FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ET SOCIAUX HDJ

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1 FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ET SOCIAUX HDJ ETAT CIVIL DU PATIENT Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Sexe: M F Adresse : Date et lieu de Naissance : Le / / à Nationalité: Code Postal : Ville : Situation Familiale : Mail : Situation Professionnelle : Position Juridique : Tutelle Curatelle Organisme : Contact : Téléphone : Mail : PRISE EN CHARGE N de sécurité sociale : Prise en charge: 80% 100% Nom de la caisse d assurance maladie : Adresse : n centre: Mutuelle Droits du / / au / / Nom : Adresse : Téléphone : N Adhérent : CMUC Droits du / / au / / AME Droits du / / au / / Assuré(e) si différent du patient Nom : Adresse : Prénom : Date et lieu de Naissance: Téléphone : N de sécurité sociale : TRANSPORT OUI NON Taxi VSL Ambulance 72 Chemin de Fontainieu Quartier Saint Joseph CS Marseille Cedex 14-1/6 - ENR PEC 121-Ind.0 16/10/2014

2 JOINDRE OBLIGATOIREMENT : Votre attestation de droits de Sécurité Sociale (et/ou CMUC) La photocopie recto-verso de votre carte mutuelle La photocopie recto-verso de votre pièce d identité ou titre de séjour Le contrat de soins ci-joint signé (2 pages) NOUS RENVOYER OU NOUS FAXER VOTRE DOSSIER DUMENT COMPLETE : A l attention de Maria FIORENTINO Fax : Mail : m.fiorentino@ramsaysante.fr Courrier : adresse indiquée en bas 72 Chemin de Fontainieu Quartier Saint Joseph CS Marseille Cedex 14-2/6 - ENR PEC 121-Ind.0 16/10/2014

3 A l attention du patient Accès par les transports en communs : INFORMATIONS PRATIQUES - A partir du centre ville : Bus 31 arrêt Saint Joseph - Métro : ligne 2 - arrêt Bougainville, puis Bus 28 direction les Aygalades arrêt St Joseph - Train : ligne Marseille-Aix /Aix Marseille arrêt en gare de St Joseph le Castellas LE PROGRAMME THERAPEUTIQUE Psychothérapie de groupe et possibilité de prise en charge individuelle Relaxation Programme thérapeutique individualisé : - Ateliers éducatifs, - Groupes de parole, - Thérapie communautaire, CONTRAT DE SOINS : Nous vous demandons de prendre connaissance du contrat de soins de l hôpital de jour adressé en pièce jointe. De plus amples informations vous seront communiquées sur ce document lors de la réunion d accueil 72 Chemin de Fontainieu Quartier Saint Joseph CS Marseille Cedex 14-3/6 -

4 FICHE DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Ces informations sont indispensables pour une prise en charge optimale INFORMATIONS Nom : Prénom : Date de Naissance : Médecin traitant : Médecin addictologue : Psychologue : Suivi actuel : Psychiatre : ASSOCIATIONS CSAPA ELSA CMP Autres : Nom et adresse : Consommations ACTUELLES : (merci de spécifier les quantités) ALCOOL : CANNABIS : OPIACÉS : BENZODIAZEPINES : AUTRES :. TRANSPORT OUI NON Taxi VSL Ambulance Date : Heure d arrivée : Heure de départ : Nombre de transports : 72 Chemin de Fontainieu Quartier Saint Joseph CS Marseille Cedex 14-4/6 -

5 CONTRAT DE SOINS EN HOSPITALISATION DE JOUR Vous entrez dans un programme d hospitalisation de jour. Il s agit d une véritable hospitalisation qui vous permettra de recevoir des soins individualisés appropriés à votre état. L hospitalisation de jour a une durée définie avec l équipe soignante au début de votre prise en charge. Votre programme thérapeutique est établi dans les mêmes conditions. Afin que ce travail en commun entre vous et vos soignants soit bénéfique, il est indispensable de respecter un certain nombre de règles simples. Prise en Charge L infirmier(e) d accueil vous recevra au début de chaque séance pour faire le point sur votre état, l atteinte de vos objectifs et vos difficultés. Il/elle sera votre référent au cours de l hospitalisation de jour. Le cas échéant il/elle pourra vous proposer un entretien individuel avec un autre professionnel de l équipe. N hésitez pas à lui faire part de vos besoins ou questions. Attention : Votre médecin généraliste reste votre médecin référent, pensez à le contacter pour le renouvellement de vos ordonnances. Les médecins de St-Barnabé assurent uniquement votre suivi en addictologie. La clinique ne fournit aucun médicament. Assiduité Vous recevrez à votre arrivée une fiche individuelle d activité : ce programme est établi avec vous par l équipe soignante (médecin, psychologue, infirmier, assistante sociale, etc.). Une fois le programme établi, toutes les activités (collectives ou individuelles) inscrites sur votre fiche individuelle sont obligatoires. En signant avec nous ce contrat de soins, vous vous engagez à respecter les jours et heures de présence programmés. Toute absence devra être impérativement signalée et justifiée au plus tard le jour même ; en cas d absences répétées, l équipe se réserve le droit de suspendre votre prise en charge. Transport Dans le cas où vous choisissez de venir par vos propres moyens, nous vous rappelons que la conduite automobile sous l influence de substances psychotropes (alcool, cannabis, médicaments et autres drogues) est à la fois dangereuse et punie par la loi. En cas de problème, nous vous rappelons qu un transport en taxi peut être envisagé sur prescription médicale. 72 Chemin de Fontainieu Quartier Saint Joseph CS Marseille Cedex 14-5/6 -

6 Consommation de produits Dans l enceinte de l établissement, parc compris, toute consommation de substances psychotropes (alcool, cannabis, médicaments non prescrits et autres drogues) est strictement interdite quelles que soient vos consommations à l extérieur. La participation à certaines activités (et notamment aux activités de groupe) nécessite d avoir l esprit clair. A votre arrivée à l hôpital de jour, l infirmier(e) qui vous accueillera pourra éventuellement être amené à réaliser des tests biologiques destinés à évaluer votre consommation (éthylomètre, urines, salives, etc.). Dans le cas où votre état ne serait pas compatible avec certaines activités, le médecin addictologue conviendra avec vous de la suite de la prise en charge. Respect de soi-même et des autres L Hôpital de Jour de St-Barnabé se trouve au sein d une clinique destinée au sevrage des patients addicts. Ces derniers sont généralement hospitalisés pour arrêter complètement leur consommation. Nous vous demandons de respecter leur motivation et leur projet de vie : - Abstenez vous de toute critique ou jugement de valeur, - Il est strictement interdit de proposer ou d apporter des substances psychotropes (alcool, cannabis, médicaments et autres drogues) aux patients hospitalisés, - L accès aux chambres ne vous est pas autorisé, - L accès aux salles d activités vous est autorisé uniquement dans le cadre de vos activités programmées. Par respect pour les professionnels vous prenant en charge, les autres patients et vous-même, il vous est demandé : - D avoir une tenue vestimentaire correcte, - D être attentifs à votre hygiène personnelle et notamment à l hygiène des mains, - De respecter les locaux, - De respecter la tranquillité et le repos de chacun, - D avoir des échanges verbaux calmes et courtois, - Il est formellement interdit de fumer dans toute la clinique. Par sécurité, avant chaque séance, vous devrez déposer vos effets personnels (y compris les téléphones portables) dans un casier fermant à clé. La rupture du contrat de soins Le non respect des engagements découlant du contrat de soins sera considéré comme une remise en cause de celui-ci et pourra, après entretien avec le médecin, entrainer l interruption de la prise en charge en hospitalisation de jour. Les règles et contraintes exposées dans ce contrat vous engagent autant que les professionnels de l établissement et ce, dans l objectif de vous permettre une amélioration de votre état de santé la plus rapide possible. Votre signature Pour l ensemble de l équipe Le Directeur Jean-Marc Carreras 72 Chemin de Fontainieu Quartier Saint Joseph CS Marseille Cedex 14-6/6 -