LIMITATION DES SOINS EN SITUATION D URGENCE

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1 LIMITATION DES SOINS EN SITUATION D URGENCE Serge Duperret Octobre 2011

2 Comment poser le problème? Limitation dans les structures d urgences? Exemple des services d urgences Limitation précoce alors qu il y a urgence à agir? Ou comment faire pour ne pas entreprendre?

3 La réalité dans les services d urgences Décès, % des passages = 16 à décès par an et 3 à 10% des décès en France. Progression régulière. 80% des décès aux urgences succèdent à une limitation ou arrêt des soins. Dans seulement 12.5% des cas, la situation de fin de vie est exposée sur le courrier médical d admission. 65% des patients qui meurent aux urgences ne peuvent communiquer. Beaucoup de refus d admission en réanimation (35%).

4 Difficultés liées à l urgence Urgence «cul de sac»: Pas d anticipation des familles (sociétés développées) Pas d anticipation des médecins (activisme) Manque de franchise autour de la fin de vie Isolement des structures d urgences au sein de l hôpital «Autonomie» des patients limitée course aux renseignements

5 Comment répondre cette situation fréquente? S aider de la loi Préparation de l équipe Toute réanimation doit être précédée d une réflexion éthique

6 «Trois objectifs pour cette loi : - apaiser les angoisses de nos concitoyens qui appréhendent la fin de vie - apaiser les craintes des professionnels de santé qui aspirent à des garanties juridiques dans les procédures de limitation ou d arrêt de traitement - réconcilier les revendications de liberté de décision et de transparence des procédures de la part des malades avec le besoin de sécurité juridique des soignants.» Jean Leonetti

7 Les éléments importants Interdiction de l acharnement thérapeutique (art.1) Affirmation de la notion de double effet (art.2) Renforcement des droits des patients Directives anticipées Procédure collégiale

8 Article L CSP «lorsqu une personne, en phase avancée est hors d état d exprimer sa volonté, le médecin peut décider de limiter ou d arrêter un traitement inutile, disproportionné ou n ayant d autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie»

9 Directives anticipées Article L CSP décret du 6 février 2006 «Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d'état d'exprimer sa volonté. Ces directives anticipées indiquent les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie concernant les conditions de la limitation ou l'arrêt de traitement. Elles sont révocables à tout moment. A condition qu'elles aient été établies moins de trois ans avant l'état d'inconscience de la personne, le médecin en tient compte pour toute décision d'investigation, d'intervention ou de traitement la concernant.» En pratique, les directives anticipées sont remplacées par le témoignage des proches ou de la personne de confiance. Au mieux, un mot médical témoignant d une qualité de vie tout juste acceptée par le patient.

10 Collégialité Extrait du décret d application du 6 février 2006 relatif à la procédure collégiale Le médecin ne peut décider de limiter ou d arrêter les traitements dispensés sans avoir préalablement mis en œuvre une procédure collégiale dans les conditions suivantes : la décision est prise par le médecin en charge du patient, après concertation avec l équipe de soins si elle existe et sur l avis motivé d au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant.

11 Comment répondre cette situation fréquente? S aider de la loi Préparation de l équipe Toute réanimation doit être précédée d une réflexion éthique

12 Préparation de l équipe ( travail d amont entre médecins et non médecins) Acceptation de la mort sans soin actif dans une structure d urgences (attention à la ritualisation) Respect de la collégialité Le soin ne se résume pas aux soins curatifs Accompagnement des malades et de leurs proches

13 Comment répondre cette situation fréquente? S aider de la loi Préparation de l équipe Toute réanimation doit être précédée d une réflexion éthique

14 Toute prise en charge médicale, même urgente, doit être précédée d une réflexion éthique Une décision engage le malade et le soignant, au sein d une société Engagement plus facile que le désengagement Possibilité de définir d emblée des paliers qui ne seront pas franchis Être clair sur ce qu est une réanimation d attente ou compassionnelle

15 Ce qu il faut toujours faire Mesurer la portée de ce qu on entreprend, même si on agit dans l urgence vitale. Rechercher une attitude collégiale qui est, en fait, souvent possible. Attention à la surexploitation de l argument de l urgence. Exposer aux proches la gravité qui est toujours sousestimée ou refoulée. Annoncer que la mort est possible, et prononcer le mot. C est au senior de le faire. Écrire dans le dossier le cheminement de pensée qui a mené à la décision.

16 Ce qu il ne faut jamais faire Se croire obligé de prendre des décisions difficiles alors que les éléments nécessaires ne sont pas réunis. Tout entreprendre alors que c est déraisonnable pour éviter le questionnement éthique. Accélérer une mort annoncée. Considérer que les soins sont terminés quand la décision de limitation est prise.

17 Conclusion Fixer le niveau des soins se pose pour tous les malades, même en extrahospitalier, c est enrichir le raisonnement médical. La difficulté est accrue (manque d éléments, inconscience, délais). Même si une réanimation d attente est souvent incontournable, s être posé la question change la suite de la prise en charge et évite l obstination déraisonnable. On n est pas responsable de la sur utilisation de l urgence. Il ne faut pas endosser toutes les responsabilités.

18 Les raisons cachées Le coping face au stress. Analyser les facteurs de stress. L intégration inconsciente des problèmes organisationnels. L intégration inconsciente de la mise en concurrence.

19 Analyse du «cas N 6» Choc hémorragique (douleurs, malaise, PC résolutive) chez une personne très âgée. SAMU déchocage (niveau 2) Remplissage puis amines TDM rupture rétropéritonéale d AA iliaque proximale. Ep t pl D t BO. Échec de l endoprothèse. CGR 10 / PFC 6 / MCP 1 (adrénaline jusqu à 8mg/h) Arrêt transfusion Décès dans le service 20 mn après l admission RMM : «ce dossier ne pose aucun problème»

20 Le niveau de soins Pronostic des ruptures d anévrysmes Volumineux hémo rétropéritoine (suites longues) PC initiale et épanchement pleural droit abondant et citrin (ancienneté?) Age Autonomie mal connue? Famille non présente? Pas de collégialité possible? Pb de la limitation non posée? Phase d évaluation d une technique nouvelle en CHU?

21 Quel problèmes posent ce cas? Échec d une prise en charge lourde et coûteuse Échec d une technique (découragement) L «effet procédure»? Réanimation chez une personne en âge de mourir En général le pb de «se mettre à la place de»

22 On retrouve ce dilemme dans la loi Versant paternaliste = soin déraisonnable Versant déontologique = respect autonomie