EHPAD «Théodore ARNAULT» 10, rue Condorcet - B.P MIREBEAU Tél. : / Fax :

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1 EHPAD «Théodore ARNAULT» (Etablissement Hébergeant des Personnes Agées Dépendantes) Contrat de séjour «Hébergement permanent» EHPAD «Théodore ARNAULT» 10, rue Condorcet - B.P MIREBEAU Tél. : / Fax :

2 Le présent contrat est conclu entre : D une part, L établissement représenté par Mme JEHANNO, Directrice de l EHPAD «Théodore ARNAULT» - 10, rue Condorcet BP Mirebeau, (Tél. : 05/49/50/40/51) Et d autre part, M, le cas échéant représenté par M. Il est convenu ce qui suit : Le présent contrat est conclu pour une durée indéterminée. Contrat de séjour «Hébergement permanent» (Mise à jour 15/12/11) - Page 1

3 ARTICLE I : CONDITIONS D ADMISSION... 3 ARTICLE II : DÉFINITION DES PRESTATIONS Logement Restauration Le linge L entretien des locaux Soins médicaux et paramédicaux Autres prestations et fournitures... 6 ARTICLE III : CONDITIONS FINANCIÈRES Frais de séjour Conditions particulières de facturation ARTICLE IV : CONDITIONS DE RÉSILIATION Résiliation à l initiative du résident Résiliation pour inadaptation de l état de santé du résident aux possibilités d accueil de l établissement ou en cas d hospitalisation de plus de quatre semaines consécutives Résiliation pour incompatibilité avec la vie en collectivité Résiliation pour défaut de paiement Résiliation pour décès Dispositions applicables à tous les cas de résiliation de contrat ARTICLE V : RESPONSABILITÉS RESPECTIVES DE L ÉTABLISSEMENT ET DU RÉSIDENT POUR LES BIENS ET OBJETS PERSONNELS ARTICLE VI : PHARMACIE A USAGE INTERIEUR ET CIRCUIT DU MEDICAMENT ARTICLE VII : CHANGEMENT D UNITE DE VIE AU COURS DE LA PRISE EN CHARGE ARTICLE VIII : PERSONNE DE CONFIANCE ARTICLE IX : MODIFICATION DU PRÉSENT CONTRAT CONTRAT DE SEJOUR : ENGAGEMENT MUTUEL (Exemplaire à conserver par le résident) CONTRAT DE SEJOUR : ENGAGEMENT MUTUEL (Feuillet à retourner à l établissement). 21 Contrat de séjour «Hébergement permanent» (Mise à jour 15/12/11) - Page 2

4 ARTICLE I : CONDITIONS D ADMISSION L établissement accueille des personnes âgées seules, ou en couple à partir de 60 ans. A titre exceptionnel et sous réserve d une dérogation accordée par les services du Conseil général, l établissement peut être amené à accueillir des personnes âgées de moins de 60 ans. L admission est prononcée après constitution : D un dossier administratif composé de : un extrait d acte de naissance, une copie certifiée conforme du livret de famille, la liste des coordonnées de tous les correspondants familiaux, l engagement de payer les frais de séjour signé par tous les obligés alimentaires, une copie de la carte d immatriculation à la Sécurité Sociale et d affiliation à un régime complémentaire (mutuelle, assurance), la carte vitale, une copie du dernier avis d imposition ou de non-imposition (signé), une copie des justificatifs de pension, un justificatif d'assurance responsabilité, un justificatif de la notification du tribunal en cas de mesure de protection. D un dossier médical composé de : un certificat médical, une évaluation de l'autonomie (grille AGGIR). Contrat de séjour «Hébergement permanent» (Mise à jour 15/12/11) - Page 3

5 ARTICLE II : DÉFINITION DES PRESTATIONS 2.1 Logement Les modalités et les conditions de fonctionnement sont définies dans le règlement de fonctionnement annexé au présent contrat. La chambre est équipée : - d une prise de télévision, - d un téléphone, - du mobilier suivant : - un lit, - un chevet, - un adaptable. Il revient à la personne âgée et à sa famille de personnaliser la chambre mise à disposition. La personne peut emmener du mobilier de faible encombrement ainsi que des cadres, tableaux Trois crochets ont été installés dans chaque chambre pour favoriser la décoration murale. Il est interdit d utiliser des punaises, de la pate à fixe, du scotch pour fixer des éléments muraux ou de coller des stickers. Toute dégradation constatée sera facturée à la personne. 2.2 Restauration Le petit déjeuner est servi à partir de 7H00. Le goûter est servi à partir de 15H30. Le déjeuner et le dîner sont servis respectivement à partir de 12H00 et de 18H00 à la salle à manger, et peuvent être pris occasionnellement dans la chambre. Contrat de séjour «Hébergement permanent» (Mise à jour 15/12/11) - Page 4

6 Les familles et les proches des résidents peuvent déjeuner en leur compagnie. Le prix des repas est arrêté par le Conseil d administration au 1 er janvier et affiché dans l établissement. La réservation doit être faite auprès du service au préalable au moins deux jours à l avance. Le règlement des repas doit se faire exclusivement par chèque à l ordre du trésor public. 2.3 Le linge Linge de maison (draps, serviettes de toilette, gants, serviettes de table) Le linge de maison est fourni, blanchi et entretenu par l établissement. Linge personnel Le linge personnel des résidents, à l exception du linge délicat, peut être entretenu par l établissement. Cependant, tout nettoyage particulier de vêtements fragiles reste à la charge du résident. Il est indispensable que le linge personnel soit marqué au nom du résident (Etiquette en tissu brodé, cousue sur les 4 cotés). Lors de son entrée en institution, le résident devra se constituer un trousseau d au moins quatre changes. Ce trousseau devra être renouvelé régulièrement. 2.4 L entretien des locaux L entretien des locaux est assuré par le personnel de l établissement. Contrat de séjour «Hébergement permanent» (Mise à jour 15/12/11) - Page 5

7 2.5 Soins médicaux et paramédicaux Cas particulier Depuis le décret N du 30 décembre 2010, l intervention des professionnels de santé (Médecins, kinésithérapeutes) exerçant à titre libéral est encadrée dans les EHPAD. Chaque résident est libre de choisir le praticien de son choix, à la condition que celui-ci ait signé un contrat d intervention avec l établissement. Une liste, mise à jour régulièrement, est à votre disposition. Les honoraires médicaux sont à la charge du résident, et remboursés par l assurance maladie et le régime complémentaire. Médecin coordonnateur de l établissement Sa surveillance médicale consiste notamment : - à examiner le résident entrant, - à décider si l affection dont souffre le résident peut être soignée sur place ou nécessite au contraire une hospitalisation, soit la recherche d un établissement mieux adapté, - à évaluer (grille AGGIR, MMS) le résident. Le médecin coordonnateur de l établissement reste à la disposition des familles pour tout renseignement concernant leur parent hébergé. 2.6 Autres prestations et fournitures Les prestations et fournitures suivantes restent à la charge du résident : - affranchissement du courrier personnel, - coiffeur, - pédicure, - téléphone, - nécessaire de toilette Contrat de séjour «Hébergement permanent» (Mise à jour 15/12/11) - Page 6

8 ARTICLE III : CONDITIONS FINANCIÈRES 3.1 Frais de séjour a / Montant Le prix de journée hébergement est fixé annuellement par le Président du Conseil Général de la Vienne sur proposition du Conseil d Administration de l établissement. Cet arrêté est affiché dans les locaux de l établissement pour information. Il en est de même pour le forfait dépendance. Celui-ci sera calculé en fonction de l état de dépendance du résident (grille AGGIR). Le prix de journée hébergement et le forfait dépendance couvrent les prestations prévues au présent contrat, et sont dus dès l entrée du résident et ce, jusqu à la résiliation du contrat. Les contestations et les recours gracieux doivent être déposés auprès du Président du Conseil Général. La personne âgée s acquitte, mensuellement, à terme échu, des frais de séjour auprès du comptable public du Trésor (Trésorerie générale 7 rue de Turgot MIREBEAU). b / Aides possibles à la prise en charge APA : Allocation personnalisée à l autonomie L APA en établissement est destinée à aider son bénéficiaire à acquitter le tarif Dépendance de l établissement qui l héberge. Le tarif Dépendance recouvre l ensemble des prestations d aide et de surveillance apportées aux personnes âgées ayant perdu tout ou partie de leur autonomie pour l accomplissement des actes ordinaires de la vie courante. En établissement, le montant de l APA correspond au tarif dépendance de l établissement relatif au GIR du bénéficiaire diminué de la participation financière à sa charge au titre du GIR 5 et 6 (ou ticket modérateur). Contrat de séjour «Hébergement permanent» (Mise à jour 15/12/11) - Page 7

9 Seules les personnes âgées de plus de 60 ans et classées entre le GIR 1 à 4 peuvent bénéficier de l APA. Cas particulier N 1 : Pour les bénéficiaires de l APA, ressortissant du Département de la Vienne L APA est versée directement sous forme de dotation globale à l établissement. Ce dernier le déduit, tous les mois de sa facturation. En fonction du logiciel utilisé, l établissement n est pas en mesure de faire apparaitre la déduction sur la facture. L attribution de l APA n est pas systématique. La personne âgée doit constituer un dossier et l adresser aux services du Conseil général de la Vienne dans les meilleurs délais. A défaut, la personne âgée ne pourra pas bénéficier de cette aide et l établissement se verrait contraint de lui facturer le tarif Dépendance correspondant à son GIR dans son intégralité et sans déduction. Cas particulier N 2 : Pour les bénéficiaires de l APA, ne relevant pas du Département de la Vienne L APA sera versée directement à la personne. L établissement facturera le tarif Dépendance correspondant au GIR de la personne. Un tableau reprenant ces deux cas particuliers vous est présenté à la page suivante pour vous informer, que quel que soit le cas envisagé, la contribution financière à la charge de la personne reste identique. Exemple : les tarifs indiqués ne sont donnés qu à titre d exemple pour faciliter la lecture du tableau ci-dessous. Ce ne sont pas les tarifs appliqués au sein de l établissement. Prix de journée Hébergement (PJ) : 50 / jour Tarif Dépendance : - GIR 1 et 2 : 10 / jour - GIR 3 et 4 : 5 / jour - GIR 5 et 6 : 2 / jour ou ticket modérateur (TM) Les personnes âgées positionnées en GIR 5 et 6 ne peuvent bénéficier de l APA. Contrat de séjour «Hébergement permanent» (Mise à jour 15/12/11) - Page 8

10 GIR 1 et 2 GIR 3 et 4 GIR 5 et 6 Cas N 1 : APA versée directement à l établissement Facturation mensuelle : (PJ + TM)*30 = (50 + 2) *30 jours = APA versée à l établissement : (Tarif GIR 1 et 2 TM)*30 = (10-2)*30 = 240 Pour un mois de 30 jours, l établissement perçoit (Personne : APA Conseil général : 240) Facturation mensuelle : (PJ + TM)*30 = (50 + 2) *30 jours = APA versée à l établissement : (Tarif GIR 3 et 4 TM)*30 = (5-2)*30 = 90 Pour un mois de 30 jours, l établissement perçoit (Personne : APA Conseil général : 90) Facturation mensuelle : (PJ + TM)*30 = (50 + 2) *30 jours = APA versée à l établissement : 0 La personne ne peut pas bénéficier de l APA) Cas N 2 : APA versée à la personne âgée Facturation mensuelle : (PJ + Tarif GIR 1 et 2) = (50+10)*30 = APA versée à la personne âgée : (Tarif GIR 1 et 2 TM)*30 = (10-2)*30 = 240 Reste à la charge de la personne pour un mois de 30 jours : ( ) Facturation mensuelle : (PJ + Tarif GIR 1 et 2) = (50+5)*30 = APA versée à la personne âgée : (Tarif GIR 3 et 4 TM)*30 = (5-2)*30 = 90 Reste à la charge de la personne pour un mois de 30 jours : ( ) Facturation mensuelle : (PJ + Tarif GIR 5 et 6) = (50+2)*30 = APA versée à la personne âgée : 0 La personne ne peut pas bénéficier de l APA Pour un mois de 30 jours, l établissement perçoit (Personne : APA Conseil général : 0) Reste à la charge de la personne pour un mois de 30 jours : ( ) PJ = Prix de journée Hébergement // TM : Ticket modérateur correspondant au tarif dépendance des GIR 5 et 6 Contrat de séjour «Hébergement permanent» (Mise à jour 15/12/11) - Page 9

11 Allocation logement ou APL Le jour de l admission, la personne âgée peut solliciter, auprès de la CAF ou de la MSA, une aide (Allocation logement ou APL). Cette prestation est attribuée sous condition de ressource. Les services administratifs vous remettront le dossier nécessaire le jour de l admission. En fonction de la chambre occupée par la personne âgée, elle pourra bénéficier : - soit de l allocation logement (21 chambres correspondant aux Unités d accueil spécifique Alzheimer) ; - soit de l APL (99 chambres correspondant aux unités d accueil toute dépendance). En cas de changement d unité d accueil au cours de la prise en charge, les services administratifs en informeront la CAF ou la MSA. La prestation sera, ainsi, recalculée par le service concerné. Versement de l allocation logement pour les personnes accueillies dans les unités spécifiques Alzheimer : l allocation logement est versée directement à la personne. Versement de l APL pour les personnes accueillies dans les unités toute dépendance : l APL est versée directement au bailleur (c est-à-dire l EHPAD «Théodore ARNAULT»). Ce dernier le déduit automatiquement de sa facturation mensuelle. Aide sociale L EHPAD «Théodore ARNAULT» est un établissement habilité à l aide sociale. Conditions de ressources / Pièces à joindre à la demande Toute personne âgée ne disposant pas des ressources suffisantes pour assumer les frais de séjour au sein de l établissement peut faire une demande d aide sociale. Les ressources sont calculées en tenant compte de l ensemble des revenus de la personne, y compris ceux des capitaux, épargne, valeurs placées et valeurs en capital des biens non productifs de revenus. Il est également tenu compte de l aide que pourraient lui apporter ses obligés alimentaires. La personne sollicitant une demande d aide sociale devra, à l appui de sa demande produire les pièces suivantes : un extrait d acte de naissance, ou une copie certifiée conforme du livret de famille, ou photocopie de la carte nationale d identité, la liste des coordonnées de tous les correspondants familiaux, Contrat de séjour «Hébergement permanent» (Mise à jour 15/12/11) - Page 10

12 l engagement de payer les frais de séjour signé par tous les obligés alimentaires en cas de refus de prise en charge à l aide sociale, une copie de la carte d immatriculation à la Sécurité Sociale et d affiliation à un régime complémentaire (mutuelle, assurance), la photocopie du dernier relevé de la taxe foncière sur les propriétés bâties et sur les propriétés non bâties, une copie du dernier avis d imposition ou de non-imposition (signé), une copie des justificatifs de pension, la photocopie des 6 derniers mois de tous les relevés de comptes (à titre non exhaustif, CCP, Livret A, Assurance vie, PEA, PEL ), un justificatif de la notification du tribunal en cas de mesure de protection, l engagement signé de reverser 90% des pensions et l intégralité de l allocation logement à la Trésorerie de Mirebeau, la liasse d aide sociale complétée et signée. Tous ces documents doivent être déposés auprès des services administratifs de l établissement dans les meilleurs délais. Modalité de contribution de la personne pendant toute la durée de l instance Pendant toute la durée de l instruction de la demande d aide sociale, aucune facturation ne sera réalisée. C est pourquoi, une provision de 90% des ressources (pension) et de 100% des aides au logement doit être constituée pendant toute la durée de l instruction de la demande. Toute personne sollicitant une demande d aide sociale devra verser mensuellement cette provision directement à la Trésorerie de Mirebeau. En cas de non versement, l établissement émettra la facturation des frais de séjour. 3.2 Conditions particulières de facturation a/ Absence pour convenance personnelle (vacances) En cas d absence pour convenance personnelle, il est demandé au résident d en informer au préalable l établissement. Lorsque l absence est supérieure à 72 heures, un montant forfaitaire est déduit du montant total des frais de séjour (coût alimentaire fixé à 8 euros, selon le règlement départemental de l aide sociale de février 2009). Contrat de séjour «Hébergement permanent» (Mise à jour 15/12/11) - Page 11

13 Au-delà des 5 semaines d absence pour convenance personnelle autorisées, aucune déduction ne sera réalisée sur les frais de séjour. b/ Hospitalisation Pendant les quatre premières semaines consécutives de l hospitalisation, une chambre est réservée de droit, sauf volonté clairement manifestée. Au-delà, la résiliation sera effectuée sur demande du résident ou de son représentant désigné ou de l établissement. Conformément au règlement départemental d aide sociale, jusqu à 72 heures d hospitalisation, les tarifs Hébergement et Dépendance continuent à être facturés dans leur intégralité. A compter de 72 heures d hospitalisation, le tarif Hébergement est minoré du forfait hospitalier et le ticket modérateur n est plus facturé. c/ Décès La facturation cesse le jour du décès. d/ Absence de paiement En cas de difficultés concernant le paiement des frais de séjour, il appartient au résident ou à son représentant d en informer le Directeur. En l absence de solution pouvant être mise en œuvre dans un délai de trois mois, l établissement saisira le Juge des Affaires Familiales, afin que le montant mis à la charge des obligés alimentaires soit fixé. Contrat de séjour «Hébergement permanent» (Mise à jour 15/12/11) - Page 12

14 ARTICLE IV : CONDITIONS DE RÉSILIATION 4.1 Résiliation à l initiative du résident Le résident qui désire quitter définitivement l établissement doit en informer le Directeur, dans un délai de 15 jours avant la date de départ prévue par lettre recommandée avec accusé de réception. L établissement confirme la date d effet de départ. Le logement est libéré à cette date, faute de quoi les frais d hébergement continuent à courir. 4.2 Résiliation pour inadaptation de l état de santé du résident aux possibilités d accueil de l établissement ou en cas d hospitalisation de plus de quatre semaines consécutives Si l état de santé du résident ne permet plus son maintien dans l établissement, le Directeur après avis du médecin coordonnateur attaché à l établissement, informe le résident et son représentant légal des mesures prises, et de leurs conséquences. En cas d hospitalisation de plus de quatre semaines consécutives, et si aucun retour n est programmé dans les meilleurs délais, le Directeur, après renseignements pris auprès du service d hospitalisation par le médecin coordonnateur, informe le représentant légal de la fin de la prise en charge. La chambre devra être libérée et la facturation cessera. Le médecin coordonnateur prendra des nouvelles régulières de la personne. L établissement s engage à prioriser le retour de la personne dès qu il disposera d une place disponible soit d hébergement temporaire soit d hébergement permanent. Contrat de séjour «Hébergement permanent» (Mise à jour 15/12/11) - Page 13

15 4.3 Résiliation pour incompatibilité avec la vie en collectivité Les faits doivent être établis et portés à la connaissance du résident et de son représentant légal, de préférence par lettre recommandée avec accusé de réception. Si le comportement ne se modifie pas après la notification des faits constatés, une décision définitive sera prise par le Directeur, après avoir entendu le résident dans un délai de 30 jours. La décision définitive est notifiée au résident, de préférence par lettre recommandée avec accusé de réception. Le logement sera libéré dans un délai de 30 jours après la notification de la décision définitive. Le non respect de l interdiction de fumer à l intérieur de l établissement peut entrainer une exclusion immédiate. 4.4 Résiliation pour défaut de paiement Tout retard de paiement est notifié au résident et à son représentant légal par le comptable du Trésor public. En cas de non-paiement dans le délai imparti pour la régularisation, le logement sera libéré dans un délai de 30 jours, à compter de la notification du retard de paiement. 4.5 Résiliation pour décès Le logement devra être libéré de fait dans les meilleurs délais. 4.6 Dispositions applicables à tous les cas de résiliation de contrat Lors de la résiliation du contrat, il appartient au résident ou à son représentant : - d assurer le changement d adresse auprès des services postaux, - de solder les frais de séjour en cours. Contrat de séjour «Hébergement permanent» (Mise à jour 15/12/11) - Page 14

16 ARTICLE V : RESPONSABILITÉS RESPECTIVES DE L ÉTABLISSEMENT ET DU RÉSIDENT POUR LES BIENS ET OBJETS PERSONNELS Les dispositions de la loi du 6 juillet 1992 et de son décret d application du 27 mars 1993 sont visées dans le règlement intérieur remis au résident. Le résident (ou son représentant légal), certifie par la signature du présent contrat, avoir reçu l information écrite et orale obligatoire sur les règles relatives aux biens et objets personnels, en particulier sur les principes gouvernant la responsabilité de l établissement en cas de vol, perte ou détérioration de ces biens. La liste des objets est mise à jour chaque fois qu il y a dépôt ou retrait par le résident. Un reçu est remis au résident et/ou à son représentant légal. La signature du présent contrat remplit l obligation d information sur la nécessité de procéder au retrait des objets et biens personnels déposés, à la sortie définitive de l établissement. Contrat de séjour «Hébergement permanent» (Mise à jour 15/12/11) - Page 15

17 ARTICLE VI : PHARMACIE A USAGE INTERIEUR ET CIRCUIT DU MEDICAMENT Règles liés à la présence d une pharmacie à usage intérieur au sein de l EHPAD «Théodore ARNAULT» L EHPAD «Théodore ARNAULT» dispose d une pharmacie à usage intérieur. A ce titre, la Sécurité sociale lui verse une dotation mensuelle pour prendre en charge les spécialités pharmaceutiques et dispositifs médicaux des personnes âgées accueillies. Un arrêté fixe la liste de ces spécialités pharmaceutiques et dispositifs médicaux (pansements, fauteuils roulants, déambulateurs ). En fonction des prescriptions médicales, quelques spécialités pharmaceutiques et dispositifs médicaux resteront à la charge de la personne âgée (Ex : Bas de contention ). Cette règle définie ci-dessus suppose que : - Si la personne âgée disposait, avant l entrée en établissement, d une location d un lit médicalisé, d un fauteuil roulant, d un déambulateur, d une chaise percée, la personne âgée ou son représentant légal devra tout mettre en œuvre pour cesser la location de ce type de matériel à la date de son admission. A défaut, la prise en charge par la Sécurité sociale n est plus possible. La personne âgée serait contrainte de rembourser le coût de cette location. - Pendant tout le séjour au sein de l établissement ou en cas d absence pour convenance personnelle, la personne âgée ne pourra pas récupérer son traitement auprès d une officine de ville. La prescription médicale incombe à notre pharmacie à usage intérieur. Elle devra nous solliciter directement. A défaut, la personne devra assurer le remboursement à la Sécurité sociale. Règles liés à la sécurité du circuit du médicament Il est interdit, à toute personne, d introduire des médicaments, compléments alimentaires, vitamines au sein de l établissement. Contrat de séjour «Hébergement permanent» (Mise à jour 15/12/11) - Page 16

18 ARTICLE VII : CHANGEMENT D UNITE DE VIE AU COURS DE LA PRISE EN CHARGE Depuis le 1 er janvier 2009, l EHPAD «Théodore ARNAULT» a la possibilité de diversifier ses modes de prise en charge. En fonction des informations médicales recueillies dans le dossier d admission, une personne âgée pourra bénéficier : - soit d une orientation au sein de nos unités d accueil spécifique pour les personnes souffrant de la maladie d Alzheimer ou de maladies apparentées ; - soit d une orientation au sein de nos unités de vie toute dépendance. Cette orientation n est pas définitive. En fonction de l évolution des pathologies ou des troubles d une personne, changement d unité peut s avérer bénéfique pour la personne. un Cette décision fera l objet de discussion avec les différents partenaires (Médecin traitant, Personnel médical et para médical de l établissement, Personne âgée, sa famille ou représentant légal) pour évaluer au mieux la situation dans l intérêt de la personne concernée. L accord de la personne, de sa famille ou de son représentant légal sera toujours recherché. L établissement tiendra compte de cet accord sauf cas particuliers qui seront exposés aux différents partenaires. Contrat de séjour «Hébergement permanent» (Mise à jour 15/12/11) - Page 17

19 ARTICLE VIII : PERSONNE DE CONFIANCE Le résident peut désigner par écrit une personne de confiance (art. L111-6 du code de la santé publique) qui sera consultée au cas où il ne serait pas en mesure d exprimer sa volonté et de recevoir toute l information nécessaire. Si le résident le souhaite, la personne de confiance peut également l accompagner dans ses démarches et assister aux entretiens médicaux afin de l aider dans ses décisions. La désignation est révocable à tout moment. Contrat de séjour «Hébergement permanent» (Mise à jour 15/12/11) - Page 18

20 ARTICLE IX : MODIFICATION DU PRÉSENT CONTRAT Toute modification du présent contrat devra faire l objet d avenants. Le Conseil de la vie sociale sera consulté. Les avenants seront validés par le Conseil d administration de l EHPAD «Théodore ARNAULT». Contrat de séjour «Hébergement permanent» (Mise à jour 15/12/11) - Page 19

21 CONTRAT DE SEJOUR : ENGAGEMENT MUTUEL (Exemplaire à conserver par le résident) Je soussigné(e), M. Accueilli au sein de l EHPAD «Théodore ARNAULT», Et/ou M. Représentant légal Déclare avoir pris connaissance du présent document «Contrat de séjour» ainsi que du Règlement de fonctionnement de l EHPAD «Théodore ARNAULT». S engage à respecter les termes du présent contrat de séjour. Désigne M comme personne de confiance. Fait à MIREBEAU, le Signature Quelles que soit vos interrogations sur la prise en charge et les prestations fournies, l équipe de direction de l EHPAD «Théodore ARNAULT» (Directeur, Cadre de santé et Médecin coordonnateur) se tient à votre disposition. En cas de plainte sur les conditions de prise en charge ou d hébergement et si vous estimez que les réponses apportées par l équipe de direction ne vous conviennent pas, vous pouvez en informer par écrit le Directeur de l ARS (Site de Northampton 4, rue Micheline Ostermeyer POITIERS) ou le Directeur de la DGAS (39, rue de Beaulieu POITIERS). Contrat de séjour «Hébergement permanent» (Mise à jour 15/12/11) - Page 20

22 CONTRAT DE SEJOUR : ENGAGEMENT MUTUEL (Feuillet à retourner à l établissement) Je soussigné(e), M. Accueilli au sein de l EHPAD «Théodore ARNAULT», Et/ou M. Représentant légal Déclare avoir pris connaissance du présent document «Contrat de séjour» ainsi que du Règlement de fonctionnement de l EHPAD «Théodore ARNAULT». S engage à respecter les termes du présent contrat de séjour. Désigne M comme personne de confiance. Fait à MIREBEAU, le Signature Quelles que soit vos interrogations sur la prise en charge et les prestations fournies, l équipe de direction de l EHPAD «Théodore ARNAULT» (Directeur, Cadre de santé et Médecin coordonnateur) se tient à votre disposition. En cas de plainte sur les conditions de prise en charge ou d hébergement et si vous estimez que les réponses apportées par l équipe de direction ne vous conviennent pas, vous pouvez en informer par écrit le Directeur de l ARS (Site de Northampton 4, rue Micheline Ostermeyer POITIERS) ou le Directeur de la DGAS (39, rue de Beaulieu POITIERS). Contrat de séjour «Hébergement permanent» (Mise à jour 15/12/11) - Page 21

23 Contrat de séjour «Hébergement permanent» (Mise à jour 15/12/11) - Page 22