PLAN Introduction Généralités Conceptualisation du problème de recherche Matériel et méthodes Résultats DISCUSSION Conclusion Résumé

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1 PLAN I Introduction... 3 II Généralités... 5 II-1 Historique... 5 II-2 Épidémiologie... 6 II-2.1 Définitions... 6 II-2.2 Tendances actuelles... 6 II-3 Tabagisme et ses impacts sanitaires et économiques... 7 II-3.1 Impact sanitaire... 7 II-3.2 Impact économique II-4 Tabagisme et inégalité II-5 Arrêter de fumer II-5.1 Bénéfices d arrêt II-5.2 Rôle du médecin généraliste II-5.3 Action des associations médicales II-5.4 Stratégie nationale de lutte anti-tabac II-5.5 Position de l OMS II-5.6 Arrêter de fumer : exemple de guide pratique III Conceptualisation du problème de recherche IV Matériel et méthodes V Résultats V-1 Analyse descriptive V-2 Analyse en fonction de l'âge, sexe, statut tabagique, secteur d'exercice et date d'obtention du diplôme VI DISCUSSION VI-1 Description type de la population cible VI-2 Taux de réponse VI-3 Les principaux résultats VI-4 Le statut tabagique VI-5 L implication du médecin généraliste dans la prise en charge tabagique chez des patients fumeurs VI-6 Les connaissances des médecins généralistes en matière du tabagisme. 57 VI-7 Les attitudes adaptées face à un patient fumeur dans l aide au sevrage tabagique VI-8 Les difficultés rencontrées pour accomplir cette activité VI-9 Les besoins en informations dans ce domaine VII Conclusion VIII Résumé IX Bibliographie X ANNEXES

2 Introduction 2

3 I Introduction Selon l OMS (l Organisation mondiale de la santé), le tabac est la seconde cause majeure de décès dans le monde. Il est responsable de la mort d une personne sur dix (à peu près 5 millions de décès par an). Si la consommation mondiale de tabac continue à ce rythme, il causera près de 10 millions de morts chaque année dès Et sur les 650 millions de personnes qui fument actuellement dans le monde, une grande partie mourra à cause des maladies liées au tabagisme [1]. Au Maroc, selon les études faites par le Ministère de la Santé, le nombre de fumeurs atteint 34,5% de la population masculine âgée de 20 ans et plus, avec plus de 90 % des cas de cancers recensés sont causés par le tabac [2]. Pour toutes ces raisons, et en me rendant compte par moi-même lors de mes stages ambulatoires de la difficulté d un sevrage et donc du taux d échec important qui en découle, J ai porté l intérêt du travail sur l évaluation des médecins généralistes à propos de leurs connaissances et pratiques en tabaccologie. Car il me semble que c est en identifiant au mieux les lacunes les plus fréquentes des médecins généralistes dans leurs exercice individuel et face a la demande formulée par le patient que l on comprendra aisément certaines raison qui amènent à un échec de sevrage et ainsi le cercle vicieux du coté des patients : «je n ai pas réussi à m arrêter, je continue, j essaierai plus tard». C est dans cette perspective que nous avons effectué une enquête exploratrice des connaissances, attitudes et pratiques des médecins généralistes vis-à-vis du tabagisme au niveau de la région d Er-Rachidia, qui entre dans le cadre d une étude réalisée à l échelle nationale. 3

4 Généralités 4

5 II Généralités II-1 Historique : Les nicotianées sont des plantes américaines et australiennes, et c est donc sur le nouveau continent, il y a environ ans [3] que les amérindiens auraient découvert cette plante sauvage qu ils finiront par cultiver. Lorsqu on 1492 Christophe Colomb et ses compagnons débarquent sur le nouveau monde, ils reçoivent du tabac en cadeau mais, ils ne comprennent pas de suite l utilisation que les indiens font de cette plante [4] (usage médicinal et rites shamaniques [5]). Par la suite, initiés par les indiens, les marins commencèrent à consommer du tabac pour l apparent confort que sa consommation semble procurer. De retour en Espagne, ils rapportèrent celles qu ils nomment «Tobacco», et sa diffusion à travers l Europe, l Afrique, l Amérique du sud ne tarda pas seulement quelque décennies après sa découverte auprès des indiens d Amérique [6]. En France, jean Nicot, ambassadeur de France en Portugal fit parvenir à la reine dès 1561, de la poudre de tabac pour soigner ses migraines. Sans que l on sache vraiment si l effet fut radical, la demande de la cour de France au vue de ces vertus médicinales fut croissante (le tabac était alors réputé pour traiter nausées, plaies, ulcères, dermatoses prurigineuse, rhumatismes ). Les premières monographies sur l usage médicinal du tabac apparaissent [7]. Le dix-neuvième siècle marque un tournant dans les habitudes de prises, le tabac chaud (cigarette, cigare, pipe) prend le dessus sur le tabac froid (chique, prise nasale). Les compagnes napoléoniens n y sont sans doute pas étrangères [8] ; le tabac a toujours fait partie de la ration du soldat; il trompe l ennui, entretient la convivialité, atténue l anxiété et maintient alerte et éveillé 5

6 II-2 Épidémiologie : II-2.1 Définitions : [9] Fumeur : personne qui déclare fumer au jour de l étude ne serait ce que de temps en temps. Fumeur régulier : personne qui déclare fumer au moins une cigarette par jours. Fumeur occasionnel : personne qui déclare fumer moins d une cigarette par jours. Non fumeur : personne qui au moment de l étude n a jamais fumé. II-2.2 Tendances actuelles : Environ 1,1 milliard de gens fument dans le monde. En 2025, ce nombre dépassera probablement 1,6 milliard. Dans les pays à revenu élevé, le tabagisme va généralement en diminuant depuis plusieurs dizaines d années, sauf dans certaines catégories de population. Dans les pays à revenu faible et intermédiaire, au contraire, la consommation de cigarettes progresse, en partie grâce à la libéralisation du commerce entreprise dans ces pays au cours des dernières années. La plupart des fumeurs commencent jeunes. Dans les pays à revenu élevé, environ huit fumeurs sur dix commencent durant l adolescence. Dans les pays à revenu faible et intermédiaire, la plupart des fumeurs n acquièrent cette habitude qu après 20 ans, mais l âge auquel le plus grand nombre de gens commencent à fumer est en baisse. Dans la plupart des pays, les pauvres fument généralement plus que les riches. On compte qu au cours de l année à venir, le tabac aura tué quelque quatre millions de personnes dans le monde. Il est déjà responsable du décès d un adulte sur dix; d ici à 2030, ce chiffre atteindra probablement un sur six, soit 10 millions de décès par an, ce qui fera du tabac la première cause de mortalité, surpassant cette année-là la pneumonie, les maladies diarrhéiques, la tuberculose et les 6

7 complications obstétricales combinées. Si les tendances actuelles se maintiennent, environ 500 millions de gens actuellement en vie seront un jour ou l autre victime du tabac; la moitié d entre eux seront dans la force de l âge et verront leur existence abrégée de 20 ou 25 ans [10]. Qu'en est-il au Maroc? Selon une enquête épidémiologique, réalisée en 2007 sur un échantillon de 9197 personnes âgées entre 15 et 75 ans, les habitudes et les comportements des sujets fumeurs montrent que la prévalence globale du tabagisme est de l'ordre de 18 % dont 14.5 % sont des fumeurs quotidiens et 3.5 % des fumeurs occasionnels. Près de 11 % des personnes sondées reconnaissent avoir fumé avant d'arrêter la consommation tabagique. L'étude révèle également que l'âge moyen des fumeurs est de 17.6 ans et que plus de 60 % des fumeurs appartiennent à la tranche d'âge 20-39ans. Le royaume est le 5 ème marché africain pour la cigarette avec une consommation de 14 milliards d'unités en 2007, soit une amélioration de 5 %. Les ventes nettes d'altadis Maroc (Impérial Tobacco) ont augmenté de plus de 300 millions d'euros en 2007, soit une progression de deux chiffres par rapport à une année auparavant. Le tabac narguilé a connu lui aussi une importante hausse de 84.2 % en 2008[11]. II-3 Tabagisme et ses impacts sanitaires et économiques II-3.1 Impact sanitaire : II-3.1.a Sur le plan pulmonaire : La bronchite chronique est très fréquente chez les fumeurs: le tabac est responsable de 75% de décès par BPCO. L'étude de Doll et Hill, portant sur médecins, a montré que le risque de mortalité par BPCO est de 0,39 chez les fumeurs de 15 à 20cig/j versus 0,12 chez les non-fumeurs. 7

8 Certaines études ont montré également la grande prévalence des infections bactériennes et virales, en particulier les infections à virus influenza. Le tabagisme aggrave aussi les affections broncho-pulmonaires comme l'asthme (les asthmatiques fumeurs font plus de complications et ont un déclin plus rapide de leur fonction respiratoire), les dilatations de bronches, etc... La pathologie principale est bien évidement, sur le plan pulmonaire, le cancer broncho-pulmonaire dont le risque relatif chez un fumeur régulier est 30 à 50 fois plus important que chez le non-fumeur pour une dose seuil entre 20 et 40 paquets/années et 9 personnes atteintes d un cancer pulmonaires sur 10 sont fumeurs. [12] II-3.1.b Sur le plan cardio-vasculaire : Les liens avec le tabagisme sont connus depuis les années 1960 et ne sont plus à démontrer. Selon l OMS, le tabac est responsable de 20 à 25 % des décès d origine cardiovasculaire et est même le premier des facteurs de risque cardiovasculaire. Le risque d AVC est multiplié par 7 chez le fumeur par rapport au non fumeur. Le risque d infarctus du myocarde par 8 avant l âge de 45 ans. Plus complexes sont les liens avec l athérosclérose puisque la relation avec le tabac est surtout claire pour la localisation aortique, l athérosclérose tabagique atteint surtout les artères de gros et de moyens calibres à forte résistance périphérique (coronaire, artères musculaires des membres inférieurs). Les sujets atteints d artérite oblitérante des membres inférieurs sont des gros fumeurs 90 % des cas. Pour l athérosclérose coronarienne le tabagisme intervient surtout en liaison avec l hypercholestérolémie et l HTA. En revanche pour les artères à destinée encéphalique, la relation avec le tabac est faible ou absente, le facteur de risque prédominant reste l HTA. 8

9 Malgré la quantité impressionnante de substances contenues dans la fumée de cigarette (plus de 4000), deux sont particulièrement importante dans la genèse des maladies cardiovasculaires : la nicotine et le monoxyde de carbone. La nicotine n a pas d effet athérogène direct mais en stimulant la synthèse et en augmentant le taux circulant des catécholamines qui eux, agissent directement sur l endothélium et provoque des lésions athéromateuses et de fibroses par activation du système sympathique [13]. II-3.1.c Les autres pathologies : Ce sont d abord et avant tout les cancers (1/3 d entre eux n existeraient pas sans tabac), notamment ORL (cavités buccales, larynx ), urologiques gynécologiques (vessie, col de l utérus). Les effets digestifs sont surtout dus à la nicotine qui stimule la sécrétion d acide gastrique (ulcère gastroduodénaux et donc cancers gastriques) et l activité motrice de l intestin. En effet, les concentrations de certaines des substances toxiques (nitrosamines, dioxines) contenues dans la fumée s'échappant du bout de la cigarette sont plus importantes que celles que l'on trouve dans la fumée inhalée activement par le fumeur [14]. Les analyses démontrent que respirer la fumée de manière involontaire augmente de 30 % le risque de développer un cancer des poumons [15], alors que le risque de maladies cardio-vasculaires (infarctus ou angine de poitrine par exemple) est augmenté de 25 % [16]. D autres risques liés à l inhalation involontaire de fumée ont été mis en évidence : cancer du sein, attaque cérébrale, bronchite, asthme. Les petits enfants et les fœtus sont particulièrement sensibles à la fumée. L effet sur le développement de l enfant est important : à la naissance, le poids moyen des enfants nés de mères fumeuses est inférieur de 200g par rapport aux enfants nés de mères non-fumeuses [17]. Chez le nourrisson, le risque de mort subite est même multiplié par 5 lorsque la mère fume [18]. Quant aux enfants, les études ont démontré que la fumée passive provoque des crises 9

10 d asthme ou qu'elle les aggrave, qu'elle augmente la fréquence des otites moyennes, des bronchites et des pneumonies [19]. 10

11 II-3.2 Impact économique : Au cours d une année donnée, le coût des soins de santé d un fumeur est sans doute plus élevé, en moyenne, que le coût des soins d un non-fumeur du même âge et du même sexe. Cependant, étant donné que les fumeurs décèdent généralement plus jeunes que les non-fumeurs, il est possible que le coût des soins de santé des fumeurs et des non-fumeurs soit identique sur la durée de leur vie. Les études réalisées sur le coût des soins de santé des fumeurs et des non-fumeurs sur toute la durée de leur vie dans les pays à revenu élevé aboutissent à des conclusions divergentes. Aux Pays-Bas et en Suisse, par exemple, on a observé que les coûts étaient comparables, tandis qu au Royaume-Uni et aux États-Unis, certaines études montrent que les dépenses de santé des fumeurs sont en fait plus élevées sur la durée de leur vie. Des études récentes, qui tiennent compte du nombre croissant de maladies attribuables au tabac et à d autres facteurs, concluent que, dans l ensemble, dans les pays à revenu élevé, les dépenses de santé des fumeurs sont plus lourdes que celles des non-fumeurs sur la durée de la vie, bien qu ils meurent plus jeunes. Il n existe pas d études fiables de ce type sur les dépenses de santé sur la durée de la vie dans les pays à revenu faible et intermédiaire [10]. Au Maroc, la consommation du tabac augmente, en effet, d après les chiffres de la régie du tabac marocaine, les ventes de cigarettes ont augmenté entre1970 et 1997 de 62 % et le chiffre d affaires de la société a été multiplié par plus de 23. Le 12 aout 2003 le bureau régional de l organisation du proche orient a souligné dans un document publié à l occasion de la clôture de la douzième conférence mondiale sur le tabac tenue à Helsinki sous le titre «analyse des économies de tabac au Maroc» : le volume des ventes atteint en 2000 environ 782 millions de dollars. L OMS révèle que se sont les personnes à revenus faibles qui dépensent le plus pour l acquisition des cigarettes. 11

12 II-4 Tabagisme et inégalité Dans la plupart des pays, il existe d importantes différences quant à la manière dont le tabac touche les groupes de population. Comme avec les autres problèmes de santé publique, il est important de prendre ces différences en considération afin de viser les groupes les plus exposés et maximiser tout ce qui peut être entrepris avec les ressources disponibles. Les groupes qui tendent à être les plus vulnérables sont les suivants : _ Les groupes socio-économiques défavorisés _ Les minorités ethniques, y compris les immigrants [20]. Historiquement, lorsque le revenu de la population augmentait, le nombre de fumeurs augmentait aussi. Durant les premières décennies de l épidémie de tabagisme, les fumeurs se trouvaient surtout parmi les gens aisés, dans les pays à revenu élevé. Depuis 30 ou 40 ans, au contraire, cette distribution semble s être inversée, au moins chez les hommes, pour lesquels on dispose de données abondantes. De plus en plus, les hommes de milieux aisés des pays à revenu élevé cessent de fumer, mais ce n est pas le cas chez les hommes des milieux plus modestes. Ainsi, en Norvège, le pourcentage de fumeurs hommes à revenu élevé est tombé de 75 % en 1955 à 28 % en Pendant la même période, celui des fumeurs hommes à faible revenu a beaucoup moins baissé, puisqu il est passé de 60 % à 48 % seulement. Dans la plupart des pays à revenu élevé, il existe aujourd hui des différences substantielles dans la prévalence du tabagisme entre les différents groupes socio-économiques. Au Royaume-Uni, par exemple, seuls 10 % des femmes et 12 % des hommes des groupes socioéconomiques les plus élevés s adonnent au tabac. Dans les groupes socioéconomiques les plus faibles, les chiffres correspondants sont trois fois plus élevés. On note le même rapport inverse dans le domaine de l éducation (marqueur de statut socio-économique). D une manière générale, les individus d un niveau d éducation faible ou nul fument davantage que 12

13 les individus éduqués. Récemment encore, on pensait que la situation était différente dans les pays à revenu faible et intermédiaire, mais les dernières recherches indiquent que, là aussi, les hommes d un niveau socio-économique faible fument plus que les autres. Le niveau d éducation est un facteur très net à Chennai (Inde). Les études menées en Afrique du Sud, au Brésil, en Chine, au Vietnam et dans plusieurs pays d Amérique centrale confirment cette observation. S il est donc avéré qu à l échelle mondiale, la prévalence du tabagisme est plus élevée chez les gens pauvres et peu éduqués, on est moins renseigné sur le nombre de cigarettes fumées quotidiennement par les différents groupes socioéconomiques. Dans les pays à revenu élevé, à quelques exceptions près, les hommes défavorisés et peu éduqués consomment plus de cigarettes par jour que les hommes plus aisés et plus éduqués. Alors qu on pourrait s attendre à ce que les hommes pauvres des pays à revenu faible et intermédiaire consomment moins de cigarettes que les autres, il ressort des chiffres disponibles qu en général, les fumeurs d un faible niveau d éducation consomment un nombre égal ou légèrement plus élevé de cigarettes [10]. Pour les minorités ethniques, y compris les immigrants, le rôle le plus important pour les personnes travaillant sur une politique de santé publique, y compris les associations médicales nationales, est de tenir compte de ces minorités dans tout travail de contrôle du tabagisme. Les groupes sur le tabagisme des associations médicales doivent s attacher à : - Intégrer des représentants de ces minorités. - Inclure des médecins et autres professionnels de la santé publique qui traitent avec les minorités. - Agir comme un forum, rassemblant les leaders médicaux des minorités et les encourageant à mener une action contre le tabagisme. - S assurer que toutes les activités sont effectuées en coordination avec le programme national de contrôle du tabagisme [20]. 13

14 II-5 Arrêter de fumer II-5.1 Bénéfices d arrêt : II-5.1.a Les bénéfices en termes de mortalité : L arrêt du tabac réduit la mortalité totale globalement, et celle liée aux maladies cardiovasculaires et au cancer du poumon particulièrement. L analyse à 50 ans des données de la cohorte des médecins britanniques mise en place en 1951 a permis de confirmer le différentiel de mortalité entre fumeurs et ex-fumeurs [21]. Ainsi la mortalité toutes causes dans la tranche d âge ans était comprise entre 22,7 et 36,4 pour 1000 chez les anciens fumeurs (en fonction de l ancienneté de l arrêt) alors qu elle s élevait à 50,7 pour 1000 chez les médecins qui avaient continué à fumer. II-5.1.b Les bénéfices en termes de morbidité : Si l arrêt du tabac permet de réduire la mortalité, il entraîne également de façon constante une diminution des risques de survenue ou d aggravation des pathologies associées au tabagisme. Ainsi le risque de survenue d un cancer broncho-pulmonaire diminue après l arrêt de la consommation tabagique. Par rapport aux non-fumeurs, le risque relatif de cancer du poumon est égal à 16 en cas d arrêt inférieur à 5 ans, 5 en cas d arrêt datant de 10 à 19 ans et 1,5 au-delà de 40 ans. De même Peto et al [22], ont estimé le risque cumulé de cancer bronchopulmonaire (jusqu à l âge de 75 ans) chez des personnes ayant continué de fumer régulièrement et chez des sujets ayant arrêté, en fonction de l âge à l arrêt : il était de 16 % chez les sujets ayant continué à fumer, 10 % chez les sujets ayant arrêté à 60 ans, 6 % chez ceux ayant arrêté à 50 ans et 2 % chez les sujets ayant arrêté à 40 ans. Le sevrage tabagique améliore également les résultats des explorations fonctionnelles chez les bronchitiques chroniques. Ainsi, dans le cadre de la Lung Health Study, les patients atteints de BPCO d intensité faible ou modérée ayant bénéficié d une intervention d aide au sevrage tabagique présentaient une 14

15 amélioration fonctionnelle respiratoire dans l année suivant l arrêt du tabac [23]. Le taux de décroissance du VEMS chez les hommes ayant arrêté de fumer au début de l étude était de 30,2 ml/an (21,5 ml/an chez les femmes) alors qu il était de 66,1 ml/an chez ceux ayant continué de fumer au cours des 11 années de suivi (54,2 ml/an chez les femmes) [24]. Les bénéfices de l arrêt du tabac sur le plan cardiovasculaire interviennent encore plus rapidement. Ainsi le risque de survenue d un infarctus du myocarde ou d un accident vasculaire cérébral diminue de 50% dans les deux ans après un sevrage tabagique [25]. L arrêt de la consommation tabagique apparaît également souhaitable chez des personnes atteintes de pathologies aggravées par le tabac (hypertension artérielle, diabète de type 1 et 2, insuffisance rénale, asthme) afin de stabiliser ou de ralentir l évolution de ces maladies [26]. Selon la conférence d experts sur le tabagisme péri-opératoire, les bénéfices prouvés de l arrêt du tabac avant une intervention chirurgicale varient en fonction du délai préopératoire [27] : un arrêt du tabagisme 6 à 8 semaines avant l intervention entraîne la disparition du risque de complications opératoires dues au tabac 3 à 4 semaines avant l intervention, il apporte un bénéfice sur tous les paramètres opératoires survenant même 12 à 48 heures avant l intervention, il permet une baisse du CO circulant et donc une meilleure oxygénation. La poursuite du sevrage tabagique durant le temps nécessaire à la cicatrisation (2-4 semaines) et éventuellement à la consolidation osseuse (2-4 mois) favorise les suites opératoires. Enfin, des bénéfices ont été démontrés chez la femme enceinte en cas d arrêt de tabac avant la grossesse ou au cours des 3 à 4 premiers mois [28]. Ils concernent aussi bien le poids de naissance que le risque de rupture prématurée des membranes ou d hématome rétro placentaire. 15

16 II-5.2 Rôle du médecin généraliste : II-5.2.a Les médecins généralistes sont-ils suffisamment motivés? Un certains nombre non négligeable de médecins sont fumeurs, si leur compétence ne peut être mise en doute, leur crédit, face à des patients fumeurs, en est sérieusement affecté. Plus encore que leurs confrères non-fumeurs, ils hésitent à s enquérir des habitudes tabagiques de leurs consultants. Cette consommation personnelle constitue une réelle entrave à leur efficacité. D autres facteurs limitent cette efficacité. Le tabagisme est parfois considéré comme faisant partie de la vie privée du patient et pas mal de médecins ignorent si ses patients sont fumeurs ou non. Les patients peuvent d ailleurs être réticents à aborder leur tabagisme, voire refusé d en parler. Certains médecins considèrent que l information apportée par les médias est suffisante, doutent de l efficacité du conseil minimal ou ont le sentiment d être démunis sur le plan relationnel. Ils peuvent éprouver des difficultés à convaincre un fumeur d acheter le traitement sur ses propres deniers, le prix du traitement est souvent considéré comme un obstacle au sevrage. De plus, des généralistes constatent un écart important entre les intentions affichées par les patients et leurs actions. Le taux d échecs important complique encore la tâche des médecins, car il faut savoir convaincre un patient de se préparer à une nouvelle tentative. D autre part, il existe un conflit entre le problème de santé pour lequel le patient vient consulter, et pour lequel il attend une réponse rapide, et un éventuel besoin identifié par le médecin quant à l usage du tabac. Il peut alors être judicieux, dans un premier temps, de ne faire qu aborder la question du tabagisme, et par la suite, de réserver certaines consultations au sevrage tabagique, sachant que ce sevrage durera de nombreux mois. Le médecin doit donc identifier le besoin, puis faire émerger la demande et la transformer en une demande ressentie puis exprimée par le patient. 16

17 II-5.2.b La formation des médecins généralistes est-elle suffisante? Trop peu de médecins osent s impliquer dans la lutte contre le tabac et le sevrage tabagique, car ils se jugent incompétents. Il existe une insuffisance de formation évidente. Les médecins sont globalement sceptiques quant à l efficacité de leur action sur le tabagisme, alors que l efficacité d interventions, même minimes, a été mise en évidence par plusieurs études, D un point de vue pratique, ils sont frileux dans la prescription des substituts nicotiniques et méconnaissent l importance des prescriptions adaptées au cas par cas, surtout dans les premiers huit jours du sevrage. Le sevrage tabagique relève de la course de fond et non pas du sprint. Il s agit d une tâche difficile, parfois ingrate, qui nécessite une formation initiale spécifique. En cas de problèmes, il faut savoir s adresser à un centre spécialisé. Il existe un hiatus entre le manque de formation des médecins généralistes concernant les modalités de prise en charge du sevrage tabagique et la revendication par ces mêmes médecins d une reconnaissance pour les actes de prévention qu ils réalisent. II-5.2.c Quelle pratique pour les médecins généralistes? Le nombre de médecins généralistes fumeurs doit diminuer rapidement. Les médecins généralistes doivent être formés par des enseignants-médecins spécialistes des problèmes de tabagisme, et l aide à l arrêt du tabac doit être considérée comme un acte médical à part entière. Dans chaque dossier médical, papier comme électronique, le sevrage tabagique doit faire l objet d une fiche spécifique. Les médecins doivent savoir informer leurs patients sur les modalités de prise en charge du sevrage tabagique, et intervenir contre les idées fausses véhiculées dans le grand public. À cet effet, des documents concernant le sevrage et les méfaits du tabagisme doivent se trouver dans la salle d attente et dans le cabinet. Le nombre de consultations spécialisées de tabacologie doit être augmenté et les réseaux déjà créés doivent être renforcés. 17

18 II-5.2.d Quels sont les atouts des médecins généralistes? Le médecin généraliste dispose d atouts importants dans la lutte contre le tabagisme : il connaît ses patients, leur statut social et économique, leur état psychique, leurs autres dépendances, leurs problèmes familiaux..., dans le cadre d une médecine globale. Le généraliste doit persévérer auprès de ses patients. Il ne doit pas laisser partir un fumeur sans avoir parlé du tabac avec lui. Il a l opportunité d intervenir souvent et de répéter les messages en vue de l arrêt du tabac. II-5.2.e Quelles sont les tâches que doit accomplir le médecin généraliste? Le médecin doit savoir interroger le patient fumeur sur son histoire tabagique, et inscrire celle-ci dans le dossier médical. Il convient de classer chaque fumeur dans un des stades de préparation à l arrêt du tabac afin de proposer une action spécifique à chaque stade (tableau 1). 18

19 Tableau 1 : Actions spécifiques du médecin généraliste en fonction des stades de Prochaska Stades de Prochaska Stade de pré considération Stade de considération Conseil minimal Actions spécifiques Conseil minimal, suivi éventuellement d une discussion plus approfondie et de la remise d une brochure Stade de préparation Envisager une consultation spécifique «sevrage tabagique» Stade d action Stade de maintenance Rechute Aide au sevrage proprement dit Prévention des rechutes Rappeler que l échec fait partie de la trajectoire du fumeur, l assurer d une écoute bienveillante, éviter le rejet et/ou l incompréhension, ne jamais culpabiliser le patient Le «conseil minimal étendu» consiste à poser systématiquement les six questions suivantes : Fumez-vous? ; Pourquoi? ; Voulez-vous arrêter? ; Que n aimez vous pas dans le fait d arrêter de fumer? ; Quelles sont vos raisons pour continuer ou pour arrêter? Comparez-les ; Quelle est votre motivation pour arrêter dans le mois? Ce conseil s adresse aux fumeurs qui ne sont pas venus consulter pour cela : aux fumeurs heureux de l être (stade de pré considération) et aux fumeurs qui ne sont pas encore prêts pour l arrêt (stade de considération). Il peut être suivi d une discussion plus approfondie et/ou de la distribution d une brochure. Il entraîne 2 à 5 % d arrêts à un an, taux significativement meilleur que l inaction dans l attente d une demande spécifique du malade [29]. 19

20 Le médecin doit adapter les arguments à chaque patient. Chez la femme, le risque de prise de poids à l arrêt du tabac doit être tout de suite pris en compte. Grâce à une enquête alimentaire avant le sevrage et à des conseils diététiques adaptés, le médecin essaiera de la rendre la plus faible possible. Les bienfaits de l arrêt du tabac doivent être explicités d une manière adaptée à chaque fumeur. Les notions de bénéfices immédiats («Votre haleine ne sera plus mauvaise.», «Votre teint apparaîtra plus frais et plus clair.», «Vos habits et vos cheveux ne sentiront plus le tabac.») seront les arguments à privilégier chez les femmes. À l occasion de la prescription d une contraception, il faut insister sur les risques de l association tabac-pilule avec conviction, et cela à chaque prescription. Plus les patients tabagiques seront jeunes, plus les arguments de dangerosité pour la santé passeront au second plan, car, en général, ils ne portent pas chez les jeunes gens. Il faut privilégier les arguments qui sont spécifiques à chaque patient en priorité : chez les sportifs, parler du souffle, des bronchites Tirez partie de tous les arguments qui pourront faire mouche chez un patient : s il a des problèmes d argent, insistez sur le coût-année de son tabagisme et sur le fait que cet argent serait mieux employé pour aller en vacances avec toute sa famille par exemple [30]. Les recommandations élaborées dans le champ des thérapeutiques individuelles d aide au sevrage tabagique depuis 2000 ont proposé des conclusions très similaires [31]. Elles insistent toutes sur l existence de traitements efficaces d aide à l arrêt du tabac qui devraient être proposés à tout fumeur souhaitant arrêter de fumer. Elles rappellent également l importance d une implication de l ensemble des professionnels de santé dans le repérage, l évaluation et la prise en charge des fumeurs. Les recommandations identifiées reconnaissent l existence d une relation dose-réponse entre l intensité du conseil d aide au sevrage tabagique et son efficacité. Les traitements impliquant des contacts interpersonnels (soutien 20

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