Forme juridique Noms et adresses des filiales à assurer. Date de création ou début de l activité Description PRÉCISE de vos activités

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1 1 Métiers du onseil en entreprise Questionnaire préalable d assurane Identiiation du proposant Raison soiale Adresse de la soiété Site web Code APE Code SIREN Forme juridique Noms et adresses des filiales à assurer Date de réation ou début de l ativité Desription PRÉCISE de vos ativités Êtes-vous affilié à un organisme professionnel? Oui Non Fontionnement de la soiété assurée Nombre de salariés : Dernier exerie Exerie en ours Exerie à venir Prinipaux responsables (joindre un urriulum vitae en as de réation) : Nom / Prénom Age Attributions Formation / Expériene Conernant votre ativité Montant du hiffre d affaires réalisé (y ompris les honoraires) : Période omptable du au Dernier exerie Exerie en ours Exerie à venir

2 Métiers du onseil en entreprise Questionnaire préalable d assurane 2 Répartition en pourentage de votre hiffre d affaires (y ompris les honoraires) : Dernier exerie Exerie en ours Exerie à venir Frane % % % Reste du monde sauf USA / CANADA % % % Export USA / CANADA % % % Filiale USA / CANADA % % % Quels sont les 5 ontrats les plus importants réalisés es trois dernières années? Client Nature du ontrat Montant du ontrat Durée Quelle est la moyenne des ontrats réalisés? Montant Durée Quels sont les seteurs d ativité de vos prinipaux lients? Faites-vous appel à des sous-traitants? Oui Non Si Oui, quels sont vos ritères de séletion? Quel pourentage de votre ativité est sous-traité? % Quelle partie de votre ativité est sous-traitée? Tous les reours sont-ils maintenus ontre eux et leurs assureurs? Oui Non Imposez-vous une assurane RC Professionnelle à vos sous-traitants? Oui Non Si Oui, imposez-vous un montant spéifique?

3 3 Métiers du onseil en entreprise Questionnaire préalable d assurane Vérifiez-vous que les sous-traitants sont ouverts par un ontrat d assuranes RC Exploitation et Professionnelle? Oui Non Domaines d intervention Répartition de votre hiffre d affaires selon la nature des interventions et domaines d ativité : le hiffre d affaires que vous délarez doit inlure les honoraires que vous avez faturés. Les garanties de notre ontrat onerneront uniquement les ativités que vous mentionnerez i-dessous. Pourentage Conseils et servies du hiffre d affaires Conseil en stratégie % Conseil en organisation et développement % Conseil en qualité / ertifiation % Conseil en systèmes de prodution % Conseil finanier hors onseil en investissement % Conseil en rédution de oûts / optimisation de harges % Conseil en ressoures humaines % Conseil en marketing % Conseil en téléommuniation % Conseil en systèmes d information % Conseil en santé / séurité % Conseil en développement personnel / oahing % Entreprise de travail temporaire % Cabinet / onseil en rerutement % Externalisation / faility management % Tradution et interprétariat % Poste de diretion par intérim % Formation % TOTAL 100 % Contrat (joindre un exemplaire de votre ontrat type ou prinipal) Utilisez-vous un onseil juridique pour la rédation de vos ontrats? Oui Non Utilisez-vous un onseil juridique pour la négoiation de vos ontrats les plus importants? Oui Non

4 Métiers du onseil en entreprise Questionnaire préalable d assurane 4 Utilisez-vous un onseil juridique pour la validation des aspets relatifs à la propriété intelletuelle? Oui Non Insérez-vous une limitation de responsabilité dans vos ontrats? Toujours Parfois Jamais Aeptez-vous une responsabilité pour les dommages indirets? Toujours Parfois Jamais Conseil finanier (joindre un exemplaire de votre ontrat) Effetuez-vous des onseils dans les domaines suivants? Juridique Audit / due diligene Fisalité Comptabilité Liquidité / insolvabilité Expertise Fusion / aquisition Investissement Autres, préisez : Fusion / aquisitions Dans quels domaines intervenez-vous? Négoiation Reherhe de finanement Valorisation Audit de faisabilité Rédation de douments Stratégie Autres, préisez :

5 5 Métiers du onseil en entreprise Questionnaire préalable d assurane Conseil en environnement Êtes-vous amené à effetuer un audit ou des études d impat environnemental? Oui Non Si Oui, meri de dérire suintement le adre de votre prestation : Antéédents du risque Meri de nous ommuniquer les litiges que vous avez délarés, indemnisés ou non, qui auraient pu ou non engager votre responsabilité, elle de vos préédents dirigeants, les membres de la diretion ou vos employés (depuis les 5 dernières années) : Cironstanes Date Montant indemnisé Des mesures ont-elles été prises pour éviter le renouvellement de sinistres de même nature que eux déjà survenus? Oui Non Si Oui, lesquelles? Avez-vous onnaissane d autres événements ou ironstanes pouvant donner lieu dans l avenir à la mise en jeu de la garantie d assurane? Oui Non Si Oui, fournir les détails : Situation d assurane Êtes-vous assuré en RC Exploitation? Oui Non Si Oui, quel est votre assureur? Etiez-vous, les années passées, assuré pour les risques de RC Professionnelle dont vous demandez les garanties? Oui Non Si Non, pourquoi?

6 Métiers du onseil en entreprise Questionnaire préalable d assurane 6 Assureur préédent N de Polie Montant de la garantie Franhise RC Professionnelle Montant de la prime provisionnelle Taux de révision Avez-vous été titulaire d un ontrat de même nature ayant fait l objet de la part du préédent assureur, d une résiliation pour sinistre au ours des 12 derniers mois? Oui Non Motif du hangement d assureur? Date de prise d effet souhaitée Montant de garantie souhaitée Mode de règlement Paiement annuel par prélèvement automatique Paiement trimestriel par prélèvement automatique Paiement annuel Paiement semestriel par prélèvement automatique Paiement mensuel par prélèvement automatique Ehéane souhaitée Délaration et signature Je soussigné(e) délare qu à ma onnaissane, tous les renseignements donnés, que le questionnaire ait été rempli de ma main ou de elle de mon mandataire, sont exats. Je reonnais être informé(e) de l obligation de sinérité des réponses au présent questionnaire et des onséquenes qui résulteraient d une omission ou d une fausse délaration, à savoir la nullité du ontrat (Artile L du Code des Assuranes) ou la rédution des indemnités (Artile L du Code des Assuranes). En signant ette délaration, je ne suis pas tenu(e) d aepter les termes de la proposition d assurane faite par les assureurs, mais dans le as où un ontrat serait aepté, les délarations faites dans e questionnaire feront partie intégrante du ontrat et lui serviront de base. Fait à le Signature

7 7 Métiers du onseil en entreprise Questionnaire préalable d assurane Douments à joindre : urriulum vitae des dirigeants en as de réation opie des ontrats type ou prinipaux ontrats Vos autres besoins d assurane Dans le adre de la ouverture de vos risques professionnels, souhaitez-vous étudier, sans engagement de votre part, des garanties omplémentaires? Tous Risques bureaux? Oui Non Responsabilité des dirigeants (Dirigeants by Hisox)? Oui Non Informatique et Liberté : en appliation de la Loi n du 6 janvier 1978 relative à l i nformatique, aux fihiers et aux libertés, l assuré dispose d un droit d aès et de retifiation auprès des assureurs pour toute information le onernant ontenue dans les fihiers à leur usage. Hisox 19 rue Louis le Grand Paris T F E hisox.info@hisox.fr