Questionnaire Stockage de Marchandises (Remplir un questionnaire par site de stockage)

Transcription

1 Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement des termes et conditions de votre contrat en cas d acceptation. L attention du Souscripteur et du signataire du présent questionnaire est en conséquence attirée sur l importance des déclarations qui vont suivre. L absence de réponse à une question équivaut à une réponse négative. La signature du présent questionnaire n engage aucunement le Souscripteur ou l Assureur à conclure ce contrat d assurance. Toutefois, si ce dernier donne suite à la proposition faite par l Assureur, toute fausse déclaration pourrait remettre en cause la validité du contrat. Merci de joindre au présent questionnaire un extrait K-Bis Le Proposant Nom de l assuré Adresse complète du site de stockage avec code postal Les Marchandises Valeur des marchandises entreposées sur ce site : Valeur maximum en stockage Valeur moyenne en stockage.. La valeur du stock est-t-elle sujette à d importantes fluctuations saisonnières? OUI NON Description complète des marchandises à garantir :

2 Le Bâtiment : Le bâtiment correspond-il à un site d entreposage public? OUI NON Nom ou raison sociale du propriétaire du bâtiment : Le bâtiment n est-il occupé que par vous-mêmes? OUI NON Si NON, I. Autres activités exercées dans le bâtiment : II. Quelles autres marchandises sont entreposées dans le bâtiment? Année de construction du bâtiment : Description du bâtiment (Surface, matériaux de construction, etc...) Merci de préciser : I. les dimensions approximatives du bâtiment en mètres carrés II. les matériaux utilisés pour la construction Hauteur de stockage maximum : 2

3 Prévention : Incendie Moyen de prévention Incendie (détecteurs, nombre d extincteurs, sprinklers) De quels dispositifs anti-incendie dispose le bâtiment? A quelle distance se trouve la plus proche caserne de pompier? km Est-elle opérationnelle 24 heures sur 24? OUI NON Prévention : Inondation Le bâtiment est-il situé en zone inondable? OUI NON Merci de joindre en annexe un plan sommaire du bâtiment et de son environnement. Prévention : Vol Existe-t-il des stockages dans d autres bâtiments OUI NON Si OUI, prière d indiquer les adresses des sites ainsi que les montants maximum à assurer et de remplir un questionnaire pour chaque lieu. Quels sont les horaires habituels d ouverture des locaux? 3

4 Quelles sont les protections contre le vol? (télésurveillance, gardiennage, clôtures ) Gardiennage OUI NON Protection Portes & fenêtres OUI NON Alarme en cas d intrusion OUI NON Système d Alarme : Alarme sonore OUI NON Système digital OUI NON Alarme «Packnet» OUI NON «Standart Red Care» OUI NON «Totale Red Care» OUI NON Autres (merci de préciser) OUI NON Niveau (délai) de réponse de la Police Aucun Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Le système d alarme comporte une alarme agréée? OUI NON Si OUI, merci de préciser : Antécédents Lister les sinistres survenus au cours des 5 dernières années en indiquant leur nature et les montants : DATE NATURE DE L EVENEMENT MONTANT 4

5 Commentaires : Déclaration Le proposant dûment représentée par le soussigné déclare qu à sa connaissance les déclarations cidessus sont exactes, complètes et sincères. En cas de modification de ces informations entre ce jour et la date de prise d effet du contrat, le soussigné s engage à en informer l Assureur, qui se réserve alors le droit de modifier son offre. Les dites informations font partie intégrante du contrat. Conformément aux articles L et L du code des assurances, le contrat d assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l Assuré, si cette réticence ou cette fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour l Assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l Assuré a été sans influence sur le Sinistre. Fait à le Signature et fonction du représentant légal du proposant avec cachet du proposant : 5