L utilisation de la distraction Aux urgences pédiatriques

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1 PROJET PROFESSIONNEL L utilisation de la distraction Aux urgences pédiatriques Copyright Association SPARADRAP -- Distraction des enfants lors des soins FRERY Émilie École de Puéricultrices Année 2012

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3 Remerciements Je tiens dans un premier temps à remercier Madame Véronique Sarda, Formatrice à l IFRASS, pour sa disponibilité, ses idées et ses conseils, ainsi que pour son aide précieuse au cours de cette année. Je tiens à remercier Madame Chantal Borde, Directrice du pôle Petite Enfance à l IFRASS, pour son aide et ses précieux conseils. Je remercie Madame Catherine Samat, Documentaliste à l IFRASS, de m avoir accompagnée dans mes recherches bibliographiques. J aimerais adresser un remerciement particulier au personnel du service des urgences pédiatriques pour leur accueil, pour avoir mis à ma disposition l ensemble des informations nécessaire à la bonne réalisation de ce travail et pour leur participation à mes entretiens exploratoires. Ces remerciements ne seraient pas complets sans une pensée pour d anciennes collègues et amies, qui ont su m aider et m encourager. Un immense merci à Myriam qui a eu la gentillesse de lire et corriger ce travail. Mes dernières pensées iront vers ma famille, qui m aura soutenu et encouragé tout au long de cette année d étude.

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5 «Le droit aux meilleurs soins possibles est un droit fondamental, particulièrement pour les enfants» Unesco «La distraction tient à une grande passion où à une grande insensibilité.» Antoine Rivaroli, dit comte de Rivarol

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7 SOMMAIRE INTRODUCTION 1 LE CONSTAT ET LA QUESTION DE DÉPART 4 LE CADRE EXPLORATOIRE 7 1. LE CONTEXTE 8 2. LA REVUE DE LITTERATURE L ENFANT SON DEVELOPPEMENT PSYCHO-AFFECTIF SON DEVELOPPEMENT INTELLECTUEL SON DEVELOPPEMENT MOTEUR LES BESOINS PSYCHOSOCIAUX DE L ENFANT LES PARENTS : PARTENAIRES DU SOIN LES SOIGNANTS LE POSITIONNEMENT DE CHAQUE PROFESSIONNEL LA COLLABORATION AU SEIN DU BINOME LE SOIN LE SOIN RELATIONNEL LE SOIN TECHNIQUE LE SOIN EDUCATIF LA DOULEUR L INQUIETUDE GENEREE PAR LES SOINS LA DISTRACTION DEFINITION LES DIFFERENTES TECHNIQUES LES OBJECTIFS LES ENTRETIENS EXPLORATOIRES PRESENTATION DES SOIGNANTS INTERROGES METHODOLOGIE DE L ENQUETE ANALYSE DES ENTRETIENS SYNTHESE DE L ANALYSE 39 LA QUESTION DE RECHERCHE ET LE CADRE CONCEPTUEL LE CONCEPT DE PRENDRE SOIN LE CONCEPT DE COMMUNICATION 45 LA PROBLÉMATIQUE ET LES HYPOTHÈSES 48 CONCLUSION 50 BIBLIOGRAPHIE 52 ANNEXES 56

8 INTRODUCTION

9 En France, un enfant sur deux est hospitalisé avant l'âge de 15 ans. Pour ces enfants et leurs parents, un séjour à l'hôpital ou une simple visite sont souvent synonyme de crainte et de détresse, pouvant parfois entrainer des problèmes d acceptation des soins. Par ailleurs, bien que les soins n entraînent pas tous une douleur, ils procurent pour la plupart une angoisse. Dans un contexte d humanisation et de qualité des soins, ce problème de santé publique est de plus en plus pris en compte. Différentes associations traitent du sujet et des moyens qui peuvent être mis en place pour répondre à ce problème de société. L association Pediadol est impliquée depuis de nombreuses années autour de la prise en charge de la douleur de l enfant, pour changer les pratiques soignantes. A ce titre, chaque année, des journées nationales sont organisées, avec de nombreux apports, tant théoriques que pratiques, notamment sur les méthodes distractives. Par ailleurs, une association visant au mieux-être des enfants malade hospitalisés, l association Sparadrap a organisé un concours national ouvert aux professionnels de santé, sous le patronage du Ministère de la Santé et de la Jeunesse. Les objectifs de ce concours étaient de promouvoir l utilisation des moyens de distraction dans la prise en charge de la douleur de l enfant et de valoriser les initiatives des professionnels de santé pour améliorer la prise en charge des enfants lors d examens inquiétants ou de soins douloureux. Cette association a également réalisé un film de formation sur le sujet intitulé «A vous de jouer! La distraction des enfants lors des soins», également parrainé par le Ministère de la Santé. Dans le cadre de ma spécialisation en vue de l obtention du Diplôme d État de Puéricultrice et face à ce problème majeur, je me suis interrogée sur ce qui pourrait modifier le vécu de l enfant vis-à-vis d une hospitalisation. Ainsi, j ai choisi d élaborer ma réflexion personnelle autour de la place de la distraction pendant les soins dans le but de diminuer la douleur et le stress induit par ces derniers et aussi pour dédramatiser les différents événements, ainsi que la perception et le souvenir que l enfant en gardera. Pour étudier ce sujet, j exposerai d abord le cheminement qui m a amené à ma question de départ. Je développerai ensuite mon cadre exploratoire dans lequel j exposerai le contexte de mon sujet d étude. Je présenterai également les lectures qui permettent de définir les mots-clés de 2

10 ma question de départ : l enfant, ses parents, les soignants, le soin et la distraction à l Hôpital. Je continuerai par l analyse des entretiens exploratoires qui apporteront la réalité de terrain. Ensuite, je présenterai ma question de recherche qui sera l évolution de ma question de départ suite à l exploration de celle-ci. Cette nouvelle question sera le préalable à mon cadre conceptuel dans lequel je vais aborder la notion de «prendre soin» et celle de «communication». Pour conclure, j exposerai les différentes problématiques en lien avec mon sujet et une hypothèse de travail qui en émane. 3

11 LE CONSTAT ET LA QUESTION DE DÉPART

12 Au cours de mon expérience professionnelle, j ai eu l occasion d observer différentes façons d aborder les enfants lors de la réalisation des soins. En effet, lors de mon exercice professionnel en onco-hématologie pédiatrique, j ai été confrontée à différentes situations où l enfant soigné appréhendait les soins, quels qu ils soient. J ai pu constater que pleurs et appréhension pouvaient se transformer en sourire et joie lorsque j utilisais un moyen de distraction (jeux, TV, contes, chansons, clown, aménagement de la salle de soin) afin d attirer l attention de l enfant vers une activité lui apportant plus de plaisir que la situation de soin. Ainsi, j ai choisi d élaborer ma réflexion professionnelle autour de la question de l intérêt d utiliser des méthodes distractives au cours des soins douloureux, inquiétants ou impressionnants. Constat Par exemple, j ai pris en charge à plusieurs reprises un enfant de 4 ans, Thomas, pour la pose d un gripper sur sa chambre implantable. Les soins se déroulent à chaque fois avec la présence de sa maman. Thomas connait ce soin et son déroulement car il est répété régulièrement. Toutefois, au moment de l installation pour le soin, Thomas pleure, refuse tout contact et entre en opposition en se débattant. Il se met dans un état d anxiété important malgré qu il ait eu un patch anesthésiant sur le point de ponction, sa maman pour le rassurer, son doudou et mes explications. Il est alors nécessaire de le contenir fermement pour réaliser le soin. Après discussion avec Thomas et sa maman, j apprends qu il aime regarder le dessin animé Tchoupi. De ce fait, lors d une pose de gripper ultérieure, je réalise ce soin dans sa chambre, avec, en plus des moyens utilisés précédemment, un DVD de son dessin-animé favori qui passe à la télévision. Lors de ce soin, Thomas était concentré sur l aventure de son héros préféré. Il a donc laissé faire le soin sans montrer de signe d opposition ou d anxiété. 5

13 Question de départ Par le biais de ce travail de recherche, je souhaite me positionner en tant que future professionnelle de la petite enfance. Pour moi, il est important de prendre soin du patient et de ne pas faire uniquement l acte technique, hormis dans le cas d une urgence vitale. Ayant pour projet professionnel de travailler en service d urgences pédiatrique, je souhaite découvrir si la distraction peut être réalisable et si elle peut faciliter les soins dans ce service. Par conséquent, je m intéresse à la question de la prise en charge d un enfant lors de la réalisation de soins infirmiers en tant que puéricultrice aux urgences pédiatriques. Je pose ma question de départ dans les termes suivants : En quoi la distraction peut-elle être un outil de soins pour la puéricultrice aux urgences pédiatriques? 6

14 LE CADRE EXPLORATOIRE

15 1. Le contexte Je choisis d orienter mes recherches dans le cadre de soins réalisés à l hôpital, plus précisément au service des urgences pédiatriques du CHU de Toulouse. Ce service accueille des enfants de la naissance à l âge de 15 ans. Il se divise en différents secteurs selon les problèmes médicaux des enfants : consultations médicales, consultations chirurgicales, zone d hospitalisation de courte durée et déchoquage. L unité compte environ 100 passages par jour mais la fréquentation est en constante augmentation (environ + 10% entre 2010 et 2011). Toutefois la répartition des besoins restent stables : les soins externes représentent 75% de l activité contre 25% pour les hospitalisations. 1 Le personnel paramédical se compose d infirmiers 2, de puériculteurs 3 et d auxiliaire de puériculture. Enfin, il n existe pas de projet spécifique sur la distraction lors des soins dans cette unité. Toutefois, de ce que j ai pu voir au cours de mon stage, le personnel l utilise régulièrement. A son arrivée, chaque enfant est d abord pris en charge par un Infirmier d Accueil et d Orientation (IAO). Celui-ci accueille l enfant et son accompagnant, identifie la demande et le besoin de soins, évalue son état (prise des paramètres, douleur), réalise les premiers soins (administration d antalgique selon protocole du service, pansements légers ) et oriente sur le secteur adapté aux besoins de l enfant et du degré d urgence. L enfant est ensuite pris en charge par l infirmier en poste sur le secteur concerné, en collaboration avec le médecin et éventuellement une auxiliaire de puériculture. Je m interroge sur la prise en charge lors des différents soins auxquels peuvent être confrontés les enfants au long de leur parcours aux urgences, qu ils soient douloureux, inquiétants ou impressionnants. 1 Cf. Annexe A : Fréquentation du service des urgences pédiatriques du CHU de Toulouse 2 Lire partout : infirmier/infirmière 3 Lire partout : puériculteur/puéricultrice 8

16 2. La revue de littérature 2.1. L enfant L enfant est défini comme «garçon ou fille dans l âge de l enfance» 4 en sachant que l enfance est «la période de la vie humaine, de la naissance à l adolescence» 5. Afin de comprendre l enfant, il importe de développer avec lui une approche globale qui tient compte de son intégrité comme personne humaine. Il est donc nécessaire de connaitre les différents stades de développement par lesquels il passe puisque des besoins et désirs différents en découlent. Le développement psycho-affectif de l enfant est étroitement lié au développement moteur par des interactions complexes. Il faut donc considérer le développement de l enfant dans sa globalité Son développement psycho-affectif Le développement psycho-affectif est un processus de structuration et de maturation psychique par lequel l enfant passe de la dépendance totale au niveau adulte. A travers leurs travaux de recherches en psychologie, J. Piaget et S. Freud, ont reconnu l importance de la petite enfance, de l enfance et de l adolescence dans la structuration de l individu. De nombreux autres psychologues, comme D.W. Winnicott, J. Bowlby ou M. Klein, ont aussi étudié l enfant. Le théoricien S. Freud a décrit plusieurs stades de développement psycho-affectifs. Selon lui, le corps a une grande importance dans la construction de la personnalité. La théorie freudienne se déploie en cinq phases libidinales qui vont évoluer en même temps que l individu. De la naissance à un an, il est question du stade oral. Cette étape constitue l organisation psychique du premier lien. La zone orale est prédominante, elle est la principale source de plaisir de l enfant. 4 VINCIGUERRA, M., Dictionnaire le petit Larousse compact, Larousse, Paris, 2002, p Ibid., p.380 9

17 Ensuite, entre 1 et 3 ans environ, l enfant entre progressivement dans la phase anale. Pendant cette phase, liée au plaisir de contrôler ses voies d excrétion, il est question des notions de contrôle, de pouvoir, d opposition et d échange. Viennent ensuite le stade phallique de 3 à 6 ans pendant lequel le complexe d Œdipe intervient puis la phase de latence de 6 ans à la préadolescence. Cette latence correspond au déclin du complexe d'œdipe. D autres périodes spécifiques ont été proposées par d autres auteurs tels que M. Klein, D.W. Winnicot, R. Spitz mais elles s intègrent pour la plupart aux stades du développement décrits par Freud. Si Freud pense que le développement affectif est lié au développement physique, Bowlby dit que les besoins affectifs sont présents dès l origine. Ainsi, il définit l attachement comme tout comportement qui favorise le contact ou la proximité d un jeune enfant avec sa mère, afin de répondre au besoin de sécurité de l enfant. Pour lui, le comportement d attachement est inné. Il distingue les enfants selon leur type d attachement : secure, insecure ou ambivalent. Ce comportement d attachement évolue au fil du développement de ses moyens d expression. Il s agit donc d un facteur clef de la socialisation Son développement intellectuel L enfant fait chaque jour de nouvelles acquisitions à travers son développement cognitif. Il évolue et se construit en périodes successives afin de s adapter à son milieu. Le développement intellectuel de l enfant est décrit à travers différentes étapes par J. Piaget. La première étape est le stade sensorimoteur (jusqu à 2 ans), il aboutit à la construction de conduites de plus en plus structurées et complexes à partir de réflexes simples et d'habitudes acquises. Le corps revêt une extrême importance. Ce stade se caractérise par la présence continue des personnes ou des personnes de relation, par la création d un environnement rassurant et l utilisation de l objet transitionnel. La période suivante est le stade pré-opérationnel (2 à 7 ans). Cette étape se caractérise par l'arrivée des notions de quantité, d'espace, de temps, de la fonction symbolique, du langage, etc... La pensée de l'enfant se constitue en tant qu'intelligence représentative et n'englobe pas encore les opérations réversibles. La vie imaginaire tient une grande place, les enfants jouent 10

18 à des situations de la vie (jouer au docteur ). Par ailleurs, ils ont une crainte de la séparation et de la mutilation corporelle. Les deux derniers cycles sont le stade opérationnel concret (7 à 11 ans) et le stade opérationnel formel (12 à 15 ans). Ils correspondent au développement de la pensée logique et à une moindre dépendance aux parents Son développement moteur Il correspond à l acquisition progressive des mouvements, de la coordination et témoigne de la maturation progressive du système nerveux central. La motricité évolue et se complexifie au fil de la croissance de l enfant, le développement n est pas continu ni uniforme. Même si l ordre d apparition des comportements est semblable pour tous les enfants, le rythme de développement diffère d un enfant à l autre. Cette progression peut se traduire par des évolutions rapides mais aussi par des stagnations ou même un déclin puis le développement peut continuer. À la naissance, le nouveau-né présente des réflexes archaïques et donc involontaires. Hormis le réflexe de succion, tous les réflexes vont disparaitre avec la maturation du système nerveux central. Les conduites motrices sont soumises aux lois de différenciation, de variabilité et de succession. Au départ, le bébé a une motricité globale dont les actions sont généralisées à la totalité du corps puis il passe par de nombreux enchainements pour parvenir à élaborer des mouvements volontaires, précis, organisés et efficaces. L action motrice se développe selon une succession de redressements, de maintiens, d enchaînements et de déplacements qui sont régis par deux lois fondamentales. Le développement céphalo-caudal s effectue du haut vers le bas du corps et permet à l enfant de réaliser une série d étapes dans la coordination statique. La loi de progression proximodistale traduit le développement des mouvements en partant du centre du corps jusqu aux extrémités des membres. De ce fait, elle amène progressivement à une coordination fine. Par ailleurs, différents facteurs extérieurs tels que l environnement familial et la vie relationnelle influencent l activité motrice. Les parents doivent donc offrir à leur enfant un milieu adapté à ses besoins, lui assurer sa sécurité affective et respecter son rythme. 11

19 Pour faciliter la compréhension, j ai choisi de réaliser un tableau récapitulatif du développement moteur de l enfant en fonction de l âge, bien que le rythme dépende de chacun. De 0 à 1 mois - Réflexes archaïques - Hypotonie axiale, hypertonie des membres en flexion De 1 à 5 mois - Tonicité musculaire - Mouvements involontaires De 6 mois à 2 ans - Préhension volontaire - Déplacements volontaires De 2 à 3 ans - Maîtrise encore mal ses mouvements. - Commence à enchaîner et associer des gestes différents. - Manipule beaucoup de petits objets, il est capable d utiliser un crayon. - Monte normalement les escaliers mais descend encore marche par marche. - Difficulté à ralentir sa course, à changer de direction, à accélérer, à associer différentes vitesses (passe souvent par l arrêt). De 3 à 4 ans - Passe de la marche à la course en un mouvement plus ou moins enchaîné. - Peut marcher sur la pointe des pieds. - Apparition du sens de l équilibre (mouvement compensateur). - Ses gestes et mouvements sont plus habiles et rapides. - Acquisition en cours : boutonner, déboutonner, visser, dévisser, découper suivant un trait, marcher à reculons, faire des sauts avec détente. - Commence à être capable de gestes dissociés. De 4 à 6 ans - Bondit, saute, se balance. - Peut tenir sur un pied pendant une courte durée. - Peut attraper un ballon. - Descend un escalier normalement. - Peut rester immobile. - Devient capable de gestes précis et adaptés : peut frapper sur un clou, scier et couper. De 6 à 8 ans - Fait des gestes de plus en plus précis. De 8 à 12 ans - La coordination des mouvements est en fin d acquisition. - L équilibre s assure. - L attention peut être soutenue. - L immobilité voulue devient possible pendant un assez long moment. Après 12 ans - Comportement moteur maladroit, allure gauche et empruntée, - Réapparition fréquente de mouvements parasites, de petits signes d incoordination 12

20 Les besoins psychosociaux de l enfant La prise en charge efficiente d un enfant passe par la prise en compte de ses besoins dans les dimensions affectives, cognitives et sociales. D ailleurs, la Charte Européenne des Droits de l Enfant Hospitalisé 6 y fait référence. Tout enfant a des besoins émotionnels qui doivent être satisfaits dès sa naissance et qui devront être satisfaits jusqu au cours de l âge adulte. Ces besoins et leur satisfaction varient en fonction du stade de développement. Il est donc important de connaitre ces besoins afin de les satisfaire du mieux possible. En effet, un enfant dont les besoins ne sont pas comblés va chercher à les satisfaire par un autre moyen. Dans ce cas, il adoptera souvent un comportement inapproprié (pleurs, colères, cris...). Dans le cas d un enfant dont les besoins sont satisfaits, celui-ci se sent bien intérieurement, et adopte de fait des comportements plus adaptés et coopère bien plus facilement. Mia Keller Pringle a décrit quatre besoins de base : la besoin d amour et de sécurité, le besoin de nouvelles expériences, le besoin d éloge et d estime et le besoin de responsabilité. Plusieurs d entre eux sont impactés lors d une consultation ou hospitalisation en urgence. D abord, l enfant a besoin d amour et de sécurité. Sa satisfaction permettra la réalisation de son identité personnelle et l acquisition d une maîtrise de soi. A ce titre, la présence de figures d attachement (parents, doudou) est indispensable pour offrir un environnement sécurisant. Par ailleurs, les rapports à l enfant doivent être tendres et attentifs. Les soignants devront être dans une disponibilité affective et devront adopter une attitude d encouragement et de valorisation. Il est nécessaire de sécuriser l enfant par le contact physique (bercer, masser ), en le rassurant et en l informant : se présenter, expliquer Si ce besoin de sécurité affective et physique n est pas satisfait, l enfant pourra présenter un état de protestations, de pleurs, de colère ou de stress. Le besoin d éloge et d estime est également touché et agit sur la confiance en soi de l enfant. Pour franchir les obstacles qu il rencontre, l enfant est particulièrement sensible aux encouragements des adultes. Le soignant doit donc avoir une attitude positive et optimiste et 6 Cf. Annexe B : Charte Européenne des Droits de l Enfant Hospitalisé 13

21 valoriser au maximum l enfant, quel que soit le résultat. Sans ces encouragements, l enfant aura un sentiment d échec et ne persévèrera pas Les parents : partenaires du soin «Pour accueillir l enfant et sa famille dans un service de pédiatrie, il est nécessaire de construire un partenariat entre les parents et les professionnels. Ces derniers doivent être à l écoute et s adapter à chaque situation.» 7 Lors d une hospitalisation, les besoins psycho-affectifs de l enfant sont perturbés, il est donc nécessaire de lui apporter un sentiment de continuité au travers du lien d attachement qu il partage avec ses proches. En effet, cette source d insécurité qu est l hospitalisation ne peut être apaisée que par ses parents. La présence des parents au côté de leur enfant hospitalisé s est imposée petit à petit depuis le début des années quatre-vingt. Deux articles de la «Charte Européenne des Droits de l Enfant Hospitalisé» précise le droit des enfants à avoir leurs parents auprès d eux pendant leur hospitalisation. Cette présence parentale peut faciliter la prise en charge de l enfant soigné si les parents sont rendus acteurs. Selon Didier Cohen-Salmon, «si les parents sont présents, il convient de leur proposer un rôle actif : caresser, tenir la main de l enfant, compter ou chanter avec lui, l aider à souffler des bulles» 8. Les parents doivent comprendre quel rôle et quelle place ils peuvent avoir pendant le soin, leur présence doit être encadrée. Ils doivent avoir une posture soutenante pour leur enfant et ne sont pas là pour aider le soignant à assurer la contention de l enfant. L information a aussi un grand rôle. «L information doit être double : du médecin et de l équipe soignante vers les parents et des parents vers le médecin et l équipe soignante» 9. 7 BOURDES, D., Le rôle du cadre de santé et la place des parents en pédiatrie, In Soins pédiatrie/puériculture, février 2008, n 240, p.41 8 COHEN-SALMON, D., Utilisation des techniques de distraction et de jeu lors des douleurs aiguës provoquées par les soins chez l enfant, p.9 [en ligne] 9 ERNOULT, A., Les parents, acteurs du lien entre tous les intervenants, à l intérieur et à l extérieur de l hôpital, In Parents d enfants hospitalisés : visiteurs ou partenaires?, Sparadrap, Paris, 2004, p.62 14

22 Il est donc nécessaire de faciliter la compréhension des parents en expliquant les soins de façon pertinente. «Plus la compréhension des parents est claire, mieux ils peuvent communiquer avec leur enfant, l aider et intervenir utilement [ ]» 10. De la même façon, il faut que les soignants prennent en compte les informations que peuvent donner les parents sur les habitudes et préférences de leur enfant, sur ses réactions afin que s installe une relation de confiance pour améliorer la prise en soins de l enfant malade. Les parents doivent être partenaires dans les décisions prises pour l enfant. Par ailleurs, «les attitudes parentales spontanées qui permettent de prédire le coping (moyen de faire face) chez l enfant sont la conversation non procédurale, l humour partagé avec l enfant, et l incitation à utiliser des techniques de distraction (respiration)» 11. Il est donc important d être en lien avec les parents, de les écouter et de prendre en considération leurs éventuelles difficultés puisque les réactions de l enfant sont conditionnées par son milieu familial. La présence des parents comme partenaire de soins implique des règles précises permettant aux parents de conserver leur rôle de parent et aux soignants d effectuer normalement leur travail. Il est donc nécessaire de déterminer des règles de cohabitation entre soignants et parents. Par ailleurs, il est important qu existe un projet d équipe autour de la présence des parents afin que les parents ressentent une cohérence dans la prise en charge de leur enfant. Le partenariat parent/soignant permet une approche globale de l enfant, en incluant son environnement familial et social. De plus, «en matière de soins médicaux, l augmentation du pouvoir des ʺintéressésʺ, [ ] a pour conséquence l augmentation de la qualité des soins dispensés.» 12. En favorisant ces relations entre parents et soignants, le bénéfice est alors pour tous et principalement pour l enfant. 10 ERNOULT, A., op.cit., p COHEN-SALMON, D., op.cit., p.8 12 COHEN-SALMON, D., Et maintenant? Conclusions et perspectives. In Parents d enfants hospitalisés : visiteurs ou partenaires?, Sparadrap, Paris, 2004, p.94 15

23 2.3. Les soignants Le personnel soignant doit assurer des soins relationnels et techniques adaptés à la personne soignée et doit le faire dans un environnement conforme aux bonnes pratiques en vigueur. Son rôle est d accompagner les enfants et leurs parents dans leur parcours fait d imprévu, de souffrance, mais toujours de singularité Le positionnement de chaque professionnel La profession infirmière est réglementée par deux décrets l'un du 16 février 1993, le second du 11 février 2002 contrairement à la profession d'auxiliaire de puériculture qui n'a pas de décret de compétence. L utilisation des méthodes distractives fait partie des compétences de l infirmière puéricultrice. Elle est régie par différent articles du décret du 29 juillet 2004 du Code de la santé publique relatif aux actes professionnels infirmiers. L article R de ce décret notifie que : «Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade. [ ] Ils ont pour objet [ ] de participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes. [ ]» 13. La distraction entre aussi dans le rôle propre infirmier comme l indique l article R du même décret : «l'infirmier ou l'infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu'il juge nécessaires [ ] Il identifie les besoins de la personne, [ ] met en œuvre les actions appropriées et les évalue [ ]» 14. La puéricultrice peut réaliser toutes les méthodes distractives à son initiative et peut également les déléguer, sous sa responsabilité, à l auxiliaire de puériculture. Le travail avec les parents est également identifié dans deux articles de ce même décret. D abord, dans l article R4311-5, il est noté que «l infirmier ou l infirmière accomplit les 13 XT &dateTexte= &fastPos=1&fastReqId= &oldAction=rechCodeArticle 14 TI &dateTexte=&categorieLien=cid 16

24 actes ou dispense les soins [ ] comprenant son information et celle de son entourage» et l article R indique que le suivi de l enfant dans son milieu de vie est réalisé par l infirmière puéricultrice. Même si la profession d auxiliaire de puériculture n est pas réglementée, plusieurs compétences sont exigées pour le diplôme. Parmi ces compétences, on retrouve le fait d accompagner un enfant dans les activités d éveil et de la vie quotidienne et aussi la nécessité d établir une communication adaptée à la personne et son entourage. Leur rôle est également d aider, d accompagner et de conforter les parents dans leur rôle éducatif en développant leur autonomie pour les associer aux soins. Enfin, pour avoir une prise en charge de qualité, les soignants doivent avoir conscience des besoins de l enfant et ceux de la dynamique familiale afin d aider ou de maintenir le lien parent/enfant. Par ailleurs, en plus de veiller à la satisfaction des besoins fondamentaux de l enfant, la puéricultrice doit développer un climat de sécurité autour de lui La collaboration au sein du binôme La collaboration est un «processus où plusieurs personnes s associent pour réaliser un travail avec des objectifs communs, chacun selon ses compétences et dans les limites de réglementation» 15. «Dans le cadre du travail du personnel soignant, le binôme peut se définir comme ʺune association de deux personnes ayant des compétences complémentaires afin d'atteindre un objectif communʺ (Seigneur, Centre Hospitalier de Dreux)» 16 L auxiliaire de puériculture occupe une place de collaborateur privilégié du puériculteur. Les limites et rôles de chacun sont déterminés dans un objectif d'amélioration du service rendu au patient et à ses proches. Les membres du binôme sont acteurs à part entière et chacun doit y trouver sa place, ils sont complémentaires. 15 DELZERS, F., Exercice professionnel : le champ de la collaboration entre infirmiers et aides-soignants, auxiliaires de puériculture, aides medico-psychologiques [en ligne] 16 DUMAIS-PICARD, L., Le binôme dans le secteur des services à la personne. [en ligne] %C3%B4me%20dans%20les%20SAP.pdf 17

25 Comme le souligne M-C Fontaine, la collaboration entre le puériculteur et l auxiliaire de puériculture peut se faire de différentes façons, notamment «en participant à l accompagnement physique et psychologique de l enfant et de sa famille tout au long de son hospitalisation et lors d examens [ ], en l installant en rapport avec son autonomie, et en assurant son bien-être et sa sécurité ainsi que celui de sa famille» 17 La collaboration au sein du binôme permet donc l humanisation des soins en sécurisant la prise en charge et en se préoccupant du bien-être et du confort de la personne soignée. L enfant est placé au centre du soin et considéré comme une personne dans sa globalité Le soin De façon générale, les soins peuvent se définir de plusieurs façons. Selon le contexte, ils correspondent aux actes par lesquels on veille au bien-être de quelqu'un, aux actes de thérapeutique qui visent à la santé de quelqu'un, de son corps, aux actes d'hygiène, de cosmétique qui visent à conserver ou à améliorer l'état de la peau, des ongles, des cheveux, ou encore aux actes qui visent à entretenir, préserver quelque chose. 18 Pour l Organisation Mondiale de la Santé, «la mission des soins infirmiers dans la société est d'aider les individus, les familles et les groupes à déterminer et réaliser leur plein potentiel physique, mental et social et à y parvenir dans le contexte de l'environnement dans lequel ils vivent et travaillent, tout cela en respectant un code de déontologie très strict.» Le Conseil International des Infirmières définit quant à lui les soins infirmiers comme «les soins prodigués, de manière autonome ou en collaboration, aux individus de tous âges, aux familles, aux groupes et aux communautés malades ou bien-portants quel que soit le cadre.» 19 Pour Walter Hesbeen, «le soin infirmier est l attention particulière portée par un(e) infirmier(e) à une personne et à ses proches en vue de leur venir en aide dans leur situation en 17 FONTAINE, M-C., La collaboration puéricultrice et auxiliaire de puériculture, Cahiers de la puéricultrice, décembre 2001, n 152, p VINCIGUERRA, M., op.cit., p CONSEIL INTERNATIONAL DES INFIRMIÈRES, Définition des soins infirmiers, [en ligne] 18

26 utilisant, pour concrétiser cette aide, les compétences et les qualités qui en font des professionnels infirmiers. Le soin infirmier s inscrit ainsi dans une démarche interpersonnelle et comprend tout ce que les infirmiers font dans la limite de leurs compétences pour prendre soin des personnes.» 20 Les soins infirmiers contribuent donc à répondre aux besoins de santé d'une personne et prennent différentes dimensions, souvent en interrelation. Le but absolu des soins aux enfants est de favoriser des relations harmonieuses afin que ces derniers se développent et puissent affronter toutes les situations dans lesquelles ils peuvent se trouver Le soin relationnel Bien que le terme de «soin relationnel» n apparaisse dans le référentiel de formation relatif au Diplôme d Etat d Infirmier qu en 2009, ce type de soin existe dans la pratique depuis bien longtemps. Il correspond aux échanges verbaux et non verbaux entre le soignant et le patient lorsqu ils sont en contact et est considéré comme la base de la prise en charge globale du patient, sans nécessaire objectif thérapeutique et correspond en fait à la théorie de la «relation d aide» définit par le psychologue humaniste Carl Rogers. La relation d aide et de soutien s applique à toutes les situations de soin. Elle suppose la capacité à accueillir les émotions et à mettre en place une attitude ajustée à ce que vit la personne, c est à dire à faire émerger des ressources, une prise de conscience, des perspectives. Elle permet à toutes personnes en difficulté de mobiliser ses ressources pour mieux vivre une situation. D après le concept du caring de J. Watson qui correspond au fait de prendre soin, il convient au soignant d adopter des attitudes thérapeutiques telles que l empathie, l authenticité, l écoute active et la reformulation. La dimension relationnelle du soin accompagne le soin technique. Elle reste fondamentale et permet au patient de bénéficier d'une prise en charge globale et d'un accompagnement de qualité de la part des soignants. La qualité relationnelle est le cœur du soin. 20 HESBEEN, W., Prendre soin à l hôpital, inscrire le soin infirmier dans une perspective soignante, Masson, Paris, 1997, p.43 19

27 Le soin technique Il désigne un savoir-faire, une compétence technique ou une connaissance acquise par l infirmier au cours de ses études. Il peut faire référence au rôle propre de l infirmier régit par le Code de Santé Publique à travers la réalisation des soins fondamentaux, permettant de répondre à une perturbation des besoins primaires de la personne soignée. Il peut s agir de soins d'hygiène, de bien-être, visant à maintenir l'hygiène de vie d'une personne. Le soin technique renvoie aussi à la réalisation d'un acte en collaboration. Par exemple, il peut s agir d'une prise de sang, d une pose de voie veineuse périphérique, de la réfection d'un pansement, Le soin éducatif Les soins éducatifs «sont des interventions qui consistent à offrir à une personne ou un groupe de personnes des informations, conseils ou assistance pour leur permettre de comprendre ce qui peut maintenir, restaurer, promouvoir sa santé et modifier ses comportements.» 21 Ces soins se pratiquent dans un but préventif mais aussi curatif. L éducation des patients leur permet de devenir autonomes en prenant conscience de leur capacité. Ainsi, une réduction des facteurs de risque en découle et les patients ont une meilleure chance de maintenir plus longtemps leur état de santé. Par ailleurs, la relation soignant / soigné est renforcée autour de cette activité enrichissante La douleur Les soins que nous pratiquons aux enfants peuvent provoquer une douleur. 21 DIRECTION DE L HOSPITALISATION ET DE L ORGANISATION DES SOINS, Terminologie des soins infirmiers, Guide du service infirmier, Série soins infirmiers, France, 1986, 67 pages 20

28 La douleur est une expérience subjective propre à chaque individu, dépendant de variations multidimensionnelles telles que la culture, les origines, la signification de la douleur, les expériences antérieures L International Association for the Study of Pain définit la douleur comme «une sensation désagréable et une expérience émotionnelle en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans des termes impliquant une telle lésion». Cette définition explique donc que l élément physiologique seul est insuffisant, il faut prendre en compte la dimension psychique, affective et émotionnelle de cette douleur. Au vu de ce phénomène multifactoriel si personnel et subjectif, il est important de l évaluer pour la prendre en charge efficacement. Le soignant dispose de différents outils d évaluation 22 à adapter en fonction de l âge du patient, du type de douleur (aigüe ou chronique) et du mécanisme générateur de la douleur. Pour les enfants en âge de parler et de s évaluer, il existe des méthodes d auto-évaluation. Par exemple, l échelle visuelle analogique (EVA) permet à l enfant d indiquer avec un curseur où il situe sa douleur sur une ligne droite. L échelle des visages est aussi beaucoup utilisée pour l auto-évaluation des enfants de 4 à 6 ans, l enfant doit identifier le visage qui correspond le plus à ce qu il éprouve. Lorsque les enfants sont dans l incapacité de s auto-évaluer du fait de leur jeune âge, d un handicap, d une barrière linguistique, le soignant doit alors avoir recours à une hétéroévaluation. Différentes échelles comportementales existent en fonction du type de douleur. Cette évaluation se base sur deux catégories de comportements : les signes émotionnels (détresse comportementale : agitation, pleurs, cris ; expression spécifique du visage ; stress physiologique et biologique) et l inertie psychomotrice (réduction de l activité motrice ; réduction des autres activités de base : jouer, dormir, parler, manger). Comme le souligne l article L du Code de Santé Publique en référence aux droits des malades et à la qualité du système de santé, «toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, prise en compte et traitée». 22 Cf. Annexe C : Échelles d évaluation de l intensité douloureuse chez l enfant 21

29 L administration d antalgiques ne répond pas entièrement à la prise en charge de la douleur. En effet, de nombreux moyens existent pour soulager l enfant, qu ils soient médicamenteux (Emla, MEOPA, antalgiques palier I, II ou III) ou non (saccharose, allaitement, matériel adapté, distraction ) D ailleurs, l ANAES rappelle que «la prise en charge de la douleur peut comporter, en plus des antalgiques, des moyens non pharmacologiques (distraction, relaxation, hypnose)» 23. La mémorisation des expériences se fait dès le plus jeune âge et la douleur éprouvée lors d un soin à un impact sur la douleur éprouvée lors de soins ultérieurs. Il est donc important de tout mettre en œuvre pour prévenir la douleur afin que l enfant garde des souvenirs les plus agréables possible L inquiétude générée par les soins Dans un contexte de soins, les besoins psycho-affectifs de l enfant, tel le besoin de sécurité ou de confort, sont perturbés. De ce fait, la situation engendre de l anxiété, parfois majorée par celle des parents. L'anxiété est donc un facteur d'adaptation permettant de faire face aux situations de danger et d'urgences. Lors d un soin, l enfant est soumis au stress lui faisant parfois perdre ses repères. Par ailleurs, comme je l ai abordé précédemment, une expérience antérieure difficile peut aussi influencer le vécu de l enfant. L enfant va alors présenter une appréhension qui pourra s exprimer à travers différents registres : physiologiques (tachycardie, sueur ), psychologiques (inhibition, mutisme ), émotionnels (pleurs, cris ), comportementaux (opposition ). Toutes ces peurs peuvent envahir l enfant à des degrés variables et venir perturber le soin. Il est donc indispensable de prendre en compte ces craintes en mettant en place des techniques de distraction. 23 DUROCHER, A., Evaluation et stratégie de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l enfant de 1 à 15 ans, Agence Nationale d Evaluation et d Accréditation en Santé, Paris, 2001, p.30 22

30 2.5. La distraction Les prémices de la distraction voient le jour en 1971, avec un jeune médecin, Dr Hunter «Patch» Adams, qui prône, entre autres, les vertus thérapeutiques du rire. L un de ses principes est de réaliser les soins pour procurer du plaisir et de la joie. En 1988, Caroline Simonds, intègre une «unité de soins clown» à New-York. Trois ans après, elle décide de créer l association Le Rire médecin afin que des clowns professionnels permettent aux enfants et à leur famille de mieux vivre les hospitalisations. Depuis, cette association s est développée au niveau national et d autres ont vu le jour. A Toulouse, l association Hôpital sourire s inscrit dans le même projet depuis 15 ans. En parallèle, et depuis plusieurs années, l association PEDIADOL (association pour le traitement de la douleur de l enfant) aborde le thème de la distraction dans les soins au cours de séances thématiques et d ateliers de formation à travers ses journées annuelles sur la douleur de l enfant. Cette année, une conférence aura lieu sur la distraction virtuelle (le 6 décembre 2012) et deux ateliers seront proposés sur le thème : «la distraction pour les soins» et «De la distraction à l hypnoanalgésie pour les soins» Définition La distraction a plusieurs significations. Celle que je retiendrai est «l action de détourner l esprit d une occupation ou d une préoccupation : diversion» 24. Dans le cadre des soins, distraire un enfant n est pas le faire rire ou le faire simplement jouer mais détourner son attention de façon efficace. La distraction est une médiation éducative, une animation ludique qui permet à l enfant d avoir son attention ailleurs et d avoir du plaisir qui primera sur l angoisse ou la douleur. 24 VINCIGUERRA, M., op.cit., p

31 La distraction comprend «[ ] toute technique ou approche qui vise à diriger l attention de l enfant vers un événement ou un stimulus non agressif de l environnement immédiat» 25. Les 5 sens (vision, odorat, toucher, ouïe, gout) sont exploités pour diversifier les perceptions Les différentes techniques La distraction peut être utilisée lors des soins douloureux, inquiétants ou impressionnants. La distraction doit être une démarche individualisée, en adaptant la méthode utilisée à l âge de l enfant 26, à son développement psychomoteur et à ses préférences. Il faut également prendre en compte son état de santé, sa sensibilité à la douleur et son expérience antérieure face aux soins. Le choix d une technique dépend aussi de la pratique du soignant, des ressources disponibles et surtout de la réponse de l enfant. Le soignant doit employer un ton calme, chaleureux, il doit utiliser des suggestions positives et adopter une attitude bienveillante. Les moyens de distraction sont très variés et se regroupent en 2 catégories : - La distraction active : Elle implique une participation de l enfant. Elle doit être attractive pour l enfant, compatible avec son niveau d énergie et d attention et son aptitude à se concentrer. Les stratégies de distraction doivent pouvoir s adapter. Elles sont regroupées sous le nom de «de techniques psychocorporelles». Elle peut prendre de nombreuses formes : utilisation de jouets, s appuyer sur la personne clé pour rassurer l enfant (parents, soignants ), souffler des bulles, technique du rêve accompagné, conte, chant, jeu - La distraction passive : Elle est liée à différents éléments extérieurs à l enfant: décoration (mobile, kaléidoscope ) ; aménagement de la salle ; habillage du matériel médical (tensiomètre, toise, bouteille de MEOPA); ambiance calme, musicale ; odeur (huiles essentielles ) ; éclairage particulier ; respect de l intimité de l enfant. 25 COHEN-SALMON, D., op.cit., p Cf. Annexe D : Approches distractives en fonction de l âge de l enfant 24

32 Les objectifs L intérêt de l utilisation d un support ludique est de permettre à l enfant de dépasser son angoisse, «de lui permettre de devenir acteur dans le soin» 27, et de lui permettre «de s amuser, de se détendre, de mieux vivre les moments tels que les soins, les examens, les séparations, la solitude ou l attente grâce à différents moyens couramment utilisés dans les services» 28 En effet, s appuyer sur une animation permet à l enfant de mieux vivre la situation de soin et entraine donc une meilleure acceptation du soin et pour les soins ultérieurs. Lorsqu elle est utilisée dans une situation de soin, la distraction devient alors pour la puéricultrice un outil de soin au même titre que son matériel médical (aiguille, seringue ) puisqu elle a aussi un objectif soignant. L utilisation de la distraction permet aussi de diminuer l anxiété des parents et de favoriser leur participation s ils le souhaitent. L objectif de l utilisation de méthodes distractives durant les soins est de laisser un souvenir moins traumatisant à l enfant, en potentialisant les effets des antalgiques pour son confort. Ainsi, la distraction devrait permettre un meilleur ajustement aux situations de soins et une prévention des conduites d évitement des soins. Par ailleurs, les enfants pourront eux-mêmes l utiliser dans une stratégie «d empowerment». 27 LOMBART, B., et THIBAULT, P., Utilisation des techniques de distraction et de jeu lors des douleurs aiguës provoquées par les soins chez l enfant [en ligne] 28 GALLAND, F., et MINGUET, B., Présentation du film "Informer par le jeu à l'hôpital. Pour préparer les enfants à un soin, un examen, une opération..." [en ligne] 25

33 3. Les entretiens exploratoires J ai choisi de réalisé mon enquête exploratoire auprès d infirmiers, éventuellement spécialisés en puériculture, et auprès d auxiliaires de puériculture exerçant aux urgences pédiatriques. En effet, infirmiers et auxiliaires de puériculture travaillent en étroite collaboration et participent tous à la prise en charge des enfants hospitalisés. J ai pu interroger une puéricultrice, deux infirmiers et deux auxiliaires de puériculture exerçant au sein du service des urgences pédiatriques présenté précédemment Présentation des soignants interrogés Fonction Date d obtention du diplôme Ancienneté au sein du service des urgences Expériences professionnelles antérieures Formations autour de la distraction Entretien n 1 Infirmière 2008 (3 ans ½) Entretien n 2 Auxiliaire de Puériculture 2008 (3 ans ½) Entretien n 3 Auxiliaire de Puériculture 2008 (3 ans ½) Entretien n 4 Infirmier 2008 (3 ans ½) 3 ans ½ 3 ans 3 ans 1 an ½ 1 an Aucune Non mais formation sur les adolescents hospitalisés Grossesses pathologiques (2 mois) Maternité (3 mois) Pool (2 mois) Réanimation pédiatrique (18 mois) Non Non Non Non Entretien n 5 Puéricultrice IDE : 2004 (7 ans ½) PDE : 2008 (4ans ½) Médecine adulte (2ans) Pédiatrie Générale (2 ans) Néonatalogie (2 ans) Les différents professionnels rencontrés sont tous de jeunes professionnelles avec en moyenne 3 ans d expérience professionnelle, majoritairement aux urgences pédiatriques. Seule la puéricultrice a une expérience plus importante, et a exercé au sein de différents services de soins. 26

34 Pour tous, travailler dans le service d urgence pédiatrique est un choix personnel. Aucun de ces soignants n a suivi de formation sur le thème de la distraction. Toutefois, une infirmière a suivi une formation sur la prise en charge des adolescents hospitalisés et le sujet a été rapidement abordé. Malgré les différences de fonction et d expérience des personnes interrogées, les propos recueillis pendant les entretiens tendent vers les mêmes pratiques, reflétant bien une cohérence des pratiques professionnelles et une cohésion d équipe Méthodologie de l enquête Je m intéresse aux pratiques professionnelles de ces soignants dans le but de recueillir différentes méthodes de travail et leurs représentations ainsi que pour me positionner en tant que future infirmière puéricultrice. Dans ce sens, j ai choisi de conduire des entretiens semi-directifs pour la proximité qu'ils permettent et la richesse des éléments qu'ils peuvent potentiellement produire. En effet, la personne interrogée peut approfondir sa pensée en l illustrant d exemple. Toutefois, malgré les avantages de ce type d entretien, j ai rencontré quelques difficultés, notamment pour l analyse de leur contenu qui s avère dense Analyse des entretiens Suite aux entretiens réalisés avec les professionnels, j ai décidé d organiser mon analyse autour de 2 thèmes principaux et de sous-thèmes qui découlent de leurs réponses : Les représentations des soignants sur la distraction Une place importante aux urgences pédiatriques La distraction : l affaire de tous La distraction comme outil de soin Une prise en charge individualisée Une meilleure acceptation des soins 27

35 THÈME 1 : Les représentations des soignants sur la distraction Une place importante aux urgences pédiatriques Entretien n 1 Entretien n 2 Entretien n 3 Entretien n 4 Entretien n 5 Toujours petite place une Important Important Pierre angulaire de l acte Très important Quelle place? Très grosse part Complète le soin Toute sa place Fait partie du soin Absent sur la prise en charge au déchoquage Pas déchoquage au Outil de soin Pas si urgence vitale Sauf vitale urgence Quand utiliser des méthodes distractives? Dépend degré d urgence du Pas toujours le temps En consultation En chambre Dans tous les soins Perfusion Prise de sang Meopa Dépend contexte soin du de Dans tous types de soins Pas de soins spécifiques Prise de tension Température Surveillance de douleur Emla Perfusion x2 Pose de SNG Déplacement d enfant fracturé Fonction l activité service Tous soins Soins douloureux Emla de du Dépend l urgence Dépend l activité service Dès le départ de de du Premier contact Tous soins Soins douloureux Pansement Suture Perfusion Pesée Tous les professionnels interrogés s accordent à dire que l utilisation de la distraction aux urgences pédiatriques est «importante» et qu elle y a «toute sa place». La distraction est une «pierre angulaire» du soin, elle est un véritable «outil de soin» à utiliser «dès le 28

36 départ», dès le «premier contact». La puéricultrice rappelle que les urgences sont le premier endroit, après le médecin, où les enfants vont quand ils sont malades et ajoute que «s ils nous sentent déjà nous trop stressés et trop stricts, trop sérieux dans le soin, cette première fois-là, ce premier contact, ben c est des enfants qui vont peut-être appréhender de venir à nouveau à l hôpital». Ces propos montrent donc le caractère prioritaire de la distraction sur le ressenti des enfants. Je développerais l impact de l utilisation de la distraction sur le vécu de l enfant dans une prochaine partie. On peut également noter que la distraction est utilisé pour tous types de soins, qu ils soient douloureux ou non. En effet, même si la notion de «soins douloureux» revient à plusieurs reprises, d autres soins, peu invasifs, sont aussi cités : «prise de tension, de température, surveillance de douleur», «pesée». D autre part, au cours des réponses de certains professionnels, il est question d une association à des moyens thérapeutiques de lutte contre la douleur («Emla», «Meopa»). Même si les différents soignants accordent une place prioritaire à la distraction, le critère d urgence entre en compte, l utilisation de méthodes distractives «dépend du degré d urgence» et la majorité l exclue en cas d urgence vitale avérée. Dans ce contexte, l enfant est de toute façon souvent inconscient et la priorité va à son état physique. Ils évoquent également le manque de disponibilité comme limite lorsqu ils disent que «ça dépend de l activité du service». Ces différentes réponses confirment mes lectures traitant de l utilisation de la distraction au cours des soins. En effet, il était question de ne pas l utiliser seulement pour les soins douloureux mais aussi pour ceux inquiétants ou impressionnants tout en tenant compte de l état de santé du patient. 29

37 La distraction : l affaire de tous Entretien n 1 Entretien n 2 Entretien n 3 Entretien n 4 Entretien n 5 Équipe Binôme Soignant Médecin Infirmier, Puériculteur Auxiliaire de puériculture Kiné On participe toutes Soignant Soignant AP : rôle d accompagnement dans le programme Tout le monde Soignant Tout le monde Pluridisciplinaire Important d en parler en équipe Binôme Clown De nombreux acteurs Rôle propre du soignant Pas de place particulière, arrêtée C est un échange Rôle pas défini Fonction du soignant Rôle équivalent Chacun à son rôle à jouer Chacun est à sa place Chacun apporte ce qu il a Pas de statut particulier à avoir Parler de ça en équipe Se donner des petits tuyaux Chacun apprend avec ses collègues Parent Parent Parent Parent Parent Famille Aide l enfant à répondre à des questions Participe aux chansons Relation de confiance On fait participer les parents Aide l enfant Stressent moins Interagir Plus détendus Discutent Relation cohésion de Un peu plus rassurés Moins de pression Se détendent Peuvent participer aux soins Besoin rassuré d être De nombreuses personnes interviennent auprès de l enfant au cours d une prise en charge aux urgences. Médecins, infirmiers, auxiliaires de puériculture, kinésithérapeute sont amenés à prendre en charge les enfants. Dans ce service d urgences pédiatriques, infirmiers et auxiliaires de puériculture forment un binôme pour la plupart des soins. 30

38 Lorsqu il est question de savoir si cette pratique incombe plus à une personne qu à une autre, les soignants interrogés ont répondu à l unanimité que «tout le monde» pouvait utiliser des méthodes distractives, il y a une approche «pluridisciplinaire», «que ce soit du médecin [ ] à l auscultation parce que parfois [ ] faut savoir user de petites astuces» au «kiné qui va passer faire une aspi» en passant par «l infirmière et l auxiliaire [ ] pendant les soins». La notion de «binôme» montre un travail en collaboration entre l auxiliaire de puériculture et l infirmier. Ce travail en duo leur permet d avoir plus de ressources afin de proposer des solutions adaptées à l enfant en fonction des perceptions ressenties par les soignants. Il y a aussi les notions «d équipe» et «d échanges» qui apparaissent dans les entretiens. Ces dernières montrent que l utilisation de la distraction est une pratique commune au service et pas seulement individuelle. D ailleurs, une infirmière dit qu elle «se complète avec les idées des unes et des autres pour faire rigoler» et la puéricultrice dit qu il est «important dans l équipe de pouvoir [ ] parler, [ ] de se donner des petits tuyaux». Les échanges entre les professionnels de santé permettent une complémentarité pour optimiser les prises en soin des enfants. Aucune profession n est plus apte à distraire l enfant qu une autre selon ces professionnels. L une des soignantes indique qu il s agit «du rôle propre soignant» et une auxiliaire de puériculture souligne que le «rôle d accompagnement» fait partie de ses compétences et de son programme de formation. Majoritairement, les soignants ne définissent pas de rôle spécifique à chacun. Pour eux, le «rôle [de chacun est] équivalent», «chacun est à sa place» et «apporte ce qu il a», «chacun apprend avec ses collègues aussi». Il n y a pas de «place particulière, arrêtée» mais c est plutôt en «fonction du soignant», s il est à l aise ou non, s il est disponible ou non. La puéricultrice souligne que certaines personnes, comme «les clowns de l Hôpital Sourire» ont une fonction spécifique, ils «viennent vraiment pour faire rire». Ces intervenants n ont pas été cités par d autres soignants, certainement parce qu ils ne peuvent passer que peu de temps au sein du service. Les professionnels évoquent de façon unanime les parents comme acteurs de la distraction. D abord, même si ça n a pas été abordé lors des entretiens, j ai pu constater durant mon stage que tous les parents sont conviés à rester auprès de leur enfant, y compris pendant les soins, 31

39 sauf au déchoquage et sans y être obligé. Ces pratiques répondent donc aux préconisations de la Charte Européenne des Droits de l Enfant Hospitalisé qui énonce le droit des enfants à avoir leurs parents auprès d eux pendant leur hospitalisation. De plus, la présence des parents répond au besoin de sécurité de l enfant, ils sont une présence rassurante pour leur enfant. Lors de soins, la distraction permet de faire «participer les parents», plus ou moins activement. L ensemble des soignants évoque le fait que l enfant ressent le stress de son parent et relève le fait que l utilisation de méthodes distractives, quelles qu elles soient, va détendre le parent. Cela l aide à se dégager de son inquiétude, inquiétude qui rejaillit sur l enfant. Ainsi, il va pouvoir à son tour «rassurer» son enfant. Parfois, «les mamans participent» aux chansons, d autres parents aident l enfant à répondre à des questions, d autres «discutent». Les parents apportent un environnement sécurisant à l enfant. Le partenariat avec les parents permet d instaurer une «relation de confiance» au sein de la triade enfant- parent-soignant. 32

40 THÈME 2 : La distraction comme outil de soin Une prise en charge individualisée Entretien n 1 Entretien n 2 Entretien n 3 Entretien n 4 Entretien n 5 Comment? Poser des questions Recentrer sur la famille Recentrer le soin sur l enfant Faire raconter leur vie, les copains, le sport Réceptif ou pas Dépend de l âge Dépend du contexte Dépend de la culture Parler de la famille, des animaux Fonction de l âge, de ses centres d intérêt Cibler sur ce qu il aime S adapter au mieux Fonction de l âge Pas de méthode figée Tout un tas de méthode Apprendre à connaitre l enfant Regarder S intéresser à lui Trouver ce qui les attire Mettre en œuvre ce qui peut amuser l enfant Les différents professionnels relèvent qu il existe différents moyens de distraction, qu il n y a pas une «méthode figée» mais qu au contraire il est nécessaire de «s adapter aux mieux» à l enfant et à sa famille. Pour eux, différents critères sont à prendre en compte. Ils disent adapter leur technique de distraction en fonction de l âge de l enfant, de sa personnalité, de son comportement, de sa culture et du contexte de soin. Une auxiliaire de puériculture souligne le fait qu il est important que l enfant soit «réceptif» à la méthode utilisée. Pour avoir une approche la plus personnalisée possible, en plus de le leurs connaissances sur le développement psychomoteur de l enfant et les capacités qui y sont liées, les soignants observent et apprennent à découvrir l enfant qu ils prennent en charge. Dans ce sens, la puéricultrice dit qu il faut «apprendre à connaitre l enfant [ ] regarder comment il est habillé [ ] s il a des petits bracelets, des petites choses [ ] qui peuvent nous faire amener le sujet». Les informations recueillis au cours de cette observation rapide vont pouvoir être la 33

41 base de sujet de conversation intéressant l enfant. Par ailleurs, pour la puéricultrice, les enfants sont moins stressés lorsqu il voit que le soignant s intéresse à eux. Une autre façon pour les soignants de connaître les centres d intérêts de l enfant est de lui poser des petites questions sur l enfant, sa famille, les frères et sœurs, l environnement», de lui faire «raconter» sa «vie, les copains, le sport» ou de «parler de dessins animés qu il connait». Ces questions vont également permettre d intégrer le parent au soin. En effet, si l enfant ne veut pas répondre ou a oublié, le parent va être sollicité pour lui venir en aide et va ainsi participer à la conversation. Pour les plus petits, c est «les parents qui du coup viennent répondre et ça laisse la place aux parents.» Selon l infirmière, le fait de «recentrer sur la famille» permet à l enfant d être «bien ailleurs, ils pensent un petit peu moins à ce [ ] qui est en train de se passer». La connaissance de l enfant permet de «trouver chez chaque enfant [ ] ce qui peut l amuser» et de «le mettre en œuvre lors du soin». Ainsi, le soignant adapte la distraction en fonction de l enfant qu il prend en charge. Entretien n 1 Entretien n 2 Entretien n 3 Entretien n 4 Entretien n 5 Quelles méthodes? Discussion Chansons Blagues Humour Embellir le soin sous forme d histoire Jeu des lumières Bulles Poème Diplôme du courage On fait avec ce qu on a Discussion Pas de silence Chansons Utiliser les doudous Dessins aux murs Bulles Souffle Lecture Chansons Lecture Sophrologie Massages, gestes Contenir l enfant pour qu il se sente apaisé Utiliser les jouets de l enfant Blagues Jeu Marionnettes Jeux de rôle Imiter les animaux de la ferme Parler Pas de silence Rire Parler de dessins animés qu il connait Chansons Sourire Petits outils Stylos rigolos avec le bout qui s allume Montre grenouille Couleurs Détailler le soin en adaptant mots Souffle Livre Dessin L encourager Diplôme courage les du 34

42 D autre part, les soignants peuvent aussi être amenés à utiliser l environnement connu de l enfant afin que l'enfant puisse se reconnaître et s'identifier à des choses qu'il connaît et qui font partie de son univers. Ainsi, une auxiliaire de puériculture a dit qu elle utilisait «les doudous» des enfants, l infirmier souligne qu il peut utiliser «leurs propres jouets». L utilisation de l objet transitionnel permet ainsi de rassurer l enfant puisqu il est une figure qui répond au besoin de sécurité de l enfant. Parmi les méthodes distractives citées par les professionnels au cours des entretiens, on peut remarquer qu elles font appel à plusieurs sens. L un des sens utilisé par les soignants interrogés est l ouïe. Tous ont parlé de techniques en lien avec ce sens. «La discussion» et «le chant» sont les plus cités mais certains ont parlé de «blagues», «d humour», de «poèmes», de jeux de rôle et d imitation. La vision est également très sollicitée par les soignants lors de leurs distractions. Par exemple, l infirmière détourne la «lampe pour les pupilles» pour l utiliser en tant que «jeu des lumières». «Les dessins qu il y a aux murs» et «les couleurs» sont aussi des moyens qui servent à distraire les enfants tout comme de nombreux autres «petits outils» tels que les jeux de «bulles», «les marionnettes» ou encore «des petits stylos rigolos avec le bout qui s allume». La puéricultrice dit qu elle se sert aussi d une «montre avec une grenouille» afin «de l attirer». Des techniques faisant appel au toucher sont également citées par une auxiliaire de puériculture. Elle évoque «les gestes de massage, les gestes [ ] pour contenir un petit peu les enfants pour qu ils se sentent apaisés et que le soin se passe le mieux possible». Ces nombreuses techniques amènent un environnement sécurisant pour l enfant. Un autre moyen de répondre au besoin d amour et de sécurité de l enfant est de «l encourager» et de le féliciter en lui donnant un «diplôme du courage» à la fin du soin. L imaginaire de l enfant est également mis en éveil lorsque les soignants racontent le soin sous forme d histoire pour «l embellir» ou en détaillant le soin en adaptant les mots. Par exemple, pour une pose de cathéter, l infirmière explique qu il s agit d un «petit papillon qui se pose». Pour décrire les étapes d une détersion, la puéricultrice dit qu elle «savonne, d abord c est comme la douche on savonne après on rince, après on sèche et après on met le parfum, euh l antiseptique». 35

43 L observation et la connaissance de l enfant ainsi que l adaptation des actions et du positionnement du soignant à l enfant permet une prise en charge globale et personnalisée de celui-ci. Entretien n 1 Entretien n 2 Entretien n 3 Entretien n 4 Entretien n 5 Quelles limites? Pas d accès à la ludothèque Pas de télévision On aimerait avoir plus de distraction, de jeux Enfant réceptif pas Pas beaucoup de matériel On a quasiment rien ou en mauvais état. Ils [les jouets] ont tendance parfois soit à disparaitre soit à être en très mauvais état après plusieurs utilisations. Pas forcément les moyens On n a pas le matériel donné par l hôpital Nous l achetons Offerts par des personnes extérieures au CHU. Les soignants rencontrent parfois des difficultés à mettre en place une distraction, notamment lorsqu il y a une barrière linguistique ou lorsque l enfant n est pas réceptif. Une autre difficulté évoquée majoritairement est le peu de moyens à disposition des professionnels, la puéricultrice dit que les «petits outils» utilisés sont personnels, ce sont les soignants qui se les achètent. Toutefois, malgré ces limites, les différents professionnels font avec ce qu ils ont et ils essaient «quand même au maximum [ ] de mettre en place cette distraction, le mieux possible». 36

44 Une meilleure acceptation des soins Entretien n 1 Entretien n 2 Entretien n 3 Entretien n 4 Entretien n 5 Pourquoi utiliser la distraction? Détourner l attention soin Limiter douleur Rassurer du la Centrer le soin sur l enfant Intégrer parents Instaurer relation confiance les une de Acceptation du soin Mieux vivre le soin Diminution de l anxiété et de la peur Changer idées les Prise en compte de la douleur autrement Apaiser certaines tensions Ne se rendent pas compte Interagir ensemble Un vécu Souvenir meilleur Faire oublier au patient qu on lui fait un soin Pour s évader Pour ne pas penser au soin Pour que le soin se passe le mieux possible Pour se calmer Dédramatiser le soin Pour qu il se sente apaisé Faire rigoler Pour qu il se sente à l aise Pour rendre les choses plus faciles Pour mettre en confiance Rassurer Montrer que l hôpital n est pas qu un lieu de souffrance et de pleurs Permet d établir contact l enfant Peuvent participer soin un avec au Distraire, jouer Faire penser à autre chose Attirer l attention de l enfant pour qu il ne se fige pas sur ce qu on lui fait Rassurer Moins d appréhension Détendre parents enfant Vont sourire Apprivoiser l enfant et Pour qu ils aient confiance Moins la peur des blouses blanches De meilleurs souvenirs Ils se laissent faire Se figent moins sur la douleur Beaucoup plus avenants, moins opposants aux soins Les soignants définissent unanimement la distraction comme le fait de «détourner l attention du soin», de «faire penser à autre chose», de «changer les idées» pour que l enfant soigné ne se fige pas sur ce qui lui est fait. 37

45 Ainsi, son utilisation va permettre d agir sur différents paramètres qui vont avoir un impact sur la perception du soin. En effet, tous les professionnels ont noté des effets bénéfiques chez l'enfant lorsqu'il est distrait pendant le soin. Les différents professionnels soulignent que l emploi de méthodes distractives permet «d apprivoiser l enfant» et de le «rassurer», lui et sa famille en lui permettant de «s évader», de «se calmer» et de ne pas penser au soin afin qu ils «ne se rendent pas compte». La triade enfant parent soignant «interagit ensemble», ce qui participe à l instauration d une «relation de confiance» entre les différents partenaires. La prise en soin de l enfant par le biais de la distraction favorise une «diminution de l anxiété et de la peur» des parents et de l enfant, tous sont «beaucoup plus détendus». Le fait de «dédramatiser» contribue à «apaiser certaines tensions» liées à la peur des soins permet de «mieux vivre les soins» et conduit souvent à «l acceptation des soins». Ainsi, l enfant sera moins opposant aux soins et va «se laisser faire», certains vont même «sourire». Par ailleurs, plusieurs soignantes font un lien entre la distraction et la douleur. L une d elle indique qu «on prend en compte finalement un peu plus la douleur qu on va gérer d une autre manière», une autre parle de «limiter la douleur» et la dernière ajoute que l enfant «se fige moins sur la douleur». La distraction peut donc avoir un effet sur la perception de la douleur. La distraction au cours d un soin participe également à ce que l enfant est «moins peur des blouses blanches» et à ce qu ils se rendent compte que «l hôpital n est pas qu un lieu de souffrance et de pleurs». Les enfants ayant une mémoire des expériences dès le plus jeune âge, il est important de leur laisser «de meilleurs souvenirs». Ainsi, ils auront moins la crainte de revenir si nécessaire. «Quand ils doivent revenir, ils sont beaucoup plus avenants et moins opposant aux soins». 38

46 3.4. Synthèse de l analyse Dans la pratique soignante, la distraction occupe une place importante lors de la réalisation des soins, qu ils soient douloureux ou non, et a pour objectif de diriger l attention de l enfant et de sa famille sur autre chose que le soin. En ce sens, elle contribue de façon large à un meilleur accueil de l enfant et de sa famille. La distraction est un outil relationnel pour tous les soignants, quelle que soit leur profession. Elle permet d instaurer une relation de confiance au sein de la triade enfant parent soignant et propose un milieu sécurisant, répondant au besoin fondamental de sécurité affective, dans le but de rassurer et diminuer l anxiété. De nombreuse méthodes existent, qu elles se servent du corps comme médiateur (souffle, toucher ) ou de l activité mentale de l enfant (histoire, jeu visuel ). D ailleurs, les soignants déploient une créativité toute particulière pour diversifier les différentes approches distractives auprès des enfants hospitalisés, tout en respectant leur individualité. La pluridisciplinarité et la complémentarité des soignants permettent aussi des approches différentes, selon les spécificités du soignant et de l enfant qu il prend en soin. Dans une volonté d humanisation et de qualité des soins, l enfant et sa famille sont placés au centre du soin. Les professionnels considère l enfant comme une personne dans sa globalité et se préoccupe de son bien-être et de son confort, afin de répondre à l ensemble de ses besoins. Au travers de cette démarche distractive, ils s intéressent aussi au côté bienportant de l enfant. Le fait de diriger l attention de l enfant sur d autres sujets que le soin lui-même modifie la perception de la douleur. Par ailleurs, l utilisation de méthodes distractives apporte une autre approche de l hospitalisation qui, pour l enfant, est déstabilisante. Elle permet de dédramatiser un certain nombre d actes et de moments difficiles, entrainant ainsi une meilleure acceptation des soins. Enfin, il existe un impact à long terme sur le souvenir que l enfant gardera des soins et sur la facilité qu il aura à envisager une future venue. 39

47 LA QUESTION De RECHERCHE ET LE CADRE CONCEPTUEL

48 Au cours de la recherche documentaire et de l analyse des entretiens que j ai effectué dans la partie précédente dans le cadre de ma question de départ, j ai pu déterminer que la distraction au cours des soins est réalisée dans une démarche d humanisation et de qualité des soins. Ces éléments m ont conduit à me questionner sur les bénéfices de l utilisation de la distraction dans la pratique soignante, et plus particulièrement au sein de la relation soignantsoigné. Par conséquent, je pose la question de recherche suivante : En quoi l utilisation de la distraction peut-elle être un facteur clé de la relation soignantsoigné? Afin de répondre à mon questionnement, j ai choisi d étudier deux concepts. J aborderai la notion du «prendre soin» dans une première partie car il doit être à la base des pratiques soignantes et tout soignant doit le prendre en compte. Je développerais la «communication» dans un second temps. En effet, la communication fait partie de la relation puisque entrer en relation c'est aussi communiquer avec le patient. 41

49 1. Le concept de prendre soin Ce concept s est fondé sur la philosophie de «l humanitude», lancé en 1980 par F. Klopfenstein et repris en 1986 par le scientifique français Albert Jacquard. Walter Hesbeen a particulièrement étudié le concept de «prendre soin» et attache une grande importance à développer la pratique soignante et notamment la qualité de celle-ci. Pour lui, il est nécessaire que la perspective soignante soit aidante et porteuse de sens pour la personne soignée. Cet auteur, mais néanmoins soignant, définit ce concept comme une «attention particulière que l on va porter à une personne vivant une situation particulière en vue de lui venir en aide, de contribuer à son bien-être, de promouvoir sa santé. On voit ainsi combien la concrétisation de cette aide sera tributaire de la représentation que le soignant a de la santé.» 29. Par ailleurs, il ajoute que «l'attention s inscrit dans la perspective d'apporter de l'aide à une personne, donc d'apparaître comme un professionnel aidant pour elle, dans sa situation singulière et en utilisant les compétences professionnelles qui caractérisent les acteurs de telle ou telle profession.» 30 Une «excellence technique saupoudrée de quelques propos humanisants, même profondément sincères» 31 ne suffit pas à prendre soin de l autre. Ainsi, «prendre soin est un art, il s agit de l art du thérapeute, celui qui réussit à combiner des éléments de connaissance, d habileté, de savoir être, d intuition qui vont permettre de venir en aide à quelqu un, dans sa situation singulière» 32. Prendre soin est donc une action complexe qui apparait dans le cadre d un rapport soignantsoigné caractérisé par l unicité de la relation. L intérêt est d accroitre cette tonalité soignante par essence humaniste qui concerne tous les protagonistes de la relation, que ce soit la personne soignée, son parent ou le soignant. Cette perspective de soin s inscrit dans une démarche soignante fondée sur la rencontre et l accompagnement des personnes soignées. 29 HESBEEN, W., op.cit., p.8 30 Ibid., p.8 31 Ibid., p.2 32 Ibid., p.35 42

50 Le but de la rencontre est d instaurer une relation de confiance en prenant en compte la personne dans sa globalité et dans sa singularité. Il ne suffit pas d axer sa prise en charge uniquement sur le problème somatique qui amène le patient à consulter. Le soignant n est pas uniquement une personne maîtrisant les pratiques techniques avec des connaissances théoriques, mais c est également et surtout, une personne remplie d humanité qui doit prendre soin de personnes en situation de vulnérabilité. Pour cela, il faut également établir des liens avec la personne soignée et prendre en compte le ressenti du patient au moment présent. Les professionnels doivent distinguer et identifier les différents besoins exprimés ou non de cette personne afin de les satisfaire dans la mesure du possible. Les besoins sont multiples et différents selon les individus, ils concernent tout autant le corps que la dimension psychoaffective et la vie sociale de la personne. Dans le contexte de mon sujet d étude, cette étape correspond au temps d observation et de connaissance de l enfant. Cette rencontre permettra au patient d être quelque peu rassuré par rapport à son nouvel environnement parfois impressionnant. Ainsi, la rencontre et les liens de confiance qui se créent sont les paramètres initiaux qui œuvrent pour prendre soin d une personne dans une perspective de santé. De plus, cette relation de confiance va permettre au patient d adhérer à ses soins. Après le période de rencontre et de découverte de l autre, vient le temps de l accompagnement. Le soignant accompagne le soigné selon les désirs de celui-ci. Le professionnalisme du soignant intervient lorsqu il s agit de «tenir conseil» avec la personne, c est-à dire d aborder les différentes solutions qui s offrent à elle, l éclairer et quelquefois la soutenir à faire un choix adapté pour elle. Cet accompagnement dépend de chaque situation de vie rencontrée et ne peut donc être prédéterminé. La nécessité de personnaliser la prise en charge a d ailleurs été décrite par les professionnelles qui ont répondu à mon enquête exploratoire. D autre part, chaque soignant contribue différemment à ce «prendre soin» selon ses propres ressources. Ainsi, le travail en équipe permet d apporter de nombreuses compétences aux personnes soignées. En ce sens, W. Hesbeen a souligné que «l atmosphère d humanité dans un lieu de soin n est pas l apanage d un seul groupe professionnel mais relève d un état d esprit» 33. Le travail en 33 HESBEEN, W., op.cit., p.99 43

51 binôme, comme c est le cas au sein du service d urgence pédiatrique concerné par mon sujet d étude, permet cette complémentarité des soignants. Le «Prendre Soin» fait également appel à la «capacité d inférence» 34 du soignant. Il s agit de sa capacité à établir des liens entre plusieurs éléments et à agir de façon éclairée, subtile et adaptée aux personnes rencontrées. Ce concept est issu de l expérience et du questionnement des acteurs de la santé et implique que ceux-ci développent une réflexion éthique sur leurs pratiques. Le «prendre soin» induit donc une dimension humaine dans la relation soignant-soigné et de prise en compte de l individu à qui l on prodigue des soins par une individualisation des pratiques professionnelles. Dans cet objectif, et comme le souligne d ailleurs l analyse de mes entretiens, les professionnels portent un intérêt tout particulier à l accueil, à la présence, à l écoute, à la disponibilité, à l empathie, au respect, à l information, à la lutte contre la douleur et à l accompagnement dans la maladie. Ainsi, ces valeurs professionnelles permettent la satisfaction des besoins de chaque individu, afin de les considérer dans leur globalité. La relation d aide est un soin qui fait partie intégrante de la démarche de prendre soin. Il s agit d un soin relationnel qui a pour objectif d amener et d accompagner toute personne en difficulté à diminuer son anxiété, à mobiliser ses ressources personnelles, afin de vivre au mieux une situation. Avec ce concept, la singularité des personnes est mise en avant dans le soin infirmier. De plus il permet une cohésion et un lien entre les différents acteurs du soin, c est-à-dire le soigné, son entourage et le soignant. Walter Hesbeen l exprime par : «Bien ensemble pour aller loin ensemble» La notion de bientraitance fait écho à ce concept. En effet, la bientraitance vise à promouvoir le bien-être de l usager en gardant présent à l esprit le risque de maltraitance. Elle correspond à un mouvement d individualisation et de personnalisation permanente de la prestation. Elle passe donc par le respect de la dignité humaine en donnant une place active à la personne soignée, sans disqualifier le soignant. 34 HESBEEN, W., op.cit., p

52 2. Le concept de communication La communication peut se définir comme «le fait de transmettre quelque chose» 35 et comme «l action de communiquer avec quelqu un, d être en rapport avec autrui». 36 Les notions de relation et d échanges apparaissent dans cette définition. La communication a donc pour objectif principal de faire passer un message (une connaissance, une émotion, son identité, sa personnalité) et de tisser des liens relationnels avec les autres. La communication implique donc qu il y ait au moins deux personnes dont un émetteur, qui produit une information et un récepteur qui reçoit cette information via des voies de communication les reliant. Ils entrent en relation et interagissent avec leur singularité, leur sensibilité, leurs attentes, leurs émotions. Carl Rogers évoque trois dimensions pour caractériser la communication et le langage. Ces dimensions sont de véritables savoir-être et savoir-faire nécessaires au soignant pour établir une communication adaptée. Il décrit d abord la notion de «congruence» comme une cohérence et une authenticité entre les paroles (langage verbal) et la pensée (langage non verbal). Ensuite, il aborde la dimension «d empathie» comme la capacité de ressentir les émotions d autrui. L empathie s exprime par une communication verbale ou non. Enfin, C. Rogers évoque le concept de «considération positive». C est le fait d être capable de percevoir le vécu d une personne selon son cadre de référence à elle et de faire abstraction de nos propres conceptions. Il ne faut pas juger la personne. Outre, ces aspects «Rogeriens» qu il est important de connaitre, la communication implique de se connaitre et de connaitre ses limites afin de mieux communiquer avec les autres. De plus, la communication répond aux besoins fondamentaux de l enfant, elle est donc indispensable. La communication revêt essentiellement deux formes : verbale et non verbale. Ces deux modes d expression sont complémentaires et rarement dissociables. La communication verbale s exprime par le biais de la parole, à travers des mots. Elle représente le moyen d expression le plus spontané et constitue la méthode volontaire de 35 VINCIGUERRA, M., op.cit., p Ibid., p

53 communication avec les autres la plus employée. Le langage a une portée symbolique qui évoque des images mentales dans l esprit de celui qui l entend. Il est important que le soignant tende au discernement et qu il n émette pas de jugement de valeur. Dans le contexte hospitalier, la parole est essentielle aux soignants pour l'explication des soins effectués aux patients. Elle permet de mettre en mot les gestes qui vont être effectués. Le professionnel doit fournir au patient des renseignements à sa portée qu'il soit en mesure de comprendre et d'accepter. Ainsi, en pédiatrie, la puéricultrice va adapter son langage au développement de l enfant et à son niveau de compréhension. La communication ne se limite pas uniquement à l expression verbale, elle est aussi non verbale. La communication non verbale correspond à l élaboration et au partage d éléments signifiants, sans usage de la parole et est le support privilégié de l émotion. Elle se révèle au travers de la gestuelle, des aspects extérieurs. Ce langage non verbale témoigne la transmission des impressions et des réactions, souvent de façon inconsciente et à notre insu, dévoilant nos sentiments profonds. Au cours d interactions, le soignant doit être attentif à ces expressions qui sont susceptibles de donner de précieuses informations. De nombreux éléments appartiennent à la communication non verbale : le comportement spatial et cinétique, les expressions du visage, le langage paraverbal et le toucher. Le comportement spatial est en lien avec la distance entre les personnes. Il peut indiquer un désir de proximité et d échanges ou au contraire une volonté de mise à distance. Le comportement cinétique rassemble les postures et la gestuelle. Il est souvent révélateur de l état intérieur de la personne et permet de noter une évolution ou non de l état émotionnel au cours de l interaction. Par ailleurs, il donne des indications sur le type de relation que la personne cherche à établir. Les expressions du visage englobent les mimiques et le regard. Elles traduisent les émotions (joie, douleur, colère, tristesse) et ont souvent un impact important sur la relation. Le regard est essentiel dans la relation. Il permet de transmettre une qualité de présence relationnelle, c est une manière de s impliquer dans la relation. Le sourire constitue un appel au lien mais d autres mimiques peuvent au contraire provoquer un état émotionnel négatif. Dans le cadre des soins, il est donc important d apprendre à modérer ses mimiques. Le langage paraverbal correspond à la qualité de la voix (intonation, articulation, vitesse d élocution) et aux vocalisations (pleurs, rire, soupirs, intensité, silence ). Ces différents paramètres ont un impact sur l auditeur, provoquant de l intérêt ou au contraire de l ennui. Ils permettent aussi d appréhender l état d esprit de celui qui parle. 46

54 Enfin, le toucher est un sens important car il contribue à la communication à travers les soins quotidiens. De nombreux soins font inévitablement intervenir le toucher du patient par le soignant. Le toucher n est pas anodin puisqu il permet d entrer dans l intimité de l autre. Il peut être utilisé à visée diagnostique ou à visée relationnelle. En pédiatrie, la communication non verbale a une grande place, il est donc important que le soignant temporise ses expressions. Le soignant devra ajuster ses propos et son langage non verbal en fonction des réactions de la personne soignée. La communication est donc un ensemble de moyens d expression en lien permanent. La communication non verbale peut accentuer ou complémenter la communication verbale, voire même se substituer totalement au verbal. Une communication adaptée lors d'un soin consiste en la mise en place d'une relation de confiance entre le soignant et le soigné, grâce à la capacité d'ajustement du soignant à son interlocuteur. 47

55 LA PROBLÉMATIQUE ET LES HYPOTHÈSES

56 L utilisation des méthodes distractives au cours des soins apparait au cours de mon enquête exploratoire comme faisant partie des pratiques soignantes. La distraction est un outil de soin pour l infirmière tant informatif que distractif qui diminue l appréhension du soin chez l enfant et donc le facilite. Il permet d établir une relation de confiance au sein de la triade enfant parent soignant. Toutefois, certains professionnels évoquent des limites dans son usage au quotidien. En effet, la distraction n est pas utilisée systématiquement comme médiateur du soin. Le manque de temps et de disponibilité sont évoqués à différentes reprises. De plus, certains se heurtent à la réceptivité de l enfant vis-à-vis des méthodes distractives et abandonne ainsi ce soin relationnel pour se consacrer uniquement à la technique. Enfin, un autre obstacle rencontré par les soignants est le manque de moyens. De fait, la problématique se situe ici dans les difficultés éprouvées par les professionnels à utiliser la distraction comme outil de soins. L enjeu est de comprendre pourquoi l usage de méthodes distractives n est pas systématique. Même si l utilisation de techniques de distraction fait partie du rôle propre de l infirmier ou du puériculteur, elle reste à l initiative du soignant. Ainsi, chacun intègre différemment cette pratique à son quotidien. Le plus souvent, les professionnels utilisent généralement les mêmes méthodes, celles qu ils maîtrisent. Il est nécessaire qu ils développent les possibilités d utilisation de plusieurs méthodes afin de répondre au mieux aux envies et aux besoins de tous les enfants. Je pense qu il est utile de renforcer des stratégies de distraction à l aide d une formation spécifique. Au regard de mon travail, l hypothèse de recherche est la suivante : L utilisation de la distraction lors des soins à l enfant doit être intégrée au sein du cursus de formation menant au Diplôme d Etat de Puéricultrice afin qu elle s intègre à la pratique soignante quotidienne, permettant une prise en soin humanisante et de qualité. 49

57 CONCLUSION

58 La distraction au cours des soins permet une prise en charge de qualité et individualisée de l enfant soigné. En effet, distraire un enfant pendant un soin douloureux ou inquiétant permet de diminuer efficacement la douleur et agit également sur l anxiété lié au soin. La distraction n'empêche pas la douleur mais elle agit sur sa composante émotionnelle et cognitive. Il faut l associer aux médicaments antalgiques qui agissent sur la composante sensorielle, pour potentialiser son action. En outre, dès le plus jeune âge les expériences sont mémorisées, une hospitalisation constitue donc une expérience capitale. Selon qu'elle aura été positive ou négative, heureuse ou traumatisante, cette expérience va influencer significativement la suite de la vie de l'enfant et son attitude face aux problèmes qu'il rencontrera ultérieurement. Elle est une manière ludique de diminuer le stress et de dédramatiser le soin, donnant ainsi des conditions de travail optimales pour le soignant. Il est nécessaire de choisir la technique de distraction utilisée en fonction du développement individuel de l enfant, de son environnement, de sa situation pathologique et de ses centres d'intérêt. L utilisation de la distraction a également des bienfaits sur de la relation triangulaire enfant parent soignant. Elle offre des pistes pour mieux communiquer avec l enfant et elle permet de faire entrer humour, rêve et fantaisie à l'hôpital et a un impact à long terme sur le souvenir et l acceptation des soins ultérieurs. Ce travail de fin d étude en lien avec ma future fonction de Puéricultrice a été très enrichissant. Il m a beaucoup apporté, que ce soit sur le plan des connaissances ou, sur le plan de la pratique professionnelle. J ai pu constater qu il est indispensable d allier les compétences infirmières que sont le savoir, le savoir-être et le savoir-faire pour avoir une prise en charge personnalisée et de qualité. D autre part, l élaboration de cet écrit est un travail d une grande densité, demandant un grand investissement personnel. Il m a fallu de nombreuses recherches pour mener à bien ce projet. Enfin, j aimerais ouvrir ce travail sur les autres approches psychocorporelles du soin, telles que la sophrologie ou l hypnose. Il serait aussi important de faire découvrir aux enfants le milieu hospitalier en amont, notamment au cours d information faites dans les écoles, afin de lever les premières appréhensions. 51

59 BIBLIOGRAPHIE

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63 ANNEXES Annexe A : Fréquentation du service des urgences pédiatriques du CHU de Toulouse. Annexe B : Charte Européenne des Droits de l Enfant Hospitalisé Annexe C : Échelles d évaluation de l intensité douloureuse chez l enfant Annexe D : Approches distractives en fonction de l âge de l enfant Annexe E : Autorisation de reproduction d image Annexe F : Enquête exploratoire

64 ANNEXE A Fréquentation du service des urgences pédiatriques du CHU de Toulouse. Nombre de passage par an selon l orientation Source : CHU Toulouse Soins externes Hospitalisation Soins externes Hospitalisation Médecine Chirurgie traumatologique Chirurgie viscérale TOTAL TOTAL GLOBAL

65 ANNEXE B

66 ANNEXE C Échelles d évaluation de l intensité douloureuse chez l enfant Échelles d hétéro-évaluation NFCS simplifiée : Néonatal Facial Coding system DAN : douleur aigue du nouveau-né EDIN : échelle de douleur et d inconfort du nouveau-né Amiel Tison inversée CHEOPS : Children s Hospital Of Eastern Ontario Pain Scale FLACC : Face, legs, Activity, Cry, Consolability EVENDOL : évaluation enfant douleur (aux urgences) OPS : Objective Pain Scale PPPM : Parents Post-operative Pain Mesure (au domicile) DEGR : échelle douleur Gustave Roussy HEDEN : hétéro-évaluation douleur enfant Échelles d hétéro-évaluation pour enfants handicapés Douleur enfant San Salvadour GED-DI : Grille d évaluation de la Douleur Déficience Intellectuelle Échelles d auto-évaluation Échelle des visages EVA : échelle visuelle analogique EN : échelle numérique Type de douleur Douleur aiguë Douleur aiguë Douleur et inconfort permanent Douleur post-opératoire Douleur post-opératoire, salle de réveil Douleur post-opératoire ou liée aux soins Douleur aiguë aux urgences Douleur post-opératoire Douleur post-opératoire Douleur prolongée chez l enfant atteint de cancer Douleur prolongée chez l enfant atteint de cancer Douleur chez l enfant polyhandicapé Douleur post-opératoire et douleur de base chez l enfant polyhandicapé (2 versions) Douleur aiguë et chronique Douleur aiguë et chronique Douleur aiguë et chronique Âges 0 18 mois Prématuré 3 mois 0 3 mois 1 7 mois 1 6 ans 4 18 ans 0-6 ans 6 mois 13 ans 2 12 ans 2 6 ans 2 6 ans À partir de 4 ans À partir de 6 ans À partir de 6 ans

67 ANNEXE D Approches distractives en fonction de l âge de l enfant Méthodes physiques De 0 à 2 ans - caresses - gestes enveloppant - présence des parents - sucette, doudou - allaitement De 2 à 4 ans - caresses - bercements - massage - sucette, doudou - contact De 4 à 8 ans - caresses, câlins - massages - objet transitionnel De 8 à 12 ans - relaxation - respiration - massage Après 12 ans - relaxation - respiration Méthodes de distraction - berceuses, musique douce - comptines - marionnettes - eau sucrées, saccharose - objet transitionnel - enveloppement rassurant - cube bruit d animaux - jeux de souffle : bulles de savon, moulin à vent - instrument de musique, bâton de pluie - cube bruit d animaux - comptine, contes - marionnette - hochets - livres en relief - dessin animé - kaléidoscope - jouets animés - mobiles au plafond - jeux de souffle - Musique : instruments, chanter ensemble - Donner un rôle dans le soin - Sculptures de ballons - Livres en relief, dessin animé - Raconter une histoire sur le thème de super héros, contes - Scénarios imaginaires - Kaléidoscope - Toupie - Jeux de souffle - Musique, chant ensemble - Kaléidoscope - Balle anti-stress - Livre, BD - Dessin animé - Imagerie mentale - Explication du soin - musique - explication du soin - imagerie mentale

68 ANNEXE E

69 ANNEXE F Enquête exploratoire Objectifs - Identifier les caractéristiques socioprofessionnelles de la population interrogée. (question 1). - Déterminer les connaissances des professionnelles sur la distraction. (question 2 et 3) - Repérer les représentations des soignants sur la distraction pendant les soins (questions 4, 6 et 7) - Repérer la place de la distraction dans les pratiques professionnelles des soignants. (question 5) - Connaître les limites de l utilisation de la distraction en tant qu outil de soin (questions 8). Grille d entretien/questionnaire 1. Pouvez-vous vous présenter? - Catégorie socioprofessionnelle? - Expérience dans le service? - Expérience antérieure? - Formations réalisées? 2. Qu est-ce que le terme de distraction évoque pour vous? - Est-ce plutôt le rôle du soignant ou le rôle de l EJE? 3. Quelles formes prend la distraction? - Jeu? - Outil de médiation? - Activité ludique? 4. Pour vous, quelle place a la distraction aux urgences pédiatriques et dans ce contexte de soin? - Outil de soin? 5. Utilisez-vous des méthodes distractives pendant les soins? - Lesquelles? - Pour quels soins? - Rôle de la Puéricultrice? - Rôle de l AP? - Place de chacun dans le binôme? 6. Selon vous, qu apporte l utilisation de la distraction au cours des soins dans la relation Enfant- Parents-Soignant? 7. Selon vous, quel est l impact d une prise en soin par la distraction pour l enfant, dans son vécu de l hospitalisation? 8. Voyez-vous des limites à l utilisation de la distraction, comme outil de soin au quotidien, dans votre service? - Matériel? - Disponibilité? - Formation?

70 RÉsumÉ Pour une prise en soin de qualité et dans une démarche d humanisation des soins, les méthodes distractives jouent un rôle important. Elles permettent de prendre en compte l enfant dans sa globalité physique et psychique, en associant tous les acteurs du soin : l enfant, sa famille et les soignants. En détournant l attention de l enfant, cette perspective soignante permet de réduire l angoisse et l impact douloureux des soins. Ainsi, elle induit une meilleure acceptation des soins par l enfant et laisse un meilleur souvenir de l Hôpital, milieu de soins qu ils seront amenés à fréquenter à diverses reprises, pour eux ou non. L utilisation de la distraction a donc un enjeu majeur, elle est d une grande richesse et ses bienfaits sont indéniables lors d un soin chez un enfant.