ED Anatomie Pathologique UE Cancérologie. Cas 2
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- Bernard Roberge
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1 ED Anatomie Pathologique UE Cancérologie Cas 2 L
2 Cas clinique Un homme de 60 ans, sans antécédent personnel ni familial, vient vous consulter car il a découvert depuis 4 mois un "ganglion" dans la région inguinale droite, qui grossit progressivement. A l'examen clinique : Ce ganglion n'est pas douloureux. La peau en regard n'est pas inflammatoire. A la palpation, vous sentez une adénopathie de 1,5 cm, dure, mobile. A l'interrogatoire : Il n'y a pas de notion de rapport sexuel non protégé, d'écoulement urétral, de voyage à l'étranger. Le patient n'a pas côtoyé d'animal domestique dans les derniers mois. Il n'a pas eu de blessure cutanée du membre inférieur droit.
3 Question 1 Quels caractères vous permettent d évoquer une adénopathie tumorale chez ce patient? Données de l interrogatoire (anamnèse) Durée d évolution : 4 mois Absence d infection génitale ou du membre inférieur droit Examen clinique : Caractère isolé, Caractère indolore, Consistance dure. Signification imprécise : Mobilité ( fixité)
4 Orientation diagnostique devant une/des adénopathie(s) Adénopathie isolée Aigu Satellite d infection Angine bactérienne, abcès dentaire (adénopathies sous-maxillaires et cervicales hautes) - panaris, plaie surinfectée du membre supérieur (adénopathie axillaire) - ulcère de jambe, chancre de la verge, abcès de la marge anale (adénopathies inguinales). Adénopathies multiples Infection -Mononucléose infectieuse -Rubéole -Toxoplasmose -VIH Chronique Infection (maladie des griffes du chat, tuberculose) Métastase de tumeur solide dans le territoire drainé ++ Hémopathie lymphoïde + Infection (Tuberculose, VIH, syphilis, leishmaniose viscérale) Hémopathie lymphoïde +++ Affection dysimmunitaire (lupus, PR, sarcoïdose)
5 Orientation diagnostique devant une/des adénopathie(s) Adénopathie isolée Aigu Satellite d infection Angine bactérienne, abcès dentaire (adénopathies sous-maxillaires et cervicales hautes) - panaris, plaie surinfectée du membre supérieur (adénopathie axillaire) - ulcère de jambe, chancre de la verge, abcès de la marge anale (adénopathies inguinales). Adénopathies multiples Infection -Mononucléose infectieuse -Rubéole -Toxoplasmose -VIH Chronique Infection (maladie des griffes du chat, tuberculose) Métastase de tumeur solide dans le territoire drainé ++ Hémopathie lymphoïde + Infection (Tuberculose, VIH, syphilis, leishmaniose viscérale) Hémopathie lymphoïde +++ Affection dysimmunitaire (lupus, PR, sarcoïdose)
6 Question 2 Devant ce ganglion suspect, quelles atteintes tumorales devez-vous discuter?
7 Question 2 Devant ce ganglion suspect, quelles atteintes tumorales devez-vous discuter? Prolifération tumorale primitive du tissu lymphoïde (lymphomes) Colonisation par des cellules tumorales non lymphoïdes (métastases ganglionnaires = atteinte tumorale secondaire).
8 Modalités d étude d un ganglion lymphatique Prélèvements Cytoponction (adénogramme) Biopsie radioguidée Adénectomie chirurgicale Techniques Histologie (biopsie, adénectomie) Cytologie (cytoponction, apposition d une biopsie ou d une adénectomie) «Une exérèse chirurgicale d emblée du ganglion (adénectomie) est donc réalisée à visée diagnostique»
9 Tumorothèques Centres de Ressources Biologiques Congélation - Pour les soins - Pour la recherche (après information du patient)
10 Le ganglion lymphatique normal
11 Lame du ganglion du patient Coloration Hémalun, Eosine, Safran (HES)
12 Question 3 A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame? A Artefact technique d arrachement lié à la coupe
13 Question 3 A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame? B Tissu ganglionnaire normal résiduel
14 Question 3 A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame? C Prolifération tumorale maligne
15 Question 3 A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame? D Plage hémorragique
16 Question 3 A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame? E Capsule ganglionnaire
17 Question 4 Quels signes histologiques de différenciation tumorale permettent d'évoquer un carcinome épidermoïde ou un adénocarcinome? Sont-ils présents?
18 Classification générale des tumeurs malignes Type tissulaire EPITHELIAL malpighien glandulaire urothélial TUMEUR MALIGNE CARCINOME carcinome épidermoïde adénocarcinome carcinome urothélial NON EPITHELIAL Tissu conjonctif fibroblastique adipeux musculaire lisse Hématopoïétique Neuroectoderme Cellules germinales Tissus embryonnaires SARCOME fibrosarcome liposarcome leiomyosarcome LYMPHOME leucémie MELANOME tératome immature séminome hépatoblastome néphroblastome neuroblastome
19 Signes histologiques de différenciation d adénocarcinome GLANDES ADENOCARCINOME EPITHELIUM GLANDULAIRE SECRETION
20 Signes histologiques de différenciation de carcinome épidermoïde PONTS D UNION INTERCELLULAIRES CARCINOME EPIDERMOIDE EPITHELIUM MALPIGHIEN GLOBES CORNES
21 Métastase ganglionnaire chez ce patient X25 X200 X400 Métastase d une tumeur maligne peu différenciée
22 Question 4 Quels signes histologiques de différenciation tumorale permettent d'évoquer un carcinome épidermoïde ou un adénocarcinome? Sont-ils présents? Carcinome : tumeur maligne développée à partir d un tissu épithélial Signes histologiques en faveur d un adénocarcinome : Formation de glandes et de tubes Présence d une sécrétion (mucines, autres) Signes histologiques en faveur d un carcinome épidermoïde : Présence de ponts d union intercellulaires Présence d une maturation kératosique : globes cornés, cellules dyskératosiques Ces signes ne sont pas présents. Métastase d une tumeur maligne peu différenciée
23 Immunohistochimie Protéine recherchée Cytokératines Vimentine Desmine PS100 HMB45 Chromogranine HHV8 Tumeur maligne l exprimant Carcinomes Sarcomes Leiomyosarcome, Rhabdomyosarcome Mélanome, chondrosarcome Mélanome Tumeurs neuroendocrines Maladie de Kaposi
24 PS100 Lames d IHC du ganglion du patient
25 Lames d immunohistochimie (IHC) du ganglion du patient CYTOKERATINES AE1-AE3
26 Question 5 Quelle est votre principale hypothèse diagnostique? Métastase ganglionnaire de mélanome Tumeur maligne morphologiquement indifférenciée Expression de PS100 Pas d expression des cytokératines Mélanome : Tumeur maligne dérivée des mélanocytes (de la peau, des muqueuses) Production ou non de mélanine par les cellules tumorales
27 Sur la jambe droite de ce patient Maculo-papule pigmentée -Asymétrique -Bords irréguliers -Couleurs multiples -Diamètre > 6mm Lésion évolutive (croissance sur plusieurs mois) Mélanome cutané primitif Responsable de la métastase ganglionnaire
28 Principales voies de dissémination métastatiques d un cancer Lymphatique Hématogène Conduits naturels (séreuses, voies urinaires, canal rachidien )
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