Questionnaire Fabricants-Négociants et Négociants de matériaux de construction

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1 Questionnaire Fabricants-Négociants et Négociants de matériaux de construction Nom Adresse CP N tel N ORIAS Coordonnées du courtier Ville Cadre réservé à SFS Origine de la demande Gestionnaire Rémunération validée Les déclarations portées sur le présent questionnaire doivent être conforme à la situation du proposant. Toute inexactitude, réticence, déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte sera susceptible d entraîner l application des sanctions prévues par les dispositions de la loi du 25 juin 1992 relative au contrat d assurance terrestre, comme l inscription au fichier DATASSUR. Cachet de l'intermédiaire Votre conseiller SFS : Fait à : Le : Signature du proposant Faire précéder la signature de la mention manuscrite «lu et approuvé» Les informations contenues dans ce document sont destinées aux propres fichiers de la Société et éventuellement à ceux d'organismes professionnels de l'assurance. Vous avez la possibilité de demander la communication des renseignements vous concernant contenus dans ce questionnaire et, le cas échéant, de les faire rectifier dans les conditions prévues par la loi du 8 décembre 1992 applicable en Belgique. SA au capital de RCS Luxembourg n B TVA intracommunautaire n LU

2 Questionnaire Fabricants-Négociants et Négociants de matériaux de construction FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE Échéance principale 1 - RENSEIGNEMENTS GENERAUX NOM (ou RAISON SOCIALE) ADRESSE CODE POSTAL VILLE TELEPHONE FAX FORME JURIDIQUE NUMERO UNIQUE D'IDENTIFICATION DES PERSONNES PHYSIQUES Faites-vous partie d'un groupe industriel OUI NON Si oui: nom et adresse de la Société Mère, ou du Holding Faites-vous partie d'un groupement d'intérêts économiques (G.I.E.)? OUI NON Si oui indiquez : RAISON SOCIALE ADRESSE ACTIVITES 2- REFERENCES DATE DE CREATION EFFECTIF dont : personnel administratif personnel technique MASSE SALARIALE du dernier exercice MONTANT DU CHIFFRE D'AFFAIRES H.T. réalisé au cours des exercices écoulés: EXERCICE Produits Fabriqués ou importés Produits Négociés C.A. H.T. Belgique C.A. H.T. Exportation C.A. H.T. Belgique C.A. H.T. Exportation 3 - ANTECEDENTS Avez-vous déjà été assuré pour ce risque? OUI NON SFSEU_PR01_FR01_A_Questionnaire_RC_FABRICANT_NEGOCIANT_Belgique SA au capital de RCS Luxembourg n B TVA intracommunautaire n LU

3 N de contrat Nom de Cie d assurance Date d effet Date de résiliation Cause de la résiliation DETAIL DES SINISTRES JOINDRE IMPERATIVEMENT LA DESCRIPTION SUR UNE FEUILLE ANNEXE (Nature des désordres et causes) N d ordre Année de déclaration Nom du lésé % de responsabilité Montant de l évaluation Montant de l indemnité 4 - AUTRES DECLARATIONS Exercez-vous conjointement à vos activités de Fabricant/Négociant une autre activité? OUI NON Si oui laquelle? Êtes-vous assuré pour ces activités auprès d'une autre Société? OUI NON Si oui auprès de quelle Société? Si non souhaitez-vous une offre de garantie? OUI NON Êtes-vous détenteur et/ou utilisateur de sources de rayonnements ionisants(')? OUI NON Exploitez-vous une installation classée au sens de la loi relative aux installations classées pour la protection de l'environnement? OUI NON Si oui, s'agit-il d'une installation classée soumise à (') autorisation à déclaration (') Ces questions ont pour seul but de permettre l'étude de garanties spécifiques par contrat séparé, le présent formulaire n'ayant pas pour objet l'étude de votre Responsabilité Civile du fait de la détention ni de l'utilisation de sources de rayonnements ionisants, de l'exploitation d'une installation classée, soumise à autorisation. OBSERVATIONS Je certifie que les déclarations figurant sur la présente proposition sont, à ma connaissance, conformes à!a vérité et qu'elles doivent servir de base à l'établissement du contrat d'assurance que je désire souscrire. EN CAS DE FAUSSE DECLARATION, IL SERA FAIT APPLICATION DES SANCTIONS PREVUES PAR LES DISPOSITIONS DE LA LOI DU 25 JUIN 1992 RELATIVE AU CONTRAT D ASSURANCE TERRESTRE, ET INSCRIPTION AU FICHIER DATASSUR. Les informations contenues dans ce document sont destinées aux propres fichiers de la Société et éventuellement à ceux d'organismes professionnels de l'assurance. J'ai la possibilité de demander la communication des renseignements me concernant contenus dans ces fichiers et, le cas échéant, de les faire rectifier dans les conditions prévues par la loi du 8 décembre 1992 applicable en Belgique. FAIT A LE PROPOSANT Faire précéder la signature de la mention manuscrite«lu et APPROUVE» SFSEU_PR01_FR01_A_Questionnaire_RC_FABRICANT_NEGOCIANT_Belgique SA au capital de RCS Luxembourg n B TVA intracommunautaire n LU

4 Annexe Renseignements techniques AU FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE DES FABRICANTS-NEGOCIANTS ET NEGOCIANTS DE MATERIAUX DE CONSTRUCTION SFSEU_PR01_FR01_A_Questionnaire_RC_FABRICANT_NEGOCIANT_Belgique SA au capital de RCS Luxembourg n B TVA intracommunautaire n LU

5 RENSEIGNEMENTS SUR CHACUN DES PRODUITS PROPOSES A L'ASSURANCE A remplir par le client, en présentant les produits comme leur œuvre, en faisant figurer leur nom ou leur marque de fabrique N DE SOUSCRIPTEUR : RAISON SOCIALE : Activité (1) Nature du Produit (2) Appellation commerciale du "Produit" (s'il y a lieu) Montant annuel H.T. des sommes facturées pour le Produit (3) Produit normalisé (4) Date à laquelle le produit a été commercialisé pour la 1ère fois Produit bénéficiant d'un avis technique ou d'un agrément selon norme européennes Produit non normalisé et n'ayant pas bénéficié d'un avis technique ou d'un agrément (6) Produit bénéficiant d'une certification(7) Instruction d'emploi (8) Assistance technique au niveau de la mise en œuvre (9)

6 (1) Indiquer ici le type d'activité par un des signes suivants: F = Fabricants Négociants importateurs N = Négociants faisant figurer sur les «Produits» leur nom, ou une marque de fabrique ou un signe distinctif. (2) Il convient d'entendre par«produit» tout matériau ou «Composant» incorporé à une construction ou un existant fabriqué et/ou vendu par le Proposant. Vous préciserez ici la nature du «Produit» (parpaings, poutrelles, fenêtres, panneaux, façades, panneau isolant, élément d'équipement...). Joindre obligatoirement tous les prospectus, catalogues, fiches techniques... décrivant ces «Produits». (3) Référez-vous au dernier exercice connu. (4) Portez ici les références de la ou des Normes Européenne auxquelles répond le «Produit». (5) Portez ici le numéro de l'avis Technique ou de l'agrément reçu (6) Pour ces «Produits» l'assureur peut, pour se prononcer, exiger une enquête préalable. Fournissez pour une première orientation tous les PV d essais d identification et de performance effectués par le fabricant et/ou les laboratoires officiels ou des contrôleurs techniques. Joignez tous les documents techniques utiles à l appréciation. (7) Si le «Produit» bénéficie d'une marque de conformité aux normes Européenne (marque E.N. apposée par le fabricant) précisez le sigle de cette marque. Indiquez également tout LABEL professionnel dont bénéficie éventuellement le «Produit >. (8) Deux cas sont à considérer : A - «Produit» dont les instructions d'emploi ne consistent qu'en un simple rappel ou des précisions sur les règles de l'art, les N.I.T. et/ou les règles professionnelles: porter la mention A ; B - «Produit» dont les instructions d'emploi contiennent des préconisations ou des prescriptions de choix ou de mise en œuvre spécifiques, qui vont au-delà du simple rappel des règles de l'art, des N.I.T., ou des règles professionnelles. (9) Deux cas sont à considérer : A - L'assistance technique est fournie au stade de la mise en œuvre B - L'assistance technique comprend, outre l'assistance à la mise en œuvre, la connaissance et le répertoire des chantiers où les produits sont utilisés.

7 RENSEIGNEMENTS TECHNIQUES Fournisseurs de matière première «Produits» semi-ouvrés, «Produits» importés ou «Produits» marqués par le négociant NOM FOURNISSEUR ADRESSE «PRODUITS» LE PROPOSANT Avez-vous seul la conception des produits OUI NON Faites-vous appel à des bureaux d'études extérieurs OUI NON Si oui, lesquels? Exploitez-vous des brevets ou licences OUI NON Si oui, lesquels? CONTROLE INTERNE Existe-t-il une fonction contrôle interne? OUI NON Existe-t-il une fonction contrôle externe? OUI NON CONTROLE FOURNISSEUR Exigez-vous systématiquement de vos fournisseurs une certification de la qualité des fournitures? OUI NON Procédez-vous vous-même à la vérification de la qualité des fournitures? Par sondages OUI NON Par lots OUI NON Les vérifications sont-elles consignées dans un registre ou un fichier? OUI NON

8 EN USINE (autocontrôle) Existe-t-il un laboratoire de contrôle ou une station d'essais incorporés à chaque usine? OUI NON Dans le cas d'un laboratoire central commun à plusieurs usines, indiquer son lieu : En cours de fabrication OUI NON Sur Produits finis : par pièce OUI NON par sondage OUI NON par lots OUI NON Résultats consignés dans un registre ou fichier OUI NON CONTROLE EXTERNE Occasionnel Faites-vous appel pour certains contrôles visés ci-dessus à un organisme extérieur? OUI NON Si oui, indiquez : ORGANISME EXTERIEURE DE CONTROLE PRODUITS CONTROLES CARACTERISTIQUES CONTROLES Suivi, lié à l'octroi d'une marque de conformité aux normes Européenne (marque EN) ou d'un label professionnel ou d'un avis technique ORGANISME EXTERIEURE DE CONTROLE PRODUITS DENOMINATION DE LA MARQUE ou DU LABEL Autorisez-vous : Le comité particulier de la marque et/ou l'organisme de contrôle externe à informer l'assureur des résultats, observations, anomalies... éventuellement constatés et, le cas échéant, des sanctions prises de ce fait? OUI NON l'assureur à informer l'organisme de contrôle externe des sinistres qu'il aurait constatés et qui pourraient être liés aux obligations découlant de la marque de qualité ou du label OUI NON

9 Je certifie que les déclarations figurant sur la présente annexe sont, à ma connaissance, conformes à la vérité et qu'elles doivent servir de base à l'établissement du contrat d'assurance que je désire souscrire. EN CAS DE FAUSSE DECLARATION, IL SERA FAIT APPLICATION DES SANCTIONS PREVUES AUX DISPOSITIONS DE LA LOI DU 25 JUIN 1992 RELATIVE AU CONTRAT D ASSURANCE TERRESTRE, ET INSCRIPTION AU FICGIER DATASSUR. Les informations contenues dans ce document sont destinées aux propres fichiers de la Société et éventuellement à ceux d'organismes professionnels de l'assurance. J'ai la possibilité de demander la communication des renseignements me concernant contenus dans ces fichiers et, le cas échéant, de les faire rectifier dans les conditions prévues par la loi du 8 décembre 1992 applicable en Belgique FAIT A le LE PROPOSANT Faire précéder la signature de la mention manuscrite «LU et APPROUVE»