Questionnaire d étude pour les techniciens de la construction

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1 Questionnaire d étude pour les techniciens de la construction Ce formulaire de déclaration de risque concerne : les architectes, les maîtres d œuvre, les économistes et les bureaux d études techniques L attention du demandeur est attirée sur l intérêt qu il a à remplir le présent document de façon complète et précise. Ses déclarations sont en effet destinées à renseigner La Compagnie d Assurance sur l activité à garantir et serviront de base à l étude et à l éventuel contrat. 1- Renseignements généraux Nom ou raison sociale : Nom de l enseigne : Forme juridique (SA, SAS, SARL, etc) : Année de création : Adresse du siège social ou du domicile commercial : Code postal : Tel : Ville : Fax : L entreprise a-t-elle une qualification technique ou un label qualité? OUI NON Si OUI, son nom : Nom de la personne chargée des assurances : Tel : Fax : Port. : Adresse mail : Numéro d inscription (au registre du commerce) : Numéro de SIRET : Code NAF : Effectif : Note sommaire de présentation de l entreprise (son historique, son développement, son marché, son type de clientèle, sa zone d intervention ) : ATLANTIS ASSURANCES 32, rue Scribe BP NANTES cédex 1 Tél Fax : Mail : contact@groupe-atouil.com SARL au capital de RCS NANTES B APE 7022 Z Est inscrite au Registre des intermédiaires en assurance sous le numéro d immatriculation en qualité de COURTIER à effet du 30/01/ Garantie financière, Responsabilité Civile professionnelle conformes aux Art. L530-1 et 2 du Code des Assurances : contrat C.G.P.A. N 36362

2 2- Activité du demandeur Vous déclarez réaliser des activités de (cochez les cases correspondantes) : Maître d œuvre générale (conception et / ou exécution) Architecte Architecte d intérieur Bureau d études techniques Economiste de la construction / métreur vérificateur Contrôleur technique Autres, précisez : 3- Chiffre d affaires (honoraires) Chiffre d affaires HT (honoraires) des trois derniers exercices : 20 : HT 20 : HT 20 : HT Répartition de l activité en N (%): - Maisons individuelles % - Logements collectifs % - Bureaux % - Commerces % - Bâtiments industriels % Coût maximum des ouvrages sur lesquels portent vos missions : HT Intervenez-vous parfois en qualité de sous-traitant? OUI NON Si OUI, indiquez le pourcentage de chiffre d affaires réalisé en tant que sous-traitant : % 4- Nature des missions de maîtrise d œuvre ou d architecture Selon le référentiel de la loi «MOP», indiquez dans le tableau ci-dessous la nature des missions de maîtrise d œuvre que vous exercez : Eléments de missions de maîtrise d œuvre ou d architecture Abréviation OUI NON Etude de diagnostic (opération de réhabilitation réutilisation) Etudes d esquisse Etudes préliminaires (pour les ouvrages d infrastructure) Etudes d avant projet (avant projet sommaire avant projet définitif) Etudes de projet Etudes d exécutions et de synthèse Assistance au maître d ouvrage pour la passation des contrats de travaux Pour cette mission, compléter également la rubrique 10 Visa des études d exécution, ou examen de la conformité du projet, et visa de celles faites par l entrepreneur Direction de l exécution du contrat de travaux Ordonnancement, pilotage et coordination du chantier Assistance au maître d ouvrage lors des opérations de réception et pendant l année de garantie de parfait achèvement Pour cette mission, compléter également la rubrique 10 Autres missions Description de celles-ci : DIA ESQ EP AVP PRO EXE / VISA ACT VISA DET OPC AOR 1

3 En outre : exercez-vous une mission de «conduite d opération» auprès du maître d ouvrage afin de lui apporter une assistance générale à caractère administratif, financier et technique? OUI NON Pouvez-vous avoir la qualité de maître d ouvrage délégué, ou de mandataire du maître d ouvrage? Dans l affirmative, complétez la rubrique 10 OUI NON Lors de réalisation, intervenez-vous dans le cadre de groupements d entreprises? - Quelle est la nature de ces groupements : Groupement conjoint Groupement solidaire OUI NON - Etes-vous mandataire commun du groupement OUI NON 5- Missions d architecte d intérieur En tant qu architecte d intérieur, exercez-vous : OUI NON La conception, la direction, le contrôle de travaux de décoration, d agencement ou d aménagement de locaux de bâtiments La coordination de travaux de même nature La détermination des données économiques des travaux (établissement de devis quantitatifs ou estimatifs, avant métrés, métrés) et ou vérification de données La passation de marchés globaux de conception, réalisation des travaux avant intervention de sous-traitants pour réaliser l exécution des travaux Les marchés de fourniture d éléments de décoration, mobilier d agencement, sans réalisation de mission portant sur des travaux immobiliers Les travaux d architecture intérieure dont vous assurez la maîtrise d œuvre sont-ils susceptibles de comporter la construction, la modification ou l intervention sur des éléments de structure ou de couverture Dans ce cas faites-vous appel à un BET extérieur pour effectuer les études de structure Etes-vous susceptible d exécuter vous-même certains travaux Exercez-vous des missions de maîtrise d œuvre pour la création ou l extension de bâtiments, précisez la nature de ces missions et le CA afférent : 6- Nature des missions de bureau d études techniques Si vous exercez des missions de BET, précisez les domaines d activités : Maçonnerie, béton armé et précontraint Charpentes et structures bois Charpentes et structure acier Structures tridimensionnelles Murs rideaux et éléments verriers incorporés Etanchéité Acoustique Sanitaires, fluides, plomberie, génie climatique Electricité, génie électrique, courants faibles Voirie, réseaux divers Etude de sol, géotechnique Génie civil Autres missions, précisez : Domaines d activités OUI NON 2

4 Accomplissez-vous les niveaux de missions suivantes Complétez le tableau ci-dessous : Etendue des missions OUI NON Missions complètes (conception+exécution) Missions de conception uniquement Missions d exécution uniquement De maîtrise d œuvre (conception, direction, contrôle général et réception des travaux) De BET (conception, suivi et surveillance technique des travaux) Missions complètes de conception Missions partielles de maîtrise d œuvre de conception Missions techniques spécialisées Missions d études techniques générales de conception pour les spécifications techniques détaillées Missions complètes de réalisation Missions limitées à la coordination Missions limitées à la coordination Missions d assistance technique au maître d ouvrage pour le contrôle de fonctionnement des équipements Missions de suivi et surveillance technique 7- Mission d économiste de la construction / métreur vérificateur / OPC / coordonnateur Exercez-vous des missions classiques de métrés et calculs des coûts? OUI NON Exercez-vous d autres missions : - Maîtrise d œuvre annexe OUI NON Nature de celle-ci : - Diagnostic technique OUI NON Si OUI, complétez les missions de diagnostic bâtiment - Ordonnancement, pilotage, coordination de chantier (OPC) OUI NON - Coordination SPS OUI NON - Autres, précisez : OUI NON 8- Mission de diagnostic bâtiment Dans quel(s) domaine(s) exercez-vous votre activité de diagnostic bâtiment? - Détection parasites et termites OUI NON - Détection amiante OUI NON - Détection plomb OUI NON - Détection radon OUI NON - Diagnostic technique unique (ordonnance n du ) OUI NON - Diagnostic des risques naturels et technologiques OUI NON - Diagnostic de performance énergétique OUI NON - Sécurité des installations intérieures de gaz OUI NON - Autres, précisez : OUI NON 9- Contrôleur technique Indiquez la référence de votre agrément : Fournir la copie de cet agrément Domaine d agrément : Date de la décision d agrément : Date d expiration de l agrément : 3

5 10- Mission de maître d ouvrage délégué / assistant à maître d ouvrage / conduite d opérations Maîtrise d ouvrage délégué mandat du maître d ouvrage : OUI NON Vous pouvez avoir la qualité de maître d ouvrage délégué, ou de mandataire du maître d ouvrage, et vous charger d une ou plusieurs des attributions suivantes (rayez les mentions inutiles) : - Définition des conditions administratives et techniques de l ouvrage - Préparation du choix du maître d œuvre, signature et gestion du contrat de maîtrise d œuvre - Approbation des avants projets et accord sur le projet - Préparation du choix de l entrepreneur, signature et gestion du contrat de travaux - Versement de la rémunération de la mission de maîtrise d œuvre et des travaux - Réception de l ouvrage : - Dans le cadre exclusif de marchés publics OUI NON - Ou d autres types de marchés OUI NON Conduite d opérations : OUI NON Vous pouvez exercer l une des missions décrites ci-dessous (rayez les mentions inutiles) : - Conduite d opération auprès du maître d ouvrage afin de lui apporter une assistance générale à caractère administratif, financier et technique. - Évaluation, programmation et budgétisation d opérations au stade de la conception et de la réalisation. Assistance à maître d ouvrage : OUI NON Vous agissez en qualité d assistant pour des missions différentes de celles décrites aux deux précédents points. En cette qualité, énumérez la nature des attributions que vous réalisez : Y a-t-il systématiquement l intervention d un maître d œuvre OUI NON 11- Nature des garanties La garantie de responsabilité civile décennale La garantie de responsabilité civile professionnelle 4

6 12- Antécédents du demandeur Avez-vous fait l objet d une procédure collective (sauvegarde, redressement judiciaire, liquidation judiciaire) au cours des 2 dernières années? OUI NON Avez-vous déjà été assuré pour tout ou partie du même risque? OUI NON Si OUI, précisez : - Nom des précédents assureurs : - Types et N de contrat(s) d assurance(s) : - Date d effet contrat n 1 : Date de résiliation contrat n 1 : - Date d effet contrat n 2 : Date de résiliation contrat n 2 : - Motif de résiliation : - Avez-vous déclaré des sinistres au cours des 5 dernières années? OUI NON Joindre un état des sinistres RCD et RC PRO de votre précédent assureur 13- Effet du contrat Date d effet demandée : / / 14- Documents à joindre au questionnaire - CV du ou des dirigeants - Document à entête de l entreprise - Extrait K.bis - Statuts à jour - Relevé de sinistralité RC Professionnelle et RC Décennale sur les 5 dernières années - Justificatif de qualification technique ou label de qualité Pour les entreprises en création : - Un prévisionnel d activité Pour les sociétés appartenant à un groupe : - Organigramme du groupe indiquant pour chaque société son activité, sa forme juridique, le montant de son capital et de son chiffre d affaires 5

7 NOTE IMPORTANTE Le proposant certifie que les déclarations figurant sur le présent questionnaire d étude sont sincères et véritables et qu il est informé qu elles serviront de base à l établissement du contrat d assurance Le présent questionnaire n engage pas le proposant à souscrire le ou les contrats proposés et ne présume en rien de la position des assureurs. Cependant, nous attirons votre attention sur le fait que ce questionnaire est, en cas de délivrance future d une couverture d assurance, un document contractuel, et que toute omission, toute déclaration fausse ou inexacte, pourrait entrainer la nullité du contrat ou exposer le proposant signataire à supporter les conséquences prévues aux articles L , L ou L du code des assurances. Ces informations qui nous sont destinées, ne seront diffusées à l extérieur que pour les seuls besoins de passation, de gestion et d exécution de votre contrat. Le demandeur peut obtenir la communication ainsi que leur éventuelle rectification auprès d ATLANTIS ASSURANCES, 32 rue Scribe, BP 11214, NANTES Cédex 1. Fait à, le / / Cachet de l entreprise Nom et qualité du signataire (Chaque page doit être paraphée) Cachet de l entreprise intermédiaire Nom du conseiller Atlantis Assurances 6

8 LUTTE ANTI-BLANCHIMENT Le soussigné, représentant légal de la société dénommée dont le siège social est à Connaissance prise des dispositions de l article L du code monétaire et financier, Atteste sur l honneur ne pas tomber sous le coup de l infraction visée à l article L du code du travail punissant le travail dissimulé tel que défini par l article L du code du travail, le prêt illicite de main d œuvre et l emploi irrégulier de travailleurs étrangers, atteste en outre qu à sa connaissance, les entreprises choisies et qui lui sont liées par contrat de sous-traitance pour mener à leur terme les opérations de construction respectent scrupuleusement les dispositions légales en la matière. Fait à, le / / Signature du représentant légal et cachet de la société 7