DRSM Ile-de-France Cellule régionale PDP Assurance Maladie

Transcription

1 Cellule régionale PDP Assurance Maladie

2 En Ile-de-France La Direction régionale du Service médical est un service déconcentré de la Cnamts : Placé sous la responsabilité d un directeur régional Présent dans les locaux des Caisses primaires, soit plus de 54 sites d implantation en Ile-de-France salariés : 358 praticiens-conseils et personnels administratifs travaillent en Ile-de-France Managés dans chaque département par un médecin-conseil responsable des équipes du Service médical (chef d échelon) Cellule régionale PDP Assurance Maladie -1

3 Dans le cadre de la prévention de la désinsertion professionnelle Le médecin-conseil du Service médical : échéance les arrêts de travail et évalue la capacité des assurés à reprendre une activité professionnelle peut prendre contact avec le médecin traitant et le médecin du travail pour envisager les mesures favorisant la reprise du travail Cellule régionale PDP Assurance Maladie -2 -

4 Gestion d un arrêt de travail en maladie Le rôle des différents acteurs médicaux : Le médecin traitant prescrit l arrêt de travail et les soins au malade. Le médecin du travail évalue l aptitude du salarié à occuper son poste de travail. Le médecin-conseil contrôle la justification de l arrêt et évalue la capacité de l assuré à reprendre le travail. Cellule régionale PDP Assurance Maladie -3

5 Gestion d un arrêt de travail en maladie (durée max 3 ans) Médecin traitant soins actifs Demande au titre d une ALD-L324.1 Stabilisation Début de l arrêt de travail 6 mois Service médical Le médecin-conseil contrôle la justification de l arrêt Il évalue le risque de désinsertion professionnelle en collaboration avec le service social et le service prestations de la Caisse primaire. Le médecin conseil peut faire un signalement précoce s il détecte des difficultés à la reprise de l activité antérieure de l assuré. Service social de la Cramif Visite de pré reprise Cellule régionale PDP Assurance Maladie -5-

6 Le temps partiel thérapeutique en maladie (L 323-3) Pour améliorer l état de santé et favoriser progressivement une reprise complète de l activité. Toute reprise d activité évite la perte d un lien social fort. Fait suite à un arrêt à temps complet. Ne s impose pas à l employeur. N interrompt pas les indemnités journalières. Cellule régionale PDP Assurance Maladie -6-

7 Justification de l arrêt de travail en maladie Deux cas possibles Un état évolutif : Soins actifs en cours à l origine d une amélioration de l état de santé. Intérêt «thérapeutique» de l arrêt. ou Un état stabilisé : Aptitude à un travail Diminution de la capacité de travail > 2/3 et âge inférieur à l âge légal de départ en retraite Invalidité à l initiative du médecin-conseil. > 50 % et âge supérieur à l âge légal de départ en retraite Retraite par inaptitude à l initiative de l assuré. Cellule régionale PDP Assurance Maladie -7-

8 Gestion d un arrêt de travail en AT/MP Début de l arrêt de travail Médecin traitant soins actifs Consolidation Service médical Le médecin-conseil contrôle la justification de l arrêt Il évalue le risque de désinsertion professionnelle en collaboration avec le service social et le service prestations de la Caisse primaire. Le médecin conseil peut faire un signalement précoce s il détecte des difficultés à la reprise de l activité antérieure de l assuré. Service social de la Cramif Visite de pré-reprise Cellule régionale PDP Assurance Maladie -8 -

9 Justification de l arrêt de travail en AT/MP Deux cas possibles Des lésions évolutives : soins actifs en cours pour lésions prises en charge dans le cadre de l AT ou de la MP. ou Une consolidation : caractère permanent des lésions qui implique une évaluation des séquelles. Guérison. Séquelles non indemnisables. Séquelles indemnisables avec taux d incapacité permanente (barème de l Ucanss). Cellule régionale PDP Assurance Maladie -9 -

10 Invalidité (L 341) Trois catégories Catégorie I : activité à temps partiel Catégorie II : pas d activité professionnelle Catégorie III : tierce personne Évaluation globale: état général, âge, facultés physiques et mentales, aptitudes et formations professionnelles ; Réduction de la capacité de travail ou de gain de plus de 2/3 (profession exercée avant interruption de travail) ; Attribution avant l âge légal de départ en retraite ; Une personne invalide peut travailler ; Au-delà de l âge légal de départ en retraite : relais par retraite par inaptitude ou cumul invalidité / activité salariée possible. Cellule régionale PDP Assurance Maladie -10 -

11 La retraite par inaptitude A partir de l âge légal de départ à la retraite A l initiative de l assuré Cnav Deux conditions : 1) réduction de la capacité de travail de plus de 50 % 2) la poursuite ou la reprise de la dernière activité professionnelle risque de nuire gravement à sa santé (si activité salariée stoppée depuis moins de 5 ans) Cellule régionale PDP Assurance Maladie -11 -

12 Un partenariat indispensable Médecin traitant Médecin du travail Patient Assuré Salarié Assistantes du service social Médecin-conseil MDPH, SAMETH, Cap Emploi Mission handicap, prévention des risques professionnels Cramif Colloque médico socio professionnel Cellule régionale PDP Assurance Maladie -12 -

13 Prévention de la désinsertion professionnelle, comment contacter un médecin-conseil en IdF? Département domicile du salarié BAL Téléphone Cellule régionale PDP Assurance Maladie -13

14 La visite de pré-reprise Article D323-3 du 30/12/2004 (Code de la Sécurité sociale) «En cas d'interruption de travail de plus de trois mois, le médecin-conseil, peut, à son initiative ou à celle du médecin traitant, saisir le médecin du travail pour avis sur la capacité de l'assuré à reprendre son travail. Lorsqu'il saisit le médecin du travail à son initiative, le médecin-conseil en informe préalablement le médecin traitant. Dans tous les cas, l'assuré est également informé. Dans le cadre de ses missions, le médecin du travail, après l'examen médical de préreprise ( ), organisé avec l'accord de l'intéressé, communique au médecin-conseil, sous vingt jours à compter de la réception de sa saisine, les éléments pertinents à prendre en compte par ce dernier dans l'exercice de ses missions ( ) afin de préparer le retour à l'emploi.» Article R (Code du travail) créé par décret n du 7 mars art. (V) En vue de faciliter la recherche des mesures nécessaires, lorsqu'une modification de l'aptitude au travail est prévisible, un examen médical de pré reprise préalable à la reprise du travail peut être sollicité à l'initiative du salarié, du médecin traitant ou du médecin-conseil des organismes de Sécurité sociale, préalablement à la reprise du travail. Cellule régionale PDP Assurance Maladie -14 -