DOSSIER DE DEMANDE D INSCRIPTION

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1 BACHELIER EN SOINS INFIRMIERS - Site ISEI (Woluwe St-Lambert) CANDIDATS BELGES ET DE L U.E. DOSSIER DE DEMANDE D INSCRIPTION Votre demande d'inscription sera acceptée aux conditions suivantes : REMISE ET VERIFICATION DE VOTRE DOSSIER ADMINISTRATIF ISTRATIF COMPLET REMISE DE VOTRE PREUVE DE PAIEMENT DES FRAIS D INSCRIPTION D DOSSIER ADMINISTRATIF CONSEILS PRATIQUES ET INFORMATIONS PREALABLES ABLES L obtention de certains documents nécessite des délais : faites vos démarches à temps! Assurez-vous du caractère complet de votre dossier et vérifiez les éventuelles mises à jour de notre site avant de prendre rendez-vous pour l inscription (un dossier incomplet= un dossier non recevable). En cas de situation particulière ou de nouvelle législation, l institut se réserve le droit de réclamer les documents complémentaires nécessaires. Il est conseillé de conserver une copie de votre dossier administratif. Réalisez vos photocopies en «noir et blanc» sur format A4 et vérifiez la lisibilité. Présentez votre dossier selon l ordre des documents énumérés ci-dessous. Si vous êtes titulaire d un diplôme obtenu en dehors de la Belgique, il est indispensable d'introduire une demande d équivalence auprès de la Fédération-Wallonie-Bruxelles : Si vous disposez de documents dans une autre langue que le français, le néerlandais ou l allemand, une traduction jurée vous sera demandée. Bulletin d inscription PARTIE 1 : Documents A COMPLETER Formulaire "Protection de la vie privée" POUR TOUS Certificat d'aptitude physique et tableau de vaccinations dûment complétés par le médecin traitant Curriculum vitae SI DIPLOME SECONDAIRE OBTENU AVANT SI DIPLOME SECONDAIRE REDIGE DANS UNE AUTRE LANGUE QUE LE FRANCAIS Formulaire d inscription à l examen de français (si non présenté antérieurement dans une Haute Ecole ou Université de Belgique)

2 PARTIE 2 : Documents A RASSEMBLER POUR TOUS 2 photos format carte d'identité avec NOM et prénom COPIE RECTO/VERSO de la carte d'identité nationale en cours de validité Candidat de moins de 18 ans : COPIE RECTO/VERSO de la carte d'identité nationale en cours de validité du père/mère/tuteur légal qui signe le bulletin d inscription. COPIE du Titre d'accès : Diplôme d'études secondaires (CESS, Baccalauréat ou équivalent) : Diplôme obtenu en Belgique : - soit CESS obtenu en 2014 : copie de la formule provisoire (en cas d'inscription avant juillet ou de 2 ème session : attestation de fréquentation scolaire) - soit CESS obtenu avant 2014 : copie du diplôme définitif - soit copie d'un titre équivalent Diplôme obtenu en dehors de la Belgique : 1) Copie du diplôme de fin d'études secondaires (si Baccalauréat français obtenu en 2014 : copie du relevé de notes) 2) Copie RECTO et VERSO de la décision d'équivalence définitive (si Baccalauréat français ou diplôme luxembourgeois : à défaut de l'équivalence : - soit l attestation de dépôt - soit l état d avancement qui précise textuellement «votre dossier de demande d équivalence est COMPLET» (si diplôme chinois : en complément : attestation APS) ORIGINAL d un extrait du casier judiciaire VIERGE délivré dans les 3 mois précédant la demande d inscription (Modèle 2 pour la Belgique, extrait n 3 pour la France) COPIE d un extrait d acte de naissance COPIE DE LA PREUVE DE PAIEMENT des frais d inscription en cas de virement bancaire. Possibilité de régler sur place par Bancontact pour les titulaires d un compte bancaire en Belgique. SI DIPLOME SECONDAIRE REDIGE DANS UNE AUTRE LANGUE QUE LE FRANÇAIS Si études déjà effectuées dans une Haute Ecole ou Université de Belgique : ORIGINAL de l attestation de réussite à l examen de français. SI DIPLOME SECONDAIRE OBTENU AVANT La preuve des activités APRÈS la fin des études secondaires (CESS/Bac), avec un maximum des 5 dernières années (justificatifs CONFORMES et ORIGINAUX; ne pas fournir d attestation antérieure à 2009/2010). ATTENTION! Tout justificatif dont la signature est précédée de «pour» ou de «PO» n'est pas recevable. Pour fournir des justificatifs CONFORMES, consultez l'annexe «Justificatifs - Tableau récapitulatif» ci-après ou téléchargez LE GUIDE sur notre site Internet. Si vous avez déjà effectué une année d études dans l Enseignement supérieur en Communauté française de Belgique : un document, délivré par l établissement, attestant que toutes les dettes envers celui-ci ont été apurées. Si études déjà effectuées dans une Haute Ecole de Belgique : ORIGINAL du "Bilan de santé PSE" émanant de l établissement précédent Si études de Bachelier en soins infirmiers déjà effectuées : ORIGINAL du relevé des heures de stages SI INSCRIPTION EN 2 ème OU 3 ème ANNEE ORIGINAL de l accord écrit de votre demande de passerelle Votre dossier administratif est complet? Prenez rendez-vous.

3 BULLETIN D INSCRIPTION NOUVEL ETUDIANT Année académique HAUTE ECOLE LEONARD DE VINCI - Matricule PARNASSE ISEI : IMPLANTATION Woluwe-Saint-Lambert Louvain-la-Neuve CATEGORIE : paramédicale NOM : Prénom(s) : Né à (lieu+pays) :, le (date de naissance) : Sexe : Nationalité : Adresse : Rue, n Code postal : Localité : Pays : Téléphone : GSM : Adresse N national : N de carte d identité : Date de validité : N de compte bancaire (BIC/IBAN) : Titulaire du compte : Adresse du «kot» (éventuellement) Adresse: Rue, n : Code postal : Localité : Téléphone : GSM : Titre requis (ex.: CESS) : Date d obtention : Etablissement : Code postal : Localité : - Je reconnais avoir reçu le projet pédagogique, social et culturel de la Haute Ecole, ainsi que le Règlement des études et des examens de l année en cours. - Je reconnais que tant que je n ai pas fourni tous les documents nécessaires à la constitution de mon dossier administratif et tant que je ne me suis pas acquitté(e) des frais inhérents à l inscription pour la date prévue au Règlement des études, mon inscription à la Haute Ecole n est que provisoire et je ne serai pas admis(e) aux examens. - Le DIS (droit d inscription spécifique) n est pas remboursé en cas d abandon ou de départ, sauf s il fait suite à une décision administrative. - J ai pris connaissance de l incompatibilité qu il peut y avoir entre le statut d étudiant et celui de chômeur indemnisé (ou de demandeur d emploi), sauf dérogation des autorités compétentes. - Si je suis résident (Union européenne ou hors Union européenne), je suis conscient que pour poursuivre des études en Belgique, je dois disposer d un titre autorisant mon séjour sur le territoire belge. - Si je m inscris pour la première fois dans l enseignement supérieur, je m engage à subir les examens médicaux organisés par la Haute Ecole. - Je reconnais que mes nom(s), prénom(s), lieu et date de naissance sont sincères et exacts (tels que repris sur le présent formulaire). Pour l année académique je m inscris en: 1 ère 2 ème 3 ème 4 ème année Bachelier Soins infirmiers Bachelier - Sage-femme Spécialisation en Signature de l étudiant : Signature d un parent si étudiant de moins de 18 ans :

4 Document d information relatif à la protection de la vie privée Les données que vous nous communiquez lors de votre inscription seront reprises dans différents traitements automatisés de données de la Haute Ecole Léonard de Vinci, de manière conforme aux dispositions de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l égard de traitements de données à caractère personnel. Ces données sont indispensables à la gestion administrative de vos études à la Haute Ecole. Elles sont réservées à un usage interne à la Haute Ecole. Elles pourront être transmises à des tiers (Administrations, éditeurs, autres Hautes Ecoles ou universités, employeurs potentiels, ) dans la mesure où la Haute Ecole y est également tenue, ou dans la mesure où cette transmission pourrait être utile au bon déroulement de vos études ou de votre carrière professionnelle, auquel cas les autorités académiques devront l avoir autorisée. Conformément aux articles 4, 9, 10 et 12 de la loi du 8 décembre 1992, vous pourrez notamment, après justification de votre identité, avoir accès aux données reprises dans les traitements de données à la Haute Ecole et, le cas échéant, les faire modifier par demande écrite adressée au secrétariat de votre institut. Pour ce qui concerne la collecte Saturn (1), le Ministère de la Communauté française respecte les dispositions de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel (2). La base de données Saturn peut être utilisée à des fins scientifiques ou statistiques. Conformément à cette dernière, l étudiant dispose d un droit d accès et de modification des données le concernant en s adressant à : Ministère de la Communauté française Administration générale de l Enseignement et de la Recherche scientifique Direction générale de l Enseignement non obligatoire et de la Recherche scientifique Direction des Bases de données et de la Documentation Rue A. Lavallée, Bruxelles Tél. : Fax : Courriel : saturn@cfwb.be (1) Saturn est une collecte d information relative à la population étudiante destinée à la Direction générale de l Enseignement non obligatoire et de la Recherche scientifique, à l Observatoire de l enseignement supérieur et au service des Statistiques de l ETNIC. (2) La déclaration auprès de la Commission de protection de la vie privée d un traitement automatisé de données à caractère personnel relatif à Saturn (numéro d identification du traitement : VT ) peut être consultée à l adresse suivante : Ce document fait partie intégrante du Règlement des études. Nom et prénom :. Institut :. Section et année d études : Je déclare avoir pris connaissance des informations en page 1 et en accepter les termes. Par ailleurs, en dehors de la gestion administrative de mes études et de l usage interne de mes données à la Haute Ecole Léonard de Vinci, j autorise : - l envoi de mes coordonnées personnelles à des employeurs potentiels, organisations de congrès ou de formations complémentaires, groupements professionnels, associations de diplômés. - l envoi de mes résultats en cas de réussite uniquement à mon école secondaire (nom et mention). - la transmission de mes données pour l envoi d informations publicitaires en lien avec la profession ou les études. oui non oui non oui non Sauf avis contraire de ma part, la présente déclaration sera d application toute la durée de mes études. Lu et approuvé, Fait à, le Signature : Lors de manifestations organisées par la Haute Ecole Léonard de Vinci, vous êtes susceptible d être pris en photo. Ces clichés pourront être utilisés dans le cadre des actions d information de la Haute Ecole (brochures, site internet, annonces presse ) conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l égard de traitements de données à caractère personnel.

5 CERTIFICAT D'APTITUDE PHYSIQUE A FAIRE COMPLETER PAR LE MEDECIN TRAITANT Chaque étudiant doit également faire remplir son tableau de vaccinations Je soussigné(e)..., Docteur en médecine, atteste, après l'avoir interrogé(e) et examiné(e), que Mademoiselle/Madame/Monsieur (1) : né(e) à :..., le :... possède les aptitudes physiques et mentales pour entamer/poursuivre les études de (1) : Bachelier en Soins infirmiers Bachelier - Sage-femme Spécialisation en CACHET DU MEDECIN : DATE ET SIGNATURE : (1) Barrer la mention inutile

6 Tableau de vaccination Certificat d aptitude aux études délivré : oui / non Statut vaccinal de l étudiant au (date de l examen) Vaccination réalisée dans la petite enfance (y compris rappels de 6ans) Date du dernier rappel En ordre Rappel prévu La vaccination contre l Hépatite B est obligatoire lors des stages. La mise en ordre doit être réalisée lors de la première année de cours. Polio / / inconnu (*) Si votre patient n a jamais été vacciné contre l hépatite B Si votre patient a été vacciné mais présente un taux d Ac < à 10 Diphtérie Tétanos Coqueluch e Vaccination réalisée dans la petite enfance (y compris rappels de 6ans) / / inconnu Date du dernier rappel Date du dernier rappel Date du dernier rappel Il peut bénéficier d un remboursement par le Fonds des Maladies Professionnelles (F.M.P.) pour une vaccination complète (hépatite B ou hépatite A+B) ou une dose de rappel. Rougeole Rubéole Oreillons Dose 1 Dose 1 Dose 2 Dose 2 Si Sérologie : Dose 1 Dose 2 Si Sérologie : Dose 1 Dose 2 Si Sérologie : Aucune vaccination contre l hépatite ne doit donc être entreprise à l inscription, avant qu un dossier ne soit introduit auprès du FMP. Le service PSE se charge d introduire ce dossier pour les étudiants concernés. Après accord écrit du FMP, la vaccination peut être faite soit par le médecin traitant soit par le service PSE au sein de l'isei. Hépatite A Hépatite B Hépatite A+B Méningite C Dose 1 Dose 2 Si Sérologie : Dose 1 Dose 2 Dose 3 Doses supplémentaire s Dose 1 Dose 2 Dose 3 Doses supplémentaire s Dose 1 Si Sérologie : Si Sérologie : (*) (*) Les vaccins encadrés en gras semblent particulièrement importants pour les étudiants qui s orientent vers une carrière paramédicale. Date de l examen : Cachet et signature du médecin traitant : BCG Doses reçues + résultats des tests tuberculiniques si connus Autres

7 CURRICULUM VITAE Détaillant vos activités après vos études secondaires (CESS/Baccalauréat), année par année et sans interruption L Etude de votre dossier ne pourra s effectuer qu après remise de ce curriculum vitae dûment complété et accompagné des pièces justificatives numérotées et classées par ordre chronologique. Année académique Septembre 2009 Octobre 2009 Novembre 2009 Décembre 2009 Janvier 2010 Février 2010 Mars 2010 Avril 2010 Mai 2010 Juin 2010 Juillet - Août Septembre 2010 Octobre 2010 Novembre 2010 Décembre 2010 Janvier 2011 Février 2011 Mars 2011 Avril 2011 Mai 2011 Juin 2011 Juillet - Août Septembre 2011 Octobre 2011 Novembre 2011 Décembre 2011 Janvier 2012 Février 2012 Mars 2012 Avril 2012 Mai 2012 Juin 2012 Juillet - Août 2012 Activité/Inactivité Par ex : emploi, études, chômage, Temps d occupation Par ex : temps plein ou heures/semaine Si Etudes année + orientation Si Etudes E = Echec R = Réussite Numéro de Justificatif Année académique Septembre 2012 Octobre 2012 Novembre 2012 Décembre 2012 Janvier 2013 Février 2013 Mars 2013 Avril 2013 Mai 2013 Juin 2013 Juillet - Août Septembre 2013 Octobre 2013 Novembre 2013 Décembre 2013 Janvier 2014 Février 2014 Mars 2014 Avril 2014 Mai 2014 Juin 2014 Juillet - Août 2014 Activité/Inactivité Par ex : emploi, études, chômage, Temps d occupation Par ex : temps plein ou heures/semaine Si Etudes année + orientation Si études secondaires effectuées avant l année académique (noter brièvement) : : : : : : : : Si Etudes E = Echec R = Réussite Numéro de Justificatif

8 Nom de l établissement : HAUTE ECOLE LEONARD DE VINCI ATTESTATION EXAMEN DE MAÎTRISE SUFFISANTE DE LA LANGUE FRANCAISE En application de l arrêté du Gouvernement de la Communauté française du 28 octobre 2010 relatif aux examens de maîtrise suffisante de la langue française dans l enseignement supérieur, je soussigné(e) VANDERWAUWEN VALERIE (qualité) Gestionnaire administrative des affaires étudiantes Haute Ecole Léonard de Vinci, Place de l Alma, Bruxelles atteste que M./Mme/Melle(*) NOM, Prénom :... né(e) le... à... de nationalité..., titulaire du certificat ou diplôme :... délivré par (institution et pays) a pris inscription pour présenter l examen de maîtrise suffisante de la langue française : 1 er cycle (niveau B2) / 2 e cycle (niveau C1) (*), organisé le a été informé(e) que, conformément aux dispositions des articles 5 et 11 de l arrêté précité, il(elle) s engage à ne présenter l examen que deux fois au cours de la même année académique. En cas de non respect de cette disposition, il(elle) ne pourra pas participer aux examens des sessions de l année académique à laquelle il(elle) est inscrit(e). Fait à, le L étudiant(e), Pour la Haute Ecole / l Ecole supérieure des Arts (*), l autorité compétente, (Cachet de l autorité) RESULTAT DE L EXAMEN Réussite (*) Echec (*) Non présenté (*) En Communauté française de Belgique, la réussite de l examen de MSLF de niveau B2 donne accès aux épreuves d une année d études de 1 er cycle dans toutes les Hautes Ecoles et Universités ; la réussite de l examen de MSLF de niveau C1 donne accès aux épreuves d une année d études de master à finalité didactique ou de l agrégation de l enseignement secondaire supérieur dans toutes les Ecoles supérieures des Arts, Hautes Ecoles et Universités. (*) Biffer la ou les mention(s) inutile(s). Haute Ecole Léonard de Vinci asbl Matricule Place de l'alma, Bruxelles Tél: 02/ Fax: 02/

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