Appel à projets «Prévention Santé Jeunes» Dossier de présentation du projet

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1 CADRE RESERVÉ AU SERVICE INSTRUCTEUR Date de réception du dossier : Date de l accusé de réception : N dossier : Appel à projets «Prévention Santé Jeunes» Dossier de présentation du projet L appel à projets est mis en place dans un souci d aménagement du territoire et de développement de services de proximité apportés à la population. Il constitue un appui à la politique de droit commun menée par la Région. Il s inscrit dans la priorité «Bien grandir» du Programme Régional de Santé Publique et vise à financer des projets de prévention santé et non de soins. Les actions proposées devront s appuyer sur des démarches d éducation et de promotion de la santé. Pour vous aider à renseigner les rubriques de ce dossier, vous pouvez télécharger le mode d emploi sur le site Internet de la Région Poitou-Charentes : INTITULÉ DU PROJET NOM DE LA STRUCTURE MONTANT DE LA SUBVENTION DEMANDÉE Fait à : Le : Signature et cachet du demandeur Contenu du dossier : Page 2 : Présentation de votre structure Page 3 : Description de votre projet Page 4 : Budget prévisionnel du projet Page 5 : Attestation sur l honneur (à remplir uniquement par les associations) Page 6 : Liste des pièces à joindre au dossier Merci d adresser ce dossier complété et signé par la personne ayant qualité pour engager l organisme, et accompagné des pièces demandées en page 7, à : Région Poitou-Charentes Service Santé/Handicap 15, rue de l Ancienne Comédie - BP POITIERS Cedex 1

2 1. Présentation de votre structure 1.1 Identification de la structure Nom de la structure (merci de développer les sigles) : Statut juridique (association, collectivité...) : Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Télécopie : Courriel : Site Internet : Numéro SIRET : Numéro et date d enregistrement en Préfecture pour les associations : 1.2 Identification du représentant légal de la structure Monsieur Madame Mademoiselle Nom : Prénom : Fonction : Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Télécopie : Courriel : 1.3 Identification de la personne chargée du dossier de demande de subvention Monsieur Madame Mademoiselle Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : 2

3 2. Description de votre projet S agit-il : d un nouveau projet du renouvellement d un projet Quel est le thème du projet? contraception et éducation sexuelle lutte contre les toxicomanies (notamment alcoolisme) action de secourisme projet innovant pour la santé des jeunes Autre, préciser :... Rappeler dans quel cadre, dans quelle situation s inscrit le projet, quels sont les besoins, les problèmes à résoudre Le contexte Quels sont les changements attendus grâce au projet, quel est le résultat visé pour la population? 2. Les objectifs - Quels sont les publics visés (âge, sexe, qualité, nombre)? 3. Les bénéficiaires - Quelle est leur provenance géographique? - Quel est le territoire d intervention du projet (régional, départemental, pays, commune, ZUS )? 4. Le territoire - S agit-il d un espace rural, urbain, périurbain, mixte? 3

4 Type d action (information/sensibilisation, utilisation et/ou création d outils pédagogiques, mise en place d activités artistiques, de groupe de paroles, d ateliers...) : Description du projet : 5. Le contenu 6. Le calendrier Date de début du projet : Date de fin du projet : Durée totale du projet : Quels sont les indicateurs qui permettront de mesurer le déroulement du projet, l atteinte des objectifs, les résultats? 7. L évaluation 4

5 3. Budget prévisionnel du projet CHARGES I. Charges directes affectées à l action 60 Achat Prestations de services Montan t (2) PRODUITS I. Ressources directes affectées à l action 70 Vente de produits finis, prestations de services, marchandises Achats matières et fournitures 74- Subventions d exploitation (1) Autres fournitures Groupement Régional de Santé Publique (GRSP) 61 - Services extérieurs État: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s)) Locations - Entretien et réparation Région : Prévention Santé Jeunes Assurance - Documentation Département(s): 62 - Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires et honoraires Commune(s): Publicité, publication - Déplacements, missions Communautés de communes/d'agglomération Services bancaires, autres Impôts et taxes Organismes sociaux ( à détailler): Impôts et taxes sur rémunération, - Autres impôts et taxes Charges de personnel Fonds européens Rémunération des personnels, CNASEA (emploi aidés) Charges sociales, Autres aides, dons ou subventions affectées Autres charges de personnel Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante 66- Charges financières 67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux 78 Reprises sur amortissements et amortissements provisions Montan t (2) I. Charges indirectes affectées à l action Charges fixes de fonctionne ment Frais financiers Autres Total des charges 86- Emplois des contribu tions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL I. Ressources indirectes affectées à l action Total des produits 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL Vous sollicitez une subvention de.. (1) L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d être demandé si cette 5

6 partie est complétée en indiquant les services de l'état et les autres collectivités sollicités. (2) Ne pas indiquer les centimes d euros. 4. Attestation sur l honneur (à remplir uniquement par les associations) Cette fiche doit être obligatoirement remplie pour toutes les demandes (initiales ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e),. (nom, prénom) représentant(e) légal(e) de l association, - certifie que l association est régulièrement déclarée ; - certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires ; - demande une subvention de : - précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire ou postal de l association : Nom du titulaire du compte :... Banque ou centre :... Domiciliation : Code banque / Etablissement Code guichet Numéro de compte Clé RIB / RIP Fait, le à.. Signature 6

7 Pour faciliter l'instruction, ce dossier devra impérativement être adressé par mail à : prevention.sante@cr-poitou-charentes.fr 5. Pièces à joindre à votre dossier (par courrier) Pour tous les promoteurs, quel que soit leur statut juridique Une lettre de demande de subvention adressée à Mme la Présidente du Conseil Régional Poitou-Charentes, précisant l intitulé du projet et le montant sollicité. Le présent dossier de demande de subvention, signé de la personne ayant qualité pour engager l organisme. Toutes les rubriques doivent être complétées. Le paragraphe consacré au budget doit être renseigné avec beaucoup de précisions sans oublier d'équilibrer le budget entre les dépenses et les recettes. Un relevé d'identité bancaire original Si la demande concerne le renouvellement d un projet, joindre également (s ils n ont pas déjà été fournis) : Un compte-rendu d exécution du projet, Un compte-rendu financier attestant de la conformité des dépenses effectuées à l objet de la subvention Tous groupements, associations, œuvres ou entreprises privées qui ont reçu dans l année en cours une ou plusieurs subventions de la Région doivent fournir systématiquement une copie certifiée de leurs budgets et de leurs comptes de l exercice écoulé, ainsi que tous documents faisant apparaître les résultats de leur activité (article L du Code Général des Collectivités Territoriales). Pour les associations Les statuts de l'association La déclaration sur l honneur (figurant en page 6 du dossier) dûment remplie et signée par le représentant légal de l association Le budget général prévisionnel de l'association pour l'année en cours 7