CTRS SmartRelease. Technique opératoire. Libération du Canal Carpien sous Endoscopie. Technique opératoire

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1 CTRS SmartRelease Libération du Canal Carpien sous Endoscopie Technique opératoire Technique opératoire

2 Indications et contre-indications : Indications : Le Système de Libération du Canal Carpien MicroAire est destiné aux patients présentant un syndrome du canal carpien qui n est ni associé ni secondaire à une quelconque autre pathologie (tel que le syndrome du canal carpien idiopathique ). Les rayons X pré-opératoires du poignet, y compris un cliché du canal carpien, sont recommandés pour contribuer au diagnostic de la pathologie associée (telles que tendinite calcifiante et fracture de l os crochu). Ce dispositif est indiqué uniquement pour la libération du ligament carpien transverse (flexor retinaculum). Contre-indications : Le Système de Libération du Canal Carpien MicroAire n est pas destiné à être utilisé chez les patients présentant des anomalies du poignet (canal carpien), notamment des difformités radiales distales, des synovites rhumatoïdes ou autres synovites. * Le Système de Libération du Canal Carpien MicroAire fait appel à une procédure sèche. Aucun liquide ou gaz ne doit être introduit dans le canal carpien au cours de cette procédure. Avertissements Il est spécifiquement conseillé au chirurgien de ne pas utiliser l instrument pour explorer et/ou traiter une structure autre que le ligament carpien transverse à l intérieur ou à l extérieur du canal carpien. Le non-respect de cet avertissement pourrait entraîner des lésions du nerf médian ou cubital, des tendons fléchisseurs ou de l arc artériel palmaire superficiel. Si le chirurgien est dans l impossibilité de visualiser la bande ulnaire du ligament carpien transverse avec une marge distale définie (habituellement caractérisée par une transition du ligament au tissu adipeux), le porte-lame devra être retiré et la procédure devra être remplacée par une autre procédure de libération du canal carpien. Si le chirurgien a des questions ou des préoccupations quant à l anatomie du patient, l approche chirurgicale ou le fonctionnement de l instrument, ou si la visualisation n est pas suffisante, l instrument devra être retiré et la procédure remplacée par une autre procédure de libération du canal carpien. Le non-respect de la formation et de la Technique Opératoire adaptées peut entraîner des lésions pour le patient. La libération du canal carpien sous endoscopie à l aide de l endoscope SmartRelease de MicroAire ne devra pas être tentée tant que le chirurgien n aura pas suivi une formation pratique (dispensée par MicroAire ). Cette formation nécessite une familiarisation totale avec cette Technique Opératoire, les Consignes d Utilisation et l acquisition d une expérience pratique avec un chirurgien formé ayant l expérience de ce dispositif. Le personnel de la salle d opération devra étudier les Consignes d Utilisation du CTRS SmartRelease de MicroAire (REF : IM-CTRS- IFU) avant la mise en œuvre de ce système. Définitions REMARQUE : Indique le moyen le plus facile de mettre en œuvre ces techniques. ATTENTION : Indique les procédures ou précautions spéciales qui doivent être suivies pour éviter d endommager les instruments du système. AVERTISSEMENT : Indique que la sécurité du patient et du personnel hospitalier pourrait être compromise. Table des Matières Indications / Contre-indications... i Avertissements / Définitions... i Introduction...1 Instruments...2 Solutions pour le désembuage...3 Installation chirurgicale Anesthésie...5 Technique opératoire Étape 1 Incision et création d un lambeau...6 Étape 2 Écarter le lambeau en U...7 Étape 3 Préparer une voie...7 Étape 4 Introduction du porte-lame...8 Étape 5 Détermination de l extrémité distale du ligament...9 Étape 6 Incision du ligament carpien transverse Étape 7 Inspection du ligament incisé Étape 8 Libération du fascia de l avant-bras Étape 9 Fermeture et pansement de la plaie et du poignet Références Tous droits réservés MicroAire Surgical Instruments. Ce document est protégé contre toute forme de reproduction, duplication ou distribution non autorisée. TECHNIQUE OPÉRATOIRE

3 Introduction Traditionnellement, un patient traité chirurgicalement pour un syndrome du canal carpien pouvait s attendre à un arrêt de travail d une durée significative pour son rétablissement en raison de la plaie dans la paume et le talon de la main. Lorsque le canal carpien est libéré sous endoscopie avec le CTRS SmartRelease de MicroAire, les résultats cliniques indiquent que la morbidité post-opératoire est améliorée et que le délai de reprise des activités normales et du travail à plein temps est réduit d un pourcentage atteignant 46% 1. La sécurité de cet appareil a également été documentée dans le cadre d une grande étude clinique impliquant plus de 1000 cas dans le cadre d une étude multicentrique (63) 2. Les résultats de cette étude ont montré des complications minimes. Constitué d un endoscope et d une pièce à main qui reçoit un porte-lame allongé, le CTRS SmartRelease de MicroAire se connecte à n importe quelle caméra standard et source lumineuse. Le chirurgien introduit le porte-lame dans le canal carpien par une incision limitée dans le pli du poignet. En visualisant la partie profonde du ligament carpien transverse (flexor retinaculum) par une ouverture située à l extrémité de l instrument, le chirurgien relève la lame pour couper le ligament lorsque l instrument est retiré. Cette Technique Opératoire est proposée comme outil de formation et d aide clinique pour aider les professionnels médicaux à appliquer le protocole approprié pour les instruments de libération du canal carpien à l aide du CTRS SmartRelease de MicroAire. Pour une utilisation sûre et efficace, les chirurgiens doivent avoir une connaissance et une compréhension complète de l anatomie du poignet et de la technique endoscopique pour pouvoir utiliser l endoscope SmartRelease de MicroAire. Des vidéos de formation et des ateliers sur cadavres sont disponibles auprès de MicroAire Surgical Instruments. Ceux qui envisagent d utiliser l endoscope SmartRelease de MicroAire ne devront le faire qu après avoir suivi avec succès la formation chirurgicale de MicroAire nécessaire ainsi que la formation ad hoc recommandée dans les directives professionnelles de tout hôpital, institution ou société concernée. Pour obtenir les dates et les lieux de formation, consulter le site Le non-respect de la Technique Opératoire est susceptible d entraîner des lésions permanentes pour le patient. Si, en exécutant cette technique, un quelconque problème survient (anomalies anatomiques, visualisation inadéquate, incapacité à identifier l anatomie ou questions concernant la technique ou les instruments), le chirurgien doit abandonner la libération du canal carpien sous endoscopie et se tourner vers une autre procédure de libération du canal carpien. Ces pages ne sont pas destinées à fournir des conseils médicaux ou des consignes de praticien sur l utilisation appropriée de produits fournis par les affiliées, sociétés connexes, revendeurs ou autres partenaires de MicroAire Surgical Instruments. L endoscope SmartRelease de MicroAire utilise une procédure sèche. Aucun liquide ou gaz ne doit être introduit dans le canal carpien au cours de cette procédure. CTRS SMARTRELEASE MICROAIRE 1

4 INSTRUMENTS Instruments et Accessoires CTRS SmartRelease A) Pièce à main en aluminium SmartRelease REF B) Porte-lame jetable de l endoscope REF ou C) Porte-lame Slim Line (fin) de l endoscope REF ou D) Œilleton autoclavable de 3,0 mm REF E) Adaptateur de lumière Wolf REF F) Adaptateur de lumière Storz REF G) Spatule à synoviale REF H) Dilatateur canalaire (petit) REF I) Dilatateur canalaire (standard) REF J) Plateau polymère de stérilisation des instruments REF K) Plateau métal de stérilisation des instruments REF CTRSBOX Figure I D A E F G H B J I C Pour tout renseignement complémentaire, consultez les Instructions d Utilisation. K 2 TECHNIQUE OPÉRATOIRE

5 Pour identifier rapidement la source du problème de l embuage et formuler la solution adaptée, il faut : 1. Installer le système avant que le chirurgien ne fasse une incision pour commencer la procédure. 2. Mettre en marche la caméra, la source lumineuse et le moniteur, effectuer la balance des blancs à l aide d une éponge blanche, puis étendre un champ bleu ou vert sur la fenêtre en utilisant le tissu du champ pour régler la luminosité, et faire la mise au point sur une partie intermédiaire ou éloignée de la fenêtre. 3. Rechercher tout signe d embuage. SOLUTIONS POUR LE DÉSEMBUAGE PROBLÈME L embuage apparaît avant l insertion dans le canal carpien CAUSE PROBABLE Humidité à l intérieur de l interface de la caméra. MESURES PRÉVENTIVES Démonter et sécher l endoscope et les lentilles de la caméra avec de l alcool et des produits antibuée (cf. Note 1). SOLUTION SUGGÉRÉE 1. E.T.O ou stérilisation à la vapeur au lieu de tremper. 2. Utiliser des produits antibuée pour sécher avant montage. 3. Tremper le scope avec la caméra. 4. Maintenir le système chaud en allumant la source lumineuse. Eau piégée entre l œilleton en plastique et les lentilles de l endoscope. Utiliser un coton stérile pour absorber l eau autour de l espace entre la lentille de l endoscope et l œilleton en plastique. Sécher soigneusement l interface de couplage endoscope/caméra avec un coton après trempage. Embuage après insertion dans le canal carpien Condensation due à la différence thermique entre l endoscope et les tissus du patient. 1. Laisser à l intérieur du canal jusqu à ce que l endoscope soit à la température corporelle. 2. Tremper l extrémité de l endoscope dans une solution saline tiède et sécher avec un linge. 1. Brancher la source lumineuse pour préchauffer. 2. Rincer l endoscope avec une solution saline après trempage. Excédent de liquide à l intérieur du canal carpien. Absorber l excédent d eau avec un coton stérile. Éviter d injecter des produits anesthésiques dans le canal carpien. Vision floue ou persistance de buée Endoscope endommagé. Retourner le scope au SAV Biotech. Toujours protéger l endoscope lorsqu il n est pas utilisé. Remarque Prendre garde à la contamination provoquée lors du démontage de la caméra et de l endoscope dans le même champ stérile s ils sont restés accouplés pendant le trempage. CTRS SMARTRELEASE MICROAIRE 3

6 CONFIGURATION CHIRURGICALE Mise en place chirurgicale Deux configurations physiques dictent la meilleure installation chirurgicale : l orientation du chirurgien par rapport à l écran vidéo, et la main du patient qui sera opérée. L équipement chirurgical devra être configuré de sorte à offrir au chirurgien la meilleure visualisation de l écran vidéo. Le chirurgien devra pouvoir facilement lever la tête du champ opératoire pour voir la vidéo. Le patient est allongé sur le dos sur la table d opération avec le bras replié à Un garrot doit être utilisé au cours de cette procédure. Des précautions doivent être prises pour éviter une pression sur le nerf cubital au niveau du coude. Un drap stérile laisse le bras, le coude, l avant-bras, le poignet et la main éloignés du garrot complètement dégagé pour permettre l exsanguination de l avant-bras et de la main. La main, le poignet, l avant-bras et le bras proches du coude devront être complètement exsanguinés à l aide d un pansement Esmark ; le sang veineux piégé en distal par rapport au garrot provoquera une douleur précoce chez le patient localement anesthésié. La main du chirurgien, lorsqu il tient l instrument, devra être alignée avec le porte-lame de telle sorte qu elle pointe vers la base de l annulaire à partir du côté cubital du canal carpien. Cette direction est anatomiquement optimale pour éviter des dommages au nerf médian. Les chirurgiens ambidextres qui utilisent l endoscope prennent généralement une position axillaire lorsqu ils effectuent une libération du canal carpien de la main gauche ou droite (en tenant l instrument dans leur main droite pour un canal carpien droit, et dans leur main gauche pour un canal gauche). Ceux qui privilégient l utilisation de la main droite préfèrent une position dans la cavité axillaire pour la libération d un canal carpien droit, et une position céphalique pour une libération d un canal carpien gauche. La main du patient est positionnée avec la paume vers le haut, sur une table (de Kanavel) placée à égale distance du chirurgien et de l assistant(e) du chirurgien. Le chirurgien doit pouvoir visualiser correctement l écran au-dessus de l épaule droite ou gauche de l assistant(e). S il le souhaite, un instrumentiste pourra s asseoir à l extrémité de la table. Un chariot mobile, sur lequel sont posés l écran, la source lumineuse et l électronique de la caméra, est placé derrière et avec l écran juste à côté de l assistant du chirurgien. Le câble de fibre optique est clippé sur un drap au niveau de l épaule du patient. Pour effectuer une libération du canal carpien à l aide de l endoscope SmartRelease de MicroAire, le champ stérile devra inclure : 2 écarteurs à deux griffes 2 rétracteurs râteau Senn 2 rétracteurs Ragnell à angle droit 1 pince à tissu Adsona avec extrémité dentelée 1 paire de ciseaux de ténotomie 1 scalpel, lame N 15 1 marqueur stérile pour la peau 1 dilatateur canalaire standard 1 petit dilatateur canalaire 1 spatule à synoviale Important Dans le bloc opératoire, avant que le patient ne soit amené en chirurgie avec l intention d effectuer la procédure sous endoscopie, le CTRS SmartRelease de MicroAire devra être entièrement monté et son fonctionnement vérifié, ce qui inclut l élévation et la rétraction de la lame, ainsi qu une image vidéo nette. L équipement, comprenant les instruments et l écran vidéo, devra être positionné par rapport à la table d opération et à la position du chirurgien après que l extrémité a été préparée et drapée. Figure II 4 TECHNIQUE OPÉRATOIRE

7 CONFIGURATION CHIRURGICALE (SUITE) Figure III B - Pli proximal du poignet (ligne d incision) A - Fléchisseur radial du carpe A - Os crochu A - Pisiforme A - Fléchisseur ulnaire du carpe C - Ligne de construction Avant gonflement du garrot, il est recommandé que le chirurgien marque les éléments anatomiques clés sur la main du patient à l aide d un marqueur stérile pour la peau : les tendons du fléchisseur ulnaire du carpe et du fléchisseur radial du carpe, l os pisiforme et l os crochu [Figure III]. En outre, le chirurgien devra sélectionner et marquer la ligne d incision prévue au niveau du pli de flexion du poignet. Enfin, le chirurgien devra tracer une ligne de construction allant du milieu du pli de flexion du poignet jusqu à la base palmaire de l annulaire. Cette ligne devra passer radialement par-dessus le crochet de l hamatum. Anesthésie Un anesthésique général ou régional est fortement recommandé. L anesthésique local augmente le liquide tissulaire, lequel peut gêner la vue à travers l endoscope et provoquer de la buée. La procédure ne devra être utilisée avec un anesthésique local que lorsque le chirurgien aura acquis une certaine expérience de cette approche chirurgicale et des instruments. Lorsque l anesthésie locale est utilisée, le garrot est gonflé et un volume d un pour cent de Lidocaïne sans épinéphrine est injecté en intracutané ou en sous-cutané dans le pli de flexion du poignet s étendant du flexor carpi ulnaris au flexor carpi radialis. Éviter d injecter ou d ajouter un anesthésique local en profondeur au niveau du fascia de l avant-bras car il se propagera dans le canal carpien et compromettra la visualisation endoscopique du ligament carpien transverse. Important Au début de l anesthésie locale, il est important que le patient reçoive peu ou pas de sédation. Un patient sédaté peut bouger brusquement en réponse à un inconfort lorsque l instrument est introduit dans le canal. Fréquemment, l anesthésie locale requiert un complément avec d autres anesthésiques tels que prescrits par l anesthésiste ou le chirurgien. Pour minimiser la possibilité de lésions pour le patient sous anesthésie locale, il est très important que : (1) Le chirurgien et l assistant(e) soient préparés à limiter manuellement les mouvements brusques du patient ; et (2) Les instruments (en l occurrence la spatule à synoviale, les dilatateurs canalaires et le porte-lame) soient passés dans le canal carpien de telle sorte à éviter toute lésion du nerf médian (et d autres structures du canal carpien) si le patient bouge soudainement. CTRS SMARTRELEASE MICROAIRE 5

8 TECHNIQUE OPÉRATOIRE Étape 1 Faire une incision dans le pli de flexion du poignet. Choisir un pli de flexion du poignet qui est à proximité immédiate du pli qui sépare la peau glabre de la surface de la paume de la main et la peau mobile de l avant-bras. Faire une incision transversale de 2 à 3 cm entre les tendons du fléchisseur ulnaire du carpe et du fléchisseur radial du carpe. Veiller à bien s arrêter avant les tissus sous-cutanés et leurs nerfs cutanés. Procéder à une dissection longitudinale qui se prolonge pour protéger ces nerfs et exposer le fascia de l avant-bras. Figure 1 Ramification cutanée palmaire du nerf médian Palmaris longus Fléchisseur ulnaire du carpe Ramification cutanée palmaire du nerf cubital Fléchisseur radial du carpe Remarque S il faut choisir entre deux plis de flexion du poignet par ailleurs appropriés, le pli le plus proximal est techniquement plus facile à utiliser car il présente moins de graisse sous-cutanée. Si nécessaire, l incision de la peau peut être prolongée en utilisant des guides Avec l expérience, les chirurgiens pourront choisir d utiliser une incision plus petite, centrée au milieu du poignet, entre le fléchisseur ulnaire du carpe et le fléchisseur radial du carpe. Si nécessaire, l incision transversale du poignet peut être prolongée proximalement et distalement, perpendiculaire à l incision transversale pour passer à une procédure ouverte de libération (voir ci-contre). TECHNIQUE OPÉRATOIRE - DÉTAIL L incision transversale pourra chevaucher la branche cutanée palmaire du nerf médian. Si la branche cutanée palmaire du nerf médian est visualisée sur le côté radial de la plaie, il peut être isolé et rétracté en douceur. Étape 1-A Procéder à l incision (suite). Faire une incision en forme de U dans le fascia de l avant-bras, en créant un lambeau rectangulaire distalement basé sur le ligament carpien transverse. La préparation et l écartement de ce lambeau en forme de U de la synoviale du fléchisseur sous-jacent du doigt (ulnar bursa) permettent au chirurgien de créer un plan entre la synoviale et la face profonde du ligament carpien transverse. Figure 1-A Emplacement de l incision du fascia Éviter une traction excessive Avertissement Le nerf médian est situé immédiatement sous ce lambeau. Il faut donc être vigilant. Ramification cutanée palmaire du nerf ulnaire Éviter toute traction excessive sur le faisceau neurovasculaire cubital qui pourrait entraîner une neurapraxie du nerf cubital. 6 TECHNIQUE OPÉRATOIRE

9 TECHNIQUE OPÉRATOIRE (SUITE) Étape 2 Écarter le lambeau en forme de U du fascia de l avant-bras et créer une voie dans le canal carpien. Tout en écartant verticalement le lambeau du fascia de l avant-bras en direction de la paume, utiliser les ciseaux de ténotomie pour étirer doucement et séparer le fascia de l avant-bras de la synoviale des bourses cubitales. Positionner la spatule à synoviale dans l alignement de la base de l annulaire, radialement par rapport au crochet de l hamatum. Utiliser la spatule à synoviale, percevoir la rugosité ( effet de planche à laver ) des fibres transversales du ligament carpien transverse. Poursuivre la séparation de la bourse cubitale (synoviale) distalement, jusqu à ce que son extrémité soit palpable au niveau de l extrémité distale du canal carpien. Fascia et bord distal de la plaie qui est relevé Figure 2 Os pisiforme Os crochu Pour orienter de manière optimale la spatule à synoviale avec la face profonde du ligament carpien transverse, il est recommandé que le chirurgien tienne la main du patient avec la main opposée (sans instrument). La position du poignet des patients dans le plan flexion-extension peut alors être ajustée. Étape 3 Préparer une voie pour l instrument. Utiliser le petit dilatateur canalaire pour créer une voie pour le porte-lame. Tout en visant la base de l annulaire et en maintenant le poignet en légère extension, passer doucement le dilatateur canalaire dans la partie cubitale du canal, en serrant sur le crochet de l hamatum jusqu à ce que l extrémité incurvée du dilatateur puisse être palpée de manière sous-cutanée lorsqu il sort du canal carpien. Une ou deux passes suffisent pour créer une voie. Utiliser le dilatateur canalaire standard pour les mains plus larges. Nerf médian Nerf digital commun Figure 3 Ramification motrice récurrente du nerf médian Ligament carpien transverse Os crochu Arc palmaire superficiel CTRS SMARTRELEASE MICROAIRE 7

10 TECHNIQUE OPÉRATOIRE (SUITE) ÉTAPE 4 Figure 4 Introduire le porte-lame dans le canal carpien. L extension et la rétractation de la lame devront être vérifiées avant son insertion dans la main du patient. Os crochu En tenant le poignet du patient en légère extension, insérer le porte-lame dans le canal carpien, en appuyant bien la fenêtre de visualisation contre la face profonde du ligament. Tout en visant la base de l annulaire, avancer l instrument distalement, en serrant le crochet de l hamatum pour assurer une direction cubitale. Nerf médian Remarque Pour orienter de manière optimale la fenêtre de l endoscope avec la face profonde du ligament carpien transverse, il est recommandé que le chirurgien tienne la main du patient avec la main opposée (sans instrument). La position du poignet du patient dans le plan flexion-extension peut alors être ajustée selon la nécessité pour visualiser toute la longueur du ligament carpien transverse. À l aide du pouce de sa main libre, le chirurgien peut palper l extrémité du porte-lame et tenir les tissus surjacents contre la fenêtre de visualisation de telle sorte qu elle soit contre la face profonde du ligament, avant et pendant l élévation de la lame et le sectionnement qui en résulte. Le porte-lame jetable est gradué en centimètres pour les chirurgiens qui souhaitent compléter leur connaissance de l anatomie de surface avec les images fournies par l endoscope. Cette échelle sert de guide relatif pour la profondeur d insertion du porte-lame de telle sorte que le chirurgien puisse déterminer par mesure directe à quel endroit la lame relevée sectionnera le ligament carpien transverse. Pour éviter toute lésion du nerf médian et des tendons fléchisseurs, au cours du mouvement de sectionnement, il est impératif que la surface plane du porte-lame soit appuyée et maintenue doucement contre la face profonde du ligament carpien transverse. Introduire le porte-lame (suite). Le porte-lame passe au-dessus et juste à proximité du nerf médian au niveau de l incision de la peau. Remarque Étape 4-A Veiller à bien identifier l extrémité distale du canal carpien (en le différenciant du canal de Guyon) avant d insérer le porte-lame. Le canal de Guyon est juste au-dessus de la face ulnaire du canal carpien. Une double vérification utile : lors de l insertion du porte-lame, vérifier que l espace (canal) contienne bien de la synoviale. Pour vérifier, déplacer les doigts du patient passivement pour confirmation étant donné que la synoviale et, dans une moindre mesure, le nerf médian, se déplacent de manière proximale et distale avec les tendons fléchisseurs des doigts. Muscle hypothénar Pisiforme Nerf cubital Figure 4-A Canal de Guyon Artère cubitale Long palmaire Nerf médian Fléchisseur radial du carpe Ligament carpien transverse Attention Le porte-lame est conçu exclusivement pour visualiser la face profonde du ligament transverse ; ne pas tenter de l utiliser pour explorer le canal carpien, ni comme sonde ou levier, sous peine de le casser, de provoquer des lésions au patient ou d endommager la partie optique de l endoscope. Il faut noter que la partie proximale du canal de Guyon (immédiatement distale par rapport à l incision) est variable dans son extension radiale. Sur certains patients, l extension radiale du toit du canal de Guyon (le ligament carpien palmaire) peut être confondue avec le fascia antébrachial ou le ligament carpien transverse. Une insertion correcte s effectue sous le plan fascial qui couvre la synoviale des tendons fléchisseurs des doigts. 8 TECHNIQUE OPÉRATOIRE

11 TECHNIQUE OPÉRATOIRE (SUITE) ÉTAPE 5 Figure 5 Ligament carpien transverse Définir l extrémité distale du ligament carpien transverse. Utiliser un nombre suffisant de passes proximales et distales pour définir précisément une bande ulnaire du ligament carpien transverse. Les fibres transverses du ligament devront être visibles au sein de cette bande. En palpant avec le pouce, définir la marge distale du ligament à sa jonction avec un amas de graisse et aligner le point des marqueurs d entrée à cette jonction. Os crochu Remarque La graisse chevauche habituellement la face profonde de la marge distale du ligament de quelques millimètres 3. Ceci contraste avec certains patients qui sont dépourvus d une marge distale claire de ce ligament telle que définie par sa jonction avec un amas de graisse. Si cette caractéristique ou d autres détails anatomiques ne permettent pas de fournir une orientation vers l anatomie critique, abandonner la méthode endoscopique en faveur d une procédure ouverte de libération du canal carpien. Ne pas insérer l extrémité du porte-lame au-delà de l extrémité du ligament carpien transverse. Ceci permet d éviter une lésion d étirement du petit nerf qui distribue des fibres communicantes entre le nerf cubital et le nerf médian à l extrémité distale immédiate du canal carpien. Avertissement Une pression excessive sur l endoscope et le porte-lame peut endommager la partie optique de l endoscope. Une image floue peut indiquer la présence de buée. Se référer au chapitre Solutions pour le désembuage à la page 3. ÉTAPE 6 Figure 6 Inciser le ligament carpien transverse. Étudier toutes les étapes (6, 6A, 6B, 6C et 6D) avant de poursuivre. Assurer un positionnement correct continu, en serrant sur le crochet de l hamatum et en maintenant la direction du porte-lame tout en maintenant l orientation vers l annulaire [Figure 6] Remarque Le chirurgien pourra choisir de libérer le ligament en une seule passe. Cependant, il y a des avantages à libérer le ligament en deux étapes (moitié distale puis moitié proximale) Viser l annulaire. Serrer contre l os crochu. Appliquer une pression sur le porte-lame vers le haut pour bien maintenir la fenêtre contre le ligament carpien transverse. Soulever la lame et retirer l instrument pour sectionner la moitié distale du ligament transverse tout en appliquant les étapes 1-3 [Figure 6]. CTRS SMARTRELEASE MICROAIRE 9

12 TECHNIQUE OPÉRATOIRE (SUITE) Étape 6-A Inciser la moitié distale du ligament carpien transverse. Relever la lame de telle sorte qu elle s engage dans la marge distale du ligament. Retirer fermement mais doucement le porte-lame pour sectionner la partie distale du ligament transverse. Relâcher la détente pour rétracter la lame [Figure 6-A]. Remarque Un amas de graisse est situé juste au-dessus de la partie proximale du ligament carpien. Le fait de laisser intacte la partie proximale du ligament lors de la première passe empêche cette graisse de s effondrer sur la fenêtre de visualisation. Cette graisse effondrée peut compromettre la voie disponible pour la réinsertion du porte-lame et peut gêner la visualisation de l achèvement de la libération du ligament. Il faut noter que la lame est relevée sur les deux illustrations pour toucher la marge distale du ligament. Le relèvement partiel de la lame est la meilleure façon de déterminer où la lame s engagera dans le ligament. Arc palmaire superficiel Ramification communicante du nerf cubital Peau Figure 6-A Amas graisseux distal Os crochu Ligament carpien transverse Palmaris brevis Amas graisseux proximal superficiel Fascia de l avantbras VUE ENDOSCOPIQUE : INCISION DE LA MOITIÉ DISTALE ÉTAPE 6-B Inciser la moitié distale (suite). Repositionner la fenêtre du porte-lame pour vérifier la libération totale de la moitié distale du ligament carpien transverse. Relever partiellement ou complètement la lame pour séparer sélectivement les fibres de collagène restantes de la graisse et/ou du muscle interposé. La libération totale est indiquée par la rétraction des deux moitiés du ligament dans des directions radiales et cubitales [Figure 6-B]. Figure 6-b Ligament carpien transverse Palmaris brevis Porte-lame jetable Amas graisseux proximal Remarque : la moitié distale du ligament est totalement libérée Bord incisé du ligament carpien transverse Amas graisseux proximal Remarque : moitié proximale du ligament intact à libérer à l étape 6-D Fibres collagènes restantes Lame Amas graisseux distal VUE ENDOSCOPIQUE : LIBERATION DE LA MOITIÉ DISTALE EN PREMIER 10 TECHNIQUE OPÉRATOIRE

13 TECHNIQUE OPÉRATOIRE (SUITE) ÉTAPE 6-C Figure 6-C Libération incomplète de la marge distale. Chez un patient type, la marge distale du ligament est définie par sa jonction avec un amas de graisse. Cette graisse chevauche habituellement la partie profonde du ligament de quelques millimètres 3 [Figure 6-A]. Occasionnellement, quelques fibres du ligament carpien masquées par cette graisse resteront non sectionnées après la première passe de la lame. Ces fibres de ligaments très distales chevauchées par la graisse peuvent être visualisées et doivent être sectionnées en plusieurs passes en relevant partiellement la lame [Figure 6-C]. Bord incisé du ligament Libération distale du ligament incomplète Lame Libération incomplète de la marge distale du ligament où l amas graisseux chevauche le ligament Moitié proximale du ligament non divisée Remarque : amas graisseux distal chevauchant le ligament distal sur 2 ou 3mm ÉTAPE 6-D Figure 6-D Libération de la moitié proximale du ligament carpien transverse. Lorsque la moitié distale du ligament a été complètement libérée, repositionner la fenêtre de visualisation sur la partie proximale de la section précédente, relever la lame dans l apex du V et retirer le dispositif pour sectionner la partie proximale restante du ligament. Prendre les mêmes précautions : viser l annulaire, serrer contre le crochet de l hamatum et tenir le porte-lame doucement contre la face profonde du ligament tout en retirant le porte-lame [Figure 6-D]. Lame levée dans l apex du V de l incision précédente Libération de la partie proximale du ligament Moitié proximale du ligament Amas graisseux proximal Attention L extension et la rétraction de la lame devront être vérifiées après montage du dispositif, avant son utilisation sur le patient. Lorsqu elle est totalement déployée, la lame forme un angle d environ 80 par rapport au plan constitué par le porte-lame et fait environ 3,5 mm de hauteur. Si la lame ne s étend pas et ne se rétracte par correctement au cours de la vérification du système, le dispositif ne devra pas être utilisé. Avertissement Pour éviter toute lésion du nerf médian et des tendons fléchisseurs, il est impératif que la fenêtre de visualisation de la lame repose doucement sur la face profonde du ligament carpien transverse. Si la lame ne se rétracte pas après le relâchement de la détente, suivre ces étapes pour un retrait en toute sécurité : 1. Desserrer la vis de verrouillage de la lame tout en maintenant la pièce à main. Utiliser l endoscope pour visualiser la lame et ainsi s assurer de sa rétractation. 2. Si la lame reste en position haute, séparer la lame de la pièce à main, en laissant le porte-lame dans le canal carpien. Utiliser l endoscope pour visualiser la position de la lame lorsque la poignée est retirée du porte-lame. Le porte-lame est laissé en place dans le canal carpien. 3. Si la lame ne s est pas rétractée, ne pas retirer le porte-lame du canal carpien par l entrée endoscopique. Passer à une procédure ouverte pour retirer le porte-lame. Inspecter le porte-lame pour s assurer qu il ne manque aucune pièce. Si une pièce manque, faire une radio de la main du patient. CTRS SMARTRELEASE MICROAIRE 11

14 TECHNIQUE OPÉRATOIRE (SUITE) ÉTAPE 7 Inspection du ligament carpien transverse incisé. Relâcher la détente pour rétracter la lame. Réinsérer le porte-lame pour inspecter le bon achèvement de la division du ligament [Figure 7-A]. Figure 7-A Faisceaux transverses résiduels de fibres de collagène (en surface du ligament carpien transverse) Une fois la lame rétractée, il est possible de faire pivoter le porte-lame après la libération complète pour permettre au chirurgien d inspecter les bords de l incision du ligament. Libération complète - Le porte-lame a été réinséré entre les deux bords de l incision du ligament, qui se sont rétractés au-delà de sa largeur. Noter la graisse et les fibres transversales du fascia palmaire qui restent en surface (palmaire) du ligament incisé [Figure 7-A]. Graisse Figure 7-B 20 o Libération complète - Après libération complète et rotation du porte-lame, chaque bord séparé et sectionné s affalera [Figure 7-B, visualisation avec le porte-lame pivoté à 20 ]. Bord incisé du ligament carpien transverse Lorsque des incisions supplémentaires sont nécessaires, il faut veiller à positionner la fenêtre du porte-lame dans et/ou entre les bords de l incision du ligament pour éviter de léser le nerf médian. Un relèvement partiel de la lame est souvent utile pour achever la division du ligament pour éviter de séparer les tissus palmaires (superficiels) du ligament. Libération incomplète - un défaut en forme de V se crée lorsque les fibres palmaires (superficielles) du ligament carpien transverse restent intactes [Figure 7-C]. Partie non sectionnée du ligament Lame Figure 7-C En sus de l image fournie par l écran vidéo, il faut évaluer le bon achèvement de la division ligamentaire de plusieurs façons : ressentir une pression réduite sur l instrument lorsqu il est réinséré dans un canal carpien décompressé. noter une trajectoire davantage sous-cutanée du porte-lame après division. palper le ligament divisé avec les dilatateurs canalaires. insérer un petit écarteur à angle droit et observer les bords sectionnés du ligament directement à l intérieur du tunnel carpien libéré. 12 TECHNIQUE OPÉRATOIRE

15 TECHNIQUE OPÉRATOIRE (SUITE) ÉTAPE 8 Libération du fascia de l avant-bras. À l aide des ciseaux de ténotomie, libérer le fascia de l avant-bras proximal à l incision de la peau, en prenant soin de protéger le nerf médian. Ceci empêche le fascia de l avant-bras d agir comme un élastique constricteur qui pourra continuer de compromettre la fonction du nerf médian. Figure 8 Libération du fascia de l avant-bras à l aide de ciseaux de ténotomie Avant de desserrer le garrot, insérer le porte-lame (avec la lame abaissée), en positionnant la fenêtre de visualisation à l extrémité distale du canal pour rechercher des vaisseaux artériels hémorragiques potentiellement gênants. Relâcher le garrot et retirer lentement l instrument. ÉTAPE 9 Fermeture et pansement de la plaie et du poignet. L utilisation d une suture intra-cuticulaire pour refermer l incision donne les meilleurs résultats esthétiques. Après fermeture de la plaie, faire un pansement du poignet et de la main par une méthode permettant une utilisation et une opposition totale du pouce après opération. RÉFÉRENCES 1 Agee, JM et al. Endoscopic Release of the Carpal Tunnel: A Randomized Prospective Multicenter Study. Journal of Hand Surgery. 1992; 17(6): Agee, JM et al. Endoscopic Carpal Tunnel Release: A Prospective Study of Complications and Surgical Experience. Journal of Hand Surgery. 1995; 20A(2): Rotman, MB, Manske, PR. Anatomic Relationships of an Endoscopic Carpal Tunnel Device to Surrounding Structures. Journal of Hand Surgery. 1993; 18A(3): CTRS SMARTRELEASE MICROAIRE 13

16 Matériel supplémentaire disponible auprès de MicroAire (en Anglais) SmartRelease CTRS Instructions d utilisation Guide de fonctionnement et d entretien du CTRS SmartRelease (Commande : REF: IM-CTRS-IFU) SmartRelease CTRS Classeur de Formation du Chirurgien Guide de Formation en Technique Opératoire pour les chirurgiens se formant à la procédure endoscopique de MicroAire (Commande : LIT-CTRS_SurgeonBinder) My Carpal Tunnel Brochure d informations destinée au patient et présentant les options de traitement du syndrome du canal carpien (Commande : LIT-CTRS_Patient) SmartRelease CTRS Tableau de nettoyage Tableau mural pour le nettoyage et la stérilisation du Système CTRS SmartRelease de MicroAire. (Commande : LIT-CTRS_Chart_11x17) MyCarpalTunnel.ORG Site d information en ligne destiné au patient présentant les options de traitement du syndrome du canal carpien ( Distribué par 0086 MicroAire Surgical Instruments, LLC 3590 Grand Forks Boulevard Charlottesville, VA USA Phone / fax / Biotech Ortho / 305, Allées de Craponne / (F) SALON DE PROVENCE / / Dispositifs médicaux de classes I & IIa, consultez la notice avant toute utilisation. Représentée par : MediMark Europe SARL 11, rue Emile Zola Grenoble Cedex - France TÉL +33 (0) fax +33 (0) TO CTRS - rév / FR 2012 MicroAire Surgical Instruments. Tous droits réservés. Imprimé en France.