Cancer Prostatique Localement Avancé (T3) Pr. Vincent RAVERY

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1 Cancer Prostatique Localement Avancé (T3) Pr. Vincent RAVERY

2 Introduction Diagnostic précoce / Dépistage Nombre relatif stable de cancers de la prostate (CaP) localement avancés Meilleure stadification préthérapeutique des CaP Définitions complexes (multiples?) des CaP localement avancés Progrès significatifs dans le traitement

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7 Paramètres de Prédiction de Stade et/ou de Risque évolutif Toucher rectal PSA sous-évaluation dans 50% des cas sur-évaluation 56% (pt <ou= 2) reproductibilité inter observateurs faible relation étroite entre PSA et volume tumoral Biopsies de la prostate

8 Biopsies Extension extra-capsulaire - Adaptation de la technique de biopsie - Haute valeur prédictive positive (> 95%) Toutes les autres caractéristiques biopsiques sont indirectement liées aux risques de progression et d extension extra-capsulaire

9 Extension biopsique extra capsulaire

10 Biopsies Score de Gleason ( 7) - Premier grade de Gleason ( 4) Longueur de tissu biopsique envahi par la tumeur (20%) Nombre de biopsies positives Envahissement des espaces périnerveux?

11 Stadification par IRM Attention aux artéfacts biopsiques Signes directs ++ Bonne corrélation avec les effractions capsulaires significatives et l envahissement séminal

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13 Stadification par IRM Expertise d interprétation Surcoût Accessibilité

14 Outils de Prédiction Combinaisons de paramètres cliniques, biologiques et/ou radiologiques Issus de formules statistiques - Groupes à risque - Algorithmes statistiques - Tables (Partin) - Nomogrammes (Kattan) - Graphiques Réseau neuronal artificiel

15 Tables de Partin

16 Nomogrammes (exemple)

17 Curage Ganglionnaire (LDN) Extensif pour la Stadification du CaP Localement Avancé

18 LDN étendue Limites anatomiques

19 Le curage ganglionnaire

20 LDN étendue Ganglions prélevés LDN classique : 10 contre LDN étendue : 20 Ganglions positifs LDN classique : 10% contre LDN étendue : 25%

21 Localisation des N+ 36% des N+ trouvés en dehors de la zone de LDN classique 19% des N+ trouvés exclusivement en dehors de la zone de LDN classique - pararectal - présacral Bader et al., 2003

22 Drainage lymphatique de la prostate Travaux nombreux d anatomie descriptive du drainage lymphatique de la prostate "By pass" lymphatiques de la prostate vers les régions pré-sacrale et iliaque interne sans aucun relais

23 Morbidité (1) Risque de lymphorrhée et de lymphoedéme Risque sur l uretère et les branches artérielles Risque veineux et nerveux

24 Morbidité (2) Augmentée 13 complications sur 123 curages 75% du coté du curage étendu [Clark J Urol 169:2002] Inchangée [Heidenreich J Urol 167:2002 Bader J. Urol ]

25 Conclusions Stadification : très probablement améliorée impact sur le traitement Faisabilité : certaine en ouvert (coelioscopie?) Morbidité supplémentaire: possible, faible Valeur thérapeutique?

26 Traitement Local Traitement Hormonal I I CaP localement avancé CaP localisé Haut Risque CaP Métastatique N+ I I Traitement Local I I Traitement Général I I Traitement Local + Adjuvant

27 Le pronostic est essentiellement local Il y a en fait deux situations distinctes T. localement évoluée avec un risque relativement faible de micro-métastases (T3a, PSA=11 ng/ml, SG=6) Le contrôle local est indispensable, même au prix d une certaine prise de risque => chirurgie et/ou radiothérapie? Le pronostic est à la fois local et à distance T. localement évoluée avec risque élevé de micro-métastases (T3b, PSA 20 ng/ml, SG 8) L obtention du contrôle local est-il utile?

28 Lorsque le pronostic est essentiellement local. (T3a, PSA=11 ng/ml, SG=6) Limites de la chirurgie => les marges positives Limites de la radiothérapie => la dose insuffisante

29 Les marges positives

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33 Le pronostic est essentiellement local Les marges positives Avantages de la chirurgie Enlève la majeure partie de la tumeur Précise le statut ganglionnaire (pn0 extemporané) Inconvénients de la chirurgie Les marges seront probablement positives => RT postopératoire (adjuvante ou de rattrapage)

34 Dose insuffisante de radiothérapie

35 Le pronostic est essentiellement local La dose de radiothérapie est insuffisante Kupelian (JCO 20:3376;2002) Pronostic défavorable (T2b-2c ou SG 7 ou PSA > 10 ng/ml) Survie sans récidive biologique

36 Lorsque le pronostic est essentiellement général. (T3b, PSA>20 ng/ml, SG 8) Hormonothérapies Traitement local + Hormonothérapie Place de la Chimiothérapie

37 Associations Radiothérapie - Hormonothérapie Essais de phase III : EORTC (Bolla), SWOG, RTOG : - Temps limité d hormonothérapie - Concept de «guérison» du T3 - Réduction de morbidité hormonale

38 Morbidité hormonale

39 Résultats de la Radiothérapie externe + Hormonothérapie Essai de l EORTC (M. Bolla. Lancet 2002;360: )

40 Etudes en cours (exemple) EORTC CaP localement avancé Radiothérapie + BAC 6 mois Triptoréline LP 30 mois Tirage au sort Surveillance

41 Conclusion Association Hormonothérapie - Radiothérapie : - Approche validée des formes localement avancées Hormonothérapie : 2 ou 3 ans Radiothérapie : - conformationelle - doses élevées: 75 Gy - Irradiation pelvienne prophylactique (?)

42 Etude EPC Bicalutamide ( Casodex ) EPC Programme (n=8113) Traitement au choix de l investigateur (PR, RxTh ou WW) Essai 23 US & Canada (n=3292) Essai 24 Europe (n=3603) Essai 25 Scandinavie (n=1218) 1:1 randomisation bicalutamide 150 mg or placebo Critères de jugement : progression* et survie globale * preuve par imagerie ou histologie de l extension tumorale/dissémination métastatique

43 Survie globale Survie : proportion Bicalutamide 150 mg Placebo années 8 HR 1.03; 95% CI 0.92, 1.15; p= Bicalutamide = 628 (15.5%) Evènements - Placebo = 608 (15.0%)

44 Survie sans progression Proportion sans progression Bicalutamide 150 mg Placebo années 8 HR 0.73; 95% CI 0.66, 0.80; p< Bicalutamide = 797 (19.7%) Evènements - Placebo = 959 (23.6%)

45 Survie sans progression : stades localement avancés Progression (% patients) ,2 61,2 Bicalutamide Placebo 48, , , WW PR RxTh HR: p: 0.53 < = =

46 Place de la Chimiothérapie En évaluation

47 Etudes en cours (exemple) R - PSA - CP - 03 (ARTIC - GETUG) Docetaxel + Triptoreline LP contre Triptoreline LP en cas de CaP localisé à haut risque de rechute biologique à distance (pn+ et/ou marges (+) et/ou Gleason 8 et/ou PSA x 2 < 6 mois) traité par radiothérapie, curiethérapie ou chirurgie

48 Conclusions (1) TOUTES LES TUMEURS NE SONT PAS LOCALEMENT AVANCEES DE LA MEME MANIERE LE RISQUE EVOLUTIF EST DIFFERENT, CE QUI CONDITIONNE LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE : TRAITEMENT LOCAL --> TRAITEMENT GENERAL

49 Conclusions (2) MIEUX VAUT NE PAS SE TROMPER DE SOUS GROUPE DE T3 (N+ PAR EXEMPLE : CURAGE ETENDU) CAR LA PRISE EN CHARGE DE 2ème LIGNE EST TOUJOURS PLUS DIFFICILE (MOINS DE DONNEES, COMPORTEMENT BIOLOGIQUE D UNE TUMEUR DEJA TRAITEE EST DIFFERENT)