Cas clinique ORL n 2

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Lucien Henry
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1 Cas clinique ORL n 2

2 Mme B. âgée de 37 ans consulte pour de violentes douleurs de la région sous orbitaire droite majorées lorsqu elle penche la tête en avant. Ces douleurs durent depuis 12 heures environ et n ont pas été calmées par la prise de paracétamol. Il existe une obstruction nasale modérée mais la malade dit être enrhumée depuis 15 jours. On note une fièvre à 38 C. Elle se plaint d un mouchage purulent prédominant à droite. Il s agit du premier épisode douloureux de ce type.

tête en avant. Ces douleurs durent depuis 12 heures environ et n ont pas été calmées par la prise de paracétamol.

3 1. Quel diagnostic évoquez-vous? justifiez. Sinusite maxillaire aigue Droite Car : localisation douleur sous orbitaire droite Majorée par l antéflexion du tronc Non calmée par les antalgiques simples Compliquant une rhinopharyngite aigue Fièvre Rhinorhée purulente droite

orbitaire droite Majorée par l antéflexion du tronc Non calmée par

4 2/ Quels éléments doivent être recherchés en faveur de votre diagnostic? Douleur pulsatile Augmentation de la douleur en fin de journée Rhinoscopie antérieure après rétraction aux vasoconstricteurs Recherche de pus au méat moyen

5 3/ Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez vous? Aucun, ici la sinusite est unilatérale mais elle fait suite à une rhinopharyngite La radiographie n est pas indiquée si la présomption clinique est forte. Elle est utile en cas de doute diagnostique ou en cas d échec d une première antibiothérapie. Le scanner des sinus n est pas indiqué sauf en cas de suspicion de sinusite sphénoïdale ou de sinusite compliquée, notamment frontale

indiquée si la présomption clinique est forte.

6 4/ Quels sont les 4 germes habituellement en cause dans cette pathologie? Haemophilus influenzae Streptocoque Pneumoniae En premier et ensuite. Moraxella catarrhalis Staphylocoque

7 5/ Citez les éléments de votre traitement. Traitement ambulatoire Vasoconstricteur local Mouchage Lavages de nez au sérum physiologique Monoantibiotique per os, Amoxicilline (CALMOXYL) 2 à 3 g/j NOUVELLE RECO +++ ou Cefpodoxime ou Cefuroxime axétil, Céfotiam, ou en cas d allergie aux céphalosporines : la Pyostacine ou la Télitromycine pendant 7 à 10 jours Antalgiques par voie orale (paracétamol) Antiinflammatoire après avoir débuté les antibiotiques Mucofluidifiants Surveillance clinique (douleur, fièvre, rhinorrhée)

(CALMOXYL) 2 à 3 g/j NOUVELLE RECO +++ ou Cefpodoxime ou Cefuroxime axétil, Céfotiam, ou en cas d allergie aux céphalosporines :

8 6/ Si l évolution se faisait vers une augmentation de la fièvre et de la douleur ainsi qu une diminution du mouchage purulent quelle complication devriez vous évoquer? Quel est le principe de son traitement? Sinusite maxillaire droite bloquée, hyperalgique Traitement chirurgical avec drainage du sinus Prélèvement bactériologique Lavages par drain sinusien

9 En fait, cet épisode évolue rapidement vers la guérison sous traitement. Mme B. vous consulte à nouveau 3 semaines puis 2 mois plus tard avec la même symptomatologie sous orbitaire droite.

10 7. Quelle physiopathologie doit vous faire évoquer la répétition de cette pathologie? Origine dentaire

11 8. Comment le confirmer par l examen clinique +/- des examens complémentaires? Examen des dents : inspection et percussion Panoramique dentaire Ou Dentascan scanner des sinus accepté A la recherche d un foyer infectieux (granulome apical) ou d un corps étranger dentaire dans le sinus

Examen des dents : inspection et percussion Panoramique dentaire Ou

12 Madame B. a été prise en charge pour la pathologie évoquée en question 6 avec succès et comme vous êtes un bon médecin, elle revient vous voir en urgence avec son fils de 5 ans quelques mois plus tard. Depuis deux jours, il présente une obstruction nasale bilatérale, un écoulement nasal abondant séro-muqueux. Il était fébrile à 38,5 C au début. Mais depuis la veille il est fébrile à La région palpébrale gauche surtout la paupière supérieure est rouge et gonflée. Le globe est légèrement dévié à gauche mais reste mobile, la conjonctive est non oedèmatiée, la fonction est difficile à étudier mais les pupilles sont symétriques. La fièvre ne cède pas malgré le traitement donné deux jours plus tôt. L enfant refuse de s alimenter et ne joue plus.

tard. Depuis deux jours, il présente une obstruction nasale bilatérale, un écoulement nasal abondant séro-muqueux. Il était fébrile à 38,5 C au début.

13 9/ Quel diagnostic évoquez vous? Ethmoidite aigue bactérienne gauche

14 10. Quels sont les risques d une telle pathologie par rapport à l orbite? Quels sont les signes cliniques qui seraient présents et inquiétant dans un tel cas? Extension de l infection l orbite avec dans l ordre : Abcès sous périosté, abcès intra orbitaire (paralysie occulomotricité), extension au globe oculaire ou au nerf optique (risque de cécité) avec mydriase

Extension de l infection l orbite avec dans l ordre : Abcès sous périosté, abcès intra

15 11. Quel examen complémentaire impose le diagnostic évoqué à la question 8? Scanner (TDM) nasosinusien en coupes fines axiales et frontales, sans et avec injection A la recherche d un abcès sous périosté ou intra orbitaire gauche

16 12. Quels sont les principes thérapeutiques d une telle pathologie? Hospitalisation Traitement médical en première intention si mobilité oculaire conservée C3G + Metronidazole +/- fosfomycine IV Après prélèvement bactério Adaptation secondaire à l antibiogramme Réevaluation à 24H En cas de non amélioration évacuation chirugicale de l abcès par voie endoscopique ou para canthale

Metronidazole +/- fosfomycine IV Après prélèvement bactério Adaptation secondaire à l

17 Cloison nasale Orbite G Sinus sphénoide Masse latérale G de l éthmoide Cornets moyens et inf. G Sinus maxillaire G

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