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1 AVERTISSEMENT Ce document est le fruit d'un long travail approuvé par le jury de soutenance et mis à disposition de l'ensemble de la communauté universitaire élargie. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction encourt une poursuite pénale. illicite Contact : ddoc-thesesexercice-contact@univ-lorraine.fr LIENS Code de la Propriété Intellectuelle. articles L Code de la Propriété Intellectuelle. articles L L

2 UNIVERSITE de LORRAINE 2012 FACULTE DE MEDECINE DE NANCY THESE pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement dans le cadre du troisième cycle de Médecine Générale par Aurélie GUILLIN Née le 3 février 1986 le 16 octobre 2012 Soins de Santé Primaires au Bénin : Bilan et Évaluation d'une Formation des Personnels Soignants Examinateurs de la thèse : Professeur Alain GÉRARD Professeur Serge BRIANCON Professeur Jean Marc BOIVIN Professeur Alain AUBRÈGE Docteur Alain DELUZE Président Juge Juge Juge et Directeur Juge 1

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4 UNIVERSITÉ DE LORRAINE FACULTÉ DE MÉDECINE DE NANCY Administrateur Provisoire de l Université de Lorraine : Professeur Jean-Pierre FINANCE Doyen de la Faculté de Médecine : Professeur Henry COUDANE Vice Doyen «Pédagogie» : Professeur Karine ANGIOI Vice Doyen Mission «sillon lorrain» : Professeur Annick BARBAUD Vice Doyen Mission «Campus» : Professeur Marie-Christine BÉNÉ Vice Doyen Mission «Finances» : Professeur Marc BRAUN Vice Doyen Mission «Recherche» : Professeur Jean-Louis GUÉANT Assesseurs : - 1er Cycle : Professeur Bruno CHENUEL - «Première année commune aux études de santé (PACES) et M. Christophe NÉMOS universitarisation études para-médicales» - 2ème Cycle : Professeur Marc DEBOUVERIE - 3ème Cycle : «DES Spécialités Médicales, Chirurgicales et Biologiques» Professeur Jean-Pierre BRONOWICKI «DES Spécialité Médecine Générale Professeur Francis RAPHAËL - Filières professionnalisées : M. Walter BLONDEL - Formation Continue : Professeur Hervé VESPIGNANI - Commission de Prospective : Professeur Pierre-Edouard BOLLAERT - Recherche : Professeur Didier MAINARD - Développement Professionnel Continu : Professeur Jean-Dominique DE KORWIN Assesseurs Relations Internationales : Professeur Jacques HUBERT DOYENS HONORAIRES Professeur Adrien DUPREZ Professeur Jean-Bernard DUREUX Professeur Jacques ROLAND Professeur Patrick NETTER ========== PROFESSEURS HONORAIRES Pierre ALEXANDRE Jean-Marie ANDRE - Daniel ANTHOINE - Alain BERTRAND - Pierre BEY Patrick BOISSEL Jacques BORRELLY - Michel BOULANGE - Jean-Claude BURDIN - Claude BURLET - Daniel BURNEL Claude CHARDOT - Jean-Pierre CRANCE - Gérard DEBRY - Jean-Pierre DELAGOUTTE - Emile de LAVERGNE Jean-Pierre DESCHAMPS - Michel DUC - Jean DUHEILLE - Adrien DUPREZ - Jean-Bernard DUREUX - Gérard FIEVE Jean FLOQUET - Robert FRISCH - Alain GAUCHER - Pierre GAUCHER - Hubert GERARD Jean-Marie GILGENKRANTZ - Simone GILGENKRANTZ - Oliéro GUERCI - Pierre HARTEMANN - Claude HURIET Christian JANOT Michèle KESSLER - Jacques LACOSTE - Henri LAMBERT - Pierre LANDES - Alain LARCAN Marie-Claire LAXENAIRE - Michel LAXENAIRE - Jacques LECLERE - Pierre LEDERLIN - Bernard LEGRAS Michel MANCIAUX - Jean-Pierre MALLIÉ Philippe MANGIN - Pierre MATHIEU - Denise MONERET-VAUTRIN Pierre MONIN - Pierre NABET - Jean-Pierre NICOLAS - Pierre PAYSANT - Francis PENIN - Gilbert PERCEBOIS Claude PERRIN - Guy PETIET - Luc PICARD - Michel PIERSON - Jean-Marie POLU Jacques POUREL Jean PREVOT - Antoine RASPILLER - Michel RENARD - Jacques ROLAND - René-Jean ROYER - Daniel SCHMITT Michel SCHWEITZER Claude SIMON - Jean SOMMELET - Danièle SOMMELET Jean-François STOLTZ Michel STRICKER - Gilbert THIBAUT - Augusta TREHEUX - Hubert UFFHOLTZ - Gérard VAILLANT - Paul VERT Colette VIDAILHET - Michel VIDAILHET - Michel WAYOFF - Michel WEBER ========== PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS PRATICIENS HOSPITALIERS (Disciplines du Conseil National des Universités) 42ème Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENÈSE 1ère sous-section : (Anatomie) Professeur Gilles GROSDIDIER Professeur Pierre LASCOMBES Professeur Marc BRAUN 3

5 2ème sous-section : (Cytologie et histologie) Professeur Bernard FOLIGUET 3ème sous-section : (Anatomie et cytologie pathologiques) Professeur François PLENAT Professeur Jean-Michel VIGNAUD 43ème Section : BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MÉDICALE 1ère sous-section : (Biophysique et médecine nucléaire) Professeur Gilles KARCHER Professeur Pierre-Yves MARIE Professeur Pierre OLIVIER 2ème sous-section : (Radiologie et imagerie médicale) Professeur Denis REGENT Professeur Michel CLAUDON Professeur Valérie CROISÉ-LAURENT Professeur Serge BRACARD Professeur Alain BLUM Professeur Jacques FELBLINGER Professeur René ANXIONNAT 44ème Section : BIOCHIMIE, BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLÉCULAIRE, PHYSIOLOGIE ET NUTRITION 1ère sous-section : (Biochimie et biologie moléculaire) Professeur Jean-Louis GUÉANT Professeur Jean-Luc OLIVIER Professeur Bernard NAMOUR 2ème sous-section : (Physiologie) Professeur François MARCHAL Professeur Bruno CHENUEL Professeur Christian BEYAERT 3ème sous-section : (Biologie Cellulaire) Professeur Ali DALLOUL 4ème sous-section : (Nutrition) Professeur Olivier ZIEGLER Professeur Didier QUILLIOT - Professeur Rosa-Maria RODRIGUEZ-GUEANT 45ème Section : MICROBIOLOGIE, MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGIÈNE 1ère sous-section : (Bactériologie virologie ; hygiène hospitalière) Professeur Alain LE FAOU - Professeur Alain LOZNIEWSKI 3ème sous-section : (Maladies infectieuses ; maladies tropicales) Professeur Thierry MAY Professeur Christian RABAUD 46ème Section : SANTÉ PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIÉTÉ 1ère sous-section : (Épidémiologie, économie de la santé et prévention) Professeur Philippe HARTEMANN Professeur Serge BRIANÇON - Professeur Francis GUILLEMIN Professeur Denis ZMIROU-NAVIER Professeur François ALLA 2ème sous-section : (Médecine et santé au travail) Professeur Christophe PARIS 3ème sous-section : (Médecine légale et droit de la santé) Professeur Henry COUDANE 4ème sous-section : (Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication) Professeur François KOHLER Professeur Éliane ALBUISSON 47ème Section : CANCÉROLOGIE, GÉNÉTIQUE, HÉMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE 1ère sous-section : (Hématologie ; transfusion) Professeur Thomas LECOMPTE Professeur Pierre BORDIGONI Professeur Jean-François STOLTZ Professeur Pierre FEUGIER 2ème sous-section : (Cancérologie ; radiothérapie) Professeur François GUILLEMIN Professeur Thierry CONROY 5Professeur Didier PEIFFERT Professeur Frédéric MARCHAL 3ème sous-section : (Immunologie) Professeur Gilbert FAURE Professeur Marie-Christine BENE 4ème sous-section : (Génétique) Professeur Philippe JONVEAUX Professeur Bruno LEHEUP 48ème Section : ANESTHÉSIOLOGIE, RÉANIMATION, MÉDECINE D URGENCE, PHARMACOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE 1ère sous-section : (Anesthésiologie et réanimation chirurgicale ; médecine d urgence) Professeur Claude MEISTELMAN Professeur Hervé BOUAZIZ Professeur Paul-Michel MERTES Professeur Gérard AUDIBERT Professeur Thomas FUCHS-BUDER 2ème sous-section : (Réanimation médicale ; médecine d urgence) Professeur Alain GERARD - Professeur Pierre-Édouard BOLLAERT Professeur Bruno LÉVY Professeur Sébastien GIBOT 3ème sous-section : (Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie) Professeur Patrick NETTER Professeur Pierre GILLET 4ème sous-section : (Thérapeutique ; médecine d urgence ; addictologie) Professeur François PAILLE Professeur Gérard GAY Professeur Faiez ZANNAD - Professeur Patrick ROSSIGNOL 4

6 49ème Section : PATHOLOGIE NERVEUSE ET MUSCULAIRE, PATHOLOGIE MENTALE, HANDICAP et RÉÉDUCATION 1ère sous-section : (Neurologie) Professeur Gérard BARROCHE Professeur Hervé VESPIGNANI Professeur Xavier DUCROCQ Professeur Marc DEBOUVERIE Professeur Luc TAILLANDIER 2ème sous-section : (Neurochirurgie) Professeur Jean-Claude MARCHAL Professeur Jean AUQUE Professeur Olivier KLEIN Professeur Thierry CIVIT 3ème sous-section : (Psychiatrie d'adultes ; addictologie) Professeur Jean-Pierre KAHN Professeur Raymond SCHWAN 4ème sous-section : (Pédopsychiatrie ; addictologie) Professeur Daniel SIBERTIN-BLANC Professeur Bernard KABUTH 5ème sous-section : (Médecine physique et de réadaptation) Professeur Jean PAYSANT 50ème Section : PATHOLOGIE OSTÉO-ARTICULAIRE, DERMATOLOGIE et CHIRURGIE PLASTIQUE 1ère sous-section : (Rhumatologie) Professeur Isabelle CHARY-VALCKENAERE Professeur Damien LOEUILLE 2ème sous-section : (Chirurgie orthopédique et traumatologique) Professeur Daniel MOLE - Professeur Didier MAINARD Professeur François SIRVEAUX Professeur Laurent GALOIS 3ème sous-section : (Dermato-vénéréologie) Professeur Jean-Luc SCHMUTZ Professeur Annick BARBAUD 4ème sous-section : (Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie) Professeur François DAP Professeur Gilles DAUTEL 51ème Section : PATHOLOGIE CARDIORESPIRATOIRE et VASCULAIRE 1ère sous-section : (Pneumologie ; addictologie) Professeur Yves MARTINET Professeur Jean-François CHABOT Professeur Ari CHAOUAT 2ème sous-section : (Cardiologie) Professeur Etienne ALIOT Professeur Yves JUILLIERE Professeur Nicolas SADOUL Professeur Christian de CHILLOU 3ème sous-section : (Chirurgie thoracique et cardiovasculaire) Professeur Jean-Pierre VILLEMOT 4ème sous-section : (Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire) Professeur Denis WAHL Professeur Sergueï MALIKOV 52ème Section : MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF et URINAIRE 1ère sous-section : (Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie) Professeur Marc-André BIGARD - Professeur Jean-Pierre BRONOWICKI Professeur Laurent PEYRIN-BIROULET 3ème sous-section : (Néphrologie) Professeur Dominique HESTIN Professeur Luc FRIMAT 4ème sous-section : (Urologie) Professeur Jacques HUBERT Professeur Pascal ESCHWEGE 53ème Section : MÉDECINE INTERNE, GÉRIATRIE et CHIRURGIE GÉNÉRALE 1ère sous-section : (Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie) Professeur Jean-Dominique DE KORWIN Professeur Pierre KAMINSKY Professeur Athanase BENETOS - Professeur Gisèle KANNY Professeur Christine PERRET-GUILLAUME 2ème sous-section : (Chirurgie générale) Professeur Laurent BRESLER - Professeur Laurent BRUNAUD Professeur Ahmet AYAV 54ème Section : DÉVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L'ENFANT, GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE, ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 1ère sous-section : (Pédiatrie) Professeur Jean-Michel HASCOET - Professeur Pascal CHASTAGNER Professeur François FEILLET - Professeur Cyril SCHWEITZER Professeur Emmanuel RAFFO 2ème sous-section : (Chirurgie infantile) Professeur Michel SCHMITT Professeur Pierre JOURNEAU Professeur Jean-Louis LEMELLE 3ème sous-section : (Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale) Professeur Jean-Louis BOUTROY - Professeur Philippe JUDLIN Professeur Patricia BARBARINO 4ème sous-section : (Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale) Professeur Georges WERYHA Professeur Marc KLEIN Professeur Bruno GUERCI 5

7 55ème Section : PATHOLOGIE DE LA TÊTE ET DU COU 1ère sous-section : (Oto-rhino-laryngologie) Professeur Roger JANKOWSKI Professeur Cécile PARIETTI-WINKLER 2ème sous-section : (Ophtalmologie) Professeur Jean-Luc GEORGE Professeur Jean-Paul BERROD Professeur Karine ANGIOI-DUPREZ 3ème sous-section : (Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie) Professeur Jean-François CHASSAGNE Professeur Etienne SIMON ========== PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS 64ème Section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE Professeur Sandrine BOSCHI-MULLER PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS DE MÉDECINE GÉNÉRALE Professeur Jean-Marc BOIVIN ========== MAÎTRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS 42ème Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENÈSE 1ère sous-section : (Anatomie) Docteur Bruno GRIGNON Docteur Thierry HAUMONT Docteur Manuela PEREZ 2ème sous-section : (Cytologie et histologie) Docteur Edouard BARRAT - Docteur Françoise TOUATI Docteur Chantal KOHLER 3ème sous-section : (Anatomie et cytologie pathologiques) Docteur Aude BRESSENOT 43ème Section : BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MÉDICALE 1ère sous-section : (Biophysique et médecine nucléaire) Docteur Marie-Hélène LAURENS Docteur Jean-Claude MAYER Docteur Pierre THOUVENOT Docteur Jean-Marie ESCANYE 2ème sous-section : (Radiologie et imagerie médicale) Docteur Damien MANDRY 44ème Section : BIOCHIMIE, BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLÉCULAIRE, PHYSIOLOGIE ET NUTRITION 1ère sous-section : (Biochimie et biologie moléculaire) Docteur Jean STRACZEK Docteur Sophie FREMONT Docteur Isabelle GASTIN Docteur Marc MERTEN Docteur Catherine MALAPLATE-ARMAND Docteur Shyue-Fang BATTAGLIA 3ème sous-section : (Biologie Cellulaire) Docteur Véronique DECOT-MAILLERET 45ème Section : MICROBIOLOGIE, MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGIÈNE 1ère sous-section : (Bactériologie Virologie ; hygiène hospitalière) Docteur Francine MORY Docteur Véronique VENARD Docteur Hélène JEULIN 2ème sous-section : (Parasitologie et mycologie) Docteur Nelly CONTET-AUDONNEAU Madame Marie MACHOUART 46ème Section : SANTÉ PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIÉTÉ 1ère sous-section : (Epidémiologie, économie de la santé et prévention) Docteur Alexis HAUTEMANIÈRE Docteur Frédérique CLAUDOT Docteur Cédric BAUMANN 2ème sous-section (Médecine et Santé au Travail) Docteur Isabelle THAON 3ème sous-section (Médecine légale et droit de la santé) Docteur Laurent MARTRILLE 4ère sous-section : (Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Docteur Nicolas JAY 6

8 47ème Section : CANCÉROLOGIE, GÉNÉTIQUE, HÉMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE 2ème sous-section : (Cancérologie ; radiothérapie : cancérologie (type mixte : biologique) Docteur Lina BOLOTINE 3ème sous-section : (Immunologie) Docteur Marcelo DE CARVALHO BITTENCOURT 4ème sous-section : (Génétique) Docteur Christophe PHILIPPE Docteur Céline BONNET 48ème Section : ANESTHÉSIOLOGIE, RÉANIMATION, MÉDECINE D URGENCE, PHARMACOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE 3ème sous-section : (Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique) Docteur Françoise LAPICQUE Docteur Marie-José ROYER-MORROT Docteur Nicolas GAMBIER 50ème Section : RHUMATOLOGIE 1ère sous-section : (Rhumatologie) Docteur Anne-Christine RAT 3ème sous-section : (Dermato-vénéréologie) Docteur Anne-Claire BURSZTEJN 53ème Section : MÉDECINE INTERNE, GÉRIATRIE et CHIRURGIE GÉNÉRALE 1ère sous-section : (Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie) Docteur Laure JOLY 54ème Section : DÉVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L ENFANT, GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE, ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 3ème sous-section : Docteur Olivier MOREL 5ème sous-section : (Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale) Docteur Jean-Louis CORDONNIER ========== MAÎTRE DE CONFÉRENCE DES UNIVERSITÉS DE MÉDECINE GÉNÉRALE Docteur Elisabeth STEYER ========== MAÎTRES DE CONFÉRENCES 5ème section : SCIENCE ÉCONOMIE GÉNÉRALE Monsieur Vincent LHUILLIER 40ème section : SCIENCES DU MÉDICAMENT Monsieur Jean-François COLLIN 60ème section : MÉCANIQUE, GÉNIE MÉCANIQUE ET GÉNIE CIVILE Monsieur Alain DURAND 61ème section : GÉNIE INFORMATIQUE, AUTOMATIQUE ET TRAITEMENT DU SIGNAL Monsieur Jean REBSTOCK Monsieur Walter BLONDEL 64ème section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE Mademoiselle Marie-Claire LANHERS Monsieur Pascal REBOUL Mr Nick RAMALANJAONA 7

9 65ème section : BIOLOGIE CELLULAIRE Mademoiselle Françoise DREYFUSS Monsieur Jean-Louis GELLY Madame Ketsia HESS Monsieur Hervé MEMBRE Monsieur Christophe NEMOS - Madame Natalia DE ISLA Madame Nathalie MERCIER 66ème section : PHYSIOLOGIE Monsieur Nguyen TRAN 67ème section : BIOLOGIE DES POPULATIONS ET ÉCOLOGIE Madame Nadine MUSSE PROFESSEURS ASSOCIÉS Médecine Générale Professeur associé Francis RAPHAEL MAÎTRES DE CONFÉRENCES ASSOCIÉS Médecine Générale Docteur Jean-Louis ADAM Docteur Paolo DI PATRIZIO Docteur Sophie SIEGRIST Docteur Arnaud MASSON ======== PROFESSEURS ÉMÉRITES Professeur Jean-Marie ANDRÉ - Professeur Daniel ANTHOINE - Professeur Pierre BEY Professeur Patrick BOISSEL Professeur Jean-Pierre DELAGOUTTE Professeur Jean-Marie GILGENKRANTZ Professeur Simone GILGENKRANTZ - Professeur Michèle KESSLER - Professeur Henri LAMBERT Professeur Alain LARCAN - Professeur Denise MONERET-VAUTRIN Professeur Pierre MONIN Professeur Jean-Pierre NICOLAS - Professeur Luc PICARD - Professeur Michel PIERSON Professeur Jacques POUREL Professeur Jean-François STOLTZ - Professeur Michel STRICKER Professeur Gilbert THIBAUT - Professeur Hubert UFFHOLTZ Professeur Paul VERT Professeur Colette VIDAILHET - Professeur Michel VIDAILHET DOCTEURS HONORIS CAUSA Professeur Norman SHUMWAY (1972) Harry J. BUNCKE (1989) Professeur Ralph GRÄSBECK (1996) Université de Stanford, Californie (U.S.A) Université de Californie, San Francisco (U.S.A) Université d'helsinki (FINLANDE) Professeur Paul MICHIELSEN (1979) Professeur Daniel G. BICHET (2001) Professeur James STEICHEN (1997) Université Catholique, Louvain (Belgique) Université de Montréal (Canada) Université d'indianapolis (U.S.A) Professeur Charles A. BERRY (1982) Professeur Brian BURCHELL (2007) Professeur Duong Quang TRUNG (1997) Centre de Médecine Préventive, Houston (U.S.A) Université de Dundee (Royaume Uni) Centre Universitaire de Formation et de Perfectionnement des Professionnels de Santé d'hô Chi Minh-Ville (VIÊTNAM) Professeur Pierre-Marie GALETTI (1982) Professeur Théodore H. SCHIEBLER (1989) Professeur Marc LEVENSTON (2005) Brown University, Providence (U.S.A) Institut d'anatomie de Würtzburg (R.F.A) Institute of Technology,Atlanta (USA)Professeur Mamish Nisbet MUNRO (1982) Professeur Maria DELIVORIA-PAPADOPOULOS Massachusetts Institute of Technology (U.S.A) (1996) Université de Pennsylvanie (U.S.A) Professeur Mildred T. STAHLMAN (1982) Professeur Mashaki KASHIWARA (1996) Vanderbilt University, Nashville (U.S.A) Research Institute for Mathematical Sciences de Kyoto (JAPON) 8

10 A notre Maître et Président de thèse, Monsieur le Professeur Alain GÉRARD Professeur de Réanimation Médicale Nous sommes très sensibles à l honneur que vous nous avez fait en acceptant de présider ce jury. Nous vous remercions de votre confiance et de l intérêt que vous avez bien voulu porter à notre travail. Nous vous prions d'accepter l'expression de notre plus profond respect et le témoignage de notre sincère reconnaissance. 9

11 A notre Maitre et Juge, Monsieur le Professeur Serge BRIANCON Professeur d'épidémiologie, d'économie en santé et prévention Nous vous remercions d'avoir accepté de juger cette thèse. Vous nous faites la faveur d'apporter vos connaissances à la critique de ce travail. Veuillez trouver ici l'expression de notre profonde reconnaissance. 10

12 A notre Maitre et Juge, Monsieur le Professeur Jean Marc BOIVIN Professeur des Universités de Médecine Générale Nous avons été très heureux de pouvoir travailler à vos côtés, Vous, qui nous avez enseigné notre métier, et qui avez guidé nos pas dans l'exercice de la médecine générale. Votre présence parmi les membres du jury nous honore. Merci d'avoir pu vous rendre disponible pour juger ce travail. 11

13 A notre Juge et Directeur de thèse, Monsieur le Professeur Alain AUBRÈGE Professeur associé de Médecine Générale Nous avons particulièrement apprécié de travailler à vos côtés pendant ces années d'internat. Nous vous remercions de nous avoir confié le sujet de cette thèse et de nous avoir fait l'honneur d'en assurer la direction. Merci pour votre disponibilité, vos précieux conseils et votre soutien pendant sa réalisation. Vous avez su nous accompagner, nous encourager et nous orienter, mois après mois dans l'élaboration de cette thèse. Nous espérons avoir été à la hauteur de vos attentes, et que ce travail pourra aider GAMIA pour ses futures missions. Veuillez trouver ici l'expression de notre sincère gratitude et notre profond respect. 12

14 A notre Maitre et Juge, Monsieur le Docteur Alain DELUZE Docteur en Médecine Générale Merci d'avoir créé cette formidable association qu'est GAMIA et pour votre remarquable investissement au sein de celle-ci. Nous vous remercions d'avoir partagé votre savoir et votre passion pour la médecine générale et l'aide humanitaire. Vos connaissances, votre précision dans le travail et votre pédagogie vous honorent. Merci pour le privilège que vous nous faites de participer à ce jury en tant que membre d'honneur. Veuillez trouver ici le témoignage de notre profonde reconnaissance et de notre sincère amitié. 13

15 Merci aux béninois, Que j'ai pu rencontrer, qui m'ont aidé dans mon étude, qui m'ont accueilli à bras ouverts et avec qui j'ai partagé 10 jours d'une extraordinaire expérience. Monsieur le Docteur Frank BETE : sincères remerciements pour les précieuses informations que vous m'avez fourni sur le système de soins de votre pays et sur votre métier. Merci pour votre disponibilité à répondre à toutes mes questions. Wilfrid et Arouna : Merci pour tous les documents que vous m'avez transmis concernant les centres de santé et les mutuelles. Merci d'avoir répondu à mes nombreux mails! A tous les infirmiers des centres de santé qui font un travail formidable et qui m'ont donné un peu de leur temps pour s'entretenir avec moi : Eric, Charly, Francesquin, Hervé, Issa et Edwige. Aux familles qui m'ont chaleureusement ouvert leurs portes : Gisèle, Karim, Djibril, Adamo, Ciraiou et Maurice. Merci à Safia pour ses délicieux et copieux repas, et à Akim, mon chauffeur personnel de moto. Et enfin, merci à tous pour votre sourire, votre bonne humeur et votre dévouement! 14

16 Merci, A mon conjoint Gilles, Pour ton amour au quotidien et ta présence inconditionnelle à mes côtés. Merci de m'avoir laissé travailler à mon rythme et pendant des journées entières. Merci pour ces belles années déjà passées à tes côtés et pour toutes celles à venir... A mes parents Laurence et Jean Jacques, qui sont là depuis le début, qui ont tout fait pour m'accompagner, me soutenir tout au long de mes études et qui ont largement contribué à ma réussite. Vous êtes les meilleurs parents que je pouvais rêver d'avoir et j'espère transmettre à mes enfants ces valeurs d'amour, de famille et de vie que vous m'avez apprises. A mon frère Romain, pour qui ça n'a pas toujours été facile de devoir passer après moi... Mais qui a toujours assuré et qui m'a toujours prêté une oreille attentive quand j'en avais besoin. Merci pour ces moments de confidence mais aussi de rire et de bonne humeur. Bonne route à toi sur le chemin de la psychologie! A mes grand parents, Mercédès et Jean, qui ont toujours cru en moi et dont je suis très fière. Bernadette, qui a beaucoup prié pour moi et ma réussite. A ma marraine, la grande Lili, qui m'a toujours soutenue. Je te remercie du fond du cœur. Tu es une deuxième mère pour moi. A mon cousin Nono, Sur qui je sais que je peux compter quoi qu'il arrive et dans toutes les circonstances. Au reste des membres de ma famille qui me sont chers et qui ont toujours su s'intéresser à mon parcours : Michèle et Daniel, Didier et Martine, Sarah... 15

17 A toute ma belle famille, que j'adore et, qui m'a très bien acceptée et soutenue. A ma meilleure amie Alex, Tu te souviens de ces longues soirées de cas cliniques? Des concours blancs/quick? Cela aura fini par porter ses fruits... Merci pour ton rire et ton enthousiasme. Merci pour ces soirées de détente : squash, laser game, crêpes partie...et pour toutes les prochaines! Notre amitié s'est soudée dans la joie mais aussi dans les moments de doute que ces années d'études nous ont procurées. J'espère qu'on pourra aller ensemble au Bénin lors d'une future mission! A tous mes ami(e)s qui se reconnaîtront : Valérie, Marie, Nico, Géraldine, Julie, Elodie... J'espère que la vie, au hasard des mutations nous permettra de nous voir plus souvent. A tous les membres de l'association GAMIA, qui font un travail formidable et avec qui je vais continuer l'aventure. Ma thèse et mon séjour sur place m'ont convaincue de l'utilité de notre action : continuons à aller de l'avant!! A Anne Lise et à la Mutualité Chrétienne de Belgique, pour leur collaboration et leur soutien. A tous les patients, et à tous les médecins, co-internes et équipes paramédicales avec qui j'ai travaillé au cours de ces années. J'ai enfin une pensée à deux personnes qui me manquent et que je n'oublierai jamais : Mémère «Jambe» et Tonton «qui pique», qui, hélas, n'auront pas connu l'aboutissement de mes études. Je vous dédie chacune de ces pages. J'ai pris beaucoup de plaisir à faire ce travail et j'espère que vous en prendrez autant à le lire. Cela fait presque deux ans que vous m'entendez en parler : le voilà enfin! Je finirai par un proverbe béninois : «Si tu ne sais pas où tu vas, souviens-toi d'où tu viens». Après cette thèse et la fin de mon internat, je ne sais pas ce que me réserve ma carrière professionnelle, mais je sais où sont mes racines et j'y resterai solidement attachée. 16

18 SERMENT "Au moment d'être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admise dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés. Reçue à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j'y manque". 17

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20 TABLE DES MATIERES LISTE DES ABREVIATIONS p 25 LISTE DES ANNEXES p 28 LISTE DES ILLLUSTRATIONS p 29 LISTE DES TABLEAUX p 31 A. INTRODUCTION p 33 Préambule p 33 I. Le Bénin p Données géographiques p Données démographiques p Données socio-culturelles p Données historiques et politiques p Données économiques p Les Soins de Santé Primaires au Bénin : p 38 a. Evolution historique des Soins de Santé Primaires p 38 b. Les chiffres de la santé au Bénin : p 42 b1. La mortalité p 42 b2. La natalité et, la santé de la mère et de l'enfant p 43 b3. Les maladies p 44 b3. 1. Les maladies transmissibles : paludisme, p 44 sida, tuberculose, choléra b3. 2. Les maladies non transmissibles p 47 b4. La nutrition p 47 b5. Les vaccinations p 48 b6. L'environnement : l'éducation, l'eau, l'électricité, p 49 les moustiquaires, l'équipement b7. L'évaluation des OMD au Bénin p 52 19

21 c. L'organisation du système de santé p 54 c1. Les structures p 54 c2. La politique sanitaire p 57 c3. Le personnel de santé p 59 c4. La médecine traditionnelle p 63 c5. Les médicaments p 66 c6. Résumé : les points forts et faibles du système de santé p 69 d. Le financement du système de santé p 70 e. La protection sociale et les mutuelles de santé p 72 e1. La sécurité sociale p 73 e2. L'assistance sociale p 74 e3. Les mutuelles p 75 e4. Exemple de mutuelle : PROMUSAF et l'anmc p 79 II. L'association GAMIA p Le but de l'association et son lieu d'action p Premier voyage : août 2008 p Deuxième voyage : avril 2009 p Troisième voyage : octobre 2009 p Quatrième voyage : octobre 2010 p 98 III. La mission GAMIA 2011 et but de l'étude p La mise en place du voyage d'octobre 2011 p La préparation du voyage pour la mission de Bembéréké p 104 a. La prévention du choléra p 104 b. La formation de formateurs des relais communautaires p 106 c. L'aide apportée aux infirmiers p 107 d. La formation sur les plaies et les soins spécifiques p 107 e. L'évaluation des soins et des besoins dans les maternités p 108 f. La fourniture de matériels p 108 B. MATERIEL ET METHODES p 109 I. Matériel p 109 II. Méthode p

22 C. RESULTATS p 113 I. Généraux p 113 II. L'organisation du système de santé dans la commune de Bembéréké p Organisation des Centres de Santé, hôpitaux et pharmacies p Le médecin chef et coordonnateur : Dr Franck Hilaire BETE p Le métier d'infirmier p Les Relais Communautaires des Centres de Santé p Le secteur privé p 129 III. La santé à Bembéréké p La place de la médecine traditionnelle p Le parcours de soins p L'automédication p La prévention du paludisme p 136 a. Les moustiquaires p 136 b. La prophylaxie anti-palustre pendant la grossesse p 137 IV. Les Centres de Santé p Organisation générale des Centres de Santé p Les principales pathologies rencontrées p La prise en charge médicale par les infirmiers des principaux symptômes : p 146 a. La fièvre p 146 b. La toux p 146 c. La diarrhée et la déshydratation p 147 d. Les plaies p 148 e. L'HTA p 149 f. L'asthme p 149 g. Les vaccinations p La relation patients/infirmiers p 152 a. Du point de vue des patients non mutualistes p 152 b. Du point de vue des patients mutualistes p 153 c. Du point de vue des infirmiers p 154 d. Du point de vue des membres de la mutuelle p

23 V. Les mutuelles p Organisation des mutuelles p Critères d'adhésion et de non adhésion à la mutuelle p Perception de la mutuelle par la population et les infirmiers p 166 VI. Le niveau de connaissances de la population sur la santé p L'information de la population p Les séances d'éducation p 170 VII. Le rôle sur place de GAMIA p Ressenti des actions précédentes p 173 a. Auprès des infirmiers p 173 b. Auprès des membres de la mutualité p La mission GAMIA 2011 à Bembéréké p 178 a. L'observation des consultations dans les centres de santé p 178 b. La formation sur les plaies p 184 c. La formation des formateurs p 185 d. Les consultations dans les maternités p 187 e. Le matériel apporté p La mission GAMIA 2011 à Dassa p 191 a. Observation dans les Centres de Santé p 191 b. Observations dans les maternités p 193 c. Observations des séances d'éducation et de la population p Les propositions faites à GAMIA pour les futures missions p 197 a. Les propositions des infirmiers p 197 b. Les propositions des membres de la mutuelle p 197 VIII. La solidarité et l'humanité p 199 D. DISCUSSION p 201 I. Les points forts et les points faibles de l'étude p Les points forts p Les points faibles p 202 II. Les principaux problèmes du système de santé rencontrés lors p 205 de mon étude et la situation actuelle des SSP à Bembéréké 22

24 III. Les réponses à apporter pour faire progresser les SSP p Les moyens humains p Les moyens matériels p L'organisation des Centres de Santé p Les mutuelles et l'information de la population p 218 IV. L'évaluation de l'action de GAMIA p Auprès des infirmiers dans les Centres de Santé p Auprès des familles p Auprès des mutuelles p 222 V. Les perspectives de GAMIA p 225 E. CONCLUSION p 229 BIBLIOGRAPHIE p 231 ANNEXES p 239 IMPRIMATUR p

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26 LISTE DES ABREVIATIONS ACT : Artemisinin based Combinaison Therapies (Thérapeutique à base d'artémisinine) ADMAB : Association pour le Développement de la Mutualité Agricole au Bénin AFBP : Approche de Financement Basée sur la Performance ANMC : Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes CAME : Centrale d'achat des Médicaments Essentiels et Consommables Médicaux CASES : Centre d'action de la Solidarité et d'evolution de la Santé CDT : Centre de Dépistage de la Tuberculose CHD : Centre Hospitalier Départemental CIDR : Centre International du Développement de la Recherche CNHU : Centre National Hospitalier et Universitaire CNSS : Caisse Nationale de Sécurité Sociale CGCS : COmité de Gestion des Centres de Santé COGEA : COmité de GEstion de l'arrondissement COGEC : COmité de GEstion de la Commune CSZS : Comité de Santé de la Zone Sanitaire CS : Centre de Santé CSA : Centre de Santé d'arrondissement CSC : Centre de Santé de Commune CSCU : Centre de Santé de Circonscription Urbaine CSSP : Centre de Santé de Sous Préfecture DDSP : Direction Départementale de la Santé Publique DNPS : Direction Nationale de la Protection Sanitaire FCFA : Franc des Communautés Financières Africaines FISE : Fond International de Secours à l'enfance FNRB : Fond National Retraites du Bénin FNS : Fonds National de Secours FNUAP : Fond des Nations Unies pour la Population FSI : Fonds Sanitaire des Indigents HOMEL : HOpital de la Mère et de l'enfant Lagune HTA : HyperTension Artérielle HZ : Hôpital de Zone 25

27 IDH : Indice de Développement Humain IMF : Institution de Micro Finances IRA : Infection Respiratoire Aigüe IST : Infections Sexuellement Transmissibles JNV : Journée Nationale de Vaccination LNCQ : Laboratoire National de Contrôle de Qualité des Médicaments et Consommables Médicaux MEG : Médicaments Essentiels Génériques MG : Médecin Généraliste MIILD : Moustiquaire Imprégnée d'insecticide à Longue Durée d'action MSP : Ministère de la Santé Publique NFS : Numération Formule Sanguine OCDE : Organisation de Coopération et de Développement Économique OMD : Objectifs du Millénaire pour le Développement OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONG : Organisation Non Gouvernementale ONU : Organisation des Nations Unies PALP : Projet d'appui à la Lutte contre le Paludisme PCIME : Prise en Charge Intégrée des Maladies de l'enfant PEV : Programme Elargi de Vaccination PHRplus : Partners for Health Reforms plus PIB : Produit Intérieur Brut PNLP : Programme National de Lutte contre le Paludisme PNLS : Programme National de Lutte contre le Sida PNLT : Programme National de Lutte contre la Tuberculose PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement PROMUSAF : PROgramme d'appui aux MUtuelles de Santé en AFrique PSNPS : Politique et Stratégies Nationales de Protection Sociale RC : Relais Communautaire SNIGS : Système National Informatique de Gestion en Santé SRO : Soluté de Réhydratation Orale SSP : Soins de Santé Primaires TDR : Test de Dépistage Rapide UCMSB : Union Communale des Mutuelles de Santé de Bembéréké UNFPA : United Nations Population Found (Fonds des Nations Unies pour la Population) 26

28 UNICEF : United Nations International Children's Emergency Fund USAID :United States Agency for International Development UVS : Unité Villageoise de Santé VIH : Virus de l'immunodéficience Humaine WSM : Wereldsolidariteit Solidarité Mondiale ZS : Zone sanitaire 27

29 LISTE DES ANNEXES Annexe 1 : Flyer de présentation de l'association GAMIA (source : GAMIA) p 241 Annexe 2 : Référentiel de la prise en charge de la fièvre chez les enfants de moins de 5 ans, destiné aux relais communautaires (source : GAMIA) p 243 Annexe 3 : Référentiel de formation des prestataires de soins à la démarche clinique p 245 (source : GAMIA) Annexe 4 : Référentiel d'autoévaluation des prestataires de soins (source : GAMIA) p 255 Annexe 5 : Questions et réponses du jeu de l'oie (source : GAMIA) p 256 Annexe 6 : Deux contes : Les aventures de Zoulé et Quand Pic Pic rencontre Shabi p 258 (source : GAMIA) Annexe 7 : Scénettes sur le paludisme (source : GAMIA) p 260 Annexe 8 : Statuts de l'association GAMIA (source : GAMIA) p 263 Annexe 9 : Article du journal «En marche» présentant l'association GAMIA p 265 (source : GAMIA) Annexe 10 : Référentiel de formation des formateurs pour les Relais Communautaires p 266 (source : GAMIA) Annexe 11 : Programme de formation des formateurs des Relais Communautaires p 275 (source : GAMIA) Annexe 12 : Référentiel de formation sur les pansements (source : GAMIA) p 276 Annexe 13 : Liste des pansements apportés à Bembéréké en octobre 2011 p 282 (source : GAMIA) Annexe 14 : Guide d'entretien des infirmiers p 284 Annexe 15 : Guide d'entretien des familles p 286 Annexe 16 : Guide d'entretien des Relais Communautaires p 287 Annexe 17 : Guide d'entretien du médecin chef p 288 Annexe 18 : Transcription des entretiens p 289 Annexe 19 : Tableaux de statistiques des maladies prises en charge aux Centres de Santé de Bembéréké et Gamia en 2011, par tranches d'âge et par sexe, du 1er janvier au 31 décembre 2011 (Données de Wilfrid) p 311 Annexe 20 : Tableau des recouvrements de l'ucmsb (Données d'arouna) p 314 Annexe 21 : Convention passée entre les Centres de Santé et les mutuelles (Données d'arouna)p317 Annexe 22 : Présentation de l'ucmsb (Données d'arouna) p 320 Annexe 23 : Historique de la mutuelle de Bembéréké en chiffres (Données d'arouna) p

30 LISTE DES ILLUSTRATIONS Figure 1 : Le Bénin en Afrique de l'ouest (2) Figure 2 : Les départements du Bénin (3) Figure 3 : Carte des zones sanitaires (11) Figure 4 : Répartition des recettes communautaires (12) Figure 5 : Affiche de PROMUSAF (photo personnelle) Figure 6 : Le département du Borgou et ses 8 communes (52) Figure 7 : Les arrondissements de la commune de Bembéréké (51) Figure 8 : Registre de PCIME (3 photos personnelles) Figure 9 : Affiche montrant les erreurs (source : GAMIA) Figure 10 : Affiche montrant les corrections (source : GAMIA) Figure 11 : Le jeu de l'oie (source : GAMIA) Figure 12 : Images à ranger dans le bon ordre (source : GAMIA) Figure 13 : Lieux d'action de GAMIA au Bénin (source : accueil paysan) Figure 14 : Dessins pour la prévention du choléra (les ingestats) (source : GAMIA) Figure 15 : Dessins pour la prévention du choléra (l'hygiène) (source : GAMIA) Figure 16 : Liste des médecins de l'hôpital Evangélique de Bembéréké (photo personnelle) Figure 17 : La pharmacie du CS de Bembéréké (photo personnelle) Figure 18 : La pharmacie du CS de Gamia (photo personnelle) Figure 19 : Une pharmacie privée de Bembéréké (photo personnelle) Figure 20 : Des médicaments de rue (photo personnelle) Figure 21 : Panneau d'un tradi praticien (photo personnelle) Figure 22 : CS de Bembéréké (photo personnelle) Figure 23 : CS de Gamia (photo personnelle) Figure 24 : Le TDR pour le paludisme (photo personnelle) Figure 25 : Ordonnance pour la pharmacie du CS (photo personnelle) Figure 26 : Ordonnance pour une pharmacie privée (photo personnelle) Figure 27 : Des lits d'hospitalisation dans un CS près de Dassa (photo personnelle) Figure 28 : Le registre de soins (photo personnelle) Figure 29 : L'attestation de soins (photo personnelle) Figure 30 : Le carnet de santé (photo personnelle) Figure 31 : Diagramme circulaire des pathologies diagnostiquées à Bembéréké en 2011 (données de Wilfrid) 29

31 Figure 32 : Diagramme circulaire des pathologies diagnostiquées à Gamia en 2011 (données de Wilfrid) Figure 33 : Une affiche sur le SRO (photo personnelle) Figure 34 : Une séance d'éducation sur le paludisme dans les écoles, avec Isabelle et Laurence, en 2009 (source : GAMIA) Figure 35 : Une séance d'éducation auprès de la population, animée par un RC, en 2009 (source : GAMIA) Figure 36 : Liste des mutuelles composant l'ucmsb en 2011 (photo personnelle) Figure 37 : Diagramme circulaire des adhérents et non adhérents à la mutuelle parmi les personnes de mon étude (données personnelles) Figure 38 : Statuts des bénéficiaires par rapport aux adhérents à la mutuelle de ma population (données personnelles) Figure 39 : Arouna, Alain Deluze et Alain Aubrège à l'entrée de la radio communautaire en 2009 (source : GAMIA) Figure 40 : Philippe Plane et Alain Deluze répondant aux questions du journaliste à la radio (source : GAMIA) Figure 41 : Philippe Plane assistant Hervé au CS de Gamia (photo personnelle) Figure 42 : La table de pansements de l'aide soignant (photo personnelle) Figure 43 : Eric examinant un enfant au CS de Bembéréké (photo personnelle) Figure 44 : Histogramme des pathologies rencontrées lors de la matinée de consultations au CS de Bembéréké (données personnelles) Figure 45 : Examens réalisés au laboratoire de Bembéréké avec leurs tarifs (photo personnelle) Figure 46 : Le laboratoire de Bembéréké : 2 microscopes, 1 bain marie et 1 centrifugeuse Figure 47 : Exemple d'un résultat de laboratoire (nombre de globules blancs et sérodiagnostic de Widal positif pour salmonella typhi A) (photo personnelle) Figure 48 : Notre exposé sur les pansements à l'ensemble des infirmiers et sages femmes Figure 49 : L'ensemble des pansements apportés (photo personnelle) Figure 50 : De gauche à droite : Arouna, Bio Guio, Azida et Akim (photo personnelle) Figure 51 : Bernadette devant la maternité de Gamia (photo personnelle) Figure 52 : Un pèse bébé (photo personnelle) Figure 53 : Un lavabo dans un CS (photo personnelle) Figure 54 : Un lit d'hospitalisation dans un CS (photo personnelle) Figure 55 : Une table d'accouchement (photo personnelle) 30

32 LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 : Les différents taux de mortalité au Bénin en 2009 (5, 12, 22) Tableau 2 : Les principales pathologies diagnostiquées au Bénin en 2006 (12) Tableau 3 : Les principales causes d'hospitalisation au Bénin en 2006 (12) Tableau 4 : Incidence du paludisme au Bénin par tranche d'âge et degré de gravité (12) Tableau 5 : Niveau d'instruction des femmes et des hommes entre 15 et 49 ans (23) Tableau 6 : Etat d'avancement et probabilité d'atteinte des OMD au Bénin en 2006 (33) Tableau 7 : Organisation nationale des structures sanitaires (34, 36) Tableau 8 : Services médicaux des cinq CHD et du CNHU (12) Tableau 9 : Nombre de personnels soignants par département, dans les secteurs publics et privés(12) Tableau 10 : Nombre de personnels soignants par habitant et par département (12) Tableau 11 : Salaires moyens des médecins, infirmiers et sages femmes en fonction de leurs années d'expérience (37) Tableau 12 : Nombre d'adhésions et de bénéficiaires aux mutuelles de la commune de Bembéréké en 2011 (données d'anne Lise) Tableau 13 : Répartition des personnels soignants dans le commune de Bembéréké en 2011 (données de Wilfrid) Tableau 14 : Ratios de personnels soignants par habitant et par commune de la zone sanitaire de Bembéréké-Sinendé (données de Wilfrid) Tableau 15 : Couverture de la commune de Bembéréké en infrastructures sanitaires (données de Wilfrid) Tableau 16 : Liste du matériel des RC offrant le paquet promotionnel (données de Wilfrid) Tableau 17 : Liste du matériel des RC offrant le paquet complet (données de Wilfrid) Tableau 18 : Nature et nombre d'automédications lors des consultations de la matinée de 29/10/2011 au CS de Bembéréké (données personnelles) Tableau 19 : Les principales pathologies diagnostiquées à Bembéréké entre le 1er janvier et le 31 décembre 2011 (données de Wilfrid) Tableau 20 : Les principales pathologies diagnostiquées à Gamia entre le 1er janvier et le 31 décembre 2011 (données de Wilfrid) Tableau 21 : Couverture vaccinale de la ZS de Bembéréké Sinendé en 2010 (données de Wilfrid) Tableau 22 : Evolution des taux de fréquentation des CS de Bembéréké et Gamia entre 2008 et 2010 (données de Wilfrid) 31

33 Tableau 23 : Recouvrement des cotisations à Bembéréké et Gamia, à la fin du deuxième trimestre 2011 (données d'arouna) Tableau 24 : Situation financière du CS de Bembéréké en 2011 (données d'anne Lise) Tableau 25 : Evolution du nombre d'adhérents et de bénéficiaires à la mutuelle de Bembéréké entre 2001 et la fin du deuxième trimestre de l'année 2011 (données d'arouna) 32

34 A. INTRODUCTION Préambule Pendant mon quatrième semestre d'internat (du 1er novembre 2010 au 30 avril 2011), j'ai été en stage chez 2 médecins généralistes : le Dr Alain Aubrège et le Dr Philippe Plane. Or, mes deux maîtres de stage font partie d'une association appelée GAMIA. Au début de mon stage, le 1er novembre 2010, le Dr Aubrège était absent car il était parti en mission, au Bénin, avec cette association. Dès son retour, il m'a présenté GAMIA. Il m'a expliqué les deux actions principales qui sont : la formation du personnel soignant et l'éducation de la population, dans le but de prévenir les principales pathologies et, d'améliorer l'accès et la qualité des soins primaires. Il m'a également fait partager son expérience personnelle ainsi que ses relations humaines avec le personnel soignant et la population béninoise. En plus de la mission de GAMIA, que je trouvais très intéressante, j'ai été touchée par ce récit de voyage. Alain Aubrège m'a donc invitée à rejoindre l'association et j'ai été conviée, le 19 février 2011, à la réunion de synthèse de ce séjour. En entendant le compte rendu de la mission, les avancées déjà faites depuis le premier voyage en 2008, les points restant à améliorer et les projets, je me suis tout de suite portée volontaire pour la prochaine mission prévue en octobre Je pensais que cela pourrait me permettre à la fois de participer aux actions menées par GAMIA, d'apporter mon aide en fonction de mes compétences et aussi d'acquérir une expérience supplémentaire pour ma carrière débutante, dans un environnement très différent de celui que je côtoie. Puis m'est venue l'idée d'en faire mon sujet de thèse. En effet, en tant que futur médecin généraliste, je serai en première ligne pour la prise en charge des soins de santé primaires en France. Mais qu'en est-il au Bénin? Quelles y sont les conditions d'exercice et le matériel disponible? Quelle est l'organisation du système de santé? Quels sont les principaux problèmes de santé publique, les pathologies dominantes? La population a-t-elle facilement accès aux soins? Le médecin généraliste est-il, comme en France, au cœur du parcours thérapeutique? Y a-t-il des problèmes de démographie médicale ou de manque de personnel? Parallèlement à cela j'ai voulu apporter ma contribution à l'association en faisant l'évaluation du travail qui avait déjà été fait sur place : comment est perçu ce travail par le personnel soignant et la population? L'action a-t-elle fait évoluer certaines choses de façon favorable? Quel est l'impact de GAMIA sur les soins de santé? Que reste-t-il à améliorer? Autant de questions que je peux résumer ainsi : «Soins de Santé Primaires au Bénin : bilan et évaluation d'une formation des personnels soignants» 33

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36 I. Le Bénin 1. Données géographiques La République du Bénin est un pays d' Afrique occidentalesitué entre le Togo à l'ouest, le Nigéria à l'est, le Niger et le Burkina Faso au Nord, et l'océan Atlantique au Sud. Il couvre une superficie de km² (1). Figure 1 : Le Bénin en Afrique de l'ouest (2) Figure 2 : Les départements du Bénin (3) 35

37 La capitale administrative est Porto-Novo, Cotonou étant la capitale économique. Le pays est divisé en 12 départements : Alibori, Atakora, Atlantique, Borgou, Collines, Donga, Kouffo, Littoral, Mono, Ouémé, Plateau et Zou. Ces départements sont eux-mêmes divisés en 77 communes, subdivisées en 546 arrondissements comportant 3747 villages. De par sa situation intertropicale, le climat est chaud et humide, avec une température moyenne annuelle de 25. Au Sud, le climat est tropical humide avec deux saisons des pluies (avril à juillet et octobre à novembre) et deux saisons sèches. Au Nord, le climat est aride avec une saison des pluies et une saison sèche et, au Centre le climat est tropical semi-humide (4). Le Nord du pays est surtout constitué de savanes et de montagnes (le mont Sagboroa est le plus haut point, situé à 658 m). Le Sud contient principalement des plaines, marécages et lagunes (1). 2. Données démographiques En 2011, le Bénin comptait habitants avec un taux de croissance de 2,91% par an. Cotonou compte à elle seule environ 1 million d'habitants (1). Le pays est jeune avec 44,70% de la population âgée entre 0 et 14 ans, 52,60 % entre 15 et 65 ans et seulement 2,70% de plus de 65 ans. L'âge médian est de 17,4 ans (5). En 2010, la population urbaine était minoritaire avec 42% des habitants et, le pays comptait 49,50% de femmes (5, 6). 3. Données socio-culturelles La langue officielle du pays est le français. Mais il y a environ 45 ethnies différentes dont la principale est celle des Fons (les autres sont les Yorubas, les Sombas, les Adjas...) chacune ayant sa propre langue (1). On y retrouve également comme dans d'autres pays africains des Peuls, c'est à dire des nomades. Ces groupes sont des grands éleveurs de bovins et de moutons, qui vivent en marge des mutations et des évolutions technologiques et qui échappent parfois aux recensements (4). Les béninois accordent une grande importance à la religion : 80% d'entre eux pratiquent la religion traditionnelle, aussi appelée Animisme : le Vodou (7). Cette religion trouve ses origines au Bénin pendant le XVII ème siècle, son berceau est situé dans la ville de Ouidah. L' Animisme repose sur une conception polythéiste : Dieu est partout, dans tout et, il est la somme des différentes et nombreuses divinités qui, ensemble, constituent le Vodou. Le christianisme et l'islam sont les deux autres religions majoritairement pratiquées. 36

38 4. Données historiques et politiques Autrefois le Bénin s'appelait le Dahomey. En 1851, la France a signé un traité commercial avec le roi du Dahomey et en 1883 un traité de protectorat. La pays devient un état autonome au sein de la communauté française en 1958 et accède à son indépendance en 1960 sous le nom de République de Dahomey. Ce n'est qu'en 1975 que le pays prend le nom de République Populaire du Bénin sous la direction de Mathieu Kérékou qui impose une idéologie marxiste-léniniste. En 1990, suite à une crise politico-économique, un régime démocratique et présidentiel est instauré. Actuellement, le président est Yayi Boni. Il a été réélu en mars 2011 pour un second mandat (1, 8). 5. Données économiques La monnaie du Bénin est le franc CFA (Franc de la Communauté Financière Africaine, FCFA). Par exemple, 1 euro = 655 FCFA. Le pays vit principalement de son port et de son agriculture (1). En effet, le Bénin est un producteur de coton, maïs, manioc, igname, sorgho, huile de palme... qui occupe 56% de la population (9) et contribue à 36 % du Produit Intérieur Brut (PIB). En 2008, le PIB par habitant était de FCFA, soit environ euros (10). En comparaison, il était de 1800 euros au Nigéria et atteignait presque euros en France cette année là. L'économie du Bénin n'est pas diversifiée, le secteur industriel est sous développé, ce qui place le Bénin au 114ème rang sur 117, selon la banque mondiale, pour son indice de compétitivité de croissance(11). Son taux de croissance économique étant de 2,9% (12). Par ailleurs, 95% de l'économie béninoise est informelle et les recettes fiscales de l'etat sont donc maigres (1). Pourtant le Bénin bénéficie d'un port stratégique à Cotonou : il permet l'accès au marché francophone et anglophone, et c'est aussi la porte d'entrée des pays plus enclavés comme le Niger, le Burkina Faso ou le Mali. Selon la banque mondiale, le salaire moyen d'un béninois en 2008 est de FCFA par mois, soit 42 euros!! (13) En 2007, 33,30% de la population vivait sous le seuil de pauvreté (14) avec un Indice de Pauvreté Humaine de 43,2% (cet indice est de 36,2% au Nigéria)(10). Une population variant de 35% en ville à 61% à la campagne, vit avec moins de 1 dollar par jour (14). 37