Peut -on prédire les infections bactériennes chez le nourrisson fébrile âgé de moins de 3 mois?

Transcription

1 Peut -on prédire les infections bactériennes chez le nourrisson fébrile âgé de moins de 3 mois? Karen Milcent S. Faesch, C. Gras le Guen, F. Dubos, V. Gajdos, Pronour Pédiatrie Générale-CHU Antoine Béclère, Clamart Inserm U8-CESP Equipe, Kremlin Bicêtre

2 Plan Epidémiologie des Infections Bactériennes Sévères (IBS) chez le nourrisson < 3 mois Performances des outils existants pour la détection des IBS chez le nourrisson < 3 mois Nouveaux outils pour la détection des IBS chez le nourrisson < 3 mois Etude PRONOUR Procalcitonine et IBS chez le nourrisson < 3 mois Validité de la BU chez le nourrisson < 3 mois

3 PLoS one % Global d IBS.8% UTI : 8 % d E. Coli UTI 0-06 : 9 % d E. Coli (4,%) (,%) (,3%) (3%) (0,3%) (0,6%)

4 Guidelines existantes : pas de consensus Boston (> mois, PL) Milwaukee (> mois, PL) Philadelphie (> mois, PL) Rochester (< mois, pas PL) Autres. YOS (Yale Observation Scale) (cri, réaction, ) YIOS (Young Infant Observation Scale) (Affect, respiration, perfusion périphérique) NICE (PL, ATB et H pour les < mois) Prise en charge des nourrissons < 3 mois fébriles : - Variabilité - Compliance variable Bas risque d IBS : ambulatoire Haut risque d IBS : hospitalisation et ATB

5 Diagnosis and Management of Febrile Infants (0 3 Months) Agency for Healthcare Research and Quality (US); Mar.. Quelles sont les sensibilités, spécificités des paramètres clinicobiologiques dans l identification des IBS? Les critères clinico-biologiques ont de meilleures performances que les marqueurs inflammatoires seuls Critères Biologiques seuls (AUC) GB PNN CRP PCT 69 % 7 % 74-84% (IBI: 68%) 77% IBI :84%) Critères Combinés (Se, Sp) Se : 68-99% Sp: 7 78 %. Cesperformances varientellesentre les < moiset les -3 mois? Globalement, moins bonnes performances des critères clinicobiologiques chez les < mois, sauf Rochester

6 Diagnosis and Management of Febrile Infants (0 3 Months) Agency for Healthcare Research and Quality (US); Mar. 3. Les paramètres clinco-biologiques sont ils suffisants pour identifier les nourrissons fébriles < 3 mois à bas risque d IBS? (Bonne VPN?) Assez bonne Valeur Prédictive Négative > 90% Autrement dit, le pourcentage d enfant ayant une IBS raté par ces scores est de moins de %. 4. Les paramètres clinco-biologiques sont ils suffisants pour dépister les nourrissons fébriles < 3 mois à haut risque d IBS? (Bonne VPP?) Faible Valeur Prédictive Positive < % Autrement dit, la probabilité d un enfant classé à haut risque d avoir une IBS est faible +++

7 Conséquences Ces résultats + le manque de données sur le coût et la morbidité du management, conduisent les praticiens pour certains, à avoir une prise en charge aggressive et à surtraiter des enfants n ayant pas d IBS pour d autres, à ne pas respecter strictement les guidelines et à se fier à leur instinct : Moins de prescriptions d examens, moins d hospitalisation Aussi bonne détection des IBI Performances of clinical modelsto identifypatients with IBI Pantell, JAMA. 04

8 Nouveaux outils diagnostiques La présenced uneinfection viralediminuet ellele risque d IBS? - Risque d IBS diminué parmi les enfants fébriles < 3 mois n ayant pas de virus retrouvé ou n ayant pas de bronchiolite (clinique) - OR allant de 0.09 à 0.6 ( études) - Non applicable aux < mois (pas assez de données) Gut feeling (intuition), Van Den Bruel A. BMJ. Procalcitonine(PCT) : marqueur précoce d IBS - Validation dans les méningites et les infections urinaires de l enfant - Mais peu d études chez le nourrissons < 3 mois

9 Etude PRONOUR: performances de la PCT comme marqueur d IBS chez le nourrisson 3mois fébrile 47 nourrissons de 7 à 9 jours inclus entre 08 et Etude prospective multicentrique nationale ( centres). Dosage de la PCT(résultat non communiqué au clinicien) Diagnostic final validé par un comité d expert indépendant n=47 (%) IBI () Méningites bactériennes 8 (0.) Bactériémie 3 (0.6) IBS prouvées 4 (7) Pyélonéphrites (sondage) (6) Autres 9 () IBS présumées 34 () Pyélonéphrites (poche) 73 (8) Autres (pneumopathie, OMA) 6(3) Pas d IB 668 (8)

10 Résultats : Aire sous la courbe ROC S e n sitivity IBS Specificity S e nsitivity IBI PCT CRP PNN GB Specificity Biomarqueurs IBS IBI AUC ROC(9 IC) p AUC ROC(9 IC) p PCT ng/ml 0.76 ( ) 0.9 ( ) CRP mg/l 0.78 ( ) ( ) PNN cell/mm ( ) ( ) GB cell/mm ( ) ( ) <0.00

11 Résultats : performances de la PCT et de la CRP Biomarquers IBS Se (9 IC) Sp(9 IC) PCT<0.3 ng/ml 6 (3-70) 8 (80-83) CRP < mg/l 69 (60-77) 78 (77-80) IBI Sensibilité et Spécificité PCT<0.3 ng/ml 9 (70-99) 8 (80-83) CRP < mg/l 76 (3-9) 78 (77-80) Rapports de vraissemblance (IBI) LR+ (IC 9) LR (IC 9) PCT < 0.3 ng/ml 4.9 (4.-.8) 0. ( ) CRP < mg/l 3. (.7-4.6) 0.3 (0.-0.7) Probabilité post test d IBI Pre-test Probability (%) IBI Likelihood Ratio Prior Prob (%) = LR_Positive = Post_Prob_Pos (%) = LR_Negative = 0. Post_Prob_Neg (%) = PCT < 0.3 CRP < Post-test Probability (%)

12 Performances de la BU chez le < 3 mois fébrile enfants ayant eu BU, microscopie et culture urinaires -90 % des analyses d urines sur poche - Prévalence pyélonéphrite : 9% METHOD FOR PREDICTING UTI BU trace LE and/or NI MICROSCOPY % CI 9 % % CI 9 % P VALUE BU vs microscopy Sensitivity NS Specificity < 0.00 LR NS LR < 0.00

13 Performances de la BU chez le < 3 mois fébrile Pre-test Probability (%) Pronour, < 3 mois Likelihood Ratio Post-test Probability (%) Pre-test Probability (%) Whiting, < ans BMC Pediatr. 0 Likelihood Ratio Post-test Probability (%) LE and NI negative LE and NI positive

14 PCT Discussion Conclusion meilleure performance que la CRP pour la détection d infection bactérienne invasive performances similaires à la CRP pour la détection d infection bactérienne sévère Bonnes performances de la BU chez le < 3 mois fébrile Questions sans réponse Quels sont les risques d un délai diagnostique et thérapeutique chez les enfants à bas risque rentrés à la maison? La Ponction lombaire est elle nécessaire chez tous les < 3 mois fébriles? Quels paramètres peuvent guider sa réalisation? Perspectives Elaboration et validation d un score clinico-biologique et d une règle de décision intégrant la PCT