Nutrition de la personne âgée à domicile et en structure

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1 Nutrition de la personne âgée à domicile et en structure 1. Introduction : 1.1 Données générales : 18 octobre 2011 Ménigoute Résumé de la partie présentée par A. Mazoyer Tout ce qui va être présenté ce soir ne doit pas faire oublier que l alimentation et le repas sont des moments de plaisirs et d échanges conviviaux qu il ne faut pas médicaliser à outrance. L avis de la personne âgée, de son entourage et le respect de ses goûts sont capitaux avant la mise en place de tout projet nutritionnel. La définition de la «personne âgée» n est pas univoque : il y a la définition médicale (> 75 ans mais variable selon l état de santé), démographique (>65 ans) et socio-économique (60 ans ; mais çà ne va pas durer). L âge retenu dans les recommandations de l HAS 1 est 70 ans. La dénutrition est en moyenne de 27% 2 dans les EHPAD 3 et de 4 à 10 % 4 à domicile. Elle a des conséquences sur l état de santé et un mauvais état de santé favorise la dénutrition. Il convient donc de tout faire pour rompre ce cercle vicieux. 1.2 Déroulement de la soirée : Premier temps : explication de concepts avec une approche plutôt «médicale» présentée par un médecin généraliste et coordonnateur d EHPAD. Deuxième temps : les recettes pratiques et quotidiennes pour lutter contre la dénutrition présentée par une diététicienne. Troisième temps : discussion libre et débats 1 HAS = Haute Autorité de Santé 2 Desport J-C et al, Nutrition clinique et métabolisme, mai EHPAD = Etablissement d Hébergement pour Personne Âgée Dépendante 4 Recommandations HAS Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée

2 2. Mieux comprendre la nutrition de la personne âgée. 2.1 Besoins nutritionnels généraux : Ces données d ordre général ne sont pas à proprement parler gériatrique. Elles permettent de savoir de quoi l on parle Les G.L.P. : Glucides : environ 55 % de la ration quotidienne / 1g = 4 Kcal Lipides : environ 30 à 35 % de la ration quotidienne / 1g = 9 Kcal Protides : environ 12 à 15 % de la ration quotidienne / 1g = 4 Kcal - Les glucides : Pour avoir une idée : 20 gr de glucides = 40 gr de pain = 100 gr de féculents cuit La confiture, c est 66% de glucides La compote, c est 25 % de glucides Les fruits, c est environ 25 % de glucides. L idéal est moins de 10% de «glucides rapides» dans la ration quotidienne. Ce terme est de moins en moins utilisé et on parle maintenant d index glycémique. Index glycémique : Il correspond au pouvoir hyperglycémiant et il varie selon les aliments pris en même temps (va jusqu à 100 et c est 100 pour le sucre pur). Fibres : glucides non assimilables. Il en faut 30 à 40 gr par jour. S ils sont en trop grande quantité, les nutriments sont piégés et il peut y avoir des douleurs abdominales et ballonnements - Lipides : Pour avoir une idée : 10 gr de lipides = 1 cuillère à soupe d huile = 12,5 g de beurre. Quelque soit l huile, c est des lipides purs. Plusieurs types et çà devient très compliqué : Simples (stérols, TG et AG) et complexes (Phospholipides). Répartitions des apports en acides gras : 30 % AGS, 60 % mono-insaturés, 10 % de polyinsaturés avec Ω6/Ω3 à 5 Petite parenthèse sur les Ω3 : A mes yeux, c est beaucoup de bruit pour pas grand-chose. C est le déséquilibre entre Ω6 et Ω3 qui est dangereux sur le plan cardio-vasculaire. Le problème est que notre alimentation actuelle (très industrielle) a trop d Ω6. L industrie a donc trouvée comme moyen d augmenter les apports Ω3 pour garder un équilibre stable. Il serait plus judicieux de diminuer les prises d Ω6 plutôt que d augmenter les prises d Ω3. Donc, quand des publicités ventent des produits enrichis en Ω3 et Ω6, le rapport reste le même et c est donc inutile. Les produits où l on vente l enrichissement en Ω3 apportent surtout des bienfaits à ceux qui les vendent. Il est plus judicieux d équilibrer son alimentation en privilégiant régulièrement les aliments contenant naturellement beaucoup d Ω3 comme l huile de colza par exemple. A noter, cette vision des choses, bien que développée dans la littérature n est pas univoque et fait aussi débat. - Protéines : besoin de 0,8 à 1,5 g/kg/jour

3 2.1.2 Quelques particularités alimentaires : Les œufs : la référence pour les apports en protéines car tous les acides aminés sont présents. 1 œuf = 8 gr de protéines. Il est aussi riche en lipides (contenus dans le jaune). Très utile chez la personne âgée dénutrie. Les pains : Blanc et complet sont à peu prêt identiques en calories (mais différents en index glycémique) mais attention au captage des minéraux avec le pain complet. Il convient donc de ne pas se nourrir qu avec ce genre de pain. 50 gr glucides = 100 gr de pain = ½ baguette = 8 biscottes L alcool : 1g éthanol = 7 Kcal / Whisky en dose bar = 280Kcal / Champagne en dose bar = 70Kcal L eau : on conseille 35 à 45 gr d eau/kg/jour Les fruits : 20 gr de glucides = 1 pomme = 4 abricots = 20 cerises 2.2 Vieillissement et conséquences nutritionnelles : Plusieurs événements, liés aux années qui s écoulent, ont des conséquences sur la qualité des apports nutritionnels et sur le risque de dénutrition. Savoir les détecter est utile pour ne pas passer à côté d une dénutrition et la prévenir. En voici quelques exemples (liste non exhaustive): Evénements liés au corps qui change: - altération du gout - mauvais état bucco dentaire - baisse de la salivation - baisse de l odorat - sarcopénie Evénements liés aux maladies associées : - Dépression - Baisse de l autonomie : séquelles d accident vasculaire cérébral, démence et troubles cognitifs, problèmes cardiaque - Maladies : cancer, défaillance d organes, maladies digestives - Troubles de la déglutition - Régime alimentaire restrictif lié à une maladie particulière (diabète, insuffisance cardiaque) - Douleur - Escarres : la dénutrition est un facteur de risques d escarres. Pour certains, la prise en charge nutritionnelle des personnes à risques d escarres diminuerait l incidence de celles-ci 5. Mais le fait qu une amélioration de l état nutritionnel améliore une escarre constituée, ou empêche la survenue d escarres, fait débat chez les spécialistes 6. 5 Recommandations HAS Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée 6 Paquay L., De Cort P. Prévention des escarres de décubitus. Minerva ; 7(1) : 12 13

4 Evénements liés à l environnement : - Isolement fréquent - Difficultés pour faire les courses ou préparer les repas - Faibles revenus - Deuil - Entrée en institution Multiplication des prises de médicaments : certains médicaments coupent l appétit d autres augmentent les pertes énergétiques. Certains assèchent la bouche. Le médecin doit faire la chasse aux traitements pouvant altérer la nutrition. Le médecin évalue donc avant chaque prescription le rapport bénéfices/risques d un traitement. Régimes restrictifs : parfois nécessaire pour des raisons médicales (par exemple : insuffisance cardiaque et apports de sel ), ils doivent toujours être soumis au contrôle de professionnels et il est rare qu ils soient très stricts chez la personne âgée. Une volonté parfois trop stricte de contrôler, chez la personne âgée, le cholestérol ou le diabète peut être dangereuse par exemple au niveau des carences. Là encore, le médecin doit guider et il faut faire attention aux initiatives de patients qui sont parfois dangereuses (un contrôle trop strict du diabète chez la personne âgée peut favoriser les hypo-glycémies ce qui est plus dangereux qu un diabète un tout petit peu déséquilibré). Bien entendu, la multiplication des régimes «amaigrissants» à répétitions au cours de la vie favorise des carences (lors de ces derniers) et une sarcopénie aux âges plus avancés. Là encore, il important de s entourer de professionnels. 2.3 Dénutrition et sarcopénie : Définitions : Définition de la dénutrition : critères cliniques et biologiques précis que le médecin se charge de contrôler. Le diagnostic repose sur la présence d un ou plusieurs critères : - IMC = indice de masse corporelle = taille/poids 2. IMC pathologique si < 21 kg/m 2 pour les hommes et 19 kg/m 2 pour les femmes. - Perte de poids > 5 % en 1 mois ou > 2 kg en 1 mois. - Perte de poids > 10 % en 6 mois ou > 4 kg en 6 mois. - Albuminémie < 35 g/l (en période stable sans contexte inflammatoire ou infectieux car baisse l albuminémie) - MNA <17 on va y revenir. Dénutrition sévère : un ou plusieurs de ces critères avec : albuminémie inférieure à 30g/l, perte de pois > 10 % en 1 mois ou > 15 % en 6 mois, IMC < 18 kg/ m 2. Cas des IMC élevés : un IMC élevé n exclut pas une dénutrition. Ce n est pas parce qu une personne est obèse qu elle n est pas dénutrie ou sarcopénique. On se base alors surtout sur les variations de poids plus que sur l IMC.

5 Limites : L IMC et les variations de poids doivent être interprétés dans un ensemble. En cas de maladies pouvant engendrer des œdèmes par exemple, l IMC peut être faussement normal et les variations de poids peuvent être trompeuses. L albumine peut aussi être faussée par des facteurs intercurrents (comme l inflammation ou une infection). Il est donc capital de relever ses données mais c est le rôle du médecin d en interpréter la validité. Sarcopénie : intimement liée à l âge et à la dénutrition, c est la «perte de la masse musculaire, de la qualité musculaire et de la force musculaire». Elle est une des raisons des chutes à répétitions de la personne âgée et elle s accélère en cas de dénutrition. Lutter contre la dénutrition est donc aussi une lutte contre les chutes de la personne âgée et une aide à un meilleur état général Conséquences de la dénutrition Les conséquences sont nombreuses : retard de cicatrisation, escarres, affaiblissement du système immunitaire, sarcopénie, troubles hormonaux, etc Dépistage et suivi : Outils pour le Dépistage et le suivi - La taille en cm est indispensable pour calculer l IMC. La distance talon/genou 7 est un excellent moyen pour évaluer la taille des personnes âgées difficiles à mesurer avec une toise. - Un poids au minimum mensuel (fréquence variable selon chaque patient) est indispensable pour en suivre les variations. - Outils biologiques : l albuminémie et parfois la pré-albumine. - MNA 8 = Mini Nutrtionnal Assessment : intérêt du MNA dépistage avant de voir le médecin traitant. Le MNA complet sera fait ensuite par le médecin ou par un spécialiste en nutrition. Organisation du suivi : - surveillance des prises alimentaires (intérêt de fiches de suivi semi quantitatives voir annexe) - courbe de poids : en moyenne pesée une fois par mois (intérêt de dresser une courbe voir annexe) - surveillance biologique par le médecin 7 Permet d évaluer la taille avec la formule de Chumlea / référence : Chumlea WC et al. Estimating stature from knee height for persons 60 to 90 years of age. J Am Geriatr Soc;33(2): Guigoz Y, Vellas B and Garry PJ Mini Nutritional Assessment: A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts and Research in Gerontology. Supplement#2:15-59

6 3. Prise en charge quotidienne du risque nutritionnel et de la dénutrition : Cette partie de la présentation sera développée par la diététicienne. Voici quelques notions importantes sur ce thème (avec un regard médical). 3.1 Des repas adaptés : - Les repas adaptés à la personne âgée et au risque nutritionnel : Prise en charge des facteurs de risques intrinsèques : (lié au patient) - état bucco dentaire - troubles de la déglutition : adapter la consistance - syndrome dépressif - maladie aigue - aides techniques adaptées aux handicaps Prise en charge des facteurs de risques extrinsèques : (lié à l environnement) : - Horaire et temps entre chaque repas : 3 repas principaux et 2 à 3 collations. Pas de jeûne nocturne supérieur à 12 H. - Heure de prise des médicaments : toujours en fin de repas sauf si avis contraire du médecin dans des cas particuliers. - Lutte conte l isolement et les faibles ressources économiques - Repas dans une atmosphère agréable Importance d un exercice physique axé sur des efforts doux et d endurance - Besoins généraux (en dehors de pathologie particulière) : - 30 Kcal/kg/jour - 1 à 1.5 L d eau par jour - Protéines : 1.2 g à 1,5 g/kg/jour) : très variable selon les individus et les besoins liés aux maladies. intérêt des «recettes «pour enrichir l alimentation (poudre de lait, gruyère dans les plats, ajout d œuf ) - Apports adaptés en calcium - Mettre le sucre en fin de repas / Pas trop de sirop - S adapter aux envies - Répartition alimentaire quotidienne chez les personnes âgées fragiles selon PNNS : - 5 portions de fruits et légumes - Pains ou céréales, pomme de terre ou légume secs proposé à chaque repas - 3 à 4 produits laitiers par jour - Viandes, poissons, œufs 2 fois par jour - Matières grasse et sucres : en général autorisé sans en abuser

7 3.2 Des cas particuliers : Tenir compte des pathologies et handicaps est important. Les interdits absolus sont rares et il ne faut jamais perdre de vue qu un petit écart de temps en temps peut apporter énormément de plaisir. C est au médecin d évaluer si des écarts peuvent parfois être réalisés. Cas particuliers nécessitant une prise en charge spécifique : démence (prise en charge très variable selon le degré d évolution des troubles) ; escarres (prise en charge identique en termes de nutrition à celle d une personne dénutrie sans escarres) ; Troubles de la déglutition ; Diabète ; Hypercholestérolémie ; Corticoïdes ; Fin de vie (importance du plaisir et du confort) ; surveillance de l hydratation en cas d épisodes particuliers (fièvre, diarrhée ) 3.3 Les traitements sous contrôle médical : D une manière générale, on supplémente que s il existe une carence que l on n arrive pas à corriger par l alimentation seule. La supplémentation à l aveugle sans suivi médical par des «cocktails de vitamines» est au mieux inutile, au pire dangereuse. Les crèmes HP : je ne suis pas un grand fan de ces produits et pour moi ils doivent être utilisés seulement sur prescription du médecin et seulement si tous les conseils sont insuffisants. Une vraie réflexion doit être menée sur l heure de prise des ces produits (ne doit pas couper l appétit à au moins 2H des repas en collation). Attention, sous le terme crèmes hypercaloriques, il y a de nombreuses choses. Certaines boissons sont justes enrichies en sucre. Il faut rechercher l hyperprotéique (environ 10gr de protéine pour 100 G de produits). Aliments avec «allégation nutritionnelle» : Pour moi, c est à oublier. Rien ne vaut une alimentation variée. C est un avis très personnel. Médicaments adjuvants (comme Cetornan ) : à utiliser pour moi pas bien souvent puisque l autorisation de mise sur le marché est étroite. Pas plus de 6 semaines et toujours avec des apports en protéines suffisants. Il ne doit pas être utilisé chez quelqu un de dénutri qui ne mange pas assez (ce qui est pourtant le cas le plus fréquent). La vitamine D : c est une hormone synthétisée à la peau à partir du cholestérol par le soleil. Presque toutes les personnes âgées en manquent (moins bonne synthèse, moins de soleil ). Des taux corrects sont importants pour les os, les muscles, l équilibre, la forme La supplémentation est souvent nécessaire mais doit être gérée par le médecin. Calcium : une supplémentation est nécessaire seulement si les apports sont insuffisants. Horaires des prises des médicaments : il est prouvé que prendre les médicaments avant les repas coupe l appétit. La règle doit donc plutôt de proposer les médicaments en fin de repas et c est au médecin de préciser les horaires de prises si un traitement particulier doit être pris à un autre moment (de ce côté il y a un grand besoin de sensibilisation des patients, des aidants et des médecins).

8 4. Annexes : - Annexe 1 : courbes de suivi de poids et du risque nutritionnel en place sur l EHPAD de Ménigoute. - Annexe 2 : fiche de surveillance alimentaire, et protocole associé, bientôt mise en place sur l EHPAD de Ménigoute. 5. Sites et références - Voici quelques sites et références utilisées pour cette présentation. Ils offrent de nombreux documents pour approfondir ce bien vaste sujet. «Dénutrition : une pathologie méconnue en société d abondance» : Edité par la société francophone nutrition clinique et métabolique et le ministère de la santé dans le cadre du PNNS. HAS - Synthèses des recommandations professionnelles et recommandations professionnelles «Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée» - Présentation de ce soir et d autres données sur la nutrition, les escarres ou les pathologies de la personne âgée sur le site :