2030, ce chiffre atteindra probablement un sur six, soit 10 millions de décès par an, ce qui fera du tabac la première cause de mortalité, surpassant cette année-là la pneumonie, les maladies diarrhéiques, la tuberculose et les 6

7 complications obstétricales combinées. Si les tendances actuelles se maintiennent, environ 500 millions de gens actuellement en vie seront un jour ou l autre victime du tabac; la moitié d entre eux seront dans la force de l âge et verront leur existence abrégée de 20 ou 25 ans [10]. Qu'en est-il au Maroc? Selon une enquête épidémiologique, réalisée en 2007 sur un échantillon de 9197 personnes âgées entre 15 et 75 ans, les habitudes et les comportements des sujets fumeurs montrent que la prévalence globale du tabagisme est de l'ordre de 18 % dont 14.5 % sont des fumeurs quotidiens et 3.5 % des fumeurs occasionnels. Près de 11 % des personnes sondées reconnaissent avoir fumé avant d'arrêter la consommation tabagique. L'étude révèle également que l'âge moyen des fumeurs est de 17.6 ans et que plus de 60 % des fumeurs appartiennent à la tranche d'âge 20-39ans. Le royaume est le 5 ème marché africain pour la cigarette avec une consommation de 14 milliards d'unités en 2007, soit une amélioration de 5 %. Les ventes nettes d'altadis Maroc (Impérial Tobacco) ont augmenté de plus de 300 millions d'euros en 2007, soit une progression de deux chiffres par rapport à une année auparavant. Le tabac narguilé a connu lui aussi une importante hausse de 84.2 % en 2008[11]. II-3 Tabagisme et ses impacts sanitaires et économiques II-3.1 Impact sanitaire : II-3.1.a Sur le plan pulmonaire : La bronchite chronique est très fréquente chez les fumeurs: le tabac est responsable de 75% de décès par BPCO. L'étude de Doll et Hill, portant sur médecins, a montré que le risque de mortalité par BPCO est de 0,39 chez les fumeurs de 15 à 20cig/j versus 0,12 chez les non-fumeurs. 7

8 Certaines études ont montré également la grande prévalence des infections bactériennes et virales, en particulier les infections à virus influenza. Le tabagisme aggrave aussi les affections broncho-pulmonaires comme l'asthme (les asthmatiques fumeurs font plus de complications et ont un déclin plus rapide de leur fonction respiratoire), les dilatations de bronches, etc... La pathologie principale est bien évidement, sur le plan pulmonaire, le cancer broncho-pulmonaire dont le risque relatif chez un fumeur régulier est 30 à 50 fois plus important que chez le non-fumeur pour une dose seuil entre 20 et 40 paquets/années et 9 personnes atteintes d un cancer pulmonaires sur 10 sont fumeurs. [12] II-3.1.b Sur le plan cardio-vasculaire : Les liens avec le tabagisme sont connus depuis les années 1960 et ne sont plus à démontrer. Selon l OMS, le tabac est responsable de 20 à 25 % des décès d origine cardiovasculaire et est même le premier des facteurs de risque cardiovasculaire. Le risque d AVC est multiplié par 7 chez le fumeur par rapport au non fumeur. Le risque d infarctus du myocarde par 8 avant l âge de 45 ans. Plus complexes sont les liens avec l athérosclérose puisque la relation avec le tabac est surtout claire pour la localisation aortique, l athérosclérose tabagique atteint surtout les artères de gros et de moyens calibres à forte résistance périphérique (coronaire, artères musculaires des membres inférieurs). Les sujets atteints d artérite oblitérante des membres inférieurs sont des gros fumeurs 90 % des cas. Pour l athérosclérose coronarienne le tabagisme intervient surtout en liaison avec l hypercholestérolémie et l HTA. En revanche pour les artères à destinée encéphalique, la relation avec le tabac est faible ou absente, le facteur de risque prédominant reste l HTA. 8

9 Malgré la quantité impressionnante de substances contenues dans la fumée de cigarette (plus de 4000), deux sont particulièrement importante dans la genèse des maladies cardiovasculaires : la nicotine et le monoxyde de carbone. La nicotine n a pas d effet athérogène direct mais en stimulant la synthèse et en augmentant le taux circulant des catécholamines qui eux, agissent directement sur l endothélium et provoque des lésions athéromateuses et de fibroses par activation du système sympathique [13]. II-3.1.c Les autres pathologies : Ce sont d abord et avant tout les cancers (1/3 d entre eux n existeraient pas sans tabac), notamment ORL (cavités buccales, larynx ), urologiques gynécologiques (vessie, col de l utérus). Les effets digestifs sont surtout dus à la nicotine qui stimule la sécrétion d acide gastrique (ulcère gastroduodénaux et donc cancers gastriques) et l activité motrice de l intestin. En effet, les concentrations de certaines des substances toxiques (nitrosamines, dioxines) contenues dans la fumée s'échappant du bout de la cigarette sont plus importantes que celles que l'on trouve dans la fumée inhalée activement par le fumeur [14]. Les analyses démontrent que respirer la fumée de manière involontaire augmente de 30 % le risque de développer un cancer des poumons [15], alors que le risque de maladies cardio-vasculaires (infarctus ou angine de poitrine par exemple) est augmenté de 25 % [16]. D autres risques liés à l inhalation involontaire de fumée ont été mis en évidence : cancer du sein, attaque cérébrale, bronchite, asthme. Les petits enfants et les fœtus sont particulièrement sensibles à la fumée. L effet sur le développement de l enfant est important : à la naissance, le poids moyen des enfants nés de mères fumeuses est inférieur de 200g par rapport aux enfants nés de mères non-fumeuses [17]. Chez le nourrisson, le risque de mort subite est même multiplié par 5 lorsque la mère fume [18]. Quant aux enfants, les études ont démontré que la fumée passive provoque des crises 9

10 d asthme ou qu'elle les aggrave, qu'elle augmente la fréquence des otites moyennes, des bronchites et des pneumonies [19]. 10

11 II-3.2 Impact économique : Au cours d une année donnée, le coût des soins de santé d un fumeur est sans doute plus élevé, en moyenne, que le coût des soins d un non-fumeur du même âge et du même sexe. Cependant, étant donné que les fumeurs décèdent généralement plus jeunes que les non-fumeurs, il est possible que le coût des soins de santé des fumeurs et des non-fumeurs soit identique sur la durée de leur vie. Les études réalisées sur le coût des soins de santé des fumeurs et des non-fumeurs sur toute la durée de leur vie dans les pays à revenu élevé aboutissent à des conclusions divergentes. Aux Pays-Bas et en Suisse, par exemple, on a observé que les coûts étaient comparables, tandis qu au Royaume-Uni et aux États-Unis, certaines études montrent que les dépenses de santé des fumeurs sont en fait plus élevées sur la durée de leur vie. Des études récentes, qui tiennent compte du nombre croissant de maladies attribuables au tabac et à d autres facteurs, concluent que, dans l ensemble, dans les pays à revenu élevé, les dépenses de santé des fumeurs sont plus lourdes que celles des non-fumeurs sur la durée de la vie, bien qu ils meurent plus jeunes. Il n existe pas d études fiables de ce type sur les dépenses de santé sur la durée de la vie dans les pays à revenu faible et intermédiaire [10]. Au Maroc, la consommation du tabac augmente, en effet, d après les chiffres de la régie du tabac marocaine, les ventes de cigarettes ont augmenté entre1970 et 1997 de 62 % et le chiffre d affaires de la société a été multiplié par plus de 23. Le 12 aout 2003 le bureau régional de l organisation du proche orient a souligné dans un document publié à l occasion de la clôture de la douzième conférence mondiale sur le tabac tenue à Helsinki sous le titre «analyse des économies de tabac au Maroc» : le volume des ventes atteint en 2000 environ 782 millions de dollars. L OMS révèle que se sont les personnes à revenus faibles qui dépensent le plus pour l acquisition des cigarettes. 11

12 II-4 Tabagisme et inégalité Dans la plupart des pays, il existe d importantes différences quant à la manière dont le tabac touche les groupes de population. Comme avec les autres problèmes de santé publique, il est important de prendre ces différences en considération afin de viser les groupes les plus exposés et maximiser tout ce qui peut être entrepris avec les ressources disponibles. Les groupes qui tendent à être les plus vulnérables sont les suivants : _ Les groupes socio-économiques défavorisés _ Les minorités ethniques, y compris les immigrants [20]. Historiquement, lorsque le revenu de la population augmentait, le nombre de fumeurs augmentait aussi. Durant les premières décennies de l épidémie de tabagisme, les fumeurs se trouvaient surtout parmi les gens aisés, dans les pays à revenu élevé. Depuis 30 ou 40 ans, au contraire, cette distribution semble s être inversée, au moins chez les hommes, pour lesquels on dispose de données abondantes. De plus en plus, les hommes de milieux aisés des pays à revenu élevé cessent de fumer, mais ce n est pas le cas chez les hommes des milieux plus modestes. Ainsi, en Norvège, le pourcentage de fumeurs hommes à revenu élevé est tombé de 75 % en 1955 à 28 % en Pendant la même période, celui des fumeurs hommes à faible revenu a beaucoup moins baissé, puisqu il est passé de 60 % à 48 % seulement. Dans la plupart des pays à revenu élevé, il existe aujourd hui des différences substantielles dans la prévalence du tabagisme entre les différents groupes socio-économiques. Au Royaume-Uni, par exemple, seuls 10 % des femmes et 12 % des hommes des groupes socioéconomiques les plus élevés s adonnent au tabac. Dans les groupes socioéconomiques les plus faibles, les chiffres correspondants sont trois fois plus élevés. On note le même rapport inverse dans le domaine de l éducation (marqueur de statut socio-économique). D une manière générale, les individus d un niveau d éducation faible ou nul fument davantage que 12

13 les individus éduqués. Récemment encore, on pensait que la situation était différente dans les pays à revenu faible et intermédiaire, mais les dernières recherches indiquent que, là aussi, les hommes d un niveau socio-économique faible fument plus que les autres. Le niveau d éducation est un facteur très net à Chennai (Inde). Les études menées en Afrique du Sud, au Brésil, en Chine, au Vietnam et dans plusieurs pays d Amérique centrale confirment cette observation. S il est donc avéré qu à l échelle mondiale, la prévalence du tabagisme est plus élevée chez les gens pauvres et peu éduqués, on est moins renseigné sur le nombre de cigarettes fumées quotidiennement par les différents groupes socioéconomiques. Dans les pays à revenu élevé, à quelques exceptions près, les hommes défavorisés et peu éduqués consomment plus de cigarettes par jour que les hommes plus aisés et plus éduqués. Alors qu on pourrait s attendre à ce que les hommes pauvres des pays à revenu faible et intermédiaire consomment moins de cigarettes que les autres, il ressort des chiffres disponibles qu en général, les fumeurs d un faible niveau d éducation consomment un nombre égal ou légèrement plus élevé de cigarettes [10]. Pour les minorités ethniques, y compris les immigrants, le rôle le plus important pour les personnes travaillant sur une politique de santé publique, y compris les associations médicales nationales, est de tenir compte de ces minorités dans tout travail de contrôle du tabagisme. Les groupes sur le tabagisme des associations médicales doivent s attacher à : - Intégrer des représentants de ces minorités. - Inclure des médecins et autres professionnels de la santé publique qui traitent avec les minorités. - Agir comme un forum, rassemblant les leaders médicaux des minorités et les encourageant à mener une action contre le tabagisme. - S assurer que toutes les activités sont effectuées en coordination avec le programme national de contrôle du tabagisme [20]. 13

14 II-5 Arrêter de fumer II-5.1 Bénéfices d arrêt : II-5.1.a Les bénéfices en termes de mortalité : L arrêt du tabac réduit la mortalité totale globalement, et celle liée aux maladies cardiovasculaires et au cancer du poumon particulièrement. L analyse à 50 ans des données de la cohorte des médecins britanniques mise en place en 1951 a permis de confirmer le différentiel de mortalité entre fumeurs et ex-fumeurs [21]. Ainsi la mortalité toutes causes dans la tranche d âge ans était comprise entre 22,7 et 36,4 pour 1000 chez les anciens fumeurs (en fonction de l ancienneté de l arrêt) alors qu elle s élevait à 50,7 pour 1000 chez les médecins qui avaient continué à fumer. II-5.1.b Les bénéfices en termes de morbidité : Si l arrêt du tabac permet de réduire la mortalité, il entraîne également de façon constante une diminution des risques de survenue ou d aggravation des pathologies associées au tabagisme. Ainsi le risque de survenue d un cancer broncho-pulmonaire diminue après l arrêt de la consommation tabagique. Par rapport aux non-fumeurs, le risque relatif de cancer du poumon est égal à 16 en cas d arrêt inférieur à 5 ans, 5 en cas d arrêt datant de 10 à 19 ans et 1,5 au-delà de 40 ans. De même Peto et al [22], ont estimé le risque cumulé de cancer bronchopulmonaire (jusqu à l âge de 75 ans) chez des personnes ayant continué de fumer régulièrement et chez des sujets ayant arrêté, en fonction de l âge à l arrêt : il était de 16 % chez les sujets ayant continué à fumer, 10 % chez les sujets ayant arrêté à 60 ans, 6 % chez ceux ayant arrêté à 50 ans et 2 % chez les sujets ayant arrêté à 40 ans. Le sevrage tabagique améliore également les résultats des explorations fonctionnelles chez les bronchitiques chroniques. Ainsi, dans le cadre de la Lung Health Study, les patients atteints de BPCO d intensité faible ou modérée ayant bénéficié d une intervention d aide au sevrage tabagique présentaient une 14

15 amélioration fonctionnelle respiratoire dans l année suivant l arrêt du tabac [23]. Le taux de décroissance du VEMS chez les hommes ayant arrêté de fumer au début de l étude était de 30,2 ml/an (21,5 ml/an chez les femmes) alors qu il était de 66,1 ml/an chez ceux ayant continué de fumer au cours des 11 années de suivi (54,2 ml/an chez les femmes) [24]. Les bénéfices de l arrêt du tabac sur le plan cardiovasculaire interviennent encore plus rapidement. Ainsi le risque de survenue d un infarctus du myocarde ou d un accident vasculaire cérébral diminue de 50% dans les deux ans après un sevrage tabagique [25]. L arrêt de la consommation tabagique apparaît également souhaitable chez des personnes atteintes de pathologies aggravées par le tabac (hypertension artérielle, diabète de type 1 et 2, insuffisance rénale, asthme) afin de stabiliser ou de ralentir l évolution de ces maladies [26]. Selon la conférence d experts sur le tabagisme péri-opératoire, les bénéfices prouvés de l arrêt du tabac avant une intervention chirurgicale varient en fonction du délai préopératoire [27] : un arrêt du tabagisme 6 à 8 semaines avant l intervention entraîne la disparition du risque de complications opératoires dues au tabac 3 à 4 semaines avant l intervention, il apporte un bénéfice sur tous les paramètres opératoires survenant même 12 à 48 heures avant l intervention, il permet une baisse du CO circulant et donc une meilleure oxygénation. La poursuite du sevrage tabagique durant le temps nécessaire à la cicatrisation (2-4 semaines) et éventuellement à la consolidation osseuse (2-4 mois) favorise les suites opératoires. Enfin, des bénéfices ont été démontrés chez la femme enceinte en cas d arrêt de tabac avant la grossesse ou au cours des 3 à 4 premiers mois [28]. Ils concernent aussi bien le poids de naissance que le risque de rupture prématurée des membranes ou d hématome rétro placentaire. 15

16 II-5.2 Rôle du médecin généraliste : II-5.2.a Les médecins généralistes sont-ils suffisamment motivés? Un certains nombre non négligeable de médecins sont fumeurs, si leur compétence ne peut être mise en doute, leur crédit, face à des patients fumeurs, en est sérieusement affecté. Plus encore que leurs confrères non-fumeurs, ils hésitent à s enquérir des habitudes tabagiques de leurs consultants. Cette consommation personnelle constitue une réelle entrave à leur efficacité. D autres facteurs limitent cette efficacité. Le tabagisme est parfois considéré comme faisant partie de la vie privée du patient et pas mal de médecins ignorent si ses patients sont fumeurs ou non. Les patients peuvent d ailleurs être réticents à aborder leur tabagisme, voire refusé d en parler. Certains médecins considèrent que l information apportée par les médias est suffisante, doutent de l efficacité du conseil minimal ou ont le sentiment d être démunis sur le plan relationnel. Ils peuvent éprouver des difficultés à convaincre un fumeur d acheter le traitement sur ses propres deniers, le prix du traitement est souvent considéré comme un obstacle au sevrage. De plus, des généralistes constatent un écart important entre les intentions affichées par les patients et leurs actions. Le taux d échecs important complique encore la tâche des médecins, car il faut savoir convaincre un patient de se préparer à une nouvelle tentative. D autre part, il existe un conflit entre le problème de santé pour lequel le patient vient consulter, et pour lequel il attend une réponse rapide, et un éventuel besoin identifié par le médecin quant à l usage du tabac. Il peut alors être judicieux, dans un premier temps, de ne faire qu aborder la question du tabagisme, et par la suite, de réserver certaines consultations au sevrage tabagique, sachant que ce sevrage durera de nombreux mois. Le médecin doit donc identifier le besoin, puis faire émerger la demande et la transformer en une demande ressentie puis exprimée par le patient. 16

17 II-5.2.b La formation des médecins généralistes est-elle suffisante? Trop peu de médecins osent s impliquer dans la lutte contre le tabac et le sevrage tabagique, car ils se jugent incompétents. Il existe une insuffisance de formation évidente. Les médecins sont globalement sceptiques quant à l efficacité de leur action sur le tabagisme, alors que l efficacité d interventions, même minimes, a été mise en évidence par plusieurs études, D un point de vue pratique, ils sont frileux dans la prescription des substituts nicotiniques et méconnaissent l importance des prescriptions adaptées au cas par cas, surtout dans les premiers huit jours du sevrage. Le sevrage tabagique relève de la course de fond et non pas du sprint. Il s agit d une tâche difficile, parfois ingrate, qui nécessite une formation initiale spécifique. En cas de problèmes, il faut savoir s adresser à un centre spécialisé. Il existe un hiatus entre le manque de formation des médecins généralistes concernant les modalités de prise en charge du sevrage tabagique et la revendication par ces mêmes médecins d une reconnaissance pour les actes de prévention qu ils réalisent. II-5.2.c Quelle pratique pour les médecins généralistes? Le nombre de médecins généralistes fumeurs doit diminuer rapidement. Les médecins généralistes doivent être formés par des enseignants-médecins spécialistes des problèmes de tabagisme, et l aide à l arrêt du tabac doit être considérée comme un acte médical à part entière. Dans chaque dossier médical, papier comme électronique, le sevrage tabagique doit faire l objet d une fiche spécifique. Les médecins doivent savoir informer leurs patients sur les modalités de prise en charge du sevrage tabagique, et intervenir contre les idées fausses véhiculées dans le grand public. À cet effet, des documents concernant le sevrage et les méfaits du tabagisme doivent se trouver dans la salle d attente et dans le cabinet. Le nombre de consultations spécialisées de tabacologie doit être augmenté et les réseaux déjà créés doivent être renforcés. 17

18 II-5.2.d Quels sont les atouts des médecins généralistes? Le médecin généraliste dispose d atouts importants dans la lutte contre le tabagisme : il connaît ses patients, leur statut social et économique, leur état psychique, leurs autres dépendances, leurs problèmes familiaux..., dans le cadre d une médecine globale. Le généraliste doit persévérer auprès de ses patients. Il ne doit pas laisser partir un fumeur sans avoir parlé du tabac avec lui. Il a l opportunité d intervenir souvent et de répéter les messages en vue de l arrêt du tabac. II-5.2.e Quelles sont les tâches que doit accomplir le médecin généraliste? Le médecin doit savoir interroger le patient fumeur sur son histoire tabagique, et inscrire celle-ci dans le dossier médical. Il convient de classer chaque fumeur dans un des stades de préparation à l arrêt du tabac afin de proposer une action spécifique à chaque stade (tableau 1). 18

19 Tableau 1 : Actions spécifiques du médecin généraliste en fonction des stades de Prochaska Stades de Prochaska Stade de pré considération Stade de considération Conseil minimal Actions spécifiques Conseil minimal, suivi éventuellement d une discussion plus approfondie et de la remise d une brochure Stade de préparation Envisager une consultation spécifique «sevrage tabagique» Stade d action Stade de maintenance Rechute Aide au sevrage proprement dit Prévention des rechutes Rappeler que l échec fait partie de la trajectoire du fumeur, l assurer d une écoute bienveillante, éviter le rejet et/ou l incompréhension, ne jamais culpabiliser le patient Le «conseil minimal étendu» consiste à poser systématiquement les six questions suivantes : Fumez-vous? ; Pourquoi? ; Voulez-vous arrêter? ; Que n aimez vous pas dans le fait d arrêter de fumer? ; Quelles sont vos raisons pour continuer ou pour arrêter? Comparez-les ; Quelle est votre motivation pour arrêter dans le mois? Ce conseil s adresse aux fumeurs qui ne sont pas venus consulter pour cela : aux fumeurs heureux de l être (stade de pré considération) et aux fumeurs qui ne sont pas encore prêts pour l arrêt (stade de considération). Il peut être suivi d une discussion plus approfondie et/ou de la distribution d une brochure. Il entraîne 2 à 5 % d arrêts à un an, taux significativement meilleur que l inaction dans l attente d une demande spécifique du malade [29]. 19

20 Le médecin doit adapter les arguments à chaque patient. Chez la femme, le risque de prise de poids à l arrêt du tabac doit être tout de suite pris en compte. Grâce à une enquête alimentaire avant le sevrage et à des conseils diététiques adaptés, le médecin essaiera de la rendre la plus faible possible. Les bienfaits de l arrêt du tabac doivent être explicités d une manière adaptée à chaque fumeur. Les notions de bénéfices immédiats («Votre haleine ne sera plus mauvaise.», «Votre teint apparaîtra plus frais et plus clair.», «Vos habits et vos cheveux ne sentiront plus le tabac.») seront les arguments à privilégier chez les femmes. À l occasion de la prescription d une contraception, il faut insister sur les risques de l association tabac-pilule avec conviction, et cela à chaque prescription. Plus les patients tabagiques seront jeunes, plus les arguments de dangerosité pour la santé passeront au second plan, car, en général, ils ne portent pas chez les jeunes gens. Il faut privilégier les arguments qui sont spécifiques à chaque patient en priorité : chez les sportifs, parler du souffle, des bronchites Tirez partie de tous les arguments qui pourront faire mouche chez un patient : s il a des problèmes d argent, insistez sur le coût-année de son tabagisme et sur le fait que cet argent serait mieux employé pour aller en vacances avec toute sa famille par exemple [30]. Les recommandations élaborées dans le champ des thérapeutiques individuelles d aide au sevrage tabagique depuis 2000 ont proposé des conclusions très similaires [31]. Elles insistent toutes sur l existence de traitements efficaces d aide à l arrêt du tabac qui devraient être proposés à tout fumeur souhaitant arrêter de fumer. Elles rappellent également l importance d une implication de l ensemble des professionnels de santé dans le repérage, l évaluation et la prise en charge des fumeurs. Les recommandations identifiées reconnaissent l existence d une relation dose-réponse entre l intensité du conseil d aide au sevrage tabagique et son efficacité. Les traitements impliquant des contacts interpersonnels (soutien 20

21 individuel, de groupe ou téléphonique proactif) sont considérés comme constamment efficaces. De plus leur efficacité augmente avec l intensité du traitement (durée et nombre de contacts). Trois types de thérapies comportementales sont recommandés et devraient être proposés à tout fumeur essayant d arrêter de fumer : - La fourniture de conseils pratiques (résolution de problèmes/ développement des compétences) ; - L offre d un soutien psycho-social dans le cadre du traitement ; - L encouragement à un soutien social en dehors du traitement. Deux aides pharmacologiques sont considérées comme efficaces et devraient être proposées en première intention à tout fumeur essayant d arrêter de fumer, en l absence de contre-indications : - Les TSN (traitement nicotinique de substitution)/ Le bupropion LP13. Enfin, certaines populations spécifiques sont distinguées pour lesquelles la prise en charge doit être adaptée : femmes enceintes, jeunes, patients atteints de comorbidités psychiatriques ou de co-dépendances. II-5.3 Action des associations médicales : II-5.3.a Constituer un programme d action antitabac : Les associations médicales pourront commencer à développer par eux même certains aspects de la politique nationale de contrôle du tabac, tels que le travail d information du public en cours et, selon les ressources, un travail d éducation du public. A part celles-ci, les premières priorités des associations médicales seront de : [20] - Développer une politique modèle, s il n en existe pas. - Obtenir un soutien maximum de la part des organisations et des particuliers qui pourraient influencer les hommes politiques. 21

22 - Planifier et coordonner une campagne pour faire pression sur sa réalisation. - Contrôler chaque étape de sa réalisation et élaborer une stratégie pour s assurer du suivi des plans. - Organiser ou du moins faire pression pour la préparation d une ébauche de rapport où apparaîtront des informations fiables et mises à jour régulièrement qui, bien que limitées, informeront sur la situation du tabagisme dans le pays. II-5.3.b Travailler avec d autres organisations pour la santé, y compris des structures professionnelles : Le fait de développer une position commune avec d autres organisations sur un modèle de politique de contrôle du tabac pourrait porter ses fruits au delà de la simple création d un puissant groupe de pression antitabac. Les contacts pris, la confiance gagnée, ainsi que le partage des tâches et des ressources communes, pourraient conduire à une meilleure collaboration intersectorielle sur une large gamme de questions de santé. II-5.3.c Travailler avec les médias : L équipe et les membres des associations médicales ayant des contacts avec les journalistes devront s assurer de ne pas travailler de manière isolée afin d éviter de redoubler les efforts et de se trouver embarrassés par des divergences dans les argumentations. Les associations médicales les plus importantes auront probablement des attachés de presse ou une unité de relations publiques afin de coordonner le travail avec la presse et les médias. II-5.3.d Travailler avec les hommes politiques : Les associations médicales les plus grandes ont peut-être déjà des mouvements de pression et une équipe qui a développé de bonnes relations de 22

23 travail avec les hommes politiques qui se sentent concernés par les questions de la santé. Les activités de pression devront inclure : - Des rencontres régulières avec les hommes politiques de partis. - Des propositions aux hommes politiques nommés pour examiner les questions de santé. - L examen du calendrier parlementaire afin d anticiper toute opportunité pour entamer le débat sur les problèmes relatifs au tabac. - La rédaction et la distribution d instructions aux hommes politiques-clés pour les aider à utiliser au mieux les opportunités d approfondissement de la question du contrôle du tabac. - Des rencontres avec le Ministère de la Santé. - Des rencontres tenues pendant les conférences du parti politique, offrant un contact avec les experts-clés de la santé appartenant au parti. - L instruction des journalistes politiques sur les nouvelles données relatives à propos des actions politiques (ou le manque d action) sur le tabac. II-5.3.e Influencer l éducation médicale : Il est évident que dans ce domaine les associations médicales peuvent utiliser le pouvoir et l influence de leurs membres pour effectuer des changements importants concernant la formation médicale en matière du tabagisme. II-5.3.f Etablir une cellule de contrôle du tabac destinée au travail de l information publique. II-5.3.g Préparer un rapport national sur le tabac : Le rapport de base devrait décrire : - L histoire de l usage du tabac. - Les schémas de consommation actuels et probablement futurs. - Les schémas et conséquences de maladies causées par le tabac. 23

24 - Les recommandations d action pour tenter d éviter autant que possible cet inutile fardeau des souffrances humaines, les services médicaux et autres coûts. II-5.3.h Effectuer des sondages et des évaluations régulières : Une des tâches essentielles de la politique de contrôle du tabac est de mener des enquêtes à intervalles réguliers pour contrôler la progression et mesurer la connaissance et l attitude du public par rapport au tabac, afin d évaluer chaque élément de la politique de contrôle du tabac et de les modifier s il le faut. [20] II-5.4 Stratégie nationale de lutte anti-tabac : Au Maroc, selon les études faites par le Ministère de la Santé, le nombre de fumeurs atteint 34,5% de la population masculine âgée de 20 ans et plus. Pour tenter de prévenir le tabagisme et réduire ses nuisances, le Maroc était parmi les premiers pays de la région à initier en 1988 un programme de lutte contre le tabagisme dont les principales réalisations sont : - La Mise en place d'une loi antitabac, publiée au Bulletin Officiel n 4381 le 2 Août 1995 et entrée en vigueur le 03 février Elle est relative à l'interdiction de fumer dans certains lieux publics et à l'interdiction de la propagande et de la publicité en faveur du tabac [32]. - La sensibilisation contre les méfaits du tabagisme. - L aide des fumeurs au sevrage tabagique. En septembre 2000, une stratégie multisectorielle a été élaborée. Elle a été le fruit de la concertation entre les représentants de l ensemble des départements ministériels concernés. Les recommandations ci-dessous ont émané des travaux des groupes de travail : - Elaboration d enquêtes épidémiologiques nationales et régionales. - Evaluation des coûts qu engendre la prise en charge des maladies dues au tabagisme. 24

25 - Création d un observatoire national de surveillance des maladies chroniques dont celles liées au tabac. - Sensibilisation du personnel de santé dans la lutte contre le tabagisme. - Encouragement du personnel de santé à participer au travail associatif. - Formation du personnel de santé sur les méthodes de sevrage. - Création de centre de tabacologie. - Généralisation de l action «hôpitaux sans tabac». - Collaboration interministérielle. Le Maroc a, surtout, signé le 16 Avril 2004, la convention cadre de l OMS pour la lutte contre le tabac. Il figure aujourd hui parmi une liste de 168 États membres de l OMS signataires dont 70 ont ratifié le traité et sont devenus États partis de la convention. Celle-ci énonce les règles applicables à la commercialisation, à la publicité en faveur du tabac ainsi qu à la promotion et au parrainage du tabac et de ses produits. Le présent traité prévoit notamment que les pays qui l ont ratifié : «mettent en place ou renforcent, et dotent de moyens financiers, un dispositif national de coordination pour la lutte antitabac» (art 5.2.a). Cela suppose que la lutte contre le tabagisme devienne une véritable priorité en terme de santé publique avec l affectation de fonds de manière continue à la hauteur des enjeux. «reconnaissent qu il est clairement établi, sur des bases scientifiques, que l exposition à la fumée de tabac entraîne la maladie, l incapacité et la mort. (art 8.1) dans cette perspective, «des mesures législatives, exécutives, administratives ou autres mesures efficaces doivent être envisagées au niveau gouvernemental approprié pour protéger tous les individus contre l exposition à la fumée de tabac» (art 4.1). «interdisent toutes les formes de publicité en faveur du tabac, de promotion et de parrainage qui contribuent à promouvoir un produit du tabac par des moyens fallacieux, tendancieux ou trompeurs» (art 13.4.a). 25

26 Le Ministère de la Santé a organisé le 17 mars 2005 une journée d information et de sensibilisation au profit de l ensemble des départements ministériels. Cette journée était d abord consacrée à la présentation de la dite Convention, puis à l état des lieux : - De la Législation et de la réglementation nationale en vigueur en matière de lutte antitabac - De la culture du tabac au Maroc - Par la suite, une lettre a été adressée, le 27 mai 2005 à Monsieur le Ministre des Affaires étrangères et de la Coopération pour l inciter à déclencher le processus de ratification de ce traité dans les plus brefs délais. II-5.5 Position de l OMS : Les 192 Etats membres de l'organisation mondiale de la santé (OMS) ont adopté la convention internationale de lutte contre le tabac mercredi 21 mai C'est la première fois qu'une question de santé publique fait l'objet d'un règlement à l'échelle planétaire. Le texte, mis au point après trois ans d'âpres négociations, a été certifié à l'unanimité par applaudissement lors de la 56 ème assemblée générale annuelle. Cette convention, est désormais ouverte à la signature des États et le Maroc vient de la signer le 16 Avril Selon ce rapport cadre l OMS recommande ce qui suit : - Créer dans chaque Etat un organisme disposant de moyens nécessaires pour superviser les programmes destinés à prévenir et combattre le tabagisme, - Réunir les éléments d'un programme d'action, - Développer une action législative fondée sur la connaissance internationale du tabagisme, 26

27 - Restreindre la publicité progressivement avec, comme but, la suppression totale, - Entamer une action législative pour exiger la présence sur les paquets de cigarettes de la mention "Fumer est dangereux pour la santé", de la teneur en produits toxiques, de recommandations sur la manière de diminuer les dangers du tabac, - Mobiliser le corps médical et paramédical en les invitant à ne plus fumer eux-mêmes, à en dissuader leurs malades, leurs familles et particulièrement les jeunes gens, - Veiller à ce que les facultés de médecine s'assurent du fait que tous les étudiants en médecine soient informés des dangers du tabagisme, - Décourager l'usage du tabac dans les hôpitaux, les consultations, les dispensaires, - Créer des consultations anti-tabac, - Décourager l'usage du tabac dans les lieux publics et les transports, - Intégrer les dangers du tabagisme dans le programme des établissements d'enseignement, les universités, les écoles normales, - Associer les autorités sanitaires aux diverses administrations, aux forces armées et associations sportives afin de faire connaître, à tous, les dangers du tabac. La lutte contre le tabac est un problème prioritaire de Santé Publique d'autant plus que sa consommation est à la hausse chez les enfants, les femmes, les populations défavorisées et également dans les pays en voie de développement. L'OMS fonde à ce titre une grande partie de sa politique d'amélioration de la santé des populations et de la réduction des inégalités sur son programme "Initiative sans tabac" qui inclue au moins trois différentes stratégies : - Réduire le recrutement de nouveaux utilisateurs de tabac ; 27

28 - Supporter et assister les utilisateurs qui souhaitent quitter ; - Eviter que les non-fumeurs souffrent des autres utilisateurs de tabac. [32] II-5.6 Arrêter de fumer : exemple de guide pratique. [33] II-5.6.a Présentation générale : La démarche éducative proposée : Information, conseil, éducation L information : est centrée sur les contenus scientifiques, les données actuelles de la science. Le conseil : est centré sur celui qui le délivre, autrement dit le médecin, qui va dire ce qu il pense être bon pour le patient. L éducation : est centrée sur le patient ou plus précisément sur la relation entre le médecin et le patient. C est un acte d accompagnement. Son objectif n est pas que le patient suive aveuglément les conseils du médecin mais qu il fasse son propre choix, en toute connaissance de cause, et qu il soit accompagné dans ce choix par le médecin A chaque étape, un document destiné au patient Une affichette : à apposer en salle d attente, indique au patient que le médecin est prêt à parler de tabac avec lui et facilite ainsi l ouverture du dialogue. Un livret Pour faire le point: Il comprend plusieurs tests et des informations qui vont permettre au patient de faire le point sur son usage du tabac. 28

29 Un livret Pour arrêter de fumer: Les tests de ce second livret vont aider le patient à renforcer sa motivation ainsi qu'à définir la manière dont il va s y prendre pour changer ses habitudes, à suivre ses progrès et à mieux comprendre les difficultés qu il rencontre. II-5.6.b Pour ouvrir le dialogue : Le patient comme le médecin hésitent parfois à aborder la question du tabac pendant la consultation. Voici quelques pistes pour faciliter l ouverture du dialogue. Signifier au patient qu on est prêt à parler du tabac : Le patient n est pas toujours persuadé de la disponibilité du médecin pour parler du tabac. Il est donc essentiel de lui signifier clairement que l'on est prêt à parler avec lui de ses préoccupations à ce sujet. C est l objectif de l affichette qui peut être mise en salle d attente ou dans le cabinet de consultation. Clarifier ses intentions et les expliquer au patient : Il s agit plutôt de faire entrer le tabac dans le «droit commun» des thèmes dont on parle pendant la consultation, sans qu un jugement de valeur soit porté sur le comportement et les choix du patient ; de proposer au patient de réfléchir sur sa consommation et de faire le point, en s'associant à cette évaluation ; de l accompagner dans son désir de changement éventuel. Clarifier ses intentions permet d être plus à l aise dans le dialogue afin d instaurer un climat de confiance. Parler du tabac : Il est recommandé de prendre l habitude de demander systématiquement à chaque nouveau patient s il fume et d interroger régulièrement ses patients habituels à ce sujet. On peut leur demander : combien de cigarettes ils fument chaque jour ; s ils commencent à fumer dans la demi-heure suivant le réveil, une réponse positive à cette question indique, en première approximation, une dépendance à la nicotine. 29

30 Il est utile de demander au patient s il consomme d autres substances psychoactives, comme l alcool ou le cannabis, afin de prendre en compte une éventuelle poly-consommation. Les informations recueillies peuvent être inscrites dans le dossier médical du patient, au même titre que d autres informations sur ses habitudes de vie, en vue d une démarche globale de prévention. II-5.6.c Pour aider le patient à faire le point : Cette étape consiste pour le patient à savoir où il en est en termes de dépendance à la nicotine et à réfléchir à la place que le tabac prend dans sa vie. Elle est indispensable au médecin pour comprendre la situation du patient. Elle s appuie sur le livret Pour faire le point qui comprend plusieurs tests. Il peut être rempli avec le patient pendant la consultation ou lui être remis pour qu il le remplisse chez lui. Pendant toute cette phase, le médecin a pour rôle d accompagner la réflexion du patient et de l aider à formuler ce qu il ressent, les tests servant de point de départ à la discussion. Explorer la relation du patient au tabac : Les tests intitulés «Quel fumeur êtes-vous?» et «Les bonnes choses et les moins bonnes choses associées au tabac» constituent un point d entrée pour explorer la relation du patient au tabac. On peut compléter ces informations en demandant au patient de raconter une journée type et d'essayer de repérer comment sa consommation de tabac s y intègre. Dans la mise en œuvre d une démarche éducative avec un patient fumeur, il est essentiel de prendre en compte ses caractéristiques individuelles mais aussi son appartenance à un groupe donné ; en effet, l usage du tabac et les risques encourus, les déterminants de l'usage ou les motivations pour arrêter, ne sont pas les mêmes chez les jeunes, chez les femmes enceintes et chez les personnes en situation de précarité. 30

31 Identifier une éventuelle dépendance physique : Le test «Etes-vous physiquement dépendant du tabac» est appelé test de Fagerström, du nom du chercheur suédois qui l a mis au point. Validé internationalement, il permet d évaluer le niveau de dépendance à la nicotine. Comprendre la position du patient par rapport à l arrêt : Pour comprendre ce qui fait qu un fumeur se sent plus ou moins prêt à arrêter de fumer, il est nécessaire d identifier deux notions : l importance que la personne accorde au fait d arrêter de fumer ; la confiance qu aurait la personne en ses chances de réussite si elle décidait d arrêter de fumer. La notion d importance renvoie au «pourquoi», c est-à-dire à toutes les raisons qu a le patient d envisager ou non une modification de ses habitudes. La notion de confiance renvoie au «comment» c est-à-dire à toutes les préoccupations du patient quant à la manière d'y parvenir. Clore l étape de bilan : A l issue de cette étape, on demande au patient ce qu il pense du bilan réalisé et ce qu il compte en faire. S il souhaite essayer d arrêter de fumer, on lui propose de continuer la démarche entamée lors d une prochaine consultation, en lui remettant le livret Pour arrêter de fumer. S il ne se sent pas prêt à arrêter de fumer, on respecte la décision du patient, tout en convenant de reparler du tabac lors d une consultation ultérieure. II-5.6.d Pour aider le patient à arrêter de fumer : Cette étape a pour objectif d aider le patient à se préparer à arrêter de fumer, à passer à l action, puis à consolider ses nouvelles habitudes. Elle s appuie sur le livret Pour arrêter de fumer, qui comprend plusieurs tests et des «trucs» pour arrêter de fumer. Ce livret peut être rempli avec le patient pendant la consultation ou lui être remis pour qu il le remplisse chez lui. Pendant toute cette phase, il s agit 31

32 d aider le patient à construire ses propres solutions pour arrêter de fumer ; les tests servent de point de départ à la discussion. Aider le patient à faire le point sur ses motivations : Le test «Ce que vous attendez, ce que vous redoutez» permet au patient de formuler ses attentes et ses craintes au sujet de l arrêt. A partir de là, on pourra, en fonction des craintes évoquées, lui apporter des informations, lui proposer de recourir à l aide d un autre professionnel, l aider à identifier des moyens pour faire face aux difficultés qu il pressent. Identifier des difficultés éventuelles : Anxiété et dépression : quand une personne veut cesser de fumer, il importe de connaître son état psychologique. Il s agit donc d être attentif à des signes éventuels d anxiété ou de dépression. Si ces signes sont présents, on différera éventuellement l arrêt afin de s attacher dans un premier temps à la symptomatologie anxieuse et/ou dépressive. Un avis spécialisé peut alors se révéler utile afin d optimiser la prise en charge globale du patient. Dépendance à l alcool : en cas de dépendance alcoolique associée à une dépendance tabagique, une prise en charge spécifique est souvent nécessaire, l expérience montrant qu il est préférable de traiter en premier lieu la dépendance à l alcool. Prise de poids : certains fumeurs renoncent à un arrêt par peur de prendre du poids. On peut aider le patient à surmonter cette appréhension en précisant le risque de prise de poids et en étudiant avec lui des solutions en termes d activité physique ou de diététique. Prendre en charge la dépendance pharmacologique : Cet aspect de la dépendance peut éventuellement faire l objet d un traitement de substitution nicotinique qui double les chances de succès à un an. La gomme à mâcher, les comprimés sublinguaux ou le timbre à la nicotine. 32

33 Aider le patient à faire face à la dépendance psychologique : L envie de fumer correspond à une dépendance psychologique (plaisir, gestion du stress et de l anxiété, stimulation intellectuelle) et comportementale (geste réflexe, habitudes, convivialité). Dans une démarche de sevrage, on aide d abord le patient à découvrir ce qui compose cette dépendance : les circonstances, les gestes, les personnes et les lieux qui sont associés au tabac et qui suscitent l envie de fumer. On réfléchit ensuite avec lui aux comportements de substitution possibles. En effet, même si le patient peut éviter certaines situations très tentantes ou demander à son entourage de soutenir ses efforts, il ne pourra pas supprimer toutes les circonstances qui déclenchent son envie de fumer. Il devra donc apprendre à vivre dans son environnement habituel sans avoir recours au tabac, et trouver d autres façons de se détendre ou de se faire plaisir. Assurer un suivi La prise en charge du sevrage tabagique nécessite plusieurs consultations. A chaque rencontre, on aborde la manière dont le sevrage se passe : les points positifs mais aussi les difficultés, comment le patient se sent. 33

34 Conceptualisation du problème de recherche 34

35 III Conceptualisation du problème de recherche : III-1 Enoncé du problème Le tabagisme, principale cause évitable de mortalité dans le monde, c'est un problème de santé publique dans le monde et au Maroc; l'organisation mondiale de la santé lui attribue 3 millions de décès par an voire 10 millions de décès en l'an Tous les personnels de santé particulièrement le médecin généraliste placé en première ligne, vu sa proximité de la population, doivent intervenir dans ce domaine en adaptant le type d'intervention aux caractéristiques du tabagisme de chaque fumeur afin de diminuer la morbidité et la mortalité liées au tabac. III-2 Objectif principal L'objectif principal de notre étude est d'observer les connaissances, les attitudes et les pratiques de prévention et de sevrage du tabagisme des médecins généralistes au niveau de la région d'er-rachidia. III-3 Objectifs spécifiques Les objectifs secondaires de l'étude sont : - évaluer le statut tabagique des médecins généralistes. - évaluer le degré d'implication des médecins généralistes dans la prise en charge des fumeurs. - distinguer les pratiques mises en œuvre par les médecins généralistes en termes d'accompagnement au sevrage tabagique. - mesurer les difficultés que les médecins généralistes peuvent rencontrer dans l'aide à l'arrêt pour les patients fumeurs. 35

36 - évaluer les besoins et attentes des médecins généralistes en termes d'outils de formation et d'accompagnement méthodologique concernant le sevrage tabagique. - évaluer le degré d'implication des médecins généralistes dans la lutte antitabac. 36

37 Matériel et méthodes 37

38 IV Matériel et méthodes : IV-1 La population d étude : Une étude transversale exhaustive descriptive a été réalisée auprès des médecins généralistes d'er-rachidia exerçant au niveau des formations sanitaires du secteur public et privé. Tous ces médecins font des consultations de médecine générale. La liste des médecins généralistes enquêtés est obtenue auprès des conseils régionaux d'ordre des médecins pour le secteur privé et des SIAAP (services des infrastructures des activités ambulatoires provinciales) pour le secteur public. IV-2 Aspect éthique de l'enquête Avant de mener l'enquête, il a été nécessaire d'obtenir le consentement éclairé et écrit des médecins généralistes après leur information sur le déroulement et l'objectif de l'étude. Les données personnelles des médecins généralistes ne vont en aucun cas être divulguées à une tierce personne, et l'exploitation des questionnaires s'est faite dans l'anonymat. IV-3 Critères d'inclusion et exclusions On a inclut dans l'étude les médecins généralistes exerçant aux centres de santé et aux cabinets privés. Les médecins exclus de l'étude sont: - Les médecins généralistes exerçant aux centres hospitaliers. - Les médecins généralistes faisant des consultations spécialisées. - Les médecins ayant refusé de participer à l'enquête. 38

39 IV-4 Recueil des données Les données sont recueillies par un auto-questionnaire de quatre pages, contenant 23 questions, ce questionnaire est rempli par les médecins généralistes après leur consentement éclairé. Le questionnaire a été élaboré par le service de pneumologie du CHU Hasan II de Fès et validé par le département d'épidémiologie de la faculté de médecine et de pharmacie Sidi Mohammed Ben Abdallah de Fès. Les données rassemblées dans le questionnaire portent sur les éléments suivants: - Identification des médecins (âge, sexe, date, la ville d'obtention du diplôme et secteur d'exercice). - Statut tabagique (tabagisme passif ou actif). - Questions d'opinions sur le rôle du médecin dans la lutte antitabac. - Questions relatives aux connaissances. - Questions relatives aux pratiques d'aide et attitudes des médecins généralistes vis-à-vis du tabagisme. IV-5 Analyse des données Toutes les données recueillies sont codées et saisies au sein du laboratoire d'épidémiologie de santé publique de la faculté de médecine et de pharmacie de Fès selon le logiciel épi info Des analyses descriptives et analytiques ont été faites en utilisant les tests paramétriques classiques. Les tests de Chi2 ou Fisher sont utilisés pour la comparaison des pourcentages. La différence de deux pourcentages est considéré comme statistiquement significatif quand le p < Les résultats sont présentés sous forme de pourcentages ou de moyennes ± déviation standard. IV-6 La durée de l'enquête L'étude a duré trois mois du 1er juillet au 1er octobre

40 Résultats 40

41 V Résultats : L'étude exhaustive transversale " connaissances, attitudes et pratiques des médecins généralistes vis-à-vis du tabagisme" a été réalisée auprès de 105 médecins généralistes exerçant au secteur public et au privé de la région d'er- Rachidia. 77 questionnaires ont été recueillis, alors que 05 médecins ont refusé de participer à l enquête, 03 médecins étaient en congé de maternité, 20 médecins étaient en congé administratif. Le taux de réponse est de 73%. V-1 Analyse descriptive : V-1.1 Données démographiques: L'âge moyen de la population est de 37ans [26ans, 60ans], la plupart des médecins (71,4 %) sont âgés de plus de 30 ans, leur répartition en fonction de leur tranche d âge est représentée dans la graphique n 1. La prédominance masculine a été notée, avec un sex-ratio (H/F) de 1,4. Fig. 1: Répartition des médecins par tranche d'âge 47.7% 24.3% 17.2% 10.8% < >50 41

42 V-1.2 Statut professionnel: Les médecins qui ont obtenu le diplôme après 1996 représentent 72,7 %. La majorité de ces médecins 80,3 % à Rabat, 7,9 % à Casablanca, 9,2 % à Fès et 2,6% à Marrakech. Les médecins exerçant au secteur public représentent 84,4 % et 15,6 % au secteur privé. 37,7% en milieu urbain, 37,6 % en milieu semi urbain et 24,7 % en milieu rural. V-1.3 Comportement tabagique: Pour les médecins enquêtés, 68,8 % sont des non fumeurs, 15,6 % sont des anciens fumeurs, 15,6 % sont des fumeurs dont 11,7 % fumeurs quotidiens, 3,9 % fumeurs occasionnels. Voir graphique n 2. Fig.2 : statut tabagique des médecins. 68,80% 11,70% 3,90% 15,60% Fumeur quotidien Fumeur occasionnel Ex.fumeur Non fumeur Parmi les non fumeurs, 44 % sont exposés au tabagisme dans leur entourage professionnel et 23 % sont exposés au tabagisme dans leur entourage familial. 42

43 V-1.4 Connaissances du médecin généraliste: Plus de la moitié des médecins enquêtés 63,6 % estiment que le rôle du médecin généraliste dans l'arrêt du tabac est primordial, 34,4 % estiment ce rôle assez important et 0 % le jugent secondaire. Globalement, les médecins généralistes enquêtés se sentent concernés par la problématique du tabagisme. La majorité des médecins n'a pas reçu de formation sur l'accompagnement à l'arrêt du tabagisme ni au cours de leur formation initiale, ni en post universitaire, alors que 44,2 % ont reçus une formation médicale continue. Fig3 : Formation sur l accompagnement à l arrêt du tabac. 87% 98% 44.2% 55.8% Formationinitiale 13% Formationpost universitaire 2% OUI NON Formationcontinue Parmi les médecins enquêtés, 54,5 % s'estiment moyennement formés pour aider les patients fumeurs à arrêter de fumer, alors que 15,6 % s'estiment non formés du tout pour aider au sevrage tabagique. 43

44 Fig4 : Estimation de formation par les médecins généralistes. 54,50% 24,70% 15,60% 5,20% Pas du tout formé Peu formé Moyennement formé Très bien formé En ce qui concerne les connaissances du médecin généraliste sur le lien entre le tabac et certaines maladies: 96,1 % rapportent qu'il existe un lien fort entre le tabagisme et le cancer du poumon, 84,2 % avec la bronchite chronique, 80 % avec le cancer de la bouche, 90,9 % avec la coronaropathie, 94,7 % avec le cancer du larynx, 90,9 % avec l'artérite, 61,3 % avec le cancer de la vessie, alors que 58,7 % avec l'accident vasculaire cérébrale. 44

45 Tableau n 1: Présence de lien entre le tabac et les maladies Pas de lien Lien faible Lien moyen Lien fort Cancer du poumon - - 3,9 % 96,1 % Bronchite chronique ,8 % 84,2 % Cancer de la bouche - 5,3 % 14,7 % 80 % Cancer du larynx - - 5,3 % 94,7 % Coronaropathie - 1,3 % 7,8 % 90,9 % Artérite - - 9,1 % 90,9 % Accident vasculaire cérébral - 5,3 % 36 % 58,7 % Cancer de la vessie 4 % 12 % 22,7 % 61,3 % V-1.5 Attitudes du médecin généraliste vis-à-vis du tabac Plus de 90,7 % des médecins enquêtés interrogent systématiquement les patients sur leurs habitudes tabagiques devant des symptômes respiratoires ou des maladies liées au tabac, mais seulement 28,4 % le font systématiquement chez tout malade. Fig5:intérrogation des médecins sur les habitudes tabagiques des patients. Systematiquement Souvent Rarement 90,70% 93,20% 28,40% 39,20% 32,40% 9,30% 6,80% 0,00% 0,00% Sympt.resp Maladies liées au tabac Chez tout patient 45

46 La plupart des médecins généralistes n'ont jamais participé à des réunions d'informations (séminaires, congrès) (62,3 %), ni à des animations de prévention (74 %), ni à des manifestations publiques (75,3 %). Seulement 3,9 % des médecins généralistes ont un engagement associatif antitabac. Les médecins privés exposent des cendriers dans la salle d'attente de leurs structures dans 3,9 % et seulement 66,2 % des médecins enquêtés affichent des pancartes d'interdiction de fumer dans leur structure. Si le patient est fumeur, les médecins enquêtés, pour 88,7 % d'entre eux tentent souvent de motiver les patients à l'arrêt, 61 % relèvent souvent l'information pour le dossier médical, 44,7 % proposent souvent au patient une aide à l'arrêt, 92,2 % conseillent l arrêt et 34,7 % conseillent la modération. En revanche, seulement 13,3 % donnent souvent une brochure d'aide à l'arrêt. Tableau n 2: les différentes attitudes des médecins généralistes face à un patient fumeur Souvent Rarement Jamais Relever l'information pour le dossier médical 61,0% 5,2 % 33,8 % Conseiller la modération 34,7 % 14,7% 50,7 % Donner les brochures d'aide 13,3 % 20,0 % 66,7 % Tenter de motiver le patient 88,7 % 3,9 % 7,8% Proposer l'aide à l'arrêt 44,7 % 13,2 % 42,1 % La moitié (54,5 %) des médecins enquêtés préconisent plutôt l'arrêt progressif du tabagisme. Les médecins ont été interrogés sur les moyens les plus efficaces dans la lutte antitabac, 96,1% optent pour l'interdiction de vente de tabac aux enfants et aux adolescents, 97,4 % sont pour la sensibilisation du public par des compagnes médiatiques de prévention, de même que pour l'interdiction de fumer dans les lieux 46

47 publics et clos, 92,2 % sont pour l'interdiction totale de la publicité du tabac et seulement 65,7 % préfèrent la mise en garde sur les paquets de tabac et 60,3 % sont pour l'augmentation du prix du tabac. Parmi les médecins enquêtés,15,6 % pensent qu'il n'est pas seulement de la responsabilité du médecin de convaincre les fumeurs d'arrêter, 97,4 % pensent que les médecins devraient donner le bon exemple de ne pas fumer, 93,5 % pensent que les médecins devraient être plus actifs en parlant du tabac avec les groupes à risque, 80,5 % pensent que les médecins devraient dissuader, à chaque contact, un patient fumeur et pratiquement tout les enquêtés (94,8 %) pensent que les professionnels de santé devraient être formés pour conseiller les patients fumeurs. V-1.6 Obstacles rencontrés dans l'aide à l'arrêt du tabac L obstacle majeur pour pratiquer l aide à l arrêt du tabagisme est, pour 92,2 % des médecins enquêtés, le manque de motivation du patient, 45,5 % des enquêtés estiment manquer de temps, 76,6 % des enquêtés déclarent manquer de supports éducatifs et 67,5 % manquent de connaissances des méthodes de sevrage. Le manque de motivation des médecins pour aider les patients fumeurs à arrêter de fumer dans 6,5 %, le manque d intérêt pour l'aide au sevrage tabagique dans 9,1 %. V-1.7 Opinions sur la réglementation tabagique La majorité (80,5 %) des médecins généralistes ont reconnu l existence d une loi antitabac au Maroc, mais les composantes de cette loi sont méconnues par les médecins enquêtés, ceci est représenté dans le graphique ci-dessous. 47

48 Fig6:connaissance de la loi anti-tabac au Maroc 79,10% oui non 83,60% 55,20% 53,70% 38,80% 40,30% 14,90% 10,40% Interdictionde la publicité Interdictionde fumer dans les lieux publiques Aide à l'arrêt Méfaitssur paquets V-1.8 Besoins : Les médecins généralistes ont manifesté leur besoins en matière d outils pour l aide au sevrage tabagique, 80,5 % ont souhaité de recevoir des brochures et affiches pour les patients, 76,6 % des informations actualisées sur l'aide à l'arrêt, alors que 68,6 % souhaitent participer à une formation et 55,8% désirent assister à un colloque. V-2 Analyse en fonction de l'âge, sexe, statut tabagique, secteur d'exercice et date d'obtention du diplôme : La prévalence du tabac chez les médecins généralistes est de 15,6%, tous de sexe masculin. Ce statut tabagique n était pas lié a l âge, les médecins ayant plus de 35 ans fument dans 17,64% versus 14% des médecins âgé de moins de 35 ans (p=0,334) ; ni au secteur d exercice, les médecins du secteur public fument dans 15,38% versus 16,7% des médecins du secteur privé (p=0,295). 48

49 La différence dans le jugement sur le rôle du médecin dans l'aide à l'arrêt du tabac n'est pas significative entre les médecins ayant obtenu leur diplôme avant et après l'année 2000 (p= ). Pour le lien entre le tabac et certaines maladies, 37,66 % des médecins rapportent qu'il n y a pas de lien fort entre le tabac et le cancer de la vessie, sans noter de différence entre ceux ayant obtenus leurs diplômes avant ou après l année Pour la législation du tabac, 16,8% des médecins rapportent qu'il n'existe pas de loi antitabac au Maroc, ceci varie en fonction du sexe (28,2 % chez les femmes versus 13,3 % chez les hommes, p=0.006), sans relation significative avec le statut tabagique ni avec l'année d'obtention de diplôme. Les attitudes des médecins généralistes vis-à-vis d'un patient fumeur ne sont liées ni à l'âge, ni au sexe, ni au statut tabagique, ni à l'année d'obtention de diplôme. Pratiquement tous les médecins généralistes (97,4 %) interrogent leurs patients sur leurs habitudes tabagiques. Cette attitude est la même quelque soit l'âge (95,34 % des médecins âgés moins de 35 ans versus 100 % des médecins plus de 35ans (p= ), le sexe (95,8 % des femmes, 100 % des hommes), le statut tabagique (100% des fumeurs, 96,4 % des non fumeurs, p= ) et l'année d'obtention du diplôme (100 % des médecins ayant obtenus leurs diplômes avant l'année 2000, 96,8 % après l'année 2000, p= ). Les médecins rapportent qu ils n ont pas reçu de formation sur l'accompagnement à l'arrêt du tabac au cours de leur formation initiale, quelque soit l'année d'obtention du diplôme, soit avant ou après 2000 (p= ). 49

50 Tableau n 3: Etude du lien entre les différentes variables en fonction de l'âge. < 35ans >35ans P Fumeurs 14 % 17,64 % Interroger sur les habitudes tabagiques 95,34 % 100 % Relever l'information pour le dossier 65,11 % 67,65 % 0,4949 Conseiller la modération 51,16 % 52,94 % Conseiller l'arrêt 95,34 % 94,11 % Tableau n 4: Etude du lien entre les différentes variables en fonction du sexe Femmes Hommes P Fumeurs 0 % 26,7 % <0,005 Rôle important du médecin dans l'arrêt 76,9 % 87,8 % Lien fort entre le cancer de la vessie et le tabac 43,5 % 56,5 % La présence de la loi antitabac au Maroc 71,8 % 86,7 % Attitudes: Interroger le malade sur les habitudes tabagiques 95,8 % 100 % 0,561 Relever l'information pour le dossier médical 65,6 % 66,7 % Conseiller l'arrêt 90,6 % 95,5 % Donner des brochures d'aide 48,4% 22,7 %

51 Tableau n 5: Etude du lien entre les différentes variables et l'année d'obtention du diplôme < 2000 >2000 P Lien fort avec le cancer de la vessie 72,9 % 70 % Interroger les patients sur les habitudes tabagiques 100 % 96,8 % Rôle important du médecin dans la lutte antitabac 67,4 % 68,4 % Existence de la loi antitabac 75,2 % 92,6 % Formation initiale reçue 12,5 % 7,4 % Formation post universitaire reçue 2,1 % 2,8 % Manque de temps 43 % 56,7 % Manque de supports 74 % 65% Manque de connaissances 70,7 % 64,6 % Manque de motivation 87,5% 84,67 % Relever l'information pour le dossier 73,7% 62,1% Conseiller la modération 52,8% 57,3% Dans le cadre de la lutte antitabac, plusieurs études que se soient à l'échelle nationale ou internationale se sont intéressées aux médecins généralistes du fait de leur rôle important dans ce domaine. 51

52 DISCUSSION 52

53 VI DISCUSSION VI-1 Description type de la population cible : Notre étude exhaustive «connaissances, pratiques et attitudes des médecins généralistes vis-à-vis du tabagisme» nous a fourni un ensemble d informations et d éléments de réflexions susceptibles d intéresser les acteurs de système de santé, cette étude a été réalisée au niveau de la région d Er-Rachidia auprès de 77 médecins généralistes du secteur privé et public. Il s'agit de la cinquième enquête après celles réalisées auprès des médecins généralistes de Meknès [34], khénifra [35], Oujda [73] et Fès [81], qui entre dans le cadre d'une grande étude réalisée à l'échelle national. Les autres études réalisées il y a quelques années à plusieurs villes du Maroc, s'intéressaient principalement aux pratiques d'aide au sevrage tabagique et le statut tabagique des médecins généralistes. [32,36] VI-2 Taux de réponse : Le taux de réponse est de 73 %, les principales causes de la non participation étaient la non réponse soit par refus, soit par absence (congé administratif), mais ce taux traduit sans doute l intérêt des médecins généralistes pour cette thématique. Ce taux rejoint celui retrouvé dans d'autres études à l'échelle national réalisées à Rabat [32], Meknès [34], khénifra [35], Oujda[73] et autres à l'échelle international aux Costa-Rica [37], Finlande [38], Indonésie [39], Angleterre [40, 41, 42] et en Suisse [43]. Le taux de réponse faible rapporté par d autres auteurs est dû au fait qu il s agit souvent d enquête postale, notamment en France [44] et en Allemagne [45]. 53

54 VI-3 Les principaux résultats : Cette étude s articulait autour des questions suivantes : - Le statut tabagique des médecins généralistes. - L implication du médecin généraliste dans la prise en charge tabagique chez des patients fumeurs. - Les connaissances des médecins généralistes en matière du tabagisme. - Les attitudes adaptées face à un patient fumeur dans l aide au sevrage tabagique. - Les difficultés rencontrées pour accomplir cette activité. - Les besoins en informations dans ce domaine. VI-4 Le statut tabagique : Dans la présente étude, la prévalence du tabagisme chez les médecins enquêtés est de 15,6 %, ce taux est proche de celui de la population générale qui est de 18 % [46] selon l enquête nationale réalisée par le laboratoire d épidémiologie de la faculté de médecine et de pharmacie Fès durant l année 2007 et aussi proche de celui des médecins généralistes d Oujda [73], mais plus élevé par rapport à la prévalence du tabagisme des médecins généralistes de Casablanca [36], de Rabat [32], l'allemagne [47] et reste bas par rapport à Meknès-Maroc [34], Khénifra- Maroc [35] et par rapport à d autres pays: USA [48], Bosnie-Herzégovine [49], Montréal [50], Vienne-Autriche. [51] 54

55 Tableau n 6: La prévalence du tabac chez les médecins Auteurs Pays Prévalence du tabagisme Notre étude Amraoui.R [73] Er-Rachidia-Maroc Oujda-Maroc 15,6 % 16,3% Boukhissa.A [34] Meknès-Maroc 27,2 % Mezzani.T [35] Khénifra-Maroc 18,9 % A. Elmoujarrad [32] Rabat-Maroc 4,3 % Alaoui Yazidi A et coll [36] Casablanca-Maroc 15,7 % Josseran L et coll [52] France 32,1 % G Soto Mas F et coll [48] USA 44,4 % Kotz D et coll [47] Allemagne 8,2 % Hodgetts G et coll [49] Bosnie 45 % Sebo P et coll [43] Suisse 34 % O'Longhlin J et coll [50] Montréal-Canada 36,4 % Underner M et coll [51] Vienne-Autriche 56 % Notre étude montre que les hommes fument plus que les femmes (aucune femme n est fumeuse), ces résultats sont cohérents avec l'étude de Josseran L et coll chez les médecins généralistes français [52]. Ce statut tabagique n est pas lié à l âge des médecins comme ce qui a été rapporté aussi dans d autres études comme celle réalisée par Josseran L et coll et en Indonésie par Naw N et Coll, ni au secteur d exercice privé ou public, ce même résultat a été rapporté par les enquêtes réalisées à Oujda [73], khénifra [35], Meknès [34] et Casablanca [36]. 55

56 VI-5 L implication du médecin généraliste dans la prise en charge tabagique chez des patients fumeurs : L étude confirme que la notion d aide au sevrage tabagique est désormais reconnue et valorisée par le médecin généraliste. En général, les médecins participants à cette étude confirment l importance de leur rôle dans la prévention et l aide au sevrage tabagique. Cette conception n est pas en contradiction avec ce que nous avons trouvé dans la littérature notamment dans l enquête menée dans la région de Rhône-Alpes en France [44] et dans des études nationales [32,34,36], mais contrairement aux travaux de G Soto Mas F [53], Ewen A Mc [54] et Coleman T [55]. Tableau n 7: L importance du rôle du médecin généraliste dans l'aide à l'arrêt du tabagisme Notre étude Auteurs Amraoui.R [73] Pays Errachidia-Maroc Oujda-Maroc L importance du rôle du médecin Généraliste 95,4% 97,9 % Boukhissa.A [34] Meknès-Maroc 93,8 % Mezzani.T [35] Khénifra-Maroc 97,1 % Elmoujarrad A [32] Rabat-Maroc 94 % G Soto Mas F et coll [53] USA 44,4 % Josseran L et coll [52] France 43,4 % La plupart des médecins enquêtés (67,7 %) estiment que le rôle du médecin généraliste dans l'arrêt du tabac est primordial, l'étude réalisée à Rabat par Elmoujarrad A [32] rapporte des résultats similaires. En effet; l interaction de plusieurs qualités confère aux médecins un rôle tout particulier: 56

57 - Une connaissance précise de la maladie - Une réputation d expert de la santé indépendant et professionnel - Une position de conseiller sur les problèmes de santé, envers les particuliers, envers les organisations publiques et privées et envers les médias. - Des opportunités uniques de conseiller en tête-à-tête, au cours desquels les patients sont les plus réceptifs - Un accès aux décideurs - Une position sociale généralement sûre et respectée. VI-6 Les connaissances des médecins généralistes en matière du tabagisme : Bien que le tabagisme constitue un véritable problème de santé publique, et que tous les médecins doivent être suffisamment informés sur l ensemble des maladies lié à cette habitude, notre enquête a objectivé un certains manque de connaissance concernant ce volet. Si on exclut que pratiquement tous les médecins rapportent le lien fort entre le tabac et le cancer du poumon, ils ont mal à percevoir ce lien avec les autres pathologies liées au tabac, puisque 39,7 % ne rapporte pas de lien fort entre le tabac et le cancer de la vessie et seulement 58,7 % des enquêtés rapportent le lien fort entre le tabac et l'accident vasculaire cérébral et ceci quelque soit la date et le lieu d'obtention du diplôme. Ce même résultat est rapporté dans l enquête réalisée à Oujda [73], khénifra [35] et Meknès [34]. Par contre des études internationales réalisées par G Soto Mas F et coll [53] et Hodgetts G et coll [49] montrent que tous les médecins connaissent les maladies liées au tabagisme. Notre étude a aussi objectivé que 40,3 % des médecins interrogés ont le sentiment de ne pas être suffisamment formés et outillés pour aider leurs patients à arrêter de fumer, et rapportent que le manque de connaissance des méthodes de 57

58 sevrage et le manque de supports éducatifs constituent un obstacle majeur pour pratiquer l aide à l arrêt du tabagisme, même résultat rapporté par les études de Oujda [73], Khénifra [35] et Meknès [34], la majorité des médecins interrogés déplore cet état et le rattache au manque de formation initiale et post universitaire sur la problématique de l'aide à l'arrêt du tabagisme, en France la moitié des médecins se sentent très efficace ou assez efficace (respectivement 7,9 % et 42,5 %) alors que l'autre moitié se sentent peu (46,3 %) ou pas du tout efficace (3,3 %) [56] et l'étude de Coleman T et coll [57] sur les médecins anglais montrent un taux de 33,9 % manquant de formation sur l'accompagnement à l'arrêt du tabagisme. Par contre, l'étude de Hodgtts G et coll [49] ne rapporte qu un taux de 11 % des médecins enquêtés qui s'estiment non formés du tout. Par conséquent, ces médecins ne se sentent pas être en mesure d'apporter de l'aide aux fumeurs. Ces résultats sont cohérents avec ceux de l'enquête réalisée à Rabat [32], en France [52] et en Grande Bretagne [57]. Les médecins généralistes manque aussi d information concernant la législation anti-tabac et rapportent dans 80,5 % qu'il existe une loi antitabac au Maroc, mais les composantes de cette loi sont méconnues par les médecins enquêtés, ce résultat reste très proche de celui de l étude d Oujda [73] et Meknès [34], cependant seulement 66,8 % des médecins casablancais [36] rapportent l existence de cette loi. Les participants sont conscients de cet état de fait et reconnaissent majoritairement n avoir aucun engagement lié à la prévention au sevrage tabagique et souhaitent suivre une formation, recevoir des informations actualisées, des brochures et des outils d aide au sevrage tabagique. Ceci concorde aux résultats des études nationales [73, 32, 34] et l'étude de G Soto Mas F et coll [53]. Ce manque de formation doit inciter à mettre en place un enseignement de la pathologie du tabac, à intégrer dans le champ médical la prévention et l éducation 58

59 contre le tabac et élaborer un guide de sevrage tabagique destiné aux médecins généralistes. Au Maroc, le module de tabacologie n'existe pas en tant que tel dans le cursus universitaire de médecine générale, alors que les facultés de médecine de nombreux pays organisent des diplômes de formation post universitaires en tabacologie. Un stage de formation augmente de manière significative la fréquence et la qualité du conseil du médecin généraliste et améliore le résultat du sevrage du patient, de même, le médecin généraliste sera plus enclin à donner des conseils s'il s'appuie sur de la documentation. [58] VI-7 Les attitudes adaptées face à un patient fumeur dans l aide au sevrage tabagique : Globalement, les médecins généralistes ayant participé à l'enquête se sentent concernés par le problème du tabagisme et interrogent dans 90,7 % leurs patients sur leurs habitudes tabagiques devant des symptômes respiratoires ou des maladies liées au tabac, ceci concorde avec les résultats des études réalisées à Oujda [73], Meknès [34], Khénifra [35] et celle réalisée par Alaoui Yazidi A et coll [36] sur les médecins casablancais. Contrairement à l'étude faite par Zwar N et coll [60] chez les médecins australiens, seulement 32 % des médecins interrogent leurs patients sur leurs habitudes tabagiques et moins de 50 % des médecins généralistes américains interrogent leurs patients sur les habitudes toxiques comme l'avait montré l'étude de G Soto Mas F et coll [53]. Cette pratique n'est pas liée ni à l'âge, ni au sexe, ni au statut tabagique ni à la date d'obtention du diplôme. De même, J. Tredaniel [61] rapporte qu un médecin généraliste sur deux interroge ses patients sur leurs habitudes tabagiques et que cette attitude n est pas reliée au comportement tabagique personnel du médecin généraliste. Par contre, Segnan et coll [62] indiquent que 47 % des médecins turinois fumeurs affirment conseiller à leurs patients fumeurs d'arrêter, contre 74 % des 59

60 non-fumeurs et 58 % des ex-fumeurs. Aussi Underner M et coll [51], rapporte que les médecins français fumeurs demandent moins à leurs patients s'ils fument. Tableau n 8: Interrogation des médecins généralistes sur les habitudes tabagiques des patients. Notre étude Auteurs Amraoui.R [73] Pays Errachidia-Maroc Oujda-Maroc Interrogation sur les habitudes tabagiques des patients 90,7% 97,1 % Boukhissa.A [34] Meknès-Maroc 96,5 % Mezzani.T [35] Khénifra-Maroc 84 % Elmoujarrad A [32] Rabat-Maroc 75 % Zwar N et coll [60] Australie 32 % G Soto Mas F et coll [53] USA 44,4 % Crossman Dw et coll [37] Costa Rica 87 % Underner M et coll [51] Vienne-Autriche 44 % La moitié des médecins interrogés 54,5 % préconisent un arrêt progressif du tabagisme. Cette attitude pourrait s inscrire dans une logique de réduction des risques ou une préparation psychologique à l arrêt. Toutefois les spécialistes en tabacologie affirment que l arrêt progressif n est globalement pas un facteur de réussite : compensation du fumeur dans l inhalation de la fumée pour retrouver un taux de nicotine similaire, entretien de la dépendance comportementale qui se manifeste essentiellement dans la gestuelle. Le médecin généraliste occupe une place privilégiée pour le repérage des patients ayant un problème avec le tabac, ses attitudes face à un patient fumeur sont multiples et différentes, une intervention brève consiste à demander systématiquement à chaque patient s'il est fumeur et s il envisage la possibilité 60

61 d'arrêter de fumer. L'action du médecin consiste toujours à se renseigner systématiquement sur le statut tabagique du patient, son désir d'arrêter, et à lui exprimer de façon claire les effets nocifs du tabagisme sur la santé et les bénéfices d'arrêt. Ensuite en fonction du temps disponible et du patient, le conseil minimal peut être suivi d'un conseil bref et éventuellement, d'une discussion plus approfondie. Les différentes attitudes des médecins généralistes dans notre étude, face à un patient fumeur, ne sont pas liées à l'âge, ni au sexe, ni au statut tabagique, ni à la date d'obtention du diplôme, le même constat objectivé dans l étude de Rabat [32] et l étude Rhône d alpes [44]. Au Québec, depuis 1996, le Collège des médecins recommande d inscrire le statut tabagique dans le dossier de prise en charge du patient [63]. Les médecins généralistes français de la région Rhône-Alpes [44] sont plus nombreux à évaluer le degré de motivation au sevrage tabagique de leurs patients fumeurs et à relever l information sur le dossier médical (70 %); ceci est dû probablement au programme «NICOMED» lancé en 1999 par la direction générale de la santé et qui doit permettre d'assurer dans chaque département une formation du plus grand nombre possible de médecins généralistes à la prise en charge du tabagisme dans la pratique quotidienne. A Montréal [50], la plupart encourage les fumeurs d'arrêter de fumer, discute avec eux les méthodes de sevrage, donne des brochures d'aide à l'arrêt et 59,7 % des médecins généralistes dissuadent, à chaque contact, un patient fumeur d'arrêter de fumer. Aux USA [53], seulement 24,4 % des médecins conseillent aux fumeurs l'arrêt en parlant sur les risques du tabagisme sur la santé et en donnant des brochures d'aide à l'arrêt. De même, l'étude d Eckert T et coll [64] rapporte que seulement 39% des médecins conseillent aux fumeurs l'arrêt. Toutefois, en Tunisie, Achour M et coll [65] rapportent que 92 % des médecins conseillent à leurs patients d'arrêter de fumer, surtout s'ils ont une pathologie 61

62 contre-indiquant le tabac ; dans le même cadre D.W.grossman et coll [37] montrent que 94 % des enquêtés déclarent avoir pris des initiatives pour convaincre leurs patients à arrêter le tabagisme. Notons que le «conseil minimal» qui consiste à demander systématiquement à chaque patient s'il est fumeur et s'il a envisagé la possibilité de s'arrêter de fumer accompagné d une brochure en cas d intention d arrêt, augmenterait, selon plusieurs études, le taux de succès de l'arrêt à long terme par rapport à l'arrêt spontané [66] [67]. Tableau n 9: Les différentes attitudes des médecins généralistes devant un patient fumeur Auteurs Relever l'information pour le dossier médical Proposer l'arrêt Donner les brochures d'aide Notre étude 65,2% 44,7% 13,3% Oujda-Maroc [73] 65,2% 44,3 % 8,6 % Meknès-Maroc [34] 49,1 % 43 % 12,3 % Elmoujarrad A [32] 50 % - 20 % G Soto Mas F et coll [53] - 42,2 % - Eckert T et coll [64] - 39 % - Achour Met Coll [65] - 92 % - O'Longhlin J et coll [50] ,5 % Ewen A Mc et coll [40] - 70 % 33 % Young J M et coll [68] - 34 % - Notre étude n'a pas exploré les moyens thérapeutiques utilisés par les médecins généralistes devant un patient fumeur, alors que l'étude réalisée dans la région de Rhône d alpes a montré que les médecins optent pour trois méthodes : les substituts nicotiniques (56 %), le soutien psychologique (55 %) et le conseil 62

63 diététique (52 %); alors que les médecins américains [53] ne sont pas pour la prescription des substituts nicotiniques ou autres produits pharmaceutiques d'aide au sevrage tabagique. D'autres études ont étudié aussi cette pratique curative ; les médecins allemands dans l étude K.Daniel et coll [45], préfèrent le bupropion (65,7 %) sur les patchs de nicotine (18,7 %), par contre une enquête canadienne menée par l institut national de santé publique du Québec [68] a montré que 74 % des médecins optent plutôt pour la thérapie de remplacement de la nicotine. Notre étude ne s'est pas intéressée aux médecins généralistes qui réfèrent les patients fumeurs pour avis spécialisé, cependant, l étude Elmoujarrad [32] rapporte que 78 % des médecins orientent leurs patients vers une consultation spécialisée parce qu'ils ne sont pas assez préparés pour la prise en charge des fumeurs. Tableau n 10: Le taux de médecin généraliste qui réfère les patients fumeurs aux consultations spécialisées Auteurs Pays Référer les patients à une consultation spécialisée Elmoujarrad A [32] Rabat-Maroc 78 % O'Longhlin J et coll [50] Montréal-Canada 20 % Natalle V et coll [72] Chicago 13 % Ewen A Mc [40] Angleterre 70 % VI-8 Les difficultés rencontrées pour accomplir cette activité : Plusieurs obstacles rencontrent les médecins généralistes et entravent leur aide aux patients fumeurs. Le manque de connaissance des méthodes de sevrage 67,5 %, de supports éducatifs 76,6 % et le manque de temps 45,5 % sont les obstacles majeurs rapportés par les médecins de notre étude. Ceci concorde avec les autres études : Abu Saleh M. Abdullah [74], F.Vogt [75] et Squier [76], alors qu on 63

64 France les obstacles rencontrés dans l'aide à l'arrêt du tabagisme se résument en manque de temps, le sentiment d inefficacité, et une formation souvent jugée insuffisante [52, 69, 70, 71, 55]. En plus, on retrouve d autres contraintes à savoir : la résistance des patients lors de l évocation de ce sujet [77 ], problème de reconnaissance des tabagiques, manque de familiarité avec le conseil tabagique [78], sentiment d inefficacité de la part du médecin [79], taux élevé du tabagisme chez les médecins et l absence de remboursement [80]. VI-9 Les besoins en informations dans ce domaine : Les médecins généralistes ont globalement besoin d information et de formation par rapport à la problématique de l aide à l arrêt du tabagisme puisque la majorité des médecins généralistes interrogés souhaitent recevoir des outils, 76 % des informations actualisées et 80,5 % des brochures et 68,6 % participer à une formation. Toutefois, ils ne souhaitent pas tellement s investir dans des formations qui nécessitent plus de disponibilité (55,8 % ne sont pas intéressés par des colloques). Ceci concorde avec les résultats des études réalisées à Oujda [73] et celle d Elmoujarrad [32]. Certains enquêtés ont précisé qu ils souhaitaient : - acquérir des connaissances sur les outils existants et surtout leur efficacité ; - connaître les adresses des consultations de tabacologie ; - être formé particulièrement aux questions du soutien psychologique et aux thérapies cognitivo-comportementales. 64

65 CONCLUSION 65

66 VII CONCLUSION Notre étude réalisée auprès des médecins généralistes du secteur public et privé a objectivé que la majorité des enquêtés perçoivent que le médecin joue un rôle primordial dans l aide à l arrêt du tabac mais seul une minorité s estiment très bien formés pour accomplir cette tâche. Ceci est dû au fait que la plupart de ces médecins n ont jamais reçu de formation initiale ou post universitaire ou médicale continue sur l accompagnement à l arrêt du tabac, ce qui provoque un sentiment d inefficacité par manque de connaissance en matière de sevrage. Ceci explique le nombre bas de médecins qui interrogent tout malade sur son statut tabagique, ainsi que le nombre de ceux qui proposent une aide à l arrêt. Notre enquête nous a aussi permis de constater que la plupart des médecins connaissent l existence d une loi anti-tabac mais malheureusement les clauses de cette loi sont mal connues. Donc, plus de ressources doivent être dédiées à l apprentissage des médecins généralistes : un renforcement de l enseignement de tabacologie est nécessaire au cours des études médicales et de la formation médicale continue pour améliorer la prise en charge des patients fumeurs. Le médecin doit s impliquer d avantage dans la lutte anti-tabac par son rôle de modèle, l intégration des actions d éducation de ses activités (conseiller systématiquement l arrêt du tabagisme), la participation à des études épidémiologiques sur le tabagisme, la promotion des méthodes d aide au sevrage, la contribution à l application de la loi anti-tabac et la promotion d hôpitaux et de structures de santé sans tabac, qui constituent un droit des malades et un devoir des soignants. 66

67 RÉSUMÉS 67

68 VIII RÉSUMÉ Le tabagisme, principale cause évitable de mortalité dans le monde, il constitue un problème actuel majeur de santé publique dans le monde et au Maroc. Il est responsable de nombreuses maladies et il fait partie des principales causes de décès dans le monde, il provoque chaque année le décès de 3 millions de personnes, dont 70 % dans les pays développés. L'objectif de notre étude est d'observer les connaissances, les attitudes et les pratiques de prévention et de sevrage du tabagisme des médecins généralistes. Il s'agit d'une étude transversale exhaustive réalisée auprès de 77 médecins du secteur publique et privé de la région d'er-rachidia. Le taux de réponse était de 73%. Les médecins enquêtés pensent dans 97,4 % que le médecin devrait donner le bon exemple de ne pas fumer, alors que la prévalence du tabagisme chez ces derniers est de 15,6 %. Globalement les médecins généralistes ayant participé à l'enquête se sentent concernés par le problème du tabagisme et interrogent dans 90,7 % leurs patients sur leurs habitudes tabagiques devant des symptômes respiratoires ou des maladies liées au tabac. Devant un patient fumeur, 61 % relèvent souvent l'information pour le dossier médical, 66,7% proposent souvent au patient une aide à l'arrêt, 92,2 % conseillent l'arrêt et 34,7 % conseillent la modération. En revanche, seulement 13,3 % donnent souvent une brochure d'aide à l'arrêt. Dans notre étude, 54,5 % des médecins interrogés ont le sentiment de ne pas être suffisamment formés pour aider leurs patients à arrêter de fumer, et rapportent que le manque de connaissance des méthodes de sevrage et le manque de supports éducatifs constituent un obstacle majeur pour pratiquer l aide à l arrêt du tabagisme, ceci est due au manque de formation puisque la majorité des médecins n'a pas reçu de formation sur l'accompagnement à l'arrêt du tabagisme, seulement 68

69 13 % avaient reçus cette formation pendant leur formation initiale, 2 % en post universitaire et 44 % en formation continue. De ce fait les connaissances de ces médecins n'étaient pas très satisfaisantes puisque plus d'un tiers ne rapporte pas de lien fort entre le tabac et le cancer de la vessie et seulement 58,7 % des enquêtés rapportent le lien fort entre le tabac et l'accident vasculaire cérébral. Ce manque de formation doit inciter à mettre en place un enseignement de la pathologie du tabac et élaborer des programmes sur les moyens de prévention, d éducation et d'aide au sevrage tabagique ainsi que l'instauration d'un diplôme de tabacologie destiné aux médecins généralistes avec l'élaboration de guideline permettant de standardiser et faciliter la prise en charge des fumeurs. 69

70 SUMMARY Smoking, the leading cause of preventable death worldwide, It is a major current problem of public health in the world and Morocco, is responsible for many diseases and is part of leading causes of death worldwide, it causes each year death of 3 million people, 70% in developed countries. The aim of our study is to observe the knowledge, attitudes and practices of general practitioners for prevention and cessation of smoking, it is a cross-sectional study by a comprehensive questionnaire conducted among 77 doctors of public and private sector in the region of Er-rachidia, the response rate was 73%. Physicians surveyed in 97.4% think that the doctor should set a good example not to smoke, while the prevalence of smoking among the latter is 15.6%. Overall, the general practitioners who participated in the survey feel concerned by the problem of smoking and in interview 90.7% of their patients about their smoking habits before symptoms or respiratory diseases related to tobacco. Before a patient smoking, 61% are often the information for the medical record, 66.7% often help the patient to stop, 92.2% stopped and advise, 34.7% advise moderation. In contrast, only 13.3% gave often a brochure to help stop. In our study, 54.5% of physicians surveyed feel not be sufficiently trained to help their patients quit smoking, and report that the lack of understanding of the methods of detoxification and lack of éduatifs are a major obstacle to practice aid to stop smoking, this is due to the lack of training since most doctors have not been trained on the accompanying smoking cessation, only 13% had received this training during their initial training, 2% in post-graduate and 44% in training. Therefore knowledge of these physicians were not very satisfactory because more than one-third does not link between smoking and bladder cancer and only 58.7% of respondents relate the strong link between smoking and cerebral vascular accident. 70

71 This lack of training should encourage the establishment of a teaching the pathology of tobacco and develop programs on how to prevention, education and smoking cessation assistance and the establishment a diploma in Tobacco for general practitioners with the development the guideline to standardize and facilitate the management of smokers. 71

72 ملخص التدخين السبب الري يسي للوفاة التي يمكن الوقاية منها في جميع ا نحاء العالم بل هو المشكلة الري يسية الحالية للصحة العامة في العالم والمغرب و هو المسو ول عن كثير من الا مراض وجزء من الا سباب 70 الري يسية للوفاة في جميع ا نحاء العالم ويتسبب في كل سنة في وفاة 3 ملايين شخص منها في البلدان المتقدمة. والهدف من هذه الدراسة هو مراقبة المعارف والمواقف و الممارسات لمنع ووقف التدخين من طرف الا طباء العامين من خلال هده الدراسة الشاملة التي ا جريت لدى 77 طبيبا من القطاعين العام والخاص في. 73 منطقة الرشيدية حيث كان معدل الاستجابة من بين الا طباء الذين شملهم الاستطلاع, 97.4 يعتقدون ا ن الطبيب يجب ا ن يكون قدوة للا خرين بعدم التدخين في حين ا ن معدل انتشار التدخين لدى هذه الشريحة يبلغ نسبة وعموما فا ن الممارسين العامين الذين شاركوا في المسح يشعرون بالقلق ا زاء مشكلة التدخين ا ذ ا ن منهم يسا لون المرضى عن عادات التدخين قبل ظهور الا عراض ا و ا مراض الجهاز التنفسي المتعلقة 90.7 منهم بالتبغ. في حالة مريض مدخن من الا طباء يدونون المعلومات في السجلات الطبية 92.2 يساعدون المريض على التوقف ينصحون بالا قلاع عن التدخين 34.7 ينصحون بالنقص من عدد السجاي ر في المقابل فقط يعطون للمرضى كتيبات للمساعدة في الا قلاع عن التدخين في هذه الدراسة من الا طباء الذين شملهم الاستطلاع يشعرون با ن الطبيب ليس لديه المعلومات الكافية ليساعد المرضى عن الا قلاع عن التدخين ويقرون با ن عدم فهم ا ساليب وطرق معالجة المدمنين وعدم توفر الوساي ل اللازمة يشكل عقبة ري يسية ا مام معالجة هو لاء المدخنين و هذا يرجع بالا ساس ا لى نقص في التدريب لدى معظم الا طباء. ا ن غالب الا طباء لم يتلقوا ا ي تكوين فيما يتعلق بالتدخين فقط منهم تلقوا تدريبا خلال 13 التكوين الا ولي خلال الدراسات العليا و خلال التكوين المستمر ولذلك فا ن معرفة الا طباء بالتدخين غير مرضية للغاية لا ن ا كثر من ثلثهم يعتقدون ا نه لا توجد ا ي صلة بين التدخين وسرطان المثانة وفقط منهم يعرفون ا نه توجد صلة قوية بين التدخين والسكتة 58.7 الدماغية. 72

73 هذا النقص في التدريب ينبغي ا ن يشجع على ا قامة نظام تعليمي يتعلق با مراض التدخين وعلى تطوير وا نشاء دبلومات فيما يتعلق بالتبغ التدخين برامج عن كيفية الوقاية والتثقيف والمساعدة عن الا قلاع عن للممارسين العامين. 73

74 Liste des figures Figure1 : Répartition des médecins par tranche d âge Figure2 : Statut tabagique des médecins Figure3 : Formation sur l accompagnement à l arrêt du tabac Figure4 : Estimation de formation par les médecins généralistes Figure5 : Interrogation du médecin sur les habitudes tabagiques Figure6 : Connaissance de la loi anti-tabac au Maroc Liste des tableaux Tableau n 1: Présence de lien entre le tabac et les maladies Tableau n 2: les différentes attitudes des médecins généralistes face à un patient fumeur Tableau n 3: Etude du lien entre les différentes variables en fonction de l'âge Tableau n 4: Etude du lien entre les différentes variables en fonction du sexe Tableau n 5: Etude du lien entre les différentes variables et l'année d'obtention du diplôme Tableau n 6: La prévalence du tabac chez les médecins Tableau n 7: L importance du rôle du médecin généraliste dans l'aide à l'arrêt du tabagisme Tableau n 8: Interrogation des médecins généralistes sur les habitudes tabagiques des patients Tableau n 9: Les différentes attitudes des médecins généralistes devant un patient fumeur Tableau n 10: Le taux de médecin généraliste qui réfère les patients fumeurs aux consultations spécialisées

75 IX Bibliographie [1]- OMS. La convention cadre de l'oms. Genève, suisse, révisée [2]- M A. Tazi, S. Abir-Khalil, N. Chaouki, S. Charqaoui, F. Lahmouz, JE. Srairi, and J. Mahjour. Prevalence of the main cardiovascular risk factors in Morocco: Results of a National Survey, Journal of hypertension 21, , [3]- Wilbert j Does pharmacology corroborate the nicotine therapy and practices of south American shamanism. J Ethnopharmacol Apr; 32(1-3): [4]-Colombus C, Ife BW. Journal of the first voyage. Warminster: aris&philips, 1990:259. [5]-Wilbert j. Tobacco and shamanism in south America, Yale University Press.1987p294. [6]-Monardes N. Joyful news of the news founded world. J R Soc Med June; 97(6): [7]-Bowen WH. The earliest treatise on tobacco. ISiS. 28, (1938). (9) C. [8]- Perrot P. Quand le tabac conquit la France. Magazine L'Histoire, numéro 46, p

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86 ANNEXES 86

87 X ANNEXES Annexe1 Informations générales sur le déroulement de l étude Cher collègue, Au nom du service de pneumologie du CHU Hassan II de Fès, prière de bien vouloir participer à cette enquête qui a pour but d évaluer les comportements des médecins généralistes vis-à-vis du tabagisme. Il s agit d une enquête dont l objectif principal est d observer les connaissances, les attitudes et les pratiques de prévention et de sevrage du tabagisme des médecins généralistes de différentes régions du Maroc. Ce questionnaire s adresse à l ensemble des médecins généralistes y compris ceux qui n ont pas une pratique de prise en charge du tabagisme car leurs opinions nous intéressent également. Consentement Je soussigné Docteur... Exerçant à (ville). Adresse professionnelle... 87

88 Téléphone (Bureau)... Adresse personnelle Téléphone portable. Certifie avoir été informé sur les modalités de déroulement de l enquête intitulée : Tabagisme : connaissances, attitudes et pratiques des médecins généralistes ; ceci avant de remplir ce questionnaire. Date : Signature et cachet du médecin NB : Nous vous informons que vos données personnelles ne vont en aucun cas être divulguées à une tierce personne, et que l exploitation des questionnaires se fera dans l anonymat. 88

89 Questionnaire d enquête sur les pratiques d aide à l arrêt du tabagisme par les médecins généralistes des différentes villes de Maroc 1) Sexe : masculin féminin 2) Age : ans 3) Secteur d exercice : privé public 4) Province d exercice :. 5) Lieu d exercice : Urbain Semi urbain Rural 6) Diplôme obtenu en (année) : à (ville et pays) :. 7) Etes-vous : fumeur quotidien fumeur occasionnel ex-fumeur non fumeur Si non fumeur: Etes-vous exposé au tabagisme dans votre entourage familial: oui non Etes-vous exposé au tabagisme dans votre entourage professionnel : oui non 8) Pensez-vous que le rôle du médecin généraliste dans l aide à l arrêt du tabagisme est : Primordial Assez important Secondaire Nul Sans réponse 9) Avez-vous reçu une formation sur l accompagnement à l arrêt du tabagisme? Pendant votre formation initiale oui non En formation post-universitaire (DIU tabaccologie...) oui non En formation médicale continue (séminaires, dîners débats..) oui non Autre(s), précisez :... 10) Estimez-vous être suffisamment formé pour aider vos patients fumeurs à arrêter de fumer : pas du tout peu moyennement très bien 11) Concernant la pratique d aide à l arrêt du tabagisme, souhaiteriez-vous : Participer à une formation (diplôme de tabaccologie, séminaires) oui non 89

90 Assister à un colloque oui non Recevoir des brochures et affiches pour vos patients oui non Recevoir des informations actualisées sur l aide à l arrêt (sites internet) oui Autre(s), précisez :... non 12) Concernant le tabagisme, avez-vous déjà participé à : Des réunions d information (séminaires, congrès ) oui non Des animations de prévention (entreprise, écoles, lycées, universités.) oui non Des manifestations publiques (journées sans tabac...) oui non Autre(s), précisez :... 13) Est-ce que vous avez un (des) engagement(s)associatif(s) anti-tabac? oui non Le(s) quel(s) : 14) Affichez-vous des pancartes d interdiction de fumer dans votre structure : oui non 15) Exposez-vous des cendriers dans la salle d attente de votre structure: oui non 16) Interrogez-vous vos patients sur leurs habitudes tabagiques oui non Si oui dans quelle situation : Les situations Systématiquement Souvent Rarement Présence de symptôme respiratoire Présence d une maladie liée au tabac Chez tout malade Si autre(s) situation(s), la(les)quelle(s) : 17) Le tabac a-t-il un lien avec ces maladies? Maladies Pas de lien Lien faible Lien moyen Lien fort 90

91 Cancer du poumon Bronchite chronique Cancer de la bouche Cancer du larynx Coronaropathie Artérite Accident vasculaire cérébral Cancer de la vessie Autre(s) cancer(s), précisez: 18) Lorsque votre patient est fumeur, quelle(s) attitude(s) adoptez-vous? Les attitudes Souvent Rarement Jamais Vous relevez l information pour le dossier médical Vous conseillez la modération Vous conseillez l arrêt Vous donnez une brochure d aide à l arrêt Vous tentez de motiver votre patient à l arrêt Vous proposez à votre patient une aide à l arrêt 19) Préconisez-vous plutôt : L arrêt progressif L arrêt brutal 20) Dans votre pratique courante, quels sont les obstacles que vous rencontrez dans l aide à l arrêt du tabagisme? Manque de motivation du patient oui non Manque de temps oui non Je ne suis pas motivé pour aider les patients fumeurs à arrêter de fumer oui non Je ne suis pas intéressé par l aide au sevrage tabagique oui non Je manque de supports éducatifs oui non Je manque de connaissance des méthodes de sevrage oui non Autre(s), précisez :... oui non 91

92 21) A votre avis, le(s) moyen(s) le(s) plus efficace(s) dans la lutte anti-tabac sera (seront) : La sensibilisation du public par des compagnes médiatiques de prévention oui non L interdiction de fumer dans les lieux publics et clos oui non L augmentation du prix du tabac oui non Mise en garde sur les paquets de tabac oui non L interdiction de vente de tabac aux enfants et aux adolescents oui non Interdire totalement la publicité du tabac oui non 22) A l échelle individuelle, à votre avis : Il est de la responsabilité du médecin de convaincre les fumeurs d arrêter oui non Les médecins devraient donner le bon exemple en ne fumant pas oui non Les médecins devraient être plus actifs en parlant du tabac avec les groupes à risque oui non Les médecins devraient dissuader, à chaque contact un patient fumeur oui non Les professionnels de santé devraient être formés pour conseiller les patients fumeurs oui non 23) Existe-t-il une loi anti-tabac au Maroc? oui non Si oui, cette loi : Interdit la publicité Interdit le tabac dans les lieux publics Aide à l arrêt Interdit la vente du tabac aux enfants et aux adolescents Encourage l information par un financement Impose l information des méfaits du tabac sur les paquets Autre(s) précisez : 24) Vos remarques :... 92

93 ANNEXE 2. Test de FAGERSTÖM Pour vous situer par rapport au tabac, vous pouvez utiliser le questionnaire suivant : Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette? Dans les 5 minutes 3 3 de 6 à 30 minutes 2 2 de 31 à 60 minutes 1 1 Après 60 minutes 0 0 Trouvez-vous difficile de ne pas fumer dans les endroits où c'est interdit? Oui 1 Non 0 A quelle cigarette de la journée vous serait-il le plus difficile de renoncer? La première 1 Une autre 0 Combien de cigarettes fumez-vous par jour? 10 ou moins 0 11 à à ou plus 3 Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l'après midi? Oui 1 Non 0 Fumez-vous lorsque vous êtes si malade que vous devez rester au lit presque toute la journée? Oui 1 Non 0 TOTAL Scores 0 à 2 : vous n'êtes pas dépendant à la nicotine Scores 3 à 6 : Vous êtes faiblement ou moyennement dépendant à la nicotine Scores 7 à 10 : vous êtes fortement ou très fortement dépendant à la nicotine 93

94 ANNEXE 3 Le test de motivation de LAGRUE et LÉGERON Pour évaluer la motivation de la personne à arrêter de fumer du tabac Pensez-vous que dans six mois : vous fumerez toujours autant vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes vous aurez diminué beaucoup votre consommation de cigarettes vous aurez arrêté de fumer Avez-vous actuellement envie d'arrêter de fumer? pas du tout un peu beaucoup énormément Pensez-vous que dans quatre semaines : vous fumerez toujours autant vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes vous aurez diminué beaucoup votre consommation de cigarettes vous aurez arrêté de fumer Vous arrive-t-il de ne pas être content(e) de fumer? jamais quelquefois souvent toujours < 6 points : peu ou pas motivé 6 à 12 points : motivé mais à renforcer > 12 points : motivé autour de 20 points : motivation élevée 94

95 ANNEXE 4 Charte «Hôpital sans tabac» patients. 1-Mobiliser les décideurs et sensibiliser tout le personnel. Informer le personnel et les 2-Mettre en place un comité de prévention du tabagisme. Définir une stratégie et coordonner les actions. 3-Mettre en place un plan de formation du personnel en tabacologie et aux techniques de sevrage tabagique. 4-Prévoir l aide au sevrage tabagique, organiser la prise en charge adaptée et le suivi des fumeurs dépendants. 5-Adopter une signalétique appropriée : panneaux, affiches et supprimer toute incitation du tabagisme. 6-Etablir un plan d aménagement des zones fumeurs à distances des lieux d hospitalisation, de soin et d accueil. 7-Bannir tout lien que ce soit avec l industrie du tabac : pas de vente ni de promotion des produits du tabac dans l enceinte de l établissement sanitaire. 8-Protéger et promouvoir la santé au travail de tout le personnel de santé. 9-Multiplier les initiatives pour donner à l établissement de santé son rôle de promoteur de santé. 10-Renouveler les campagnes d information. Assurer la continuité des actions et mettre en place les moyens d évaluation. 95

96 ANNEXE 5 Guide pratique de sevrage tabagique ( Sommaire Objectifs du sevrage tabagique Sevrage tabagique : méthodes Sevrage tabagique : traitements Risques médicamenteux au cours du sevrage tabagique Sevrage tabagique : cas particuliers Sevrage tabagique : attitudes et pratiques des médecins généralistes Résultats des méthodes de sevrage tabagique Sevrage tabagique : résultats attendus sur les conséquences du tabagisme Sevrage tabagique : résultats attendus en terme de santé Sevrage tabagique partiel Le tabagisme est la première cause de mortalité évitable. Il diminue dans les pays développés et augmente dans les pays en développement. L'augmentation du nombre et de la disponibilité des médicaments de la dépendance et du sevrage tabagique augmente le nombre des fumeurs qui peuvent être traités. Certains médicaments n'agissent pas directement sur le sevrage mais peuvent traiter des symptômes annexes et, ainsi, faciliter le sevrage ; c'est particulièrement vrai des comorbidités psychiatriques souvent associées au tabagisme. Le tabagisme est lié au développement d'une double dépendance : pharmacologique, que l'on rapporte à la nicotine ; elle représente 20 % de la dépendance tabagique ; elle se traduit par le besoin de tabac non pharmacologique ; elle représente 80 % de la dépendance tabagique ; elle se traduit par le désir de fumer (Rose, 2000) Au moins la moitié des fumeurs ne sont pas identifiés par les médecins. 39 % des fumeurs ont essayé d'arrêter ; 1/3 envisage de le faire à court terme. le sevrage tabagique est très lié au contexte socio-économique ; il est surtout observé dans les classes sociales les plus aisées (Escobedo, 1996). 96

97 Objectifs du sevrage tabagique réduire les risques sur la santé si la maladie est présente : améliorer le pronostic, l'effet des médicaments, la qualité de vie Sevrage tabagique : méthodes Dans tous les cas : inscrire le tabagisme dans les signes vitaux : c'est le rôle critique du soignant que d'initier la discussion Avant d'entamer un sevrage tabagique, il faut : recueillir l'histoire du tabagisme évaluer la motivation classer le fumeur dans un des stades de préparation à l'arrêt sensibiliser le fumeur : conseil minimal avec 2 questions : fumez vous? si oui, souhaitez vous arrêter de fumer? intervention brève : conseil minimal + information sur le sevrage tabagique Le simple fait de sensibiliser les fumeurs aux problèmes du tabac provoque environ 2 % de baisse du tabagisme dans la population sensibilisée. Le statut fumeur du médecin généraliste ne semble pas affecter ses résultats. A partir du moment où il est volontaire pour participer à un programme, le médecin fumeur est aussi performant que son collègue non fumeur et les taux de sevrage de ses patients ne sont pas différents de ceux des patients suivis par des médecins non fumeurs. L effet du conseil d arrêt est variable en fonction de sa durée. Au-delà d une heure et demi (durée totale au cours de plusieurs contacts), il existe un effet de saturation et aucune conséquence bénéfique supplémentaire n est mise en évidence. motiver l'hésitant dans sa décision : entretien de motivation Une fois la décision prise, il faut : évaluer la dépendance à la nicotine par le test de Fagerström (Grade A) on peut utiliser un test simplifié en 2 questions lors de la consultation pour plus de facilité (questions 1 et 4) (accord professionnel) évaluer les habitudes tabagiques (exemple : test de Horn) évaluer l'anxiété-dépression évaluer la situation nutritionnelle on peut aussi doser les marqueurs biologiques permettant de quantifier le tabagisme : le monoxyde de carbone (CO) expiré : c'est le reflet de l'intensité du tabagisme des 12 heures précédentes ; la mesure doit être effectuée au moins 30 minutes après la dernière cigarette ; il y a 97

98 une bonne corrélation entre le taux de CO expiré et l'intensité du syndrome de sevrage. la cotinine urinaire : c'est le reflet du tabagisme moyen des 2 à 3 jours précédents. Ces marqueurs sont faiblement corrélés à la dépendance. Pour aider au sevrage tabagique, on peut proposer : des traitements (Potential reduced-exposure products : PREPS) dont le principe d'utilisation est que la réduction de la consommation de nicotine réduira la morbidité et la mortalité associée à la consommation du tabac de 1ere ligne substituts de la nicotine Bupropion Varénicline Une substitution nicotinique (recommandée chez les patients dépendants ; niveau A) traitement continu "de fond" timbre transdermique (patch) taux de sevrage moyen à un an = 5-8 % traitements de secours : ils permettent au malade d'auto-titrer sa nicotinémie et de faire face aux épisodes aigus de besoin gomme à mâcher (2mg ; 4 mg) taux de sevrage moyen à un an = 5-8 comprimé sub-lingual (2mg) comprimé à sucer (2mg ; 4mg) inhalateur qui délivre la nicotine dans la bouche % définition de la dose objectif : éviter le syndrome de sevrage en apportant au fumeur une quantité de nicotine proche de celle qu'il tirait de sa cigarette, tout en bénéficiant du renforcement positif (éveil, soulagement du stress) fonction de résultat du test de Fagerström symptômes de surdosage en nicotine 98

99 symptômes de sous-dosage en nicotine timbre + forme orale à la demande (selon la préférence du fumeur) durée d'administration 6 semaines à 6 mois (accord professionnel) les ventes de substituts nicotiniques sont 2 fois plus importantes de septembre à avril (période de passage à l'acte?) que de mai à août (période de motivation?) bupropion efficacité démontrée, niveau 1 (Zyban ) varenicline (Champix ) des traitements de 2ème ligne, les psychotropes (non recommandés pour le sevrage) 3 raisons de penser qu'ils peuvent aider au sevrage tabagique - l'anxiété et la dépression sont des symptômes du sevrage tabagique - le sevrage aggrave quelquefois la dépression - le tabagisme semble dû, en partie, à un déficit en dopamine, sérotonine et noradrénaline, tous médiateurs augmentés par les anxiolytiques et les antidépresseurs. clonidine : agoniste α2-adrénergique (Prochazka, 1992) anti-dépresseurs : ils peuvent être utilisés en traitement complémentaire dans les états anxieux ou dépressifs (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ; inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de l'adrénaline) mais la prise en charge spécialisée peut être nécessaire. anxiolytiques : peu actifs mécamylamine (anti-hypertenseur : Inversine ) (Rose, 1994 ; Rose, 1998) associations d atropine, scopolamine, chlorpromazine : peu d'effets trimethaphan : antagoniste des récepteurs à la nicotine (Rose, 1999) acupuncture (White, 2002), homéopathie, mésothérapie, hypnose, auriculothérapie, laser Il n'y a pas de bénéfice à associer substituts nicotiniques au bupropion LP : cette association n'est pas recommandée (Grade C) 99

100 une aide psychologique et relationnelle (Grade A) thérapie comportementale : aide le sujet à se débarrasser de son comportement ("trucs comportementaux") thérapie cognitive : cherche à modifier l'idée que le sujet se fait de son comportement et de son environnement On peut aussi s'aider de la mesure de la fonction respiratoire chez le malade avec BPCO (Stratelis, 2006) Les traitements pharmacologiques et les thérapies cognitivo-comportementales sont complémentaires. (niveau 1) Autres traitements non-pharmacologiques Traitements en développement nicotine orale prise dans une boisson (paille ou gouttes ; prises/jour) et absorbée dans l'intestin ; temps de pic trop long (1,3 à 1,9 h) pour être utilisée à la demande lors du besoin ; interactions potentielles avec les différentes boissons ; aucune donnée d'efficacité n'a été publiée à ce jour. nicotine inhalée, délivrée au poumon comme dans une cigarette ; effet rapide ; difficulté d'obtenir des particules de 1µm ; risque d'excès conduisant à un contrôle réglementaire et à une limitation du développement commercial. inhibiteurs du cytochrome P450(CYP)2A6 contrôle la majeure partie du métabolisme de la nicotine en cotinine. Les variations génétiques du contrôle de cet enzyme influent considérablement sur la pharmacocinétique de la nicotine et le comportement tabagique. Les inhibiteurs de cet enzyme peuvent être utilisés avec les substituts nicotiniques pour augmenter le taux de nicotine sans augmenter la quantité consommée. Il reste à démontrer que cette association est plus efficace que la substitution seule. antagonistes opioïdes Le système opioïde peut participer aux propriétés de renforcement de la nicotine. naltrexone : utilisé dans le traitement de la dépendance alcoolique ; peu d'effet sur le sevrage tabagique nalmefene : peu d'effet sur le sevrage agents GABAergiques Les neurones GABAergiques diminuent le tonus dopaminergique et peuvent ainsi diminuer les propriétés de renforcement de la nicotine ; il s'agit, pour l'essentiel d'anti-épileptiques avec une faible efficacité mais une toxicité non négligeable (prise de poids, somnolence, anomalies du champ visuel, fatigue, excitation, agressivité, dépression) 100

101 vigabatrine : effets secondaires interdisant son développement dans le traitement de la dépendance tabagique gabapentine : peu d'efficacité dans le sevrage tabagique tiagabine : semble capable de diminuer le besoin et d'améliorer les performances cognitives des fumeurs abstinents baclofene : peu de preuves de son efficacité. rimonabant : utilisé dans le traitement de l'obésité ; bloqueur sélectif des récepteurs CB1 du système endocannabinoïdes du cerveau qui participent aux effets de la nicotine ; double le taux d'arrêt ; évite la prise de poids en participant à la réduction de la prise alimentaire ; améliore les dyslipidémies. topiramate : anti-épileptique vaccins anti-nicotine (CYT002-NicQb ; NicVAX ; TA-NIC ) : induit des anticorps antinicotine se fixant sur la nicotine circulante et empêchant la molécule de se fixer sur ses récepteurs neuronaux. Injections intra-musculaires à un mois d'intervalle avec développement d'igg en 2 semaines ; effet important chez les sujets ayant le plus fort taux de nicotine. Réduit le taux de nicotine atteignant le cerveau sans l'éliminer complètement ; donc risque d'augmentation de la consommation de tabac chez certains fumeurs. Pourrait être utile dans la prévention de la rechute et dans la prévention de l'initiation chez l'adolescent. Les premiers résultats sont encourageants montrant un lien entre le taux d'anticorps induit et le taux de sevrage (p = ) avec un taux d'abstinence à 6 mois double du placebo (24,6% vs 13%) (Rennard, 2007). Des études sur jumeaux ont montré que 40 à 60 % des différences individuelles dans la capacité à réussir son sevrage sont sans doute héritées (Xian, 2003). Il existe vraisemblablement un support génétique à la capacité de se sevrer qui ne recouvre que partiellement les gènes liés au phénomène de dépendance. Il existe sans doute aussi un contrôle génétique de la réponse aux médicaments du sevrage (Uhl, 2008). En pratique : la méthode des 5 A appliquer les stratégies de sevrage proposer une aide au suivi après l'arrêt prévenir les rechutes Que répondre à un fumeur qui ne veut pas arrêter? La méthode des 5 R Chaque fois que l'on se sent en difficulté pour prendre en charge un fumeur, il faut proposer une consultation de sevrage tabagique. Le sevrage tabagique est essentiel après une intervention curative pour cancer bronchique réduit le risque d'hospitalisation pour BPCO (Godtfredsen, 2002) 101

102 Risque médicamenteux au cours du sevrage tabagique du fait de la diminution de leur élimination, risque de surdosage pour : théophylline, héparines, neuroleptiques, béta-bloquants Sevrage tabagique : cas particuliers femme enceinte : plus l'arrêt est obtenu tôt, plus les bénéfices sont importants ; le sevrage tabagique doit être proposé dès la première visite et tout au long de la grossesse. Thérapie cognitivo-comportementale en première intention (accord professionnel). En cas d'échec, substituts nicotiniques au cas par cas après le 6ème mois de grossesse. Le Bupropion est déconseillé. allaitement : Thérapie cognitivo-comportementale en première intention (accord professionnel). En cas d'échec, substituts nicotiniques en préférant les gommes après la tétée et en évitant les systèmes transdermiques (Grade C). Le Bupropion est déconseillé car il passe dans le lait maternel. pathologies cardio-vasculaires : les substituts nicotiniques sont bien tolérés chez les patients coronariens et ne provoquent pas d'aggravation de la maladie coronarienne ou de troubles du rythme (niveau 2). Les substituts nicotiniques sont recommandés chez les patients coronariens fumeurs (Grade B). troubles psychiatriques : chez les patients psychiatriques lourds, il ne faut envisager le sevrage tabagique que lorsque l'état neuropsychique est stabilisé (accord professionnel). Le bupropion n'est pas recommandé (accord professionnel). personnes âgées (> 65 ans) : l'utilisation des thérapies cognitivo-comportementales et des substituts nicotiniques est recommandée (Grade B). Le bupropion n'a pas été testé dans cette classe d'âge. adolescents : les substituts ne peuvent s'utiliser qu'à partir de 15 ans (AMM). Le bupropion n'a pas été testé dans cette classe d'âge. intervention chirurgicale programmée : le sevrage tabagique diminue les complications postopératoires (niveau 2). Il est recommandé de proposer un arrêt du tabac ou une diminution de la consommation de tabac par des substituts nicotiniques au moins 6 semaines avant une intervention chirurgicale (Grade B). Ne pas oublier de dépister les autres addictions : alcool, cannabis, médicaments... Sevrage tabagique : attitudes et pratiques des médecins généralistes 97,8 % des médecin généralistes déclarent prendre en charge eux-mêmes leurs patients désirant arrêter de fumer, soit seuls (86,5 %) soit en liaison avec une structure (11,3 %). Le patch est le plus prescrit (53 %) devant le bupropion (19,2 %), l'arrêt volontaire (7,7 %) et toutes les autres techniques. 50,4 % se sentent assez (42,5 %) voire très (7,9 %) efficaces pour faire changer le comportement tabagique de leurs patients. Dans une enquête récente, 50 % des femmes enceintes fumeuses ont dit que leur médecin ne les avait pas incitées à arrêter de fumer. Au-delà de l'action individuelle, il ne faut pas oublier l'approche groupale : thérapies de groupe 102

103 sociale : basée sur une dynamique collective au sein de réseaux familiaux, amicaux ou professionels (Christakis, 2008) sociétale : par l'action législative et réglementaire Résultats des méthodes de sevrage tabagique La durée de l'abstinence permet de définir 3 niveaux d'arrêt : récent (6 mois) ; persistant (12 mois) ; confirmé (12 mois) Sevrage tabagique : résultats attendus sur les conséquences du tabagisme Sevrage tabagique : résultats attendus en terme de santé Sevrage tabagique partiel Le sevrage tabagique chez la femme Il semble bénéficier davantage aux femmes qu'aux hommes pour la fonction respiratoire mais moins pour l'amélioration des symptômes. Les substituts nicotiniques réduisent moins le manque chez les hommes que chez les femmes. La prise de poids est plus importante chez les femmes que chez les hommes. Le bupropion et la varénicline sont aussi efficaces chez les hommes que chez les femmes. 103