LES PRATIQUES D AIDE A L ARRET DU TABAGISME PAR LES MEDECINS GENERALISTES DE LA PREFECTURE DE RABAT

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1 1 ROYAUME DU MAROC MINISTERE DE LA SANTE INSTITUT NATIONAL D'ADMINISTRATION SANITAIRE I.N.A.S Septième cours de Maîtrise En Administration Sanitaire et Santé Publique ( ) LES PRATIQUES D AIDE A L ARRET DU TABAGISME PAR LES MEDECINS GENERALISTES DE LA PREFECTURE DE RABAT Mémoire présenté pour l obtention du diplôme de Maîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique. Option : Santé Publique Elaboré par : Dr. Abdelkhaleq ELMOUJARRADE Juillet 2004

2 2 RESUME Le médecin généraliste devrait être en première ligne dans la lutte contre le tabagisme du fait de sa position en première ligne face aux demandeurs de soins. Notre étude se propose de déterminer le degré d'implication de celui-ci dans la prise en charge des fumeurs, de distinguer ses pratiques mises en œuvre en terme d'accompagnement au sevrage tabagique, d identifier ses difficultés dans l'aide au sevrage tabagique et ses besoins et attentes dans ce domaine. Une enquête transversale par auto-questionnaire a été réalisée du 10 au 24 mai 2004 auprès de 119 médecins généralistes de la préfecture de Rabat. Le taux de réponse était de 77,31 %. Près de 94 % des enquêtés estiment que le médecin généraliste joue un rôle primordial ou assez important dans l aide à l arrêt du tabagisme et 75 % interrogent systématiquement ou souvent les patients sur leur tabagisme. 60 % des enquêtés, face à un patient fumeur, évaluent souvent le degré de dépendance, 50 % évaluent souvent le degré de motivation au sevrage. Cependant, environ la moitié des médecins enquêtés ne relèvent jamais l information sur le dossier médical, ne conseillent jamais la modération et ne proposent jamais une aide à l arrêt du tabac. En plus, 80 % d entre eux, ne donnent jamais une brochure d aide à l arrêt de fumer. Environ 90 % des médecins enquêtés ne connaissent pas de consultations de tabacologie dans la préfecture de Rabat. Environ 60 % déclarent qu une demande d aide à l arrêt du tabagisme est rarement formulée de la part des fumeurs. Les 2/3 des interrogés aident le patient à s arrêter s il en fait la demande. Les médecins enquêtés ne préconisent pas d approche thérapeutique

3 3 unique : les méthodes sont combinées ou varient selon les situations. Toutefois, le soutien psychologique et le conseil diététique sont les méthodes les plus fréquemment utilisées. Les médecins enquêtés utilisent peu d outils de diagnostic et d information (du type Test de Fagerström ). Le manque de supports et le manque de connaissance des méthodes de sevrage sont les obstacles majoritairement rencontrés. Les médecins interrogés orientent vers une consultation spécialisée parce qu ils ne sont pas assez préparés pour la prise en charge des patients fumeurs (78 % des médecins enquêtés l ont déclaré), Environ 84 % des enquêtés estiment n avoir aucune formation de base sur la problématique de l aide à l arrêt du tabagisme. En plus, la quasi totalité des enquêtés n a reçu aucune formation sur l accompagnement à l arrêt du tabagisme ni en formation médicale continue ni en formation universitaire. La forte majorité des médecins interrogés n ont aucun engagement lié à la prévention ou à l aide à l arrêt du tabagisme (92 % non aucun engagement associatif). Environ 90 % des médecins interrogés ont le sentiment de ne pas être suffisamment formés et outillés pour aider leur patient à arrêter de fumer et environ 85 % souhaitent participer à une formation, 78 % recevoir des outils, 90 % des informations actualisées et 82 % des brochures. Ce constat doit inciter à mettre en place un module sur l aide à l arrêt de fumer qui sera destiné aux médecins généralistes et aux étudiants de médecine, à intégrer dans le champ médical la prévention et l éducation contre le tabac en élaborant un guide de sevrage tabagique. Mots-clés : Aide à l arrêt * Tabagisme * Médecins généralistes * Pratiques préventives *.

4 4 SUMMARY The physician general practitioner should be in first line in the struggle about smoking addiction. Our study intends to determine the degree of implication of this latter in handling patient that smokes, to identify his/her difficulties to help them to quit smoking, to distinguish his/her set of practices in term of accompanying them during this period, and to clarify his/her needs in this domain. A transverse investigation by auto-questionnaire was carried out from the 10 to 21 May, 2004 among 119 general practitioners in the prefecture of Rabat. The rate of participation was 77, 31 %. Close to 94% of the investigated estimate that the physician general practitioner plays a primordial or important enough role to help patient to quit smoking. 75% of the sample population asks systematically or often the patients on their smoking habits. 60% of the investigated often value the degree of dependence on smoking, 50% often value the degree of patient motivation to quit smoking. About half of the investigated physicians never raise information on the medical file, never advise the moderation and never propose a help to quit smoking. In addition, 80% among them never give a booklet of help to the stop smoking. In fact, 90% of the population of the study is not aware about the tabacology consultations that are held at Rabat prefecture. Approximately 60 % of the physicians declare that patient request to help them quit smoking is seldom formulated. 2/3 of the questioned help patient if this one makes a request. The physicians investigated don't recommend a unique therapeutic approach: the methods are combined or vary from a handling to another. However, the

5 5 psychological support and the dietary advice are the methods mostly used. The physicians investigated use few tools of diagnosis and information (of the type' Test of Fagerström'). The lack of supports and the lack of knowledge of the severance methods are the main raised obstacles. The interrogated physicians orient toward a specialized consultation because they are not enough prepared for handling smokers patients (78% of the physicians investigated have declared that). About 84% of the investigated estimate not to have any basic training on the problematic. In addition, almost all the investigated have not received any training on the accompaniment to quit smoking neither in academic nor in continuous medical education. The strong majority of the interrogated physicians doesn't have any engagement bound to the prevention or to help others to quit smoking (92% do not have any associative engagement). About 90% of the interrogated physicians have the feeling not to be sufficiently trained and equipped to help their patients to quit smoking. About 85% of them wish to receive training, 78% to get tools, 90% to have the opportunity to learn all updated information and 82% to receive booklets. This report must encourage establishing a module, dedicated to general practitioner and student of medicine; about the help of stopping smoking. This report must also integrate in the field of medicine prevention and education by creating a nicotinism weaning guide. Key words: Help to stop - nicotinism - General practitioners Preventive practical.

6 6 TABLE DES MATIERES INTRODUCTION 13 CHAPITRE I C O N C E P T U A L I S A T I O N D U PROBLEME DE RECHERCHE ENONCÉ DU PROBLÈME OBJECTIF GÉNÉRAL OBJECTIFS SPÉCIFIQUES IMPORTANCE DU PROBLÈME SITUATION ÉPIDÉMIOLOGIQUE DU TABAGISME RETENTISSEMENT SANITAIRE DU TABAC LE COÛT SOCIAL DU TABAC PERTINENCE DU SUJET 18 CHAPITRE II LA REVUE DE LA LITTERATURE HISTOIRE DU TABAC (LES 50 DERNIÈRES ANNÉES) COMPOSITION DE LA FUMÉE DU TABAC LES EFFETS DU TABAC SUR LA SANTÉ POSITION DE L OMS LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE LE RÔLE DU MÉDECIN DANS LA LUTTE ANTITABAC LA PRÉVALENCE DU TABAGISME CHEZ LES MÉDECINS ATTITUDES DES MÉDECINS VIS-À-VIS DU TABAGISME L AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE EFFICACITÉ DE L AIDE À L ARRÊT DE TABAGISME LE MÉDECIN ET SES PATIENTS LA FORMATION INITIALE ET CONTINUE DU MÉDECIN EN TABACOLOGIE LA LOI ANTITABAC MAROCAINE LA STRATÉGIE NATIONALE DE LUTTE CONTRE LE TABAGISME BILAN DES ÉTUDES ANTÉRIEURES 38 CHAPITRE III MODELE THEORIQUE 39 CHAPITRE IV QUESTIONS DE RECHERCHES 41 CHAPITRE V METHODOLOGIE 42

7 7 1. STRATÉGIE DE RECHERCHE POPULATION CIBLE STRATÉGIE EMPLOYÉE POUR MENER L ENQUÊTE DURÉE DE L ENQUÊTE SUPPORT DE L ENQUÊTE ANALYSE DES DONNÉES FAISABILITÉ ET ACCEPTABILITÉ DE L ÉTUDE VÉRIFICATION DE LA COHÉRENCE DES DONNÉES BIAIS CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES LIMITE DE L ÉTUDE 48 CHAPITRE VI RESULTATS ET DISCUSSIONS TAUX DE REPONSE PRESENTATION DES ENQUETES LE SEXE L ÂGE LE STATUT TABAGIQUE LE LIEU DE FORMATION DE BASE AIDE A L ARRET DU TABAGISME : LA PRATIQUE DES MEDECINS GENERALISTES PERCEPTION DU RÔLE DE MÉDECIN GÉNÉRALISTE DANS L'AIDE À L'ARRÊT DU TABAGISME INTERROGATION DES PATIENTS SUR LEURS HABITUDES TABAGIQUES ATTITUDE DU MÉDECIN EN CAS DE PATIENT FUMEUR CONNAISSANCE DE L EXISTENCE DE CONSULTATIONS DE TABACOLOGIE DEMANDE D AIDE À L ARRÊT DU TABAGISME STRATÉGIE D INTERVENTION EN CAS DE DEMANDE D AIDE À L ARRÊT DU TABAC MÉTHODES UTILISÉES EN CAS D AIDE À L ARRÊT DU TABAGISME TYPE D ARRÊT PRÉCONISÉ OUTILS DE DIAGNOSTIC ET D INFORMATION UTILISÉS POUR AIDER LES PATIENTS FUMEURS OBSTACLES RENCONTRÉS MOTIF D ORIENTATION DU PATIENT SUR UNE CONSULTATION SPÉCIALISÉE AIDE A L ARRET DU TABAC : LA FORMATION ET LES BESOINS DES MEDECINS GENERALISTES FORMATION SUR L ACCOMPAGNEMENT À L ARRÊT DU TABAGISME ENGAGEMENTS LIÉS AU TABAGISME SUFFISAMMENT FORMÉ ET OUTILLÉ? SOUHAITS POUR LA PRATIQUE D AIDE À L ARRÊT DU TABAGISME SYNTHESE DES RESULTATS ET DE LA DISCUSSION 74

8 8 CHAPITRE VII R E C O M M A N D A T I O N S INTERVENTIONS AUPRÈS DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES LA DIVISION DE LA FORMATION LES FACULTÉS DE MÉDECINE LA DIVISION DES MALADIES NON TRANSMISSIBLE INTERVENTIONS ENVIRONNEMENTALES ÉDUCATION DU PUBLIC RECHERCHE POLITIQUES ET LOIS 83 CONCLUSION 85 REFERENCES 87 SITES WEB DE TABACOLOGIE 92 ANNEXES 94

9 9 LISTE DES GRAPHIQUES Graphique 1 Statut tabagique des enquêtés Graphique 2 Lieu de formation médicale initiale Graphique 3 Auto perception du rôle du médecin généraliste, dans l'aide à l'arrêt du tabagisme Graphique 4 Interrogation des patients sur leurs habitudes tabagiques Graphique 5 Attitude du médecin en cas de patient fumeur Graphique 6 L effet des conseils des médecins généralistes sur le tabagisme (selon Fowler) Graphique 7 Connaissance de consultations de tabacologie Graphique 8 Demande d aide à l arrêt du tabagisme Graphique 9 Stratégie d intervention en cas de demande d aide à l arrêt du tabac Graphique 10 Méthodes utilisées en cas d aide à l arrêt du tabagisme Graphique 11 Type d arrêt préconisé Graphique 12 Outils de diagnostic et d information utilisés pour aider les patients fumeurs Graphique 13 Obstacles rencontrés Graphique 14 Motif d orientation du patient sur une consultation spécialisée Graphique 15 Formations sur l accompagnement à l arrêt du tabagisme Graphique 16 Engagements liés au tabagisme

10 10 Graphique 17 Suffisamment formé et outillé? Graphique 18 Souhaits pour la pratique d aide à l arrêt du tabagisme LISTE DES TABLEAUX Tableau n 1 Interrogation des patients sur leurs habitudes tabagiques selon Freour Tableau n 2 Tableau n 3 Tableau n 4 : Participation des médecins à l enquête Comparaison de la prévalence des habitudes tabagiques chez la population des médecins enquêtée avec la population générale marocaine, les médecins généralistes marocains et les médecins généralistes français Evolution du nombre et de l activité consultations de tabacologie,

11 11 LISTE DES FIGURES Figure 1 La compétence du médecin généraliste dans son environnement Figure 2 Algorithme décisionnel pour l aide à l arrêt du tabagisme Figure 3 L aide a l arrêt du tabagisme : Traitement pharmacologique Figure 4 Les déterminants des pratiques préventives du médecin généraliste selon Battista Figure 5 les différents types d enquêtes Figure 6 Fonctionnement du modèle PPC

12 12 ACRONYMES CDC CFES CHU CO DELM DMNT DPRF HAD Ho H1 GYTS MS NCES OFT OMS ONG PPC TCC TIS TNS Centers for Disease Control and Prevention Centre de Formation et de l Education pour la Santé Centre Hospitalier Universitaire Oxyde de Carbone Direction de l Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies Division des Maladies Non Transmissibles Direction de la Population et des Ressources Financières Hospital Anxiety Dépression Hypothèse nulle Hypothèse alternative Global Youth Tobacco Survey Ministère de la Santé National Center for Education Statistics l Office Français de prévention du Tabagisme Organisation Mondiale de la Santé Organisation Non Gouvernementale Promotion de la Prévention Clinique Thérapie comportementale et cognitive Tabac info service traitement nicotinique de substitution

13 13 UNICEF United nations international children's emergency fund INTRODUCTION «Tabac, un mort toutes les dix secondes», déclare l Organisation Mondiale de la Santé (OMS), lors de la Journée mondiale sans tabac de En 1999, le constat, toujours alarmant, incitait l OMS à définir l objectif suivant «Pour un monde sans tabac». De nos jours, le danger du tabac n est plus à démonter : la cigarette tue plus de 5 millions de personnes par an à travers le monde essentiellement du fait des cancers, des accidents cardiaques et vasculaires, de la bronchite chronique qu elle occasionne, sans parler des angines et bronchites des enfants exposés à la fumée des autres. Selon des estimations de l OMS ; dans les pays en voie de développement les maladies non transmissibles seraient bientôt des priorités de Santé Publique au même titre que les maladies transmissibles [1], [2]. Les études réalisées au Maroc ont montré que la prévalence du tabagisme varie selon les catégories socioprofessionnelle (milieu scolaire, milieu universitaire, les professionnels de santé, entreprises, administrations) [4] [5]. 66% des patients disent ne pas avoir été informés sur les risques du tabac en milieu hospitalier [3] Par ailleurs le Bureau Régional pour la Méditerranée Orientale de l OMS a souligné le développement du marché du tabac au Maroc, précisant que le volume des ventes a atteint en 2000 environ 782 millions de dollars. L'OMS a relevé que ce sont les personnes à revenu faible qui dépensent le plus pour l'acquisition des cigarettes. Devant cette

14 14 tendance, il est temps, plus que jamais, de mobiliser toutes les forces vives afin de mener la bataille contre la cigarette. Les professionnels de santé et particulièrement les médecins généralistes, par leur proximité avec la population, par leur crédibilité et l autorité dont ils disposent en matière de santé, ont un rôle important à jouer dans la lutte antitabac. Ceci par l intégration des activités d éducation pour la santé relatives au tabagisme en posant à tous les consultants des questions comme : est ce que vous fumez? Est ce que vous voulez arrêter? Et profiter de toutes les opportunités pour faire passer le message éducatif en insistant sur les méfaits du tabac ainsi que sur les bénéfices du sevrage. Ils doivent, également, contribuer à l élaboration et au large usage de matériel éducatif diversifié en collaboration avec les associations et les ONG 1. C est dans cette perspective que nous proposons cette enquête exploratoire sur les pratiques d aide au sevrage tabagique des médecins généralistes de secteur public à la Préfecture Médicale de Rabat, avec le soutien et l orientation de la Direction de l Epidémiologie et de la Lutte contre les Maladies (DELM), Division des Maladies Non Transmissibles. 1 Le tabagisme et ses impacts, DELM, DMNT.

15 15 CHAPITRE I CONCEPTUALISATION DU PROBLEME DE RECHERCHE 1. Enoncé du problème Alors que l épidémie du tabagisme est en train de flamber au Maroc, nous pensons que les mesures de prévention et de sevrage restent peu connues par la majorité des médecins généralistes et qu il est important que ces mesures se développent. 2. Objectif général Ce projet de recherche a pour objectif général d explorer les pratiques de prévention et de sevrage du tabagisme des médecins généralistes. 3. Objectifs spécifiques Spécifiquement nous cherchons à : Evaluer le degré d'implication des médecins généralistes dans la prise en charge des fumeurs ; Distinguer les pratiques mises en œuvre par les médecins généralistes en terme d'accompagnement au sevrage tabagique ; Identifier les difficultés que les médecins généralistes peuvent rencontrer dans l'aide à l'arrêt pour leurs patients fumeurs ; Evaluer les besoins et attentes de ces professionnels en terme d'outils, de formation et d'accompagnement méthodologique concernant le sevrage tabagique.

16 16 Cette étude s inscrit dans un projet plus global de la DELM sur «le développement du rôle des médecins dans la prévention des maladies non transmissibles». Si les résultats de notre étude identifient des insuffisances en matière de pratique préventive des médecins généraliste du secteur public dans le domaine en question, la Division des Maladies Non Transmissibles (DMNT) et les Facultés de Médecine pourraient entamer des actions pour y remédier. 4. Importance du problème 4.1. Situation épidémiologique du tabagisme A l échelle mondiale [6], 1,1 milliard de personnes, toutes classes d âge confondues, est concernée par le tabagisme. Bien que l usage du tabac soit en diminution dans de nombreux pays développés, il augmente dans la plupart des pays en développement. Pour une personne qui fume depuis longtemps, le risque de mourir prématurément d une maladie provoquée par le tabac est de 50%. Chaque année, le tabagisme est à l origine d environ 4 millions de décès prématurés. D ici 2030, on prévoit que cette épidémie va tuer 250 millions d enfants et d adolescents, dont un tiers dans les pays en voie de développement. Le tabagisme sera alors, vraisemblablement, la principale cause de décès et d incapacité, puisqu il entraînera la mort de plus de 10 millions de personnes chaque année, soit davantage que l infection à VIH, la tuberculose, les causes de mortalité maternelle, les accidents de la voie publique, les suicides et les homicides réunis. Au Maroc :

17 17 La consommation du tabac suit la même tendance que dans les autres pays en développement. En effet, d après les chiffres de la Régie des Tabacs, les ventes de cigarettes ont augmenté entre 1970 et 1997 de plus de 62% et le chiffre d affaires de la société a été multiplié par plus de 23. Le 12 / 8 / 2003 le bureau régional de l'organisation au Proche-orient a souligné, dans un document publié à l'occasion de la clôture de la 12 ème Conférence mondiale sur le tabac tenue à Helsinki sous le titre "analyse des économies de tabac au Maroc", le développement du marché du tabac au Maroc, précisant que le volume des ventes a atteint en 2000 environ 782 millions de dollars. L'OMS a relevé que ce sont les personnes à revenu faible qui dépensent le plus pour l'acquisition des cigarettes. Une étude faite par La Direction de l Epidémiologie et de la Lutte contre les Maladies sur les adultes âgés de 20 ans et plus a permis de chiffrer la proportion de fumeurs masculins à 34.5% et féminins à moins de 1% [38]. L`enquête mondiale sur le tabagisme chez les jeunes de 13 à 15 ans» «GYTS» initiée par l OMS, UNICEF et CDC Atlanta [45] vient pour compléter notre recueil de données puisqu elle nous permet de connaître la prévalence des fumeurs parmi les moins de 20 ans (13-15 ans). Les résultats montrent que 13.5% des élèves ont déjà essayé de fumer, 4.2 % fument des cigarettes, 24.3% ont commencé à fumer avant l âge de 10 ans. De plus 27.7% des élèves vivent avec d autres fumeurs, 39.7% sont exposés à la fumée du tabac dans les lieux publics et 26.1% ont au moins un parent fumeur. Il est aussi à signaler que 76.3% des fumeurs désirent arrêter de fumer. Une enquête réalisée dans 4 hôpitaux de Casablanca [4] sur l'attitude et le comportement du personnel hospitalier face au tabagisme, qui s'est

18 18 déroulée de juin à septembre 1999 et a concerné 1388 sujets dont 62,4 % de femmes et 37,6 % d'hommes. La prévalence des fumeurs était de 35,9 % chez les hommes contre 2,2 % chez les femmes. Une autre enquête descriptive [3] faite cette fois ci sur les patients suivis en consultation ou hospitalisés au niveau des services de cardiologie et des maladies respiratoires de l'hôpital Ibn Rochd de Casablanca montre l'ampleur du phénomène tabagique chez les patients en milieu hospitalier et la faible participation du personnel hospitalier dans l'information sur les risques du tabagisme ; 66% des patients disent ne pas avoir été informés sur les risques du tabac en milieu hospitalier Retentissement sanitaire du tabac Le tabac est une cause connue ou probable de quelque 25 maladies, comme le cancer du poumon et les broncho-pneumopathies chroniques obstructives (bronchite, emphysème, asthme). Les fumeurs ont un risque plus grand de développer des cancers au niveau des lèvres, de la langue, du larynx, du pharynx, des reins, de la vessie et de l utérus. La consommation de tabac est aussi expressément liée à une forte incidence et à la gravité des cardiopathies Le coût social du tabac En France il est évalué à 1 milliard d euros (220 par habitant/an) soit 0,8 % du PIB pour les coûts tangibles : perte de productivité, coût des soins, perte de prélèvements sociaux [7]. A cela, il convient d ajouter des coûts intangibles : dommages subjectifs (tels que la douleur), coûts liés aux incendies (maison, forêts, décès d un membre de la famille). 5. Pertinence du sujet

19 19 Ce thème de recherche concorde avec la politique de Ministère de la santé, vu le rapport du séminaire de consensus organisé à Rabat les 28 et 29 septembre 2000 avec le soutien de l OMS qui propose la sensibilisation du personnel de santé dans la lutte contre le tabagisme et recommande spécifiquement la formation du personnel de santé sur les méthodes de sevrage et que celles-ci soient intégrées dans leur pratique, ainsi que la création de centres de tabacologie et la promotion des méthodes de sevrage les moins coûteuses. Ce travail s avère d autant plus utile qu il répond aux perspectives d avenir du Ministère de la Santé qui vise une implication plus importante des praticiens dans la lutte antitabac 1 en concordance avec la convention internationale de lutte contre le tabac adoptée par 192 Etats membres de l'organisation Mondiale de la Santé (OMS) le mercredi 21 mai 2003 que le Maroc vient de la signer le 16 Avril Le Tabagisme et ses impacts, DELM, DMNT.

20 20 CHAPITRE II L A R E V U E D E L A L I T T E R A T U R E 1. Histoire du tabac (Les 50 dernières années) Ce n'est que depuis la dernière guerre mondiale que le tabac s'est répandu à des classes importantes de la société et aux femmes. La cigarette filtre qui avait été inventée en 1930 n'a réellement été commercialisée qu'en 1950, quand sont apparues les grandes études épidémiologiques prouvant indiscutablement la toxicité du tabac. Ces études, de plus en plus nombreuses, apportent encore tous les mois de nouvelles données sur les risques réels liés au tabac et à ses différents modes de consommation. Durant la même période, si les industries du tabac faisaient l'effort de réduire le taux de goudron des cigarettes de moitié, ils devenaient dans le même temps commercialement de plus en plus agressifs. L'étude princeps de Richard Doll et Hill sur les médecins anglais a débutée en 1948 : Le tabac a été l'objet d'une des premières grandes études épidémiologiques. Il a sélectionné médecins généralistes anglais de sexe masculin comme témoins de la population générale anglaise. Tous les ans il interrogeait les médecins sur leurs habitudes tabagiques et sur leurs maladies. En cas de décès il obtenait des informations sur les causes du décès. Il est rapidement apparu qu'en fonction du tabagisme certains médecins avaient 5, 10 ou 50 fois plus de risques d'être atteints de certaines maladies que les non fumeurs. L'étude s'est poursuivie durant 40 ans. Les données ont cependant progressivement perdu de la valeur car la plupart des médecins anglais voyant les

21 21 risques qu'ils couraient se sont rapidement arrêtés de fumer. Alors que 45% des médecins anglais fumaient au début de l'étude, moins de 10% fumaient 20 ans plus tard. Cette étude, la plus importante qui n ait jamais été faite et de nombreuses autres sur les facteurs de risque de maladie ont conduit le professeur Richard Doll à une renommée internationale. Il a été anobli par le Reine d'angleterre Élisabeth II, devenant Sir Richard Doll. 2. Composition de la fumée du tabac A ce jour, au moins 40 des 4000 substances présentes dans la fumée sont bien connues pour provoquer le cancer [8]. L essentiel de ces substances se retrouve dans ce que l'on appelle communément les «goudrons». En plus des goudrons, la fumée contient des gaz toxiques, dont le monoxyde de carbone. La nicotine est un composant important du tabac. Elle n est pas cancérigène et n'a qu'une influence négligeable sur les autres maladies provoquées par la fumée [9]. Par contre, sa capacité à développer une dépendance psychique est semblable à celle de drogues dites «dures». Même si cette propriété addictive de la nicotine est contestée par l'industrie de tabac. Des documents internes de cette industrie [10] mentionnent en 1961 déjà que les «fumeurs sont dépendants de la nicotine». En fait, ce sont les propriétés pharmacologiques de la nicotine tantôt excitantes, tantôt calmantes, induisant une dépendance très prononcée qui sont principalement à l origine de la consommation des produits du tabac. En somme, la cigarette est un support très élaboré qui permet d administrer de la nicotine aux personnes qui en sont dépendantes.

22 22 3. Les effets du tabac sur la santé Historiquement, le premier lien entre la fumée et le cancer a été scientifiquement établi en Même si l'industrie du tabac a nié tout lien causal entre la fumée et le développement du cancer jusqu à la fin des années quatre-vingt-dix, les révélations indiquent que l industrie du tabac possédait des preuves du pouvoir cancérigène de la fumée depuis 1952 déjà [11]. Le tabagisme est responsable d un grand nombre de maladies invalidantes et mortelles (avant tout des maladies des voies respiratoires et de l'appareil circulatoire, des cancers et des ulcères). Parmi les dommages se produisant précocement, citons les modifications du système cardio-vasculaire, déjà visibles dans les artères des fumeurs de 25 à 34 ans [12], ainsi que le vieillissement de la peau. Les troubles de la circulation sanguine sont également responsables d'autres maladies, comme par exemple les troubles de l'érection: en Suisse, on peut estimer à environ le nombre d hommes de 30 à 49 ans souffrant de troubles de l érection en raison de leur consommation tabagique [13]. La fumée exacerbe aussi de nombreuses maladies, comme l'asthme, la grippe, les pneumonies, etc. La fumée involontairement inhalée (fumée passive) est également dangereuse pour la santé. En effet, les concentrations de certaines des substances toxiques (nitrosamines, dioxines) contenues dans la fumée s'échappant du bout de la cigarette sont plus importantes que celles que l'on trouve dans la fumée inhalée activement par le fumeur [14]. Les analyses démontrent que respirer la fumée de manière involontaire augmente de 30% le risque de développer un cancer des poumons [15], alors que le risque

23 23 de maladies cardio-vasculaires (infarctus ou angine de poitrine par exemple) est augmenté de 25% [16]. D autres risques liés à l inhalation involontaire de fumée ont été mis en évidence : cancer du sein, attaque cérébrale, bronchite, asthme. Les petits enfants et les foetus sont particulièrement sensibles à la fumée. L effet sur le développement de l enfant est important : à la naissance, le poids moyen des enfants nés de mères fumeuses est inférieur de 200g par rapport aux enfants nés de mères non-fumeuses [17]. Chez le nourrisson, le risque de mort subite est même multiplié par 5 lorsque la mère fume [18]. Quant aux enfants, les études ont démontré que la fumée passive provoque des crises d asthme ou qu'elle les aggrave, qu'elle augmente la fréquence des otites moyennes, des bronchites et des pneumonies [19]. Les risques liés à la consommation de tabac se résument de la manière suivante: la moitié de tous les fumeurs réguliers meurent prématurément à cause du tabac, et, parmi eux, la moitié décède avant d'avoir atteint 70 ans [20]. Si le cancer du poumon est la première maladie qui vient à l'esprit du public en parlant du tabagisme, il ne représente pourtant que 22% des causes de décès. Les autres cancers sont responsables de 12% de la mortalité tabagique, les maladies cardio-vasculaires représentant 47% et les maladies respiratoires 17% [21]. Si dans le monde le nombre de décès annuel s établit en 1999 à environ 4 millions, les prévisions de l OMS basées sur l'évolution actuelle de la consommation font état pour 2030 d une mortalité de 10 millions de personnes par an [22]. Ce dernier nombre sera supérieur à celui des décès causés par une quelconque autre cause de maladie isolée, malaria y compris, et représentera un décès sur six. A juste titre, l'oms

24 24 considère le tabac comme un cas particulier: c'est «le seul produit de consommation courante qui, utilisé dans le but pour lequel il a été produit, tue son consommateur.» 1 4. Position de l OMS Les 192 Etats membres de l'organisation mondiale de la santé (OMS) ont adopté la convention internationale de lutte contre le tabac mercredi 21 mai C'est la première fois qu'une question de santé publique fait l'objet d'un règlement à l'échelle planétaire. Le texte, mis au point après trois ans d'âpres négociations, a été certifié à l'unanimité par applaudissement lors de la 56e assemblée générale annuelle. Cette convention, est désormais ouverte à la signature des États et le Maroc vient de la signer le 16 Avril Selon ce rapport cadre l OMS recommande ce qui suit : Créer dans chaque Etat un organisme disposant de moyens nécessaires pour superviser les programmes destinés à prévenir et combattre le tabagisme, Réunir les éléments d'un programme d'action, Développer une action législative fondée sur la connaissance internationale du tabagisme, Restreindre la publicité progressivement avec, comme but, la suppression totale, Entamer une action législative pour exiger la présence sur les paquets de cigarettes de la mention "Fumer est dangereux pour la santé", de la teneur en produits toxiques, de recommandations sur la manière de diminuer les dangers du tabac, 1 Dr Gro Harlem Brundtland, discours d ouverture de la Conférence internationale sur le tabac et la santé, Kobe, 15 novembre 1999

25 25 Mobiliser le corps médical et paramédical en les invitant à ne plus fumer eux-mêmes, à en dissuader leurs malades, leurs familles et particulièrement les jeunes gens, Veiller à ce que les facultés de médecine s'assurent du fait que tous les étudiants en médecine soient informés des dangers du tabagisme, Décourager l'usage du tabac dans les hôpitaux, les consultations, les dispensaires, Créer des consultations anti-tabac, Décourager l'usage du tabac dans les lieux publics et les transports, Intégrer les dangers du tabagisme dans le programme des établissements d'enseignement, les universités, les écoles normales, Associer les autorités sanitaires aux diverses administrations, aux forces armées et associations sportives afin de faire connaître, à tous, les dangers du tabac. La lutte contre le tabac est un problème prioritaire de Santé Publique d'autant plus que sa consommation est à la hausse chez les enfants, les femmes, les populations défavorisées et également dans les pays en voie de développement. L'OMS fonde à ce titre une grande partie de sa politique d'amélioration de la santé des populations et de la réduction des inégalités sur son programme "Initiative sans tabac" qui inclue au moins trois différentes stratégies : - Réduire le recrutement de nouveaux utilisateurs de tabac ; - Supporter et assister les utilisateurs qui souhaitent quitter ; - Eviter que les non-fumeurs souffrent des autres utilisateurs de tabac.

26 26 5. Le médecin généraliste 5.1. Définition : Olesen [23] «Le médecin généraliste est un spécialiste formé à travailler en première ligne d un système de soins de santé et à initier les soins pour tout problème de santé présenté par le patient. Le médecin généraliste soigne des individus dans une société, sans distinction de type de pathologie ni autre caractéristique personnelle ou sociale, et organise les ressources disponibles dans le système de soins de santé pour le plus grand bénéfice des patients. Le médecin généraliste s engage avec des personnes autonomes parmi les champs de la prévention, du diagnostic, thérapeutique, des soins, y compris palliatifs, en utilisant et en intégrant les données des sciences biomédicales, de psychologie médicale et de sociologie médicale» Fonctions de la médecine générale. La médecine générale est : [24] Le premier recours habituel du patient : multiplicité des demandes possibles (prévention, curatif, administratif pour certification en tout genre) S adresse à tous les patients sans restriction ni distinction d âge, de sexe, de pathologie. S adresse à la personne dans son ensemble en intégrant tous les facteurs physiques, psychologiques et sociaux de la santé, la diversité des risques et maladies qui peuvent l affecter, en coordonnant les conséquences des décisions prises avec autres intervenants éventuels. Assure un recours continue et permanent Concerne les patients dans leur milieu naturel.

27 27 Contribue, par cette prise en charge des individus et des familles, à la réalisation des objectifs de santé publique. En somme : la médecine générale se situe au carrefour des domaines du biomédical, du psychologique, de la santé publique et du culturel. Elle se situe aussi à l intersection de l individuel et du collectif, de l objectif et de subjectif La compétence du médecin généraliste dans son environnement Le médecin généraliste joue un rôle primordial dans la prévention, l éducation et le changement de comportement de la population comme l indique la figure 1 [25].

28 28 Figure 1 : La compétence du médecin généraliste dans son environnement Système local de santé Le besoin La demande L action du médecin généraliste Le produit Les effets attendus Nourrisson Enfants Adolescents Adultes Personnes âgées La plainte Organise et gère la consultation Pratique la consultation du premier recours Décide et coordonne des prestations sanitaires et sociales. Assure la continuité des soins. Est acteur de santé publique Se forme et se tient formé Contribue à la formation Contribue à la recherche professionnelle. Ecoute Résultats des consultations Conseil Soins Projets thérapeutiques Suivie Accompagnem ent Compétences Prévention Soulagement Guérison Education Changement des comportements Optimisation du système de santé Gère le cabinet comme une entreprise médicale Organisation

29 29 6. Le rôle du médecin dans la lutte antitabac L opportunité que représente la consultation en médecine pour développer la promotion de la santé est dans la littérature internationale de mieux en mieux documentée ; l implication des médecins dans cette approche globale est devenue prépondérante [26] [27]. De nombreux articles soulignent le rôle d exemple des professionnels de santé et montrent leur fonction d encouragement en matière de comportements de santé, notamment en ce qui concerne le tabagisme [28] En Grande Bretagne et aux États-Unis, il a été montré que la décroissance de la prévalence tabagique chez les médecins a précédé celle de la population générale. Il est donc légitime de se poser la question sur les pratiques préventives des professionnels de santé particulièrement celles des médecins généralistes. Malheureusement, Aucune étude au Maroc n a tenté de mesurer l implication, l intérêt des médecins dans le champ du tabagisme tant sous l angle de la pratique curative que sous l angle de la promotion et de la prévention. 7. La prévalence du tabagisme chez les médecins En Grande-Bretagne et aux Etats-Unis, il y a une décroissance de la prévalence tabagique chez les médecins. La France se situe en Europe dans le groupe des pays ayant le plus fort taux de tabagisme chez les médecins [29], alors que les médecins britanniques ont un taux de tabagisme nettement inférieur à la population générale (moins de 15 % de médecins fumeurs), et que les pays scandinaves ont globalement moins de 20 % de médecins fumeurs.

30 30 8. Attitudes des médecins vis-à-vis du tabagisme S'il n'est pas valide d'évoquer un effet d'entraînement "négatif" du tabagisme du médecin, il semble que les médecins fumeurs "croient" moins en leur rôle d'exemple pour le tabagisme de leurs patients. Dans une enquête auprès de généralistes néerlandais, 64 % des fumeurs réguliers pensaient que leur comportement n'avait aucune valeur d'exemple sur leurs patients, alors que seulement 36 % des ex-fumeurs, et 29 % de ceux qui n'avaient jamais fumé avaient la même opinion [30]. L'attitude pédagogique du praticien est elle-même influencée par ses comportements de santé Segnan et coll. [31] indiquent que 47 % des médecins turinois fumeurs affirment conseiller à leurs patients fumeurs d'arrêter, contre 74 % des non-fumeurs et 58 % des ex-fumeurs. De même, les généralistes non fumeurs interrogés au "Baromètre Médecins " 1992 étaient nettement plus nombreux à s'informer de la consommation tabagique de leurs patients (76,1 % vs 58,2 chez les fumeurs, p < 0,01) [32]. 9. L aide au sevrage tabagique Selon l Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé les Principaux Messages de la Recommandation de Bonne Pratique d aide à l arrêt du tabac comprennent plusieurs étapes : (Figure 2) - Le premier temps permet d évaluer et de renforcer la motivation - La deuxième étape est la période de «sevrage» proprement dite. Cette période de sevrage peut durer plusieurs mois. Elle comporte d une part, l évaluation des dépendances, des troubles psychologiques associés et des

31 31 autres conduites addictives et d autre part, la prise en charge de la dépendance à la nicotine. - La troisième phase consiste à prévenir et à traiter les fréquentes rechutes de tabagisme dont les causes sont multiples. Ces reprises du tabagisme ne doivent pas être considérées comme des échecs, mais comme une étape vers le succès final. En pratique courante, lors de la prise en charge d un sujet tabagique, il convient de toujours : - Evaluer la dépendance à la nicotine par le test de Fagerström (voir annexes 2) - Dépister un alcoolisme concomitant, d éventuels troubles anxieux et dépressifs, une addiction au cannabis. Il convient d utiliser les approches thérapeutiques ayant fait la preuve scientifique de leur efficacité pour les fumeurs dépendants. Il s agit de : 9.1. Thérapeutiques médicamenteuses - Le traitement nicotinique de substitution (TNS) ; à condition d être adapté au degré de dépendance, il permet de réduire le syndrome de sevrage, rendant ainsi l arrêt «confortable». Le traitement nicotinique de substitution est la thérapeutique la plus ancienne et la mieux évaluée et présente un rapport bénéfice/risque particulièrement élevé. Il doit être privilégié. - Le bupropion LP qui a une action sur le syndrome de sevrage et sur l arrêt du tabac en agissant sur le système nerveux central. (Figure 3) - Le suivi et l accompagnement psychologiques doivent toujours être associés à la prescription des médicaments du sevrage.

32 Psychothérapies comportementales et cognitives (TCC) Associées le plus souvent à la prise en charge pharmacologique, cette forme de psychothérapie nécessite une formation spécifique. Les praticiens doivent en connaître les bases et les principes généraux. L importance des dépendances et des difficultés à l arrêt est en fait très variable d un fumeur à l autre : Le conseil minimal donné par tout professionnel de santé, peut suffire à obtenir l arrêt chez les fumeurs les moins dépendants. En cas de dépendance moyenne, l aide des divers professionnels de santé (sages-femmes, pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes ), ayant reçu une formation élémentaire est efficace avec le recours aux substituts nicotiniques. Pour les fumeurs ayant une forte dépendance, une aide médicalisée est indispensable (Médecins généralistes le plus souvent, ayant acquis une formation et une expérience dans l aide à l arrêt du tabac). La prise en charge pharmacologique de la dépendance à la nicotine est importante chez ces patients. Enfin l intervention des tabacologues doit être réservée aux formes les plus sévères, avec dépendance très importante, comorbidité anxiodépressive et conduites addictives associées.

33 Figure 2 : Algorithme décisionnel pour l aide à l arrêt du tabagisme 33 IDENTIFIER LE TABAGISME: «Etes-vous fumeur?» Non Oui CONSEILLER CLAIREMENT D ARRETER DE FUMER À TOUS LES FUMEURS IDENTIFIER L'ARRÊT RÉCENT: «Avez-vous arrêté de fumer dans les 6 derniers mois?» ÉVALUER LA MOTIVATION À ARRÊTER DE FUMER: «Avez-vous l'intention d'arrêter de fumer? Quand?» INDÉTERMINATION Non / peut-être dans >6 mois» Pas d'ambivalence sur l'arrêt INTENTION «Oui, dans <6 mois» Ambivalence sur l'arrêt PRÉPARATION «Oui, dans <1 mois» et Très peu d'ambivalence sur l'arrêt ACTION «Arrêt depuis <6 mois» Renforcer la décision INTERVENTION BRÈVE: SENSIBILISER (~5 min.) Personnaliser les conseils: bénéfices d'arrêt (court et long terme, santé, respect d'autrui, libération de la dépendance, image de soi, qualité de vie économies), risques pour soi autrui Susciter la remise en question Offrir de l'aide mais laisser le patient décider de l'arrêt Brochure «Et si j'arrêtais de fumer?» INTERVENTION MOYENNE: MOTIVER (~10 min.) Personnaliser les conseils: bénéfices de l'arrêt, risques Motiver: balance pour/contre l'arrêt du tabac Discuter obstacles: sevrage, stress, poids, rechute, autres fumeurs, perte de plaisir Offrir de l'aide mais laisser le patient décider Présenter les méthodes d'arrêt du tabac démontrées efficaces (conseil médical, groupe, nicotine, bupropion, documents) Brochure «J'envisage d'arrêter de fumer» Intervention réalisable en plusieurs visites INTERVENTION SOUTENUE: AIDER (~15 20 min.) Renforcer la décision d'arrêt Informer sur le sevrage nicotinique Fixer la date d'arrêt complet Préparer l'arrêt: informer Obtenir le soutien de l'entourage Brochure «C'est décidé, j'arrête de fumer» Evaluer la dépendance de la nicotine Prescrire une substitution en nicotine ou bupropion si dépendance nicotinique Prévenir la rechute: identifier situations à risque, utilisation des substituts Intervention réalisable en plusieurs séances SUIVI Rediscuter du tabac aux prochains RDV SUIVI Utiliser ou fixer un prochain RDV pour rediscuter du tabac SUIVI RDV: sem. +/ selon besoins Source : Jacques Cornuza, Jean-Paul Humair, Jean-Pierre Zellweger, Désaccoutumance au tabac, Schweiz Med Forum 2004; 4:

34 34 Figure 3 : L aide a l arrêt du tabagisme : Traitement pharmacologique Indication au traitement pharmacologique, stade «préparation» avec plan d'arrêt et dépendance nicotinique: 1 critère >10 cigarettes/jour 1 cigarette <30 min. après le réveil Syndrome de sevrage lors de tentative d'arrêt Oui Dépendance modérée: cigarettes/jour ou 1re cig. >30 min. post-réveil Dépendance forte: cigarettes/jour ou 1re cig min. post-réveil Dépendance très forte: >30 cigarettes/jour ou 1re cig. <5 min. post-réveil CHOIX SELON: préférence du patient, contre-indications, co-morbidités, expériences antérieures, antécédents de dépression, autres dépendances Gomme de nicotine 2 mg Inhalateur de nicotine Comprimé de nicotine (sublingual ou à sucer) Patch de nicotine, dose Patch de nicotine haute dose Gomme de nicotine 4 mg Inhalateur de nicotine Comprimé de nicotine Spray nasal de nicotine Bupropion Bithérapie substituts nicotine: patch et gomme / comprimé / spray / inhalateur Bithérapie bupropion et substitut nicotine (gomme / cpr. / Spray / inhalateur) Patch de nicotine haute dose Gomme de nicotine 4 mg Spray nasal de nicotine Comprimé de nicotine Bupropion Bithérapie de subsituts nicotiniques: patch et gomme / comprimé / spray / inhalateur Bithérapie bupropion et substitut nicotine (gomme / cpr. / Spray / inhalateur) Source : Jacques Cornuza, Jean-Paul Humair, Jean-Pierre Zellweger, Désaccoutumance au tabac, Schweiz Med Forum 2004; 4:

35 Efficacité de l aide à l arrêt de tabagisme L efficacité des différentes interventions médicales, pharmacologiques et spécialisées pour la désaccoutumance au tabac est démontrée par des études scientifiques (voir tableaux 1 et 2 en annexe 4). Le médecin peut individualiser l intensité et le contenu de son intervention au degré de motivation à cesser de fumer de chaque patient. Il peut aussi recommander et prescrire une substitution en nicotine et/ou le bupropion à tous les fumeurs dépendants qui sont prêts à cesser de fumer. Le conseil du médecin et la prescription de substituts de nicotine ou de bupropion sont des interventions très efficientes vue les années de vie épargnées. 11. Le médecin et ses patients Alors que les médecins généralistes reçoivent de nombreux fumeurs dans leurs consultations [33], l interrogatoire systématique du patient sur son profil tabagique n est pas fait de façon systématique. Une étude du FREOUR [34] montrait bien ce manque dans l interrogatoire (tableau 1) Tableau 1 : Interrogation des patients sur leurs habitudes Interrogez-vous sur le tabac? Catégories professionnelles tabagiques selon Freour Une maladie liée au tabac Une maladie non liée au tabac l entourage du patient généralistes : oui pneumologues : oui cardiologues : oui ORL : oui

36 36 En 2002, une autre enquête réalisée dans la région de Saint-Étienne a retrouvé exactement le même pourcentage de médecins déclarant interroger systématiquement leurs patients : 20 %. Plus les médecins étaient jeunes, plus ils interrogeaient sur le tabagisme. Les médecins femmes le demandaient de façon plus systématique que les hommes. [35] La simple interrogation «fumez-vous?» suivie d un conseil de sevrage, permet d obtenir 2 à 6 % d arrêt [36]. Quand l intervention du médecin va au-delà du conseil, le taux de succès médian pour 10 essais suivis à un an a été de 22.5 %. Une étude du CFES [37] montre que ce type d intervention permet de multiplier par quatre le taux d arrêts spontanés par an. 12. La formation initiale et continue du médecin en tabacologie Au Maroc la tabacologie n existe pas en tant que tel dans le cursus universitaire de médecine générale. En France, le programme NICOMEDE 1 lancé en 1999 par la Direction Générale de la Santé a permis en l an 2000 de former 3000 médecins généralistes et spécialistes sur la prise en charge du fumeur. En plus, depuis 2002, le tabac fait partie des thèmes de Formation Médicale Continue rémunéré. 13. La loi antitabac marocaine Un programme de lutte contre le tabagisme a été initié en 1988 dont les principales réalisations sont : 1 Voir

37 37 - Mise en place d'une législation sur le problème du tabac: La loi antitabac, votée en 1991 par la chambre des représentants, a été publiée au Bulletin Officiel n 4381 le 2 Août 1995; Elle est entrée en vigueur six mois après, soit le 3 février La dite loi est relative à l'interdiction de fumer dans certains lieux publics et à l'interdiction de la propagande et de la publicité en faveur du tabac. - Sensibilisation contre les méfaits du tabagisme. - Aide des fumeurs au sevrage tabagique. 14. La stratégie nationale de lutte contre le tabagisme 1 Le ministère de la santé en collaboration avec l OMS a organisé un séminaire de consensus sur la stratégie nationale de lutte contre le tabagisme en septembre Les recommandations ci-dessous ont émané des travaux des groupes de travail : Elaboration d enquêtes épidémiologiques nationales et régionales. Evaluation des coûts qu engendre la prise en charge des maladies dues au tabagisme. Création d un observatoire national de surveillance des maladies chroniques dont celles liées au tabac. Sensibilisation du personnel de santé dans la lutte contre le tabagisme. Encouragement du personnel de santé à participer au travail associatif. Formation du personnel de santé sur les méthodes de sevrage. Création de centre de tabacologie. Généralisation de l action «hôpitaux sans tabac». Collaboration interministérielle. 1 Rapport du séminaire de consensus organisé à Rabat les 28 et 29 septembre 2000.

38 Bilan des études antérieures De tout ce qui précède, on peut retenir les points saillants suivants : 1. La proportion de médecins et de personnels de santé qui fument, est quasi la même que celle de la population générale avec une tendance à la diminution dans certains pays qui ont adopté une politique de lutte antitabac comme les Etats Unies, la Grande Bretagne et les pays scandinaves. 2. Le cursus universitaire n inclut pas, en générale, de cours de tabacologie et seuls les diplômes inter universitaires permettent aux étudiants de connaître vraiment le tabac, le fumeur, et l aide à l arrêt du tabac. 3. Les médecins généralistes reçoivent de nombreux fumeurs dans leurs consultations, cependant, ni l interrogatoire systématique du patient sur son profil tabagique ni le conseil minimal ne sont faits de façon systématique. 4. Le comportement tabagique du médecin semble influencer son attitude pédagogique vis-à-vis du tabagisme de ces patients.

39 39 CHAPITRE III M O D E L E T H E O R I Q U E Dans une étude réalisée auprès de 552 médecins de Québec, Battista [43] a étudié l impact des déterminants cognitifs (Connaissances des recommandations, formation médicale continue et croyances spécifiques face à l intervention étudiée), des déterminants sociodémographiques (âge, sexe, lieu de pratique, tabagisme) et des déterminants organisationnels (accessibilité de l intervention, volume de la clientèle) sur le degré d implication des médecins dans la prévention. Ces facteurs se sont révélés associés aux pratiques préventives médicales. Les résultats de cette recherche ont permis dans un premier temps d identifier les déterminants en relation avec le phénomène à l étude. Ensuite, l auteur les a classé en groupe de déterminants. Le modèle théorique que nous avons retenu pour notre recherche a été construit en fonction des groupes de déterminants que l auteur récité a identifié et des relations que les résultats de son étude ont suggéré. Nous allons présenter d abord les groupes de déterminants, et ensuite, le modèle théorique qui les met en relation selon Battista. (Figure 4) Nous estimons que ce modèle est utile pour exprimer les relations entre les variables. Nous avons défini comme variable dépendante l aide au sevrage tabagique et comme variables indépendantes : Les déterminants cognitifs : Connaissances des recommandations Connaissance des méthodes de sevrage Connaissance des outils de diagnostics Formation de base Formation Médicale Continue Déterminants sociodémographiques Age Sexe

40 40 Lieu de travail Tabagisme Engagement associatif Motivation Déterminants Organisationnels Accessibilité de l intervention Volume de la clientèle Disponibilité d outils d information Figure 4 Les déterminants des pratiques préventives du médecin généraliste adaptés à notre contexte. Déterminants cognitifs Connaissances des recommandations Connaissance des méthodes de sevrage Connaissance des outils de diagnostics Formation de base Formation Médicale Continue Déterminants sociodémographiques Age Sexe Lieu de travail Tabagisme Engagement associatif Motivation Pratiques d aide au sevrage tabagique du médecin généralistes Déterminants Organisationnels Accessibilité de l intervention Volume de la clientèle Disponibilité d outils d information

41 41 CHAPITRE IV QUESTIONS DE RECHERCHES L étude vise, en fait, d appréhender le rôle du médecin généraliste dans la lutte antitabac, ainsi que d éclairer ses pratiques devant un patient fumeur. Nous cherchons à répondre aux questions suivantes : 1. Est-ce que le médecin généraliste du secteur public est impliqué dans l aide à l arrêt du tabac chez le patient fumeur? Cela revient en fait, grâce à l observation, à vérifier si le médecin généraliste est réellement impliqué dans l aide à l arrêt du tabac. 2. Quel est le degré d'implication des médecins généralistes de secteur public dans la prise en charge des fumeurs? Le but de cette question est d apprécier jusqu à quel point le médecin généraliste du secteur public est impliqué dans l aide à l arrêt du tabac. C'est-à-dire que nous allons relever l intensité de ses actions pour aider le patient fumeur à l arrêt du tabac. 3. Quelles sont les difficultés rencontrées pour accomplir cette activité? Par cette question, on cherche à répertorier les obstacles qui peuvent défavoriser la prise en charge du fumeur. 4. Quels sont ses besoins et attentes dans ce domaine?

42 42 CHAPITRE V METHODOLOGIE 1. Stratégie de recherche Pour répondre à nos questions de recherche, nous avons prévu une enquête d observation descriptive transversale exhaustive ponctuelle unique. (Figure 5) En effet, l enquête transversale exhaustive étudie à un moment donné le groupe de population auquel on s intéresse et donne une image instantanée d une situation problématique donnée (transversalité). Elle comporte un recueil d information unique de tous les individus (exhaustivité), elle se déroule en générale sur une période brève. Quand le temps d observation est particulièrement cours, on peut parler d enquêtes ponctuelles.

43 43 Figure 5 : les différents types d enquêtes Enquête Enquête expérimentale Enquête d observation Randomisé Non randomisé Descriptive transversale Analytique Ici / ailleurs Avant / après Exposé / non exposé Cas témoin Exhaustive Echantillon Unique Répétée Unique Répétée Source : Module de l épidémiologie, INAS, 2004.

44 44 2. Population cible Les médecins amenés à consulter des personnes susceptibles d être exposées au tabagisme sont essentiellement les médecins généralistes du réseau ambulatoire. Notre choix s est porté, en conséquence, sur cette catégorie de médecins qui nous semblait être la plus pertinente. Pour des raisons de proximité, nous avons choisie la préfecture de Rabat comme site de notre étude. Clauses d inclusions : Type d unité : Médecins généralistes exerçant au niveau des soins de santé du premier échelon du secteur public. Caractéristiques géographiques : préfecture de Rabat. Caractéristiques temporales : Médecins présents pendant la durée de l enquête. Clauses d exclusions : Clauses éthiques : Refus de participation du médecin, respect de l anonymat 3. Stratégie employée pour mener l enquête Avant de mener cette étude, deux étapes ont été nécessaires : Un courrier signé par le Directeur de l INAS et le Directeur de la Direction de l Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies a été communiqué à la Délégation Médicale de Rabat pour l informer de l étude. De sa part le Délégué et le Médecin Chef du SIAAP de la préfecture ont informé l ensemble des médecins du réseau ambulatoire, puis, un questionnaire est remis à chaque médecin.

45 45 Le test du questionnaire a été réalisé auprès de cinq médecins généralistes ne faisant pas partie de notre population cible. Ce test avait pour objectif de réaliser certains vérifications, il s agissait de : Vérifier que les questions posées répondaient aux objectifs de l étude et qu il n y avait pas de termes ambigus. Vérifier l ordre logique des questions. Vérifier la présentation du questionnaire. Ce test a permis d apporter quelques modifications conduisant ainsi au questionnaire définitif (annexe 1). Nature des questions : les questions ont été réparties en plusieurs groupes de façon à répondre aux attentes de l enquête. Le questionnaire comprend les items suivants : Données démographiques Questions d opinions Questions relatives aux connaissances des médecins en matière de sevrage tabagique. Questions relatives aux comportements des médecins en terme de pratiques d aide à l arrêt de fumer. Questions sur les besoins et attentes des médecins en tabacologie. Types de questions : Pour que la saisie de questionnaires soit facilité nous avons décidé de poser un maximum de questions fermées. Au final, le nombre de questions s est porté à 15. Bilan de la collecte : Les soucis majeurs rencontrés au cours de cette enquête résidaient dans la difficulté à joindre les praticiens du fait de leurs indisponibilité (consultations, visites, congés ).

46 46 4. Durée de l enquête 15 jours de terrain et 10 jours de saisie et de nettoyage des données entre le 10 mai et le 3 juin Support de l enquête (cf. Annexe 1) Une liste comportant le nom et prénom, sexe, adresse des médecins à enquêter. Le questionnaire établi comporte 15 questions. 6. Analyse des données Toutes les données seront saisies et analysées avec le logiciel «SPSS » 7. Faisabilité et acceptabilité de l étude Les procédures suivantes ont permis d accroître la faisabilité et l acceptabilité de l étude : Tous les médecins ont été informé sur les buts de l enquête, des instructions ont été fournies pour facilité le remplissage du questionnaire. L auto questionnaire était anonyme pour faciliter la confidentialité de l étude. La délégation médicale de la préfecture de Rabat était engagée pour que l environnement soit propice aux médecins d exprimer leur opinion le plus fiable possible.

47 47 8. Vérification de la cohérence des données Deux techniques sont utilisées pour s assurer de la cohérence des réponses : la vérification des dédoublements : elle recherche les dédoublements de sorte que l'enregistrement d'une personne n'apparaît qu'une seule fois. Cette vérification recherche aussi si le répondant apparaît plus d'une fois dans l'enquête. Enfin, elle vérifie aussi si les données ont été entrées une seule fois dans le système. Vérification portant sur l étendue des variables : L origine des erreurs portant sur l étendue de la variable est examinée de façon très soigneuse car elle détermine la conduite à tenir. S il s agit d erreurs dans les réponses, celles-ci sont éliminées. Les erreurs de transcription lors du codage ont été rectifiées par un retour aux sources. 9. Biais Le principal biais qui peut nuire à la précision de cette recherche est celui de «non réponse» : Suivant les normes du NCES 1 (National Center for Education Statistics), si le taux général de réponse à une enquête est de moins de 70 %, on doit effectuer une analyse de biais de non-réponse pour constater les sources de déformation des estimations par une nonréponse importante. La meilleure façon de prévenir une telle déformation est de relever les taux de réponse par des moyens d incitation à la réponse. 1

48 48 Il faut aussi mentionné que l interaction entre l enquêteur et le répondant peut être à l origine d un autre biais qu on a essayé de minimiser en réduisant cette interaction. Notons aussi le biais de surestimation des performances par les médecins généralistes enquêtés. 10. Considérations éthiques Toute l'information rassemblée pour l'étude est utilisée seulement afin de la recherche et n est pas révélée à n'importe qui en dehors de l équipe de recherche. Le consentement verbal est pris auprès des médecins. La participation est complètement volontaire. Leur droit de refuser de participer à l'étude est respecté. 11. Limite de l étude Vu le temps insuffisant imparti à cette étude, on s est limité à la population de la préfecture de Rabat et uniquement au secteur public. Le secteur privé reste à explorer dans une autre étude.

49 49 CHAPITRE VI RESULTATS ET DISCUSSIONS 1. TAUX DE REPONSE En se référant à la liste fournie par le service de personnel de la délégation médicale de Rabat, 150 médecins généralistes exercent au niveau de la préfecture de Rabat dont 21 ne sont pas éligibles à notre enquête (13 au niveau du Centre Hospitalier Provincial, 3 au niveau de la Commission Médicale, 2 au niveau du Centre de Puériculture, 1 au niveau du Service de Contrôle Sanitaire aux Frontières et 3 au niveau des urgences de l Youssoufia). Les 129 médecins qui restent répondent bien à nos critères d inclusions et d exclusions. Le tableau 2 représente la répartition des médecins généralistes selon leur participation ou non à cette enquête. Tableau 2 Participation des médecins à l enquête Médecins Généraliste Nombre Absolu Pourcentage Non Eligibles Eligible Total Non joignable 10 7,75 Acceptent de répondre 92 71,32 Refusent de répondre 27 20,93 Total Ainsi, sur la base des effectifs «utilisables», nous avons obtenu un taux de réponse de 77,31%.

50 50 2. PRESENTATION DES ENQUETES 2.1. Le sexe La population obtenue comporte une part de femmes médecins supérieure au ratio national. En effet, l enquête compte 77 femmes, soit 83.5% de femmes pour environ 30 % parmi l ensemble des médecins toutes spécialités confondues au niveau national (MS, DPRF) et 43,2 % parmi les médecins généralistes du secteur public marocain L âge L âge moyen des médecins enquêtés est de 42 ans (minimum 28, maximum 59 et l écart type de 6). Application du «test Z» pour comparer la moyenne d âge des médecins généralistes du secteur public de la préfecture de Rabat à la moyenne d âge des médecins généralistes du secteur public au niveau national en utilisant la formule statistique suivante : Z = m - µ S/ n µ : La moyenne théorique connue dans la population de référence m : La moyenne observée dans un échantillon S : L écart type de l échantillon N : L effectif de l échantillon Ho : m = µ H 1 bilatérale : m µ

51 51 Calcul : Z = (41,97 37,36) / (6,51 / 92) = 4,61 / 0,68 = 6,78 On rejette donc Ho, Z est encore inférieur à 6,78 pour un risque α = 0, On conclue que la population des médecins enquêtés à la préfecture de Rabat présente un âge significativement plus élevé que la population des médecins généralistes du secteur public au niveau national Le statut tabagique En ce qui concerne la consommation de tabac, 4,3% des enquêtés déclarent fumer (3,9% chez les femmes et 6,7% chez les hommes) (Graphique 1), Graphique 1 Statut tabagique des enquêtés % % 1% 7% 7% 0 femmes hommes Fumeur Non fumeur Ex fumeur

52 52 Ce taux est faible par rapport à la population générale puisque l enquête nationale indique un taux de 17,2% (0,6 % chez les femmes et 34,5 % chez les hommes) [38], par rapport à la population des médecins généralistes du secteur public au Maroc qui indique un taux de 19,6 % (0,84 % chez les femmes et 18,91 % chez les hommes) ( enquête national sur les habitudes tabagiques des médecins du secteur public) et même par rapport à la population des médecins généralistes de la France dont le taux atteint 36,9 % (37,6 % chez les hommes et 31,7 % chez les femmes) [39].(Voir tableau 3) Tableau 3 : Comparaison de la prévalence des habitudes tabagiques chez la population des médecins enquêtée avec la population générale marocaine, les médecins généralistes marocains et les médecins généralistes français Chez les hommes Chez les femmes Chez les deux sexes Préfecture de Rabat (%) Population marocaine (%) Généralistes marocains (%) Généralistes Français (%) 6,7 35,5 18,9 37,6 3,9 0,6 0,8 31,7 4,3 17,2 19,6 36,9 Ce taux faible de la prévalence de tabagisme dans notre étude peut s expliquer par la représentativité élevée du sexe féminin. Nous pouvons

53 53 supposer, toutefois, que les médecins généralistes non fumeurs ont plus de facilité à s investir sur cette dépendance (car leur propre comportement ne les met pas en difficulté), et donc à répondre à une enquête relative à ce thème Le lieu de formation de base En ce qui concerne la formation de base, presque tous les médecins enquêtés l ont reçue au niveau de la faculté de médecine de Rabat. (92,4 %) (Graphique 2). Cette variable peut nous être utile ultérieurement dans le sens où en peut chercher une éventuelle association entre la formation initiale en tabacologie et le lieu d obtention du doctorat en médecine. Graphique 2 Lieu de formation médicale initiale 92,4% 2,2% 5,4% Rabat Casablanca Autres

54 54 3. AIDE A L ARRET DU TABAGISME : LA PRATIQUE DES MEDECINS GENERALISTES 3.1. Perception du rôle de médecin généraliste dans l'aide à l'arrêt du tabagisme Près de 53.3 % des enquêtés estiment que le médecin généraliste joue un rôle primordial dans l aide à l arrêt du tabagisme et près de 41 % estiment ce rôle assez important. (Graphique 3) Nous retrouvons des chiffres similaire dans la littérature notamment dans l enquête menée dans la région de Rhône-Alpes en France [40] qui rapporte une proportion similaire (42,5 primordial % et 52 % assez important). En effet ; l interaction de plusieurs qualités confère aux médecins un rôle tout particulier : Une connaissance précise de la maladie Une réputation d expert de la santé indépendant et professionnel Une position de conseiller sur les problèmes de santé, envers les particuliers, envers les organisations publiques et privées et envers les médias. Des opportunités uniques de conseiller en tête-à-tête, au cours desquels les patients sont les plus réceptifs Un accès aux décideurs Une position sociale généralement sûre et respectée particulièrement pour les raisons suivantes : o Leurs conseils en matière de santé sont plus fiables que ceux de toute autre personne

55 55 o Ils voient les gens au moment où ils sont le plus susceptibles de recevoir des conseils de santé o Ils peuvent personnaliser leurs conseils en se référant à la santé du patient lui-même et de sa famille o Ils rencontrent chaque semaine une quantité très importante de patients fumeurs. Graphique 3 - Le rôle du médecin généraliste, telle que perçue par ce dernier, dans l'aide à l'arrêt du tabagisme % 41% % 0 Primordial Assez important Secondaire 3.2. Interrogation des patients sur leurs habitudes tabagiques Globalement, les médecins généralistes enquêtés se sentent concernés par la problématique du tabagisme et ils sont 35 % à interroger systématiquement et 40 % à interroger souvent les patients sur leur tabagisme. (Graphique 4) Statistiquement, le test de Khi-deux de Pearson nous permet de dire qu il n y a pas de liaison significative entre la pratique d interroger les patients sur leurs habitudes tabagiques et l âge (p = 0,6), le sexe (p = 0,3) et le

56 56 statut tabagique du médecin (p = 0,6). De même, J. Tredaniel [39] rapporte qu un médecin généraliste sur deux interroge ses patients sur leurs habitudes tabagiques et que cette attitude n est pas reliée au comportement tabagique personnel du médecin généraliste (p > 0,1). Par contre, les généralistes français non fumeurs interrogés au "Baromètre Médecins 1992" étaient nettement plus nombreux à s'informer de la consommation tabagique de leurs patients (76,1 % vs 58,2 chez les fumeurs, p < 0,01) [32]. Aussi, Segnan et coll.[31] indiquent que 47 % des médecins turinois fumeurs affirment conseiller à leurs patients fumeurs d'arrêter, contre 74 % des non-fumeurs et 58 % des ex-fumeurs. Graphique 4 - Interrogation des patients sur leurs habitudes tabagiques % 40% 31% % 0 Systématiquement Souvent Dans des situations particulières Jamais 3.3. Attitude du médecin en cas de patient fumeur Si le patient est fumeur, les médecins enquêtés, pour près de 60% d entre eux, évaluent souvent le degré de dépendance au tabac et environ 50%

57 57 évaluent souvent le degré de motivation à l arrêt du fumer. Cependant, environ la moitié des médecins enquêtés ne relèvent jamais l information sur le dossier médical, ne conseillent jamais la modération et ne proposent jamais une aide à l arrêt du tabac. En plus, 80 % d entre eux, ne donnent jamais une brochure d aide à l arrêt de fumer (Graphique 5). Le calcule de test de Khi-deux de Pearson montre qu il n a pas de différences statistiquement significative de la pratique de proposer une aide au sevrage tabagique en fonction de l âge (p = 0,4), du sexe (p = 0,5), du lieu d obtention du Doctorat (p = 0,3) et du statut tabagique du médecin (p = 0,3). Les médecins généralistes français de la région Rhône- Alpes [40] sont plus nombreux à évaluer le degré de motivation au sevrage tabagique de leurs patients fumeur et à relever l information sur le dossier médical (70 %). Ceci est dû probablement au programme «NICOMED» qui a permis de former 3000 médecins généralistes en un an. Notons que le «conseil minimal» qui consiste à demander systématiquement à chaque patient s'il est fumeur et s'il a envisagé la possibilité de s'arrêter de fumer accompagné d une brochure en cas d intention d arrêt, augmenterait, selon plusieurs études, le taux de succès de l'arrêt à long terme par rapport à l'arrêt spontané [36] [37]. (Graphique 6).

58 58 Graphique 5 - Attitude du médecin en cas de patient fumeur Evalue le degré de dépendance Evalue le degré de motivation à l'arrêt Information relevée dans le dossier médical Conseille la modération Conseille l'arrêt Donne une brochure d'aide à l'arrêt Motive le patient pour l'arrêt Propose une aide à l'arrêt % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Souvent Parfois Jamais

59 Graphique 6 : L effet des conseils des médecins généralistes sur le tabagisme (selon Fowler) 59 Renoncement aprés 1 mois et un an de suivi ,3% 1,6% 3,3% Sans intervention Questionnement Questionnement + conseils 5,1% Questionnement + conseils + brochure 3.4. Connaissance de l existence de consultations de tabacologie Un peu moins de 90 % des médecins enquêtés n ont pas connaissance de l existence d une consultation de tabacologie dans la préfecture de Rabat alors qu il existe au moins une au service de pneumologie de Moulay Youssef. (Graphique 7). Ceci est très probablement dû au manque de communication entre le Centre Hospitalier et les médecins de première ligne.

60 60 Graphique 7 - Connaissance de consultations de tabacologie % 88% 5% Oui Non Il n'y en a pas 3.5. Demande d aide à l arrêt du tabagisme Un peu plus de 60% des enquêtés déclarent que des demandes d aide à l arrêt sont rarement formulées par les fumeurs, et même jamais formulées pour 24 % des médecins. Ces chiffres peuvent trouver une explication dans l insuffisance de sensibilisation de la population générale aux méfaits du tabac. (Graphique 8). Sur ce point, l expérience de la France nous semble intéressante de fait que chaque paquet de cigarettes comporte l un des 14 avertissements sanitaires spécifiques imposés par arrêté du 5 mars L un d eux concerne Tabac info service : «Faitesvous aider pour arrêter de fumer, téléphonez au (0,15 euros/min.)». Le dispositif Tabac info service (TIS), créé en septembre 1998, fonctionne depuis janvier 2002 avec deux niveaux de réception des appels. Les appelants sont accueillis par des télé-conseillers formés qui répondent à des questions simples, donnent des adresses de centres de

61 61 sevrage et envoient de la documentation. Les fumeurs déclarant avoir besoin de se faire aider sont mis en contact (immédiatement ou sur rendez-vous) avec l un des tabacologues diplômés assurant une permanence pour la ligne. Ces tabacologues sont coordonnés par l Office Français de prévention du Tabagisme (OFT). L entretien avec le tabacologue, d une durée moyenne de 15 à 20 minutes, est personnalisé. Il peut éventuellement être complété par un second rendez-vous de suivi. Une étude antérieure sur le nombre d appels [41] a montré que le trafic de TIS est très sensible aux campagnes médiatiques. La Journée mondiale sans tabac, les diffusions de spots de prévention provoquent des pics dans la courbe des appels reçus. Graphique 8 - Demande d aide à l arrêt du tabagisme % % 24% 10 0 Fréquement Rarement Jamais

62 Stratégie d intervention en cas de demande d aide à l arrêt du tabac Plus des 2/3 des médecins enquêtés aident eux-mêmes le fumeur à se sevrer tandis qu en France, près de 9 médecins sur 10 prennent en charge eux-mêmes la dépendance tabagique 1. L écart entre ces deux enquêtes semble résider dans la formation des médecins généralistes particulièrement par le programme «Nicomed» en France. (Graphique 9) Graphique 9 - Stratégie d intervention en cas de demande d aide à l arrêt du tabac % % 24% 10 0 Ecouter et aider Orienter systèmatiquement Attitude variable 3.7. Méthodes utilisées en cas d aide à l arrêt du tabagisme Globalement, les médecins généralistes ne préconisent pas d approche thérapeutique unique. Les outils thérapeutiques peuvent être combinés ou varier d une prise en charge à une autre (substituts nicotiniques et/ou 1 Enquête du Baromètre Santé médecins généralistes en France.

63 63 psychotropes par exemple). Toutefois, deux méthodes apparaissent particulièrement utilisées : le soutien psychologique est souvent assuré par 72 % des enquêtés et le conseil diététique est souvent prodigué par 56 %. A l inverse, les thérapies cognitivo-comportementales (qui relèvent d une formation très spécifique), les substitues (nicotiniques et non nicotiniques) et l homéopathie apparaissent comme des méthodes moins utilisées avec respectivement 74%, 78%, 66% et 85% de médecins qui ne les utilisent jamais (Graphique 10). En comparaison avec les médecins généralistes en région Rhône-Alpes [40], trois méthodes apparaissent particulièrement utilisées : Les substituts nicotiniques (56%), le soutient psychologique (55%) et le conseil diététique (52%).

64 64 Graphique 10 - Méthodes utilisées en cas d aide à l arrêt du tabagisme substituts nicotiniques substituts non nicotiniques soutien psychologique Thérapie cognitivocomportementale conseils diététiques homéopathie % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Souvent Parfois Jamais

65 Type d arrêt préconisé Prés de 62% des médecins interrogés préconisent globalement un arrêt progressif. Cette attitude pourrait s inscrire dans une logique de réduction des risques ou une préparation psychologique à l arrêt. Toute fois les spécialistes en tabacologie affirment que l arrêt progressif n est globalement pas un facteur de réussite : compensation du fumeur dans l inhalation de la fumée pour retrouver un taux de nicotine similaire, entretien de la dépendance comportementale qui se manifeste essentiellement dans la gestuelle. (Graphique 11) Graphique 11 - Type d arrêt préconisé % 38% Progressif Brutal 3.9. Outils de diagnostic et d information utilisés pour aider les patients fumeurs Globalement, les médecins interrogés utilisent très peu d outils pour diagnostiquer les patients fumeurs. Le test de Fagerström (annexe 2), le test HAD (annexe 3) et le test de motivation ne sont jamais utilisés par respectivement 91%, 98% et 81% des enquêtés. Très peu de médecins

66 66 ont recours à des brochures d information (6%) et au dossier de consultation (2%). (Graphique 12). L enquête mené par Maguy Jean-François [42] sur l évolution de l activité des consultations de tabacologie en France a montré que la qualité des consultations s est améliorée comme en témoigne par exemple l augmentation constante de l utilisation du test de Fagerström et de l analyseur de CO pour évaluer le tabagisme. L informatisation des consultations a presque triplé durant cette période. Le nombre de fumeurs traités a augmenté de plus de 60 % durant les quatre années de surveillance. Le nombre estimé de nouveaux fumeurs pris en charge varie de à par an. (Tableau 3). Tableau 3 : Evolution du nombre et de l activité consultations de tabacologie, Fagerström (% utilisation) 92,9 95,6 97,0 98,3 Analyseur CO (% utilisation) 45,8 59,6 73,0 85,3 HAD (% utilisation) 40,2 57,7 80,3 85,6 Dossier standard (% utilisation) 17,5 52,7 66,1 62,1 Dossier informatisé (% util.) 67,5 77,0 69,4 62,2

67 67 Graphique 12 - Outils de diagnostic et d information utilisés pour aider les patients fumeurs Test de Fagerström Test HAD 2 98 Test de motivation Dossier de consultation Brochure % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Souvent Parfois Jamais

68 Obstacles rencontrés L obstacle majeur pour pratiquer l aide à l arrêt du tabagisme est, pour environ 80% des médecins enquêtés, le manque de supports et le manque de connaissance des méthodes de sevrage. Prés de la moitié des enquêtés estiment manquer de temps souvent (54 %). Le manque de motivation du patient et le volume de la clientèle, ont été évoqués également dans près de 50% des enquêtés. (Graphique 13) Cependant, les généralistes français évoquent, principalement, le manque de motivation de leurs patients fumeurs (76 %) comme obstacle majeur. [40] Graphique 13 - Obstacles rencontrés Manque de motivation du patient Manque de temps Volume de la clientèle Manque de supports Manque de méthodes % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Souvent Parfois Jamais

69 Motif d orientation du patient sur une consultation spécialisée Parmi six items, l item «vous n'êtes pas assez préparé pour la prise en charge de vos patients fumeurs» est le motif d orientation le plus exprimé (78 % des médecins enquêtés l ont déclaré). Cependant, le manque de disponibilité et le tabagisme personnel ne sont accusés que par respectivement 40% et 4% des médecins. (Graphique 14) En France, les patients fumeurs sont, toutefois, souvent orientés vers une consultation spécialisée à cause de leur forte dépendance au tabac. [40] Graphique 14 - Motif d orientation du patient sur une consultation spécialisée % % 32% 40% % 0 La dépendance du patient La consultation de tabacologie est plus adaptée La non préparation à la prise en charge des patients Le manque de disponibilité Le tabagisme personnel est un frein

70 70 4. AIDE A L ARRET DU TABAC : LA FORMATION ET LES BESOINS DES MEDECINS GENERALISTES 4.1. Formation sur l accompagnement à l arrêt du tabagisme 84 % des enquêtés estiment n avoir aucune formation de base sur la problématique de l aide à l arrêt du tabagisme. En plus, la quasi totalité des enquêtés n a reçu aucune formation sur l accompagnement à l arrêt du tabagisme ni en formation médicale continue ni en formation postuniversitaire. (Graphique 15) Les médecins enquêtés issus de la Faculté de médecine de Casablanca sont statistiquement plus nombreux à dire qu ils ont reçu une formation de base en tabacologie (75 %) que leurs confrères de Rabat (11,6 %) (p = 0,009). Toutefois, en France, 34 % des médecins généralistes ont reçue une formation sur l accompagnement à l arrêt du tabagisme en formation médicale continue. [40] Graphique 15 - Formations sur l accompagnement à l arrêt du tabagisme % 98% 92% % 2% 7,6% formation initiale formation universitaire formation continue Non Oui

71 Engagements liés au tabagisme La forte majorité des médecins interrogés n ont aucun engagement lié à la prévention ou à l aide à l arrêt du tabagisme. Mais 28 % déclarent avoir participé à des réunions d information et 29% à des animations de prévention. (Graphique 16). Les médecins enquêtés les plus âgés (plus de 40ans) sont statistiquement plus nombreux à animer des séances de prévention que leurs collègues plus jeunes (respectivement 37,7 % et 16,2 %) (p = 0,02) Graphique 16 - Engagements liés au tabagisme % 92% 71% 72% % 8% 29% 28% 10 0 réunions d'information engagement associatif animations de prévention manifestations publiques Non Oui 4.3. Suffisamment formé et outillé? La forte majorité (92 %) des médecins interrogés ont le sentiment de ne pas être suffisamment formés et outillés pour aider leurs patients à arrêter de fumer. (Graphique 17)

72 72 Graphique 17 - Suffisamment formé et outillé? % Oui 92% Non 4.5. Souhaits pour la pratique d aide à l arrêt du tabagisme Les médecins généralistes ont globalement besoin d information et de formation par rapport à la problématique de l aide à l arrêt du tabagisme puisque près de 78 % des médecins généralistes interrogés souhaitent recevoir des outils, 90 % des informations actualisées et 82 % des brochures et 85 % participer à une formation. Toutefois, ils ne souhaitent pas tellement s investir dans des formations qui nécessitent plus de disponibilité (55 % ne sont pas intéressés par des colloques) et 54 % par des soirées d échange. (Graphique 18)

73 73 Graphique 18 - Souhaits pour la pratique d aide à l arrêt du tabagisme % 82% 78% 90% % Participer à une formation 45% 55% Assister à un colloque 18% Recevoir des brochures et affiches 22% Recevoir des outils 46% 54% Participer à des soirées d'échange de pratiques 10% Recevoir des informations actualisées Oui Non En complément au graphique précédent, certains enquêtés ont précisé qu ils souhaitaient : - acquérir des connaissances sur les outils existants et sur leur efficacité - connaître les adresses des consultations de tabacologie ; - être formé particulièrement aux questions du soutien psychologique et aux thérapies cognitivo-comportementales.

74 74 5. SYNTHESE DES RESULTATS ET DE LA DISCUSSION L étude quantitative «les pratiques d aide à l arrêt du tabagisme par les médecins généralistes de la préfecture de Rabat» nous a fournit un ensemble d informations et d éléments de réflexion susceptibles d intéresser les acteurs de système de santé. Réalisée au niveau la préfecture de Rabat auprès de 119 médecins généralistes du secteur public, majoritairement des femmes d âge moyen 42 ans supérieur à la moyenne marocaine. L étude nous paraît en effet jeter un éclairage sur certains points non encore explorés à ce jour en matière de pratiques préventives des médecins de première ligne. Nos principaux résultats s articulent autour de nos questions de recherches qui sont : 1. Est-ce que le médecin généraliste du secteur public est impliqué dans l aide à l arrêt du tabac chez le patient fumeur? 2. Quel est le degré d'implication des médecins généralistes de secteur public dans la prise en charge des fumeurs? 3. Quelles sont les difficultés rencontrées pour accomplir cette activité? 4. Quels sont ses besoins en formation dans ce domaine? L étude confirme que la notion d aide au sevrage tabagique est désormais reconnue et valorisée par le médecin généraliste du secteur public. Dans l ensemble les médecins enquêtés partagent une conception relativement semblable du rôle du médecin dans ce domaine. Cette conception n est pas en contradiction avec ce que nous avons trouvé dans la littérature notamment dans l enquête menée dans la région de Rhône-Alpes en France [40]. Globalement, les médecins ayant participé à l étude se sentent concernés par la problématique du tabagisme et interrogent les patients

75 75 sur leur habitudes tabagiques, cette pratique ne semble pas être liée ni au sexe ni à l âge ni au statut tabagique. J. Tredaniel [39] rapporte des résultats similaires. Face à un patient fumeur, les médecins enquêtés évaluent souvent le degré de dépendance et le degré de motivation. Cependant, ils sont nombreux ceux qui ne relèvent jamais l information sur le dossier médical, ne conseillent jamais la modération, ne proposent jamais une aide à l arrêt du tabac et ne donnent jamais une brochure d aide à l arrêt de fumer. Notons aussi que ces pratiques ne sont pas liées à l âge ou le sexe. Au contraire, les médecins en France sont plus nombreux à évaluer le degré de motivation au sevrage tabagique de leurs patients fumeur et à relever l information sur le dossier médical [40]. Du côté des méthodes utilisées en cas d aide au sevrage tabagique, on remarque que, globalement, les médecins généralistes ne préconisent pas d approche thérapeutique unique. Les outils thérapeutiques peuvent être combinés ou varier d une prise en charge à une autre. Les thérapies cognitivo-comportementales et les substituts (nicotiniques et non nicotiniques) apparaissent comme des méthodes moins utilisées. Par contre en France, trois méthodes apparaissent particulièrement utilisées : Les substituts nicotinique le soutient psychologique et le conseil diététique [40]. Plus fondamentalement, encore, les médecins interrogés utilisent très peu d outils pour diagnostiquer les patients fumeurs. Le test de Fagerström (annexe 2), le test HAD (annexe 3) et le test de motivation ne sont jamais utilisés par la majorité des enquêtés. Très peu de médecins ont recours à des brochures d information et au dossier de consultation. En revanche, l enquête mené par Maguy Jean-François

76 76 [42] sur l évolution de l activité des consultations de tabacologie en France a montré que la qualité des consultations s est améliorée comme en témoigne par exemple l augmentation constante de l utilisation du test de Fagerström. Par ailleurs, les participants sont conscients de cet état de fait et reconnaissent majoritairement que l obstacle majeur pour pratiquer l aide à l arrêt du tabagisme est le manque de supports et le manque de connaissance des méthodes de sevrage, par conséquent, ils ne se sentent pas être en mesure d apporter l aide au fumeurs mise de l avant par les experts. Ces résultats sont cohérents avec ceux de travail de Battista rapportés dans notre modèle théorique [43]. La majorité des participants déplore cet état de fait au manque de formation universitaire et post universitaire sur la problématique de l aide à l arrêt du tabagisme. Enfin, signalons que les médecins enquêtés reconnaissent majoritairement n avoir aucun engagement lié à la prévention au sevrage tabagique et souhaitent suivre une formation, recevoir une information actualisée, des brochures et des outils d aide au sevrage tabagique.

77 77 CHAPITRE VII R E C O M M A N D A T I O N S Au regard des résultats issus de notre étude auprès des médecins généralistes de première ligne exerçant au niveau du secteur public de la préfecture de Rabat, les propositions d actions sont multiples. Intéressons nous dans un premier temps à la population cible de notre enquête et dans un deuxième temps à des recommandations d ordre général qui ne dérivent pas directement de notre étude. 1. Interventions auprès des médecins généralistes L obstacle majeur rapporté par les médecins généralistes enquêtés pour pratiquer l aide à l arrêt du tabagisme était le manque de supports et le manque de connaissance des méthodes de sevrage, par conséquent, nous ferons des propositions d amélioration au niveau des différentes structures suivantes : 1.1. La Division de la Formation Les préconisations au sein de la division de la formation continue (en collaboration avec la DELM) se déclinent sur : Elaboration d un guide de sevrage tabagique Ce guide contiendra au moins quatre parties : Partie I : Pourquoi lutter contre le tabagisme? o L'atteinte à la santé des fumeurs par le tabagisme o Le tabagisme passif sur le lieu de travail o Le tabagisme et la sécurité incendie o Le coût des cancers du poumon d'origine professionnelle Partie II : Comment lutter contre le tabagisme?

78 78 Partie III - Aider les fumeurs à s'arrêter : o Mieux comprendre le tabac et ses effets pour en parler aux autres o Identifier et amplifier les stades de préparation à l'arrêt du tabac o Le sevrage tabagique o Dépendance tabagique et troubles anxio-dépressifs Partie IV- Le contexte juridique : La législation générale contre le tabagisme au Maroc Ce guide de pratique clinique préventive comporte pour le médecin certaines caractéristiques (efficacité pour prévenir ou contrôler le problème de tabagisme), qui entraînent certains avantages professionnels pour le médecin (ex : performance supérieure) et des bénéfices personnels avant tout émotionnels (ex : plaisir de maîtriser la technique de sevrage tabagique, satisfaction du travail bien fait, considération des collègues, gratitude des patients, estime de soi). À l aide d une formation et d outils appropriés, il devra être capable de persuader son patient que le sevrage tabagique comporte pour lui des avantages rationnels (ex : retour ou maintien du bien être) et des bénéfices émotionnels (ex : évitement d événements désagréables) Ateliers en techniques d aide au sevrage tabagique Ces activités de formation interactive en petits groupes basées sur des cas cliniques vise, au delà de la transmission de connaissances, le développement par les médecins participants d habiletés en communication persuasive. La formation débute par une partie théorique exposant les techniques d aide au sevrage tabagique et de

79 79 persuasion préconisée. Des jeux de rôle seront ensuite proposés aux médecins, mettant en vedette un médecin «patient» dans un rôle prédéterminé et un médecin «médecin» qui devrait appliquer les techniques enseignées Les facultés de médecine Nous proposons deux pistes de réflexion afin d améliorer le niveau de connaissance et de compétence des futures médecins généralistes dans le domaine des pratiques de sevrage tabagique : Augmenter le temps effectif alloué à l enseignement des pratiques préventives, et allonger la période des stages au niveau du réseau de soins de santé de base Elaboration d un module de formation Ce module sur l aide à l arrêt de fumer sera destiné aux médecins généralistes et aux étudiants de médecine Objectif Faciliter l appropriation par les médecins généralistes du sevrage tabagique. Modifier le comportement des médecins généralistes dans la prise en charge tabagique. Inscription automatique du tabac dans les signes vitaux. Optimiser l utilisation des substituts nicotiniques Contenu de module - Connaître le tabac, ses effets, la dépendance...

80 80 - Inscrire le statut tabagique dans les signes vitaux à côté de la Pression Artérielle et du poids, quelle que soit la maladie. - Savoir classer tous les fumeurs dans un des stades de préparation à l'arrêt : sensibiliser brièvement les fumeurs, proposer de l'aide aux hésitants pour prendre leur décision le moment venu, proposer une aide à l'arrêt, proposer une aide au suivi après arrêt. - Appliquer les stratégies de sevrage, en particulier la substitution nicotinique Intégration de ce module dans les différentes structures existantes : Faculté de médecine de Rabat, de Casablanca, de Fès et de Marrakech. Associations régionales des médecins et associations nationales (Association marocaine de prévention du tabagisme, Société Marocaine d'hypertension Artérielle, Société Marocaine de Cancérologie, Société Marocaine de Cardiologie, Société Marocaine des Sciences Médicales) 1.3. La Division des Maladies Non Transmissible La DMNT peut intervenir à travers deux pistes : Engagement d animateurs

81 81 Formés en techniques de persuasion et pratiques de sevrage tabagique, et équipés d outils audiovisuels, d affiches, brochures et dépliants, ces animateurs auraient pour tâches de: planifier et réaliser des rencontres individuelles ou de groupe avec les médecins; échanger sur les pratiques et les besoins individuels des médecins ; offrir une information à jour sur les thèmes proposés ; Renforcement des pratiques d aide au sevrage tabagique et aider à leur implantation ; remplir un journal de bord détaillé concernant les interventions ; participer à la collecte des données d évaluation Elaboration d outils de soutien/renforcement Les outils «animateur» consistent en des «pièces de présentation» visant à soutenir visuellement le discours de l animateur sur le sujet de la visite. Les outils «médecin» comprennent principalement une fichesynthèse d information pour le sevrage tabagique, le dossier médical, les moyens concrets pour réaliser l intervention proposée, les coordonnées des ressources disponibles et une liste de références disponibles. Les outils «patient» comportent des brochures et dépliants d information, des affiches à consulter à la salle d attente, des répertoires de ressources et une ligne téléphonique ouverte d information. L ensemble des ces propositions d actions s inscrivent dans l approche «Promotion de la Prévention Clinique» (PPC) qui est un projet de

82 82 promotion des pratiques préventives démontrées efficaces auprès des médecins de première ligne de la Montérégie au Québec. [44] Cette approche adopte les méthodes de marketing pour faire adopter aux médecins les pratiques préventives par l intermédiaire d un animateur en utilisant les techniques de communication persuasive. Le fonctionnement du modèle est illustré à la figure 6. Figure 6 : Fonctionnement du modèle PPC 2-Visite de l animateur 1-Guide de pratique clinique préventive Caractéristiques pour le médecin Avantages professionnels pour le médecin Bénéfices personnels pour le médecin Evaluation de l écart 3- outils de facilitation et de renforcement 4- ateliers en communication persuasive Adoption du guide par le médecin Comportement (Résultats) Bénéfices pour la personne Avantages rationnels pour le patient Caractéristiques pour le malade 2. Interventions environnementales Nous avons décrit précédemment certaines interventions qui découlent des résultats de notre étude et qui favorisent le changement des pratiques préventives des médecins généralistes à travers la

83 83 sensibilisation, la formation et l information. Les interventions dites «environnementales» sont des mesures qui visent à créer un environnement favorable à ces pratiques Éducation du public Assurer la disponibilité et l'accessibilité de l'information des services et des programmes sur le tabac au grand public Recherche Accroître les connaissances sur le tabac et l'usage du tabac, les interventions efficaces de contrôle du tabac et les impacts socioéconomiques et sanitaire de l'usage du tabac Politiques et lois Accroître les taxes sur les produits du tabac. Faire appliquer et respecter la loi sur le contrôle du tabac (Bulletin Officiel n 4381 le 2 Août 1995) en adoptant une approche globale qui inclut les mesures traditionnelles de l'application de la loi ainsi que l'engagement des citoyens à influencer les pratiques communautaires. Appuyer le développement du Cadre de Convention sur le contrôle du tabac de l'organisation mondiale de la santé (OMS) que le Maroc vient de signé le 16 Avril Participer aux initiatives de politiques internationales visant à coordonner le contrôle de l'industrie du tabac. Aligner les politiques des ministères touchés tels la santé, les finances, l'agriculture, le commerce, la justice et l'éducation pour appuyer le plan de santé relié au contrôle du tabac au Maroc.

84 84 Fournir aux Marocaines et Marocains l'information pertinente sur les produits du tabac tels que les ingrédients, les constituants de la fumée, etc. Fournir aux Marocaines et Marocains désirant cesser de fumer, y compris les groupes de revenu inférieur, l'accès à des programmes appropriés d'abandon du tabac, à des appuis et à de la thérapie de remplacement par la nicotine, si nécessaire. Rejoindre et impliquer les jeunes dans une gamme de programmes et d'activités dans divers milieux, y compris des programmes de prévention scolaires. Exiger que l'industrie du tabac fasse un rapport sur : les états financiers, les volumes de ventes, les composantes toxiques de la fumée de tabac de chacun de ses produits, les activités et les dépenses en marketing, etc. Développer une stratégie pour la mise en oeuvre de normes sur le produit afin de réduire la dépendance et les maladies dues aux produits du tabac. Introduire des mesures rendant l'empaquetage du tabac plus instructif. Analyser et diffuser les résultats de recherche pour appuyer le développement et l'adoption des meilleures pratiques. Contrôler continuellement les connaissances, les attitudes et le comportement face à la cigarette et à la fumée de tabac ambiante chez les enfants, les jeunes et les adultes. Contrôler et évaluer continuellement les activités d'intervention et leurs résultats particulièrement chez les médecins généralistes à travers tout le Maroc.

85 85 CONCLUSION Cette enquête s inscrit dans la perspective de la lutte contre la pandémie tabagique à l échelle nationale. Il ressort de ce travail que le médecin généraliste est conscient de l importance de son rôle dans le sevrage tabagique. Dans ce cadre, il interroge souvent ou systématiquement ses patients sur leurs habitudes tabagiques, évalue le degré de dépendance et aide le patient à s arrêter de fumer s il en fait la demande. Si ceci permet d espérer une implication accrue dans la prise en charge du tabagique, on observe, toutefois, que la prise en charge des patients fumeurs est actuellement très insuffisante et hétérogène. En effet, Les médecins enquêtés ne préconisent pas d approche thérapeutique unique ; les méthodes sont combinées ou varient d une prise en charge à une autre. Les médecins enquêtés utilisent peu d outils de diagnostic et d information, ne disposent pas de supports et ne connaissent pas suffisamment les méthodes de sevrage. Ainsi, les médecins sont conscients de leurs insuffisances et manifestent un désir de formation sur les modalités de prise en charge médicale des patients fumeurs. Au terme de cette étude, nous pensons que des réformes pédagogiques allant dans le sens d une meilleure prise en compte du risque du tabac et d une meilleure intégration de la prévention et de la protection de santé publique dans la pratique des médecins généralistes, sont indispensables. D autres actions qui visent la sensibilisation et l information des médecins sont fortement préconisées comme l élaboration d un guide de sevrage tabagique et l organisation d ateliers en techniques d aide à l arrêt de fumer. Aussi, des actions environnementales comme l éducation du public et les actions d ordres

86 86 politiques et réglementaires peuvent renforcer indirectement les actions menées par les professionnels de santé. A l avenir il faudra privilégier un renouvellement de l information à l intention de tous et par le biais de divers moyens informationnels : en augmentant la vigilance de chacun, la lutte contre le tabagisme pourrait être renforcée. Cette enquête pourra servir de point de départ aux recherches ultérieures pour mieux cerner l évolution des pratiques d aide au sevrage tabagique chez les médecins généralistes marocains.

87 87 REFERENCES [1] Alberti G: Non communicable diseases: tomorrow s pandemics. Bull World Health Organ : 907. [2] Unwin N, Setel P, Rashid S, Mugusi F, Mbanya JC, Kitange H : Non communicable diseases in Subsaharian Africa: where do the feature in the health research agenda? Bull World Health Organ 2001; 79: [3] El biaze M. BakhatarA. Bartal M. El meziane A. Alaoui yazidi A. Yassine N. attitudes et comportements de patients vis-à-vis du tabagisme au Maroc. Revue des maladies respiratoire Volume, fascicule17, [4] A. Alaoui Yazidi, M. Bartal, A. Mahmal, A. Moutawakil El Oudghiri, A. Bakhatar, M. Lahlou, M. El Biaze, Ch. Laraqui. Tabagisme dans les hôpitaux de Casablanca : connaissances, attitudes et pratiques, Volume 19 No 4 * p [5] Moukani M. Tabagisme dans les entreprises et administrations à Casablanca. Thèse de médecine Casablanca 1988 ; No 106. [6] Organisation Mondiale de la Santé. Rapport sur la santé dans le Monde : pour un réel changement. Genève : OMS, p. [7] Fenoglio P., Parel V., Kopp P. Le coût social de l alcool, du tabac et des drogues illicites. ADSP, Décembre 2000, n 33, pp [8] Respiratory Health Effects of Passive Smoking: Lung Cancer and Other Disorders. U.S. Environmental Protection Agency, NIH Publ. No , Washington DC, 1993 [9] Zellweger J.-P., Bulletin des médecins suisses, 1998, 79, 65-69

88 88 [10] historique accessible sur la page «Informations/fact sheets/chronology/nicotine and addiction» du site [11] historique accessible sur la page «Informations/fact sheets/chronology/smoking and health» du site [12] Zieske A. et al. Atherosclerosis, 1999, 144, [13] historique accessible sur la page [14] Löfroth G. et Zebühr Y., Bull. Environ. Contam. Respiratory health effects of passive smoking: lung cancer and other disorders. Report of the US Environmental Protection Agency, Washington DC, 1993; [15] Hackshaw A. et al. British Medical Journal, 1997, 315, [16] He J. et al., New England Journal of Medicine, 1999, 340, [17] Stillman R. et al. Fertility and Sterility, 1986, 46, [18] Blair P. et al. British Medical Journal, 1996, 313, [19] International Consultation on Environmental Tobacco Smoke and Child Health. Consultation report WHO/NCD/TFI/ OMS, Genève, janvier 1999 [20] Doll R. et al. British Medical Journal, 1994, 309, ; Tabac et santé : les faits. Aide-mémoire No 221, OMS, Genève, avril 1999 [21] Bulletin de l OFSP, 1992, 8, [22] Tabac et santé: les faits. Aide mémoire No 221, OMS, Genève, avril 1999 [23] Olesen P. DICKINSON J. HJORTDAHL P. General practice- time for a new definition BMJ : [24] Collège des médecins de famille. Les quatre principes de la médecine de famille. Site internet : consulté le 22 Avril 2004.

89 89 [25] Collège de Base Normandie des généralistes enseignants. Pour un référentiel métier du médecin généraliste CBNGE 1997 [26] Lancaster T, Stead L, Silagy C, Sowden A. Effectiveness of interventions to help people stop smoking : findings from Cochrane library. BMJ. 2000; 321: [27] Slama K, Karsenty S, Hirsch A. French general practitioners' attitudes and reported practices in relation to their participation and effectiveness in a minimal smoking cessation programme for patients. Addiction. 1999; 94: [28] Raw M. Le rôle du médecin. In : Europe sans tabac : 1. Bureau européen de l OMS et l Europe contre le cancer 1987 : 116. [29] Baudier F., Dressen C., Grizeau D., Janvrin M.P., Warszawski J. - Baromètre Santé 1993/ C.F.E.S., [30] Dekker H., Caspar W., Adriaanse H, Van Der Maas P. Prevalence of smoking in physicians and medical students, and the generation effect in the Netherlands. Soc Sci. Med : [31] Segnan N., Battista R., Rosso S. - Preventive practices of general practitioners in Torino, Italy. - Am J. Prev. Med (6): [32] Baudier F., Dressen C., Alias F. (sous la direction de). - Baromètre Santé C.F.E.S., [33] P.Dupont, Le tabagisme en médecine générale, Alcoologie, 1999, 1, p [34] P.Fréour, Le médecin le fumeur et le tabac, Ed Maloine, 1987, p 25 [35] N.Garrigues-Naserzadeh et al le médecin généraliste face à un patient fumeur. Rev Prat Méd Gén 2002 ; 16(571) : 600-4

90 90 [36] Schwartz, R.Molimard, Le Traitement de la dépendance tabagique, Ed la documentation française, 1989, p 140 et suivantes. [37] Guide d actions jeunes, CFES Ed [38] M A. Tazi, S. Abir-Khalil, N. Chaouki, S. Charqaoui, F. Lahmouz, JE. Srairi, and J. Mahjour. Prevalence of the main cardiovascular risk factors in Morrocco: Results of a National Survey, Journal of hypertens 21, , [39] J.Tredaniel, S.Karsenty, CI.Chastang, K. Slama, A. Hirsch. Les habitudes tabagiques des médecins généralistes français. Rev. Mal. Resp., [40] CRAES-CRIPS, Les pratiques de l aide à l arrêt du tabagisme par les médecins généralistes en région Rhône-Alpes, Octobre 2003 [41] Pin S, Arwidson P. Effets des campagnes de prévention du tabagisme sur Tabac info service, une ligne téléphonique d aide à l arrêt du tabac. BEH n 22/2002. [42] Maguy Jean-François1, Elisabeth Fernandes1, Bertrand Dautzenberg2, Patrick Dupont2 ; Alan Ruelland3. Évolution de l activité des consultations de tabacologie BEH, No 22-23, mai 2003 [43] Battista, RN. J.I. William et L.A. Macfarlane Determinants of preventive practices in fee for service primary care. American Journal of Preventive Medicine, 6(1): In : Marie- Dominique Beaulieu, Éveline Hudon, Danièle Roberge, Raynald Pineault, Danielle Forté, Judith Légaré. Intégration des activités de prévention aux pratiques médicales. Sommes-nous tous sur la même longueur d ondes? Bibliothèque nationale du Québec. Décembre 1998.

91 91 [44] Stéphane Groulx, Abder Maâroufi, Laura Haiek, Denise Donovan, Philippe Chapuis, Promotion de la Prévention Clinique, Bibliothèque nationale de Québec, Juillet [45] S.Cherqaoui, Ma. Tazi, N. Chaouki, Rapport De L enquête Épidémiologique Sur Le Tabagisme Chez Les Jeunes Scolarisés Au Maroc, CDC Atlanta, 2001.

92 92 SITES WEB DE TABACOLOGIE Site 1 : de l institut de la statistique du Québec présente des statistiques sur divers aspects de la société québécoise. La rubrique qui nous intéresse en est une sur le tabagisme. Ce site est très pertinent puisqu'il présente des statistiques actuelles sur le sujet. De plus, le site est bien construit et facile à naviguer. Site 2 : l'objectif principal du site les coûts de l'abus des substances au Canada est de nous donner les points saillants ainsi que des statistiques d'une recherche sur les impacts socio-économiques de la consommation de substance au Canada. Le site est, d'après nous, très pertinent, car les informations recueillies sont données par un ensemble de spécialistes sur le sujet. Ces informations sont présentées clairement et le site est bien fait. Site 3 : La lutte contre la toxicomanie-dossiers mondiaux revue électronique, USIS, juillet est un site américain qui se concentre à évaluer les impacts de la toxicomanie sur la société, proposer des pistes de solutions à ce fléau. Ce site est très pertinent puisque ses articles proviennent d'une revue qui se concentre sur des problèmes auxquels sont confrontés divers pays dans la communauté internationale. Site 4 : tabac - lutte contre le tabagisme porte sur la lutte contre le tabagisme et tente de dissuader les fumeurs à perdre cette mauvaise habitude. Il comporte diverses rubriques dont : des

93 93 informations à l'attention des fumeurs, des consultations de tabacologie, des dossiers de presse, etc. Ce site est intéressant pour voir le monde physiologique et psychologique d'un fumeur. Ce site est bien construit (nom réputé, couleurs bien harmonisées). Site 5 : Le site du CNCT - Comité National Contre le Tabagisme encourage la lutte contre le tabagisme. Ses onglets se rapportent aux manières d'arrêter de fumer et des droits qu'on les non-fumeurs. C'est un site très intéressant qui est utile pour connaître les droits des non-fumeurs et les recherches faites sur les répercussions du tabac sur l'individu et la société. Site bien construit, toutefois il manque d'esthétique. Site 6 : Le site Réduction du tabagisme à pour but de tenter de réduire le tabagisme. Ses onglets permettent de voir les différents programmes émit par le gouvernement ainsi que des solutions pour contrer le tabagisme (surtout chez les jeunes). Ce site est bien construit, mais les couleurs sont trop sombres et l'interface décourage la lecture (texte petit et serré). Site 7 : intitulé Tabagisme ( a pour but de renseigner les effets du tabagismes et de diriger ceux qui veulent arrêter vers les ressources offertes. L'interface est mal construite, mais par contre la couleur est très bien choisie. Ce site est intéressant pour notre recherche au niveau des ressources offerts afin d'arrêter de fumer, toutefois nous trouvons qu'il ne comporte pas suffisamment d'information (statistique, historique, politique, sociale, etc).

94 ANNEXES 94

95 95 Annexe 1 ROYAUME DU MAROC MINISTERE DE LA SANTE QUESTIONNAIRE D ENQUETE SUR LES PRATIQUES D AIDE A L ARRET DU TABAGISME PAR LES MEDECINS GENERALISTES DE LA PREFECTURE DE RABAT Ce questionnaire s adresse à l ensemble des médecins généralistes des services de soins de santé de premier échelon au niveau de la préfecture de Rabat Age : Sexe : masculin féminin Lieu d obtention du Doctorat : Faculté de médecine de Rabat Faculté de médecine de Casablanca Autres à préciser.. Etes-vous : Fumeur Non-fumeur Ex fumeur 1. Pensez-vous que le rôle du médecin généraliste dans l'aide à l'arrêt du tabagisme soit : a. Primordial b. Assez important c. Secondaire d. Nul e. sans avis 2. Est-ce que Vous interrogez vos patients sur leurs habitudes tabagiques : a. Systématiquement b. Souvent c. Dans des situations particulières (grossesse, contraception, signes cliniques de maladies liées au tabac ) d. Jamais

96 96 3. Lorsque votre patient est fumeur, quelle attitude adoptez-vous? a. Vous évaluez le degré de dépendance au tabac de votre patient b. Vous évaluez son degré de motivation à l'arrêt du tabagisme c. Vous relevez l'information pour le dossier médical d. Vous conseillez la modération e. Vous conseillez l'arrêt f. Vous donnez une brochure d'aide à l'arrêt g. Vous tentez de motiver votre patient à l'arrêt h. Vous proposez à votre patient une aide à l'arrêt Souvent Parfois Jamais 4. Connaissez-vous une ou des consultations spécialisées en tabacologie à Rabat? Oui Non Il n'y en a pas 5. Dans votre clientèle, la demande d aide à l'arrêt du tabagisme est : Fréquemment formulée Rarement formulée Jamais formulée 6. Quand un patient vous dit qu il souhaite arrêter de fumer, quelle stratégie avez-vous tendance à privilégier? (Choisissez une seule réponse) écouter et aider le fumeur à s'arrêter orienter systématiquement sur une consultation spécialisée (passez à la question 10) attitude variable selon le degré de dépendance du patient autre(s). Précisez :. 7. Si vous prenez en charge l'accompagnement au sevrage tabagique de vos patients, quelles sont les méthodes que vous préconisez? Souvent Parfois Jamais a. substitution nicotinique b. substitution non nicotinique c. soutien psychologique d. thérapies cognitivo-comportementales (TCC) e. conseils diététiques f. homéopathie h. autre(s) :

97 97 8. Préconisez-vous plutôt : l arrêt progressif l arrêt brutal 9. Parmi les outils suivants, quels sont ceux que vous utilisez pour aider vos patients fumeurs? a. Test de dépendance de Fagerström b. Test HAD ( Hospital Anxiety Dépression) c. Test d'évaluation de la motivation à l'arrêt d. Dossier de consultation de tabacologie e. Brochure Tabac ouvrant le dialogue, f. Autre(s). Précisez : Souvent Parfois Jamais 10. Quels obstacles pouvez-vous rencontrer dans l'aide au patient fumeur? a. Manque de motivation du patient à l'arrêt b. Manque de temps c. Volume de la clientèle d. Manque de supports e. Manque de connaissance des méthodes f. Autre(s). Précisez : Souvent Parfois Jamais 11. Si vous orientez vos patients sur des consultations spécialisées, quel est le motif de l orientation? (Plusieurs choix possibles) la dépendance du patient est forte et nécessite un suivi spécialisé la consultation de tabacologie est de façon générale plus adaptée à la prise en charge des fumeurs vous n'êtes pas assez préparé pour la prise en charge de vos patients fumeurs vous manquez de disponibilité pour un suivi régulier votre tabagisme personnel est un frein à la prise en charge de vos patients fumeurs autre(s). Précisez : 12. Avez-vous reçu une formation sur l'accompagnement à l'arrêt du tabagisme? Pendant votre formation médicale initiale En formation post universitaire (DIU de tabacologie) En formation médicale continue Autre(s). Préciser :

98 Concernant le tabagisme, avez-vous déjà participé à : Des réunions d'information (soirées d'échange, colloques ) Un engagement associatif Des animations de prévention en entreprise ou en établissement scolaire Des manifestations publiques (Journée Mondiale Sans Tabac) Autre(s). Précisez : 14. Avez-vous le sentiment d'être suffisamment formé et outillé pour aider vos patients fumeurs à arrêter? oui non Si non, quels sont vos besoins? 15. Concernant la pratique d'aide à l'arrêt du tabagisme, souhaiteriez-vous : Participer à une formation Assister à un colloque Recevoir des brochures et affiches pour vos patients Recevoir des outils d'aide à l'arrêt Participer à des soirées d'échange de pratiques Recevoir des informations actualisées sur l'aide à l'arrêt Autre(s). Précisez : 16. Vos remarques : Merci beaucoup de votre participation

99 99 Annexe 2 TEST DE DEPENDANCE ( FAGERSTROM) Le test de dépendance est incontournable avant de débuter une tentative d'arrêt du tabac. Le nombre de cigarettes fumées par jour n'est pas le seul critère qui permet d'évaluer précisément la dépendance. Ce test vous permettra de déterminer la posologie de la substitution nicotinique du début de la tentative d' arrêt. 6 questions Combien de temps après le réveil fumez-vous votre première cigarette? o Le délai de la prise de la première cigarette après le réveil est un bon critère d'évaluation de la dépendance et doit donc être précis. Trouvez-vous difficile de ne pas fumez dans les endroits interdits? o La plupart des fumeurs restent assez facilement pendant 2 heures 30 sans fumer dans des lieux où il est acquis qu'on ne fume pas. Ces endroits ne sont pas des lieux renforçateurs du comportement. Mais si le fumeur prend souvent une cigarette à la sortie de ces lieux interdits de fumer, il convient de noter une réponse positive à cette question. A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement? Combien de cigarettes fumez-vous par jour? Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée? Fumez-vous lorsque vous êtes malade ( Angine, grippe... )? Interprétation du résultat du test de Fagerström Posologie de la substitution nicotinique. 1 à 2 : Accompagnement et conseils o Eviter les situations à risques o Le tabagisme fait partie de l'identité sociale et culturel de l'individu. Le thérapeute tentera d'amener le patient à s'interroger sur son statut de fumeur par rapport à son environnement ( famille, amis, collègues de travail... ). Le tabagisme s'inscrit-il dans la «normalité» vis à vis des autres dans la société? ou l'affirmation de soi ne passerait-elle pas par l'abandon du tabac pour une vraie qualité de vie? Il est possible de proposer au patient de ne pas fumer pendant 8 jours jusqu'à la consultation

100 100 de suivi. En évaluant ensuite le syndrome de manque, vous pourriez ainsi déterminer la nécessité ou non d'une substitution nicotinique. 2 à 3 : Choix de plusieurs formes de substitution o Le comprimé de nicotine 2 mg. Goût poivré pas toujours bien accepté par le patient. Le comprimé se dissout en 20 à 30 mn en sublingual. Peut parfaitement résoudre les problèmes d'envie de fumer ponctuellement, seul ou en complément d'une autre substitution nicotinique. o La gomme nicotinique 2 mg ( Goût menthe ou goût fruit) en cas d'envie de fumer. L'utiliser dans les conditions recommandées par le laboratoire. Souvent bien acceptée par les patiellts si elle est très peu mâchée mais plutôt sucée. Peut être utilisée avec une autre substitution nicotinique. o Si le patient, après 2 ou 3 consultations n' a pas stoppé son tabagisme, qu'il n'arrive pas à faire le choix de prendre une gomme ou un comprimé plutôt que de prendre une cigarette, il serait indiqué à ce moment de proposer un patch nicotinique faiblement dosé ( 5 mg ) pour limiter la pulsion à fumer. 4 à 6 : Patient dépendant à la nicotine o Il est souvent nécessaire de proposer une substitution nicotinique par patch complétée par des comprimés 2 mg ou des gommes 2 ou 4 mg. Lors de la première consultation le patch 14 mg/24 heures (ou 10 mg/16heures) doit être suffisant mais la posologie sera réajustée en fonction de l'évolution du syndrome de manque lors des consultations de suivi. 7 à 10 : Patient très dépendant à la nicotine o Le patch nicotinique 21 mg/24 heures sera vraisemblablement le plus indiqué avec en complément de la gomme à la nicotine 4 mg si envie de fumer ou lors de situations pièges.

101 101 Annexe 3 Test HAD Ce test est utile pour dépister une tendance dépressive. Si il existe un score élevé de dépression, il est préférable de traiter avec son médecin la dépression avant de débuter le sevrage tabagique afin d'augmenter les chances de succès. 1 Je me sens tendu, énervé 2 J'ai toujours autant de plaisir à faire les choses qui me plaisent 3 Je me sens ralenti 4 J'éprouve des sensations d'angoisse et j'ai une boule dans la gorge ou I'estomac noué 5 J'ai perdu l'intérêt pour mon apparence La plupart du temps 3 Souvent 2 De temps en temps 1 Jamais 0 Oui, toujours 0 Le plus souvent 1 De plus en plus rarement 2 Tout est plus difficile 3 Pratiquement tout le temps 3 Très souvent 2 Quelquetois 1 Pas du tout 0 Très souvent 3 Assez souvent 2 Parfois 1 Jamais 0 Totalement 3 Je n'y fais plus attention 2

102 102 Je n'y t`ais plus assez attention J'y fais attention comme d'habitude J'ai la bougeotte et n'arrive pas à tenir en place 7 J'envisage l'avenir avec optimisme 8 J'ai une sensation de peur, comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver 9 Je sais rire et voir le bon côté des choses 10 Je me fais souvent du souci Oui, c'est tout à fait le cas 3 Un peu 2 Pas tellement 1 Pas du tout 0 Comme d'habitude 0 Plutôt moins qu'avant 1 Beaucoup moins qu'avant 2 Pas du tout 3 Oui, très nettement 3 Oui, mais ce c'est pas trop 2 grave Un peu, mais cela ne 1 m'importe pas Pas du tout 0 Toujours autant 0 Plutôt moins 1 Nettement moins 2 Plus du tout 3 Très souvent 3 Assez souvent 2 Occasionnellement 1 Très occasionnellement 0

103 Je me sens heureux 12 Je peux rester- tranquillement assis à ne rien faire et me sentir heureux 13 Je m'intéresse à la lecture d'un bon livre ou à un bon programme radio ou télé 14 J'éprouve des sensations soudaines de panique Jamais 3 Pas souvent 2 Quelquefois 1 La plupart du temps 0 Jamais 3 Rarement 2 Oui, en général 1 Oui, quoiqu'il arrive 0 Souvent 0 Assez souvent 1 Rarement 2 Pratiquement jamais 3 Très souvent 3 Assez souvent 2 Rarement 1 Jamais 0 Anxiété : somme score question 1, 4, 6, 8, 10, 12, 14 Dépression : somme score question 2, 3, 5, 7, 9, 11, 13

104 104 Annexe 4 Tableau 1. Efficacité des différents types d intervention pour la désaccoutumance au tabac. Intervention Taux d abstinence* Odds ratio** Type d intervention Aucun 10,8% 1 (réf.) Méthodes d arrêt par soi-même («selfhelp») 12,3% 1,2 Conseil en groupe 13,9% 1,3 Conseil individualisé 16,8% 1,7 Durée et intensité de l intervention 10,9% Aucun contact (placebo ou contrôle) 13,4% 1 (réf.) Conseil minimal (<3 minutes) 16,0% 1,3 Conseil bref (3 10 minutes) 22,1% 1,6 Conseil intensif (>10 minutes) 2,3 Nombre de sessions de l intervention 12,4% 1 session 16,3% 1 (réf.) 2 3 sessions 20,9% 1,4 4 7 sessions 24,7% 1,9 >7 sessions 12,4% 2,3 Source : Jacques Cornuza, Jean-Paul Humair, Jean-Pierre Zellweger, Désaccoutumance au tabac, Schweiz Med Forum 2004; 4: * Taux d abstinence: proportion en % de fumeurs ayant cessé de fumer 6 ou 12 mois après le début du traitement. ** «Odds ratio»: estimation du risque relatif exprimant le taux d arrêt du tabac dans le groupe recevant l intervention par rapport à celui du groupe de référence (réf.).

105 105 Tableau 2. Efficacité du traitement pharmacologique pour la désaccoutumance au tabac. Intervention Taux d abstinence* Odds ratio** Substitution en nicotine Conseils + placebo 10,0% 1 (réf.) Conseils + substituts de nicotine 17,0% 1,71 Patch de nicotine Conseil bref + placebo 7,2% 1 (réf.) Conseil bref + patch de nicotine 10,1% 1,47 Conseil intensif + placebo 9,1% 1 (réf.) Conseil intensif + patch de nicotine 15,4% 1,73 Gomme de nicotine Conseil bref + placebo 7,0% 1 (réf.) Conseil bref + gomme de nicotine 11,4% 1,71 Conseil intensif + placebo 19,9% 1 (réf.) Conseil intensif + gomme de nicotine 28,8% 1,56 Spray nasal de nicotine Conseil intensif + placebo 11,8% 1 (réf.) Conseil intensif + spray nasal de nicotine 23,9% 2,27 Inhalateur de nicotine Conseil intensif + placebo 9,0% 17,1% 1 (réf.) Conseil intensif + inhalateur de nicotine 9,0% 17,1% 2,08 Comprimé sublingual de nicotine Conseil intensif + placebo 12,6% 1 (réf.) Conseil intensif + inhalateur de nicotine 20,2% 1,73 Source : Jacques Cornuza, Jean-Paul Humair, Jean-Pierre Zellweger, Désaccoutumance au tabac, Schweiz Med Forum 2004; 4: * Taux d abstinence: proportion en % de fumeurs ayant cessé de fumer 6 ou 12 mois après le début du traitement. ** «Odds ratio»: estimation du risque relatif exprimant le taux d arrêt du tabac dans le groupe recevant l intervention par rapport à celle du groupe de référence (réf.).