Cochez la session de votre choix (sous réserve des places disponibles) janvier au 20 janvier 2017 mars 2017

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1 BULLETIN D INSCRIPTION 2017 AUXILIAIRE AMBULANCIER Cochez la session de votre choix (sous réserve des places disponibles) Pour vous inscrire Courrier : IFA de Bordeaux ORDRE DE MALTE Hôpital Xavier Arnozan Avenue du Haut Lévêque PESSAC janvier au 20 janvier 2017 mars 2017 avril au 14 avril 2017 mai 2017 (lundi inclus) juin au 23 juin 2017 Dossier remis en main propre le : Dossier reçu par courrier le : Nom : Mlle Mme Mr... Prénom :... Nom de jeune fille : Date, lieu et département de naissance :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Tel. Fixe :... Tel portable :... Courriel (obligatoire) :... Etes-vous chauffeur ambulancier?....si oui depuis combien de temps :... Permis de conduire B obtenu le :... Validation ambulance le :... Situation de famille : célibataire Marié Divorcé Autre :... Nombre d enfants :... Prise en charge de la formation : Autofinancement Organisme Raison Sociale :. Adresse :. Entreprise Raison Sociale :. Adresse :.... Pièces à joindre : Copie recto verso du permis de conduire Copie recto verso de la carte nationale d identité ou du passeport (en cours de validité) Copie recto verso de l attestation préfectorale d aptitude à la conduite d ambulance : liste des médecins agréés PREFECTURE disponible sur notre site internet «IFA BORDEAUX» Certificat de non contre-indication à la profession d ambulancier établi par un médecin agréé par l ARS de votre département (document en pièce jointe retourner l original impérativement) : => liste des médecins agréés ARS disponible sur notre site internet «IFA BORDEAUX» Fiche médicale de vaccinations (document en pièce jointe retourner l original impérativement) Copie de l attestation de droit du régime de protection sociale (CPAM ) Copie de l attestation de responsabilité civile vie privée (à demander à votre assureur) Joindre le règlement de 780 sous forme de 2 chèques ou en espèces (OBLIGATOIRE POUR QUE L INSCRIPTION SOIT EFFECTIVE, même si une demande de prise en charge POLE EMPLOI est en cours) - Un acompte de 150 encaissé immédiatement (non remboursable excepté dans le cadre d une prise en charge reçue et du suivi intégral de la formation) - Un de 630 encaissé le premier jour d entrée en formation (ou restitué à réception de l accord de prise en charge et du suivi intégral de la formation) 1 photo d identité récente (noter nom et prénom au dos de la photo) 1 enveloppe vierge affranchie à 40 g (non restituée en cas de désistement) J atteste avoir pris connaissance des conditions générales de vente (document joint au dossier d inscription) Fait à, le SIGNATURE Institut de Formation d Ambulanciers de Bordeaux

2 Conditions d inscription Inscription Déposez le dossier dûment complété, accompagné du règlement, à notre secrétariat ou renvoyez le par courrier à : IFA de Bordeaux Ordre de Malte Hôpital Xavier Arnozan Avenue du Haut Lévêque PESSAC Dès réception du bulletin d inscription et du règlement, l IFA de Bordeaux adressera une lettre ou un courriel de confirmation d inscription au participant. Montant 780 par participant - Montant non assujetti à la TVA Aucune réservation de place n est possible. Vous ne serez inscrit qu à réception de votre dossier d inscription et du règlement TOUT DOCUMENT DE PRISE EN CHARGE NE SERA COMPLETE QU APRES INSCRIPTION Règlement A l issue de la formation, l IFA de Bordeaux pourra adresser une attestation de présence, sur demande. Si la formation est prise en charge par un organisme tiers, il appartient au candidat ou à son employeur : de faire la demande de prise en charge avant la formation d indiquer sur le bulletin d inscription le nom et les coordonnées de l organisme financeur de la formation Le règlement de la formation peut être effectué : par chèque libellé à «Ordre de Malte France» ou en espèces (pour lesquelles un reçu vous sera remis) par virement, pour les candidats pris en charge, à l ordre des O.H.F.O.M. sur le compte de la Banque Postale, Domiciliation : Banque Postale centre de Paris CEDEX 15 - Code Banque : Code Guichet : N de compte : H020 Clé RIB : 05. Conditions d annulation Les annulations doivent se faire par courrier, mail ou fax 1 semaine avant l entrée en formation. Les annulations par téléphone ne sont pas prises en compte. Les 150 d acompte sont encaissés dès réception de votre inscription et non remboursables en cas d annulation, Les 630 seront encaissés le premier jour d entrée en formation. Cette somme ne vous sera restituée que si nous recevons un courrier, mail ou fax de votre part 1 semaine avant l entrée en formation. Dès le premier jour d entrée à l Institut, l intégralité des frais de formation est due. Conformément à la loi du 06/01/1978, les informations peuvent donner lieu à l exercice d un droit d accès et de rectification auprès de notre service commercial. Bon pour accord Date : Signature du participant Institut de Formation d Ambulanciers de Bordeaux

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