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1 SERVICE DE L'ASSURANCE- MALADIE (SAM) Route de Frontenex 62, 1207 Genève Tél. +41 (22) Fax +41 (22)

2 1. Introduction NOM : PRENOM : EMPLOYEUR : FONCTION : BREITENSTEIN SANDRO SERVICE DE L'ASSURANCE- MALADIE (SAM) CHEF DU SECTEUR AFFILIATION TEL. PROF. : +41 (22) sandro.breitenstein@etat.ge.ch i

3 Programme de la séance sur 1. Introduction l assurance-maladie l 2. Présentation succincte des tâches et des missions du Service de l'assurance-maladie (SAM) 3. Contrôle de l'affiliation et exemption des anciens fonctionnaires internationaux 4. Les assureurs suisses (LAMal) admis à pratiquer l'assurance-maladie sociale

4 Programme de la séance sur l assurance-maladie 5. Conditions d'entrée des personnes soumises au système social de l'assurance-maladie suisse 6. Prestations générales de l'assurance- maladie suisse (extrait des art. 25 à 31 LAMal) a) 7. Choix de la couverture d assurance 8. Changement de caisse (résiliation, adhésion)

5 Programme de la séance sur l assurance-maladie 9. Subsides et conditions de l'obtention du subside 10. Accueil au SAM 11. Site internet t 12. Questions s / réponses

6 2. Présentation succincte du service de l assurance-maladie 2.1 Le SAM est un service de l'etat de Genève chargé de : Informer les personnes tenues de s'assurer sur leurs droits et leurs obligations; Contrôler l'affiliation à l'assurance obligatoire i des soins des personnes assujetties; Affilier d'office les personnes qui ne donnent pas suite au contrôle d'affiliation;

7 2. Présentation succincte du service de l assurance-maladie 2.1 Le SAM est un service de l'etat t de Genève chargé de : Dispenser / exempter de l'assurance-maladie obligatoire les personnes qui remplissent les conditions légales; Octroyer des subsides aux assurés de condition économique modeste; Prendre en charge les primes des assurés insolvables.

8 3. Contrôle de l'affiliation et exemption des anciens fonctionnaires internationaux 3.1 Personnes domiciliées à Genève La loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) entrée en vigueur le 1 er janvier 1996 prévoit l'assujettissement obligatoire à l'assurance des soins pour toutes les personnes domiciliées en Suisse (art. 3 al. 1 LAMal). Le SAM est l'organe chargé du contrôle de l'affiliation des personnes assujetties.

9 3. Contrôle de l'affiliation et exemption des anciens fonctionnaires i internationaux ti 3.1 Personnes domiciliées à Genève Procédure Lien informatique avec l'office cantonal de la population (OCP); Envoi d'une première lettre de contrôle d'affiliation (domicile, naissance, frontalier); Affiliation d'office auprès d'un dun assureur LAMal si la personne ne donne pas suite à notre contrôle d'affiliation (envoi d'un certificat t d'assurance dans les trois mois).

10 3. Contrôle de l'affiliation et exemption des anciens fonctionnaires internationaux 3.2 Anciens fonctionnaires internationaux L'article 6 alinéa 3 de l'ordonnance de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (OAMal), prévoit une possibilité d'exemption pour les anciens fonctionnaires internationaux et les membres de la famille qui le demande : Art. 6 al. 3 OAMal "Les anciens fonctionnaires internationaux et les membres de leur famille au sens de l'art. 3 al. 2, sont, à leur demande, exemptés de l'assurance obligatoire des soins s'ils bénéficient auprès du système d'assurance- maladie de leur ancienne organisation d'une couverture d'assurance analogue pour les traitements en Suisse. La requête doit être accompagnée d'une attestation de l'organisme compétent de l'organisation i internationale i donnant tous les renseignements nécessaires."

11 3. Contrôle de l'affiliation et exemption des anciens fonctionnaires internationaux 3.2 Anciens fonctionnaires internationaux Procédure Le SAM adresse une lettre de contrôle d affiliation impartissant un délai de trois mois afin de présenter le certificat t d un assureur maladie suisse à toutes les personnes dont la carte de légitimation est remplacée par un permis de séjour ou par une autorisation d établissement établissement.

12 3. Contrôle de l'affiliation et exemption des anciens fonctionnaires internationaux 3.2 Anciens fonctionnaires internationaux Procédure Dès lors, les anciens fonctionnaires internationaux ont deux possibilités. 1. Conserver la couverture des soins de leur ancienne organisation internationale. 2. S affilier auprès d un assureur-maladie suisse

13 3. Contrôle de l'affiliation et exemption des anciens fonctionnaires internationaux 3.2 Anciens fonctionnaires internationaux Dans le premier cas il suffit de demander une exemption au service de l assurance-maladie l en joignant une attestation de couverture des soins émanant de l assureur de l ancienne organisation internationale. Au cas où le choix se porte sur le système d assurance-maladie di suisse, il convient d adresser au SAM le certificat d un assureur maladie reconnu par les autorités fédérales.

14 4. Les assureurs suisses admis à pratiquer l'assurance-maladie sociale (LAMal) 4.1 Assureurs admis à pratiquer Le département fédéral de l intérieur (DFI) autorise les institutions d assurances suisses qui satisfont aux exigences de la loi fédérale à pratiquer l assurance- maladie sociale en vertu des conditions de l article 13 LAMal.

15 4. Les assureurs suisses admis à pratiquer l'assurance assurance-maladie sociale (LAMal) 4.1 Assureurs admis à pratiquer (art.13 LAMal) Principales conditions permettant la pratique de l assurance-maladie sociale en Suisse. Pratiquer selon le principe de la mutualité et dans le respect de la garantie de l égalité de traitement des assurés; Disposer d une organisation permettant de garantir le respect des disposition de la LAMal; Etre en mesure de remplir ses obligations financières en tous temps; Avoir un siège en Suisse.

16 4. Les assureurs suisses admis à pratiquer l'assurance-maladie sociale (LAMal) 4.2 Choix de l assureur Les personnes tenues de s assurer choisissent librement parmi les assureurs admis à pratiquer l assurance-maladie sociale dans leur canton de domicile.

17 5. Conditions d'entrée des personnes soumises au système social de l'assurance-maladie suisse 5.1 Teneur de l article 4 alinéa 2 LAMal «Les assureurs doivent, dans les limites de leur rayon d activité territorial, accepter toute personne tenue de s assurer assurer.» Aucune institution admise à pratiquer l assurance- maladie sociale en Suisse ne peut refuser l adhésion d une personne soumise, quels que soient : Son âge, son sexe ou son état de santé.

18 6. Prestations générales de l'assurance- maladie suisse (extrait des art. 25 à 31 LAMal) 6.1 Prestations servies en cas de maladie (extrait des art. 25 à 31 LAMal) L assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.

19 6. Prestations générales de l'assurance- maladie suisse (extrait des art. 25 à 31 LAMal) 61P 6.1 Prestations ti servies en cas de maladie (extrait des art. 25 à 31 LAMal) Ces prestations comprennent : a) Les examens, traitements t et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, dans un cabinet médical, en milieu hospitalier ou semi- hospitalier ou dans un établissement médico-social par : - des médecins; - des chiropraticiens; - des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical;

20 6. Prestations générales de l'assurance- maladie suisse (extrait des art. 25 à 31 LAMal) 61P 6.1 Prestations ti servies en cas de maladie (extrait des art. 25 à 31 LAMal) b) Les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostics prescrits par un médecin; c) Les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin; d) Le séjour en division commune d un hôpital; f) Le séjour dans une institution prodiguant des soins semi-hospitaliers (établissements de convalescence); g) Les prestations des pharmaciens ainsi que les médicaments prescrits par un médecin.

21 6. Prestations générales de l'assurance- maladie suisse (extrait des art. 25 à 31 LAMal) 61P 6.1 Prestations ti servies en cas de maladie (extrait des art. 25 à 31 LAMal) h) Les cas d infirmité congénitale non couverts par l assurance invalidité; i) Les accidents (pour les personnes dont l assurance est obligatoire : enfants, personnes n ayant pas d activité lucrative ); j) La maternité;

22 6. Prestations générales de l'assurance- maladie suisse (extrait des art. 25 à 31 LAMal) Prestations ti prises en charge de manière partielle a) Lunettes (pos. 25 LIMA) : - Verres de lunettes, lentilles de contact, jusqu à 18 ans : 180 CHF par an; - Verres de lunettes, lentilles de contact, à partir de 18 ans : 180 CHF tous les 5 ans; b) Participation aux frais de cures balnéaires de 10 CHF par jour, au maximum pendant 21 jours par année civile;

23 6. Prestations générales de l'assurance- maladie suisse (extrait des art. 25 à 31 LAMal) Prestations ti prises en charge de manière partielle c) La contribution aux frais de transports d) Les soins dentaires s ils sont occasionnés : - par une maladie grave ou ses séquelles; - par des lésions du système de mastication causées par une maladie ou par un accident.

24 6. Prestations générales de l'assurance- maladie suisse (extrait des art. 25 à 31 LAMal) 6.3 Principales prestations non prises en charge par la LAMal - Les médicaments hors LS (liste des spécialités) - Les médecines naturelles (Reiki : imposition iti des mains, réflexologie : massage des pieds et td des mains, Massages relaxants ) - Les médecines alternatives (homéopathie, phytothérapie )

25 6. Prestations générales de l'assurance- maladie suisse (extrait des art. 25 à 31 LAMal) 6.3 Principales i prestations ti non prises en charge par la LAMal - Les traitements expérimentaux (traitements dont l efficacité n est pas démontrée selon des méthodes scientifiques : nouveaux traitements ) - Orthodontie - Séjour dans les établissements privés et semi-privés.

26 7. Choix de la couverture d assurance 7.1 Assurance ordinaire : La franchise (somme forfaitaire à la charge de l assuré en cas de sinistre) annuelle minimale obligatoire s élève à 300 CHF pour les adultes (26 ans et plus) et les jeunes adultes (19 à 25 ans). La franchise annuelle minimale pour les enfants (0 à 18 ans) s élève sélève à 0 CHF.

27 7. Choix de la couverture d assurance 7.2 Assurance avec franchises à option Les franchises à option permettent aux assurés de bénéficier de primes moins élevées que dans le système ordinaire. Les adultes et les jeunes adultes peuvent choisir les franchises à options suivantes : 500 CHF, CHF, CHF, CHF et CHF.

28 7. Choix de la couverture d assurance 7.2 Assurance avec franchises à option Pour les enfants, les franchises à option sont les suivantes : 100 CHF, 200 CHF, 300 CHF, 400 CHF, 500 CHF et 600 CHF.

29 7. Choix de la couverture d assurance 7.3 Assurance avec choix limité des fournisseurs de prestations Les assurés peuvent obtenir un rabais d assurance supplémentaire s ils optent pour une couverture limitant le choix des fournisseurs de prestations.

30 7. Choix de la couverture d assurance 7.3 Assurance avec choix limité des fournisseurs de prestations Principaux systèmes limitant les fournisseurs de prestations ti : - Réseau de santé : Le médecin de premier recours appelé également médecin de famille doit être consulté prioritairement et oriente éventuellement t le patient t dans la filière des soins spécialisés. - HMO (Health Maintenance Organisation) : Système qui impose à l assuré de consulter les médecins au service de la caisse maladie qui l assure.

31 7. Choix de la couverture d assurance 7.4 Participations aux coûts En plus de la franchise annuelle, une quote-part t de 10% est prélevée é sur les prestations versées par l'assureur jusqu'à concurrence de 700 CHF annuels pour un adulte et de 350 CHF annuels pour un enfant.

32 7. Choix de la couverture d assurance 74P 7.4 Participations i aux coûts En cas d'hospitalisation, une contribution journalière de 10 CHF par jour est prévue pour les personnes vivant seules.

33 7. Choix de la couverture d assurance 7.5 Systèmes de remboursements des prestations médicales et pharmaceutiques Les assureurs suisses pratiquent le système du tiers garant : L'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré doit donc demander le remboursement de ses prestations de soins à l'assureur.

34 7. Choix de la couverture d assurance 7.5 Systèmes de remboursements des prestations médicales et pharmaceutiques Exception : Tiers payant En cas d'hospitalisation l'assureur devient le débiteur de la prestation (tiers payant) )et rémunère directement l'hôpital cantonal.

35 COTISATIONS MENSUELLES 2008 Service de l'assurance-m aladie - 62, rte de Frontenex Genève Téléphone : 022 / Fax : 022 / A S S U R É -E -S D È S 2 6 A N S C A I S S E S Franchises annuelles 300 F 500 F 1000 F 1500 F 2000 F 2500 F ASSURA* INTRAS = franchise non pratiquée/*pas de carte pharm acie. Les m édicam ents doi oiv ent être pa ay és par l'assu ré p u is sont rem bo u rsés par l'assu re u r

36 8. Changement de caisse (résiliation, adhésion) 8.1 Conditions générales é de résiliation (art. 64 al. 4 LAMal) Afin de pouvoir changer d'assurance-maladie, l'assuré doit avoir réglé au moment de la résiliation : - La totalité de ses primes; - Les éventuelles participations (franchise et quote-part); - Les éventuels intérêts moratoires (dus à des retards de paiement); - Les éventuels frais de poursuite.

37 8. Changement de caisse (résiliation, adhésion) 8.2 Délais de résiliation pour la fin du 1er semestre d'une année civile (Art. 7 al. 1 LAMal) Pour résilier l'assurance à la fin du 1 er semestre d'année civile il (30 juin) il faut tenir compte des éléments suivants : a) Le montant de la franchise choisie correspond au montant ordinaire soit : CHF pour les adultes et les jeunes adultes - 0 CHF pour les enfants

38 8. Changement de caisse (résiliation, adhésion) 8.2 Délais de résiliation pour la fin du 1er semestre d'une année civile (Art. 7 al. 1 LAMal) b) La résiliation s'effectue moyennant un préavis de trois mois pour la fin du 1 er semestre.

39 8. Changement de caisse (résiliation, adhésion) Délais de résiliation pour la fin d'une année civile (art. 7 al. 2 LAMal) La résiliation s'effectue moyennant un préavis d un mois pour la fin d une année civile.

40 8. Changement de caisse (résiliation, adhésion) 8.4 Demande d'une nouvelle adhésion dans le système social suisse Dans le cadre d'une nouvelle demande d'adhésion suite à une arrivée ou a un changement de situation, ti l'assuré est libre de choisir le montant de sa franchise d assurance.

41 8. Changement de caisse (résiliation, adhésion) 8.5 Demande d'adhésion pour le début du 2 ème semestre d'une année civile dans le cadre d'un dun changement de caisse maladie Lors d'une demande d'adhésion pour le début du second semestre d'une année civile, ni le montant de la franchise ni le système d assurance (réseau de santé, HMO) ne peuvent être modifiés.

42 8. Changement de caisse (résiliation, adhésion) demande d'adhésion pour le début d'une année civile lors d'un changement de caisse maladie Lors d'une demande d'adhésion pour le début d'une année civile, il est possible de modifier les formes particulières d assurance (franchise à la hausse ou à la baisse, passer du système ordinaire au réseau de santé ou au système HMO et vice-versa). versa).

43 9. Subsides et conditions de l'obtention du subside 9.1 Définition Les subsides d'assurance-maladie sont une aide financée conjointement par la Confédération et les cantons visant à réduire le montant des primes de l'assurance obligatoire des soins LAMal.

44 9. Subsides et conditions de l'obtention du subside 9.2 Bénéficiaires Les personnes pouvant bénéficier de l'allégement llé des primes sont des assurés obligatoires de condition économique modeste dont les limites de revenu ne dépassent pas les barèmes du service de l'assurance-maladie.

45 9. Subsides et conditions de l'obtention du subside 9.3 Barèmes 2007 (art. 10B du règlement d'exécution de la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie) Le revenu annuel déterminant ne doit pas dépasser les montants suivants : Groupe A assuré seul, sans charge légale : F couple, sans charge légale : F Groupe B assuré seul, sans charge légale : F couple, sans charge légale l : F Groupe C assuré seul, sans charge légale l : F couple, sans charge légale : F Ces limites sont majorées de F par charge légale. Une personne seule assumant une charge légale est assimilée à un couple.

46 9. Subsides et conditions de l'obtention du subside 9.4 Montants des subsides mensuels pour les adultes Groupe A : 80 CHF Groupe B : 60 CHF Groupe C : 30 CHF

47 9. Subsides et conditions de l'obtention du subside Montants t des subsides pour les enfants (0-18ans) Les enfants de parents subsidiés (groupe A, B ou C) bénéficient éfi i d'un subside égal à la prime de base, mais au maximum de 100 CHF par mois : Groupe E quel que soit le groupe dans lequel l se trouvent t les parents.

48 9. Subsides et conditions de l'obtention du subside 96M 9.6 Montants t des subsides pour les jeunes adultes (19-25 ans) Les jeunes adultes (19-25 ans) peuvent bénéficier, sur demande écrite uniquement, d'un dun subside mensuel : Groupe JA : 176 CHF

49 9. Subsides et conditions de l'obtention du subside 97O 9.7 Octroi automatique ti des subsides Procédure L'octroi des subsides est basé sur la taxation fiscale (N-2 : p. ex. taxation 2005 pour subside 2007). Il est automatique pour les personnes soumises à l'imposition ordinaire.

50 9. Subsides et conditions de l'obtention du subside 9.8 Subside sur demande Le subside est octroyé sur demande en ce qui concerne les personnes imposées à la source et les jeunes adultes (19-25 ans).

51 10. Accueil au SAM 10.1 Accueil sur rendez-vous uniquement Un rendez-vous peut être fixé selon deux possibilités. 1) Sur la base d une demande écrite adressée par fax, par ou par courrier ; 2) Sur la base d un appel téléphonique. N de Fax : +41 (22) N de Tél. : +41 (22) : sam@etat.ge.ch SERVICE DE L ASSURANCE-MALADIE, ROUTE DE FRONTENEX 62, 1207 GENEVE

52 11. Site internet 11.1 Adresse du site internet du SAM

53 12. Questions / réponses

54 MERCI DE VOTRE ATTENTION