Modes ventilatoires conventionnels et dérivés. A. Mercat

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1 Modes ventilatoires conventionnels et dérivés A. Mercat

2 Cycles ventilatoires Déclenchement (trigger) P 0 Variable contrôlée (limit) V 0 Cyclage (cycling) t

3 Classification des cycles Spontaneous Mandatory Cycle (initiated AND terminated (initiated AND/OR terminated by the patient) Trigger by Limit the ventilator) Cycle Contrôlé Machine Machine Machine Assisté Patient Machine Machine Supporté Patient Machine Patient Spontanné Patient Patient Patient

4 Cycles ventilatoires Déclenchement P 0 Variable contrôlée (limit) V 0 Cyclage (cycling) t

5 Déclenchement (trigger) Indépendant du patient déclenchement sur le temps cycle «contrôlé» Effort inspiratoire cycle «assisté» ou «supporté» - Sur signal de pression - Sur signal de débit - Sur signal Eadi (NAVA)

6 VAC : cycles contrôlés et cycles assistés

7 Déclenchement en pression E I E I Débit Insp. P P 0 seuil 0

8 Déclenchement en débit E I E I Débit Exp. Débit Insp. Débit Exp. Débit Insp. Débit Patient Débit Exp. = Débit Insp. pas de déclenchement Débit Exp. < Débit Insp. déclenchement

9 AJRCCM 1998;157:

10 AJRCCM 1998;157:

11 10 P<0.05 NS PTP (cmh 2 O s/breath) PTP après trigger PTP trigger PTP PEPi 0 PT FT PT FT PSV ACV AJRCCM 1998;157:

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13 Cycles ventilatoires Déclenchement (trigger) P 0 Variable contrôlée V 0 Cyclage (cycling) t

14 Modes en volume vs Modes en pression Pressure-targeted (pressure is targeted during inspiration) Flow-targeted (flow is targeted during inspiration) P target P V V target t t

15 Volume Contrôlé ou Pression Contrôlée?

16 VC vs PC : réglages VC PC PEEP / FiO2 FR VT Débit pointe / forme débit Ti ou durée pause insp PEEP / FiO2 FR Pinspiratoire Pente montée de pression Ti

17 PC => débit inspiratoire décélérant V i = [(P ins - PEP tot )/R i ] x e -t/ i

18 VC - Débit décélérant VC DD Paw VPC. V

19 VC vs PC : Débit / Volume / Pression VC PC Débit inspiratoire Volume courant Pression inspiratoire Invariable Invariable Variable Variable Variable Constante

20 VC : Pression de pic Ppic = (V x Ri) + (VT x 1/Crs) + PEEPtot + Pmus Réglages Forme débit Débit de pointe Volume courant PEEP Patient Ri Crs PEEPi Efforts inspiratoires

21 PC : Volume courant V T = C rs (P ins + Pmus - PEP tot ) x (1 - e -Ti/ i ) Réglages Pinsp Pente de montée Ti PEEP Patient Ri Crs PEEPi Efforts inspiratoires

22 PC : Effet du Ti sur le VT Ti = 1.3s Ti = 2 s Ti = 2.3s VT = 400 ml VT = 445 ml VT = 420 ml

23 PC : Effet de la compliance sur le VT ARDS (n = 8), VT = 8.5 ± 0.4 ml/kg RM at start, MV for 30 min with PEEP 5, 10, 15 VT (ml) * Start End PEEP 5 PEEP 10 PEEP 15 Cereda et al. Chest 1996; 109: 480-5

24 Flow Ppic Paw VCV PCV Lessard et al. Anesthesiology ; 1994

25 PC vs VC : Pressions de pic et de plateau - SDRA (n = 10), VC 1/2 vs PC 1/2 vs PC 2/1 - VT, FR, et PEEPtot constants Mercat et al. Chest ; 1993

26 Flow Paw Palv VCV PCV Lessard et al. Anesthesiology ; 1994

27 VC vs PC : Oxygénation * * PaO 2 (mmhg) VCV PCV 0 Abraham, 1990 Mercat, 1993 Lessard, 1994 Davis, 1996 Alvarez, 1998 Prella, 2002 Edibam, 2003

28 VC vs PC : Essai comparatif randomisé SDRA : VCV (n = 42) vs PCV (n = 37) PEEP 5 cmh 2 O, Pplat 35 cmh 2 O Même VT ( 8 ml/kg) et PEEPtot ( 12 cmh 2 O) dans les 2 bras Pas de différence d oxygénation, de Pplateau, de ph Mortalité en réanimation : 49 % (VPC) vs 69 % (VCV) (ns) Mais, déséquilibre à l inclusion : - Ins rénale: 13 % (VPC) vs 28 (%) (VC) (p=0.06) - Choc: 38 % (VPC) vs 55 % (VC) (ns) «ventilatory mode does not influence mortality..» Esteban et al. Chest 2000; 117:

29 Inversion du rapport I/E : PC-IRV Lessard et al. Anesthesiology ; 1994

30 IRV vs VC : PaO 2 - SDRA : Etudes IRV vs VC à PEPtot et V T constants PaO 2 moyenne (mmhg) 90 * 80 * * Chan, 1993 Mercat, 1993 Lessard, 1994 Mancebo, 1994 Mercat, 1997 Zavala, VC IRV

31 Cycles ventilatoires Déclenchement (trigger) P 0 Variable contrôlée (limit) V 0 Cyclage t

32 Cyclage Consigne de temps : Ti réglé (VAC, PAC) Consigne de débit : Ti variable (AI, PAV) Consigne d Eadi : Ti variable (NAVA)

33 Cyclage («trigger expiratoire») V L/min Débit de pointe: 100 L/min Trig exp : 40 % = 40 L/min Niveau de débit (% débit de pointe ou valeur absolue) qu il faut atteindre pour déclencher l expiration.

34 Cyclage en débit (Aide inspiratoire) Cyclage : 45% 20%

35 Tineural Ti excess AJRCCM 2005;172:1283-9

36 Modes ventilatoires conventionnels associant plusieurs types de cycles

37 VACI en volume

38 VACI en pression

39 VACI en volume + Aide inspiratoire

40 Types de cycles (n) Contrainte inspi Déclenchement Cyclage VC en volume 1 débit temps temps VC en pression VAC en volume VAC en pression Aide inspiratoire 1 pression temps temps 2 débit temps ou trigger temps 2 pression temps ou trigger temps 1 pression trigger débit VACI en volume (+/- AI) 3 débit (pression) temps ou trigger temps (débit) VACI en pression (+/- AI) 3 Pression (1 ou 2) temps ou trigger temps (débit)

41 Dual modes ou Modes mixtes ou Modes exotiques

42 Dual Modes Modes ventilatoires régulés en pression avec asservissement de la pression à une consigne de volume (ou l inverse ) Les dual modes dans le cycle: VAPS, Pression limitée Les dual modes cycles à cycle: (VCRP auto-flow VA ) Les duals modes cachés

43 Dual Modes (dans le cycle) VAPS (T-Bird)

44 Dual Modes (dans le cycle) : VAPS

45 Ventilation en Pression Limitée (VPL) (Evita, Evita 2, 2 Dura, 4, XL, V500) Pression P max Débit avec limitation de pression sans limitation de pression

46 Ventilation en Pression Limitée (VPL) (Evita, Evita 2, 2 Dura, 4, XL, V500) Alarme de Pmax moins fréquente Non sens physiologique : limitation de la pression de pic Ne permet pas de s assurer que la Pplateau n augmente pas Maintien du VT non garanti en cas de diminution majeure de compliance ou d augmentation des résistances Risque documenté d hypoventilation majeure (AAG)

47 Mode en pression Dual Modes cycle à cycle VCRP (Maquet), Autoflow (Drager),VA (Maquet), La variable réglée sur le ventilateur n est pas la pression On règle un volume de consigne Le ventilateur délivre une pression variable, de façon à atteindre, cycle à cycle, le volume de consigne réglé Pressure regulated volume controlled

48 Dual Modes (cycle à cycle): VCRP (Servoi)

49 VCRP

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51 VAC + Autoflow Vt de consigne = 500 ml Augmentation de l effort inspiratoire

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53 VAC + Autoflow (Dräger) Vt de consigne = 500 ml Diminution des fuites (clampage drain)

54 Dual mode caché

55 Dual Modes cycle à cycle VT moyen garanti et débit inspiratoire libre Erreur de réglage de débit inspiratoire sans conséquence Moindre fréquence des alarmes fugaces non significatives Assistance inversement proportionnelle à l effort et donc au besoin du patient : non sens physiologique Assistance diminue en cas de fuite ( jamais en VNI) Volume assisté : risque d hyperventilation (alcalose) si VT de consigne surévalué

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