I N A M I Institut National d'assurance Maladie Invalidité

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1 I N A M I Institut National d'assurance Maladie Invalidité Lettre-circulaire aux maisons médicales qui ont adhéré au système du paiement forfaitaire de certaines prestations SERVICE DES SOINS DE SANTE Correspondant : Geneviève EMPLIT Lettre-circulaire n 6 Attaché Tél.: 02/ Fax : 02/ genevieve.emplit@inami.fgov.be Nos références : Bruxelles, le 25 juin 2010 Objet: Paiement forfaitaire des prestations dispensées dans les maisons médicales - modalités d'application Cette lettre-circulaire remplace la lettre-circulaire n 5. Les modifications principales y présentées concernent les dates du calendrier des activités cf. établissement des relevés récapitulatifs des inscriptions, contrôle de ceux-ci, envoi des listes de paiement et supports magnétiques et paiement par les organismes assureurs. 1 Inscription et fin d inscription 1.1 Inscription du bénéficiaire a. L inscription du bénéficiaire se fait par la signature par les deux parties, le bénéficiaire et la maison médicale, du document Inscription du bénéficiaire (annexe 1). b. Le document doit être signé par le représentant légal du bénéficiaire dans le cas où le bénéficiaire n a pas encore atteint l âge de 14 ans. c. Le document est établi en trois exemplaires: - un exemplaire destiné à la maison médicale; - un exemplaire destiné au bénéficiaire; - un exemplaire destiné à l organisme assureur du bénéficiaire inscrit. d. L exemplaire destiné à l organisme assureur du bénéficiaire inscrit est transmis par la maison médicale à l organisme assureur avant le 3 du mois qui suit le mois de l inscription, accompagné de l état récapitulatif des nouvelles inscriptions (cf. point 1.3.). e. Lorsqu un bénéficiaire est transféré d une maison médicale vers une autre maison médicale, la nouvelle maison médicale n est pas tenue d établir le document Inscription du bénéficiaire. Dans ce cas, le document Demande de transfert d une personne inscrite dans une maison médicale vers une autre maison médicale (cf. point et annexe 2) peut être utilisé. Avenue de Tervueren 211 B-1150 Bruxelles Tél.: Fax: Prestataires WU

2 2 f. Le document Inscription du bénéficiaire constitue la convention qui, à un moment donné, a été conclue entre la maison médicale et le bénéficiaire. Les termes de cette convention sont susceptibles d être modifiés. Ces modifications peuvent par exemple provenir de la maison médicale, à la suite d une modification de l accord découlant d une composition différente de l offre de soins, ou d une modification de l aire géographique. g. L inscription d un bénéficiaire dans une maison médicale implique l ouverture en date de l inscription - et la prolongation annuelle du dossier médical global de ce bénéficiaire. Ce dossier médical global est géré par les médecins de la maison médicale. h. L inscription d un bénéficiaire dans une maison médicale implique automatiquement l inscription de ce bénéficiaire à l ensemble de l offre de soins (médecine générale et/ou kinésithérapie et/ou soins infirmiers). En cas de modification de l offre de soins, le bénéficiaire adhère automatiquement à l ensemble modifié de l offre de soins. i. Tout élément qui entraîne une modification du contenu de la convention donnera lieu à une information complète des bénéficiaires par la maison médicale. j. Une inscription partielle d un bénéficiaire (c est-à-dire une inscription au paquet de prestations prévu par la maison médicale moins les prestations de kinésithérapie et/ou les soins infirmiers) n est autorisée que dans le cas où le bénéficiaire est admis dans une structure de soins où les prestations de kinésithérapie et/ou les soins infirmiers sont déjà pris en charge par l assurance soins de santé obligatoire (cf. circulaire Maisons Médicales n 1 et circulaire OA n 2005/38-395/238). Le tableau récapitulatif reproduit ci-dessous à titre d information, indique pour les différentes structures de soins si les prestations de kinésithérapie et/ou les soins infirmiers sont pris en charge ou non par l assurance soins de santé obligatoire. Structure Soins infirmiers Kinésithérapie MRS MRPA MSP CSJ Habitation protégée non non(*) non (*) Il existe souvent des conventions particulières Dans ce cas, un document signé par un responsable de la structure de soins est transmis à l organisme assureur (annexe 13). k. Un bénéficiaire ne peut être inscrit que dans une maison médicale à la fois. En cas d une inscription multiple, l organisme assureur du bénéficiaire avertit par courrier les maisons médicales concernées. l. L inscription d un bénéficiaire dans une maison médicale n implique pas automatiquement l inscription de tous les membres de sa famille dans la maison médicale. m. Lors de sa première inscription, le bénéficiaire peut demander à bénéficier du remboursement des prestations à l acte, durant une période non renouvelable de trois mois maximum. Si le bénéficiaire choisit cette option, elle sera mentionnée à l endroit prévu à cet effet sur le document Inscription du bénéficiaire. Cette période non renouvelable débute le 1 er jour du mois qui suit le mois d inscription.

3 3 1.2 Fin de l inscription Il peut être mis fin à l inscription d un bénéficiaire auprès d une maison médicale, de l une des façons suivantes: Le bénéficiaire ne souhaite plus l inscription a. Dans ce cas, la décision du bénéficiaire n entraîne pas automatiquement qu il est mis fin, à la même date, à l inscription des autres bénéficiaires faisant partie du même ménage. Le bénéficiaire informe la maison médicale ou son organisme assureur de sa décision. b. Une inscription ne peut être dénoncée qu à partir d un nouveau trimestre civil. A la demande motivée du bénéficiaire, l inscription peut cependant prendre fin à la fin du mois qui suit celui au cours duquel la demande a été introduite. c. La renonciation doit être communiquée à la maison médicale ou à l organisme assureur au moins un mois calendrier complet avant que l inscription ne cesse de produire ses effets. d. Le document afférent Notification de fin d inscription, décision de la personne inscrite (annexe 3) est établi en trois exemplaires: - un exemplaire destiné à la maison médicale; - un exemplaire destiné au bénéficiaire; - un exemplaire destiné à l organisme assureur du bénéficiaire inscrit. e. Le document est signé par les deux parties, le bénéficiaire et la maison médicale. f. Le document doit être signé par le représentant légal du bénéficiaire dans le cas où le bénéficiaire n a pas encore atteint l âge de 14 ans. g. Si la renonciation est communiquée à la maison médicale (à l organisme assureur), celle-ci (celui-ci) la transmet à l organisme assureur (à la maison médicale). La maison médicale reprend ces renonciations dans l état récapitulatif de la constatation de fin d inscription (cf. point 1.4. et annexe 9). h. Lorsqu un bénéficiaire est transféré d une maison médicale vers une autre maison médicale, l ancienne maison médicale n est pas tenue d établir le document Notification de fin d inscription, décision de la personne inscrite. Dans ce cas, le document Demande de transfert d une personne inscrite dans une maison médicale vers une autre maison médicale (cf. point et annexe 2) peut être utilisé La maison médicale ne désire plus l inscription du bénéficiaire a. Dans ce cas, la décision de la maison médicale implique qu il est mis fin, à la même date, à l inscription des autres bénéficiaires faisant partie du même ménage. La maison médicale informe le(s) bénéficiaire(s) et l organisme assureur de sa décision. b. Une inscription ne peut être dénoncée qu à partir d un nouveau trimestre civil. c. La renonciation doit être communiquée au(x) bénéficiaire(s) et à l organisme assureur au moins un mois calendrier complet avant que l inscription ne cesse de produire ses effets.

4 4 d. Le document afférent Notification de fin d inscription, décision de la maison médicale (annexe 4) est établi en trois exemplaires: - un exemplaire destiné à la maison médicale; - un exemplaire destiné au bénéficiaire; - un exemplaire destiné à l organisme assureur du bénéficiaire inscrit. e. Le document est signé par les deux parties, le bénéficiaire et la maison médicale. f. Le document doit être signé par le représentant légal du bénéficiaire dans le cas où le bénéficiaire n a pas encore atteint l âge de 14 ans. g. Un document ne comportant pas de signature du bénéficiaire ou du représentant légal du bénéficiaire est uniquement accepté par l'organisme assureur du bénéficiaire si la maison médicale peut fournir une preuve de l'envoi recommandé dans lequel le bénéficiaire est avisé de la renonciation. h. Le document qui est transmis par la maison médicale à l organisme assureur accompagne l état récapitulatif de la constatation de fin d inscription (cf. point 1.4. et annexe 9). i. S il le souhaite, l'organisme assureur peut demander à la maison médicale de motiver sa décision de renonciation L accord entre la maison médicale et l organisme assureur est dénoncé a. Si l accord est dénoncé par la maison médicale, elle envoie à tous ses bénéficiaires le document Notification de fin d inscription, décision de la maison médicale (annexe 4). b. Le document afférent est établi en deux exemplaires: - un exemplaire destiné à la maison médicale; - un exemplaire destiné au bénéficiaire. c. Si l accord est dénoncé par les organismes assureurs, ceux-ci préviendront leurs membres concernés de cette renonciation. d. En principe, l inscription ne peut prendre fin qu à l expiration d un trimestre civil. Le bénéficiaire doit être averti au moins un mois calendrier complet avant la fin du trimestre Le bénéficiaire n est plus inscrit valablement auprès de son organisme assureur a. Dans cette éventualité, un document Notification de fin d inscription, décision de l organisme assureur (annexe 5) sera envoyé par l organisme assureur à la maison médicale. b. La maison médicale dénonce l inscription du bénéficiaire par le document Notification de fin d inscription, décision de la maison médicale (annexe 4).

5 Le bénéficiaire est muté vers un autre organisme assureur a. Dans cette éventualité, un document Notification de fin d inscription, décision de l organisme assureur (annexe 5) sera envoyé par l organisme assureur à la maison médicale. b. L ancien organisme assureur transmet une copie de l inscription au nouvel organisme assureur Le bénéficiaire est décédé La maison médicale en fera mention, dans la mesure du possible, sur l état récapitulatif de la constatation de fin d inscription (cf. point 1.4. et annexe 9) Le bénéficiaire est transféré d une maison médicale vers une autre maison médicale a. Dans ce cas, un document Demande de transfert d une personne inscrite dans une maison médicale vers une autre maison médicale (annexe 2) sera établi. La distribution de ce document à tous les intéressés sera assurée par la nouvelle maison médicale. b. Un transfert entre toujours en vigueur à compter du 1 er jour d un nouveau mois civil. c. La constatation de transfert doit être communiquée à l ancienne maison médicale et à l organisme assureur au moins un mois calendrier complet avant la date d entrée en vigueur du transfert. La constatation du transfert dans le courant du mois (t-1) signifie donc que le transfert peut entrer en vigueur au plus tôt le 1er du mois (t+1). d. Le document afférent est établi en quatre exemplaires: - un exemplaire destiné à l ancienne maison médicale; - un exemplaire destiné à la nouvelle maison médicale; - un exemplaire destiné au bénéficiaire; - un exemplaire destiné à l organisme assureur du bénéficiaire inscrit. e. Le document est signé par le bénéficiaire, l ancienne maison médicale et la nouvelle maison médicale. f. Le document doit être signé par le représentant légal du bénéficiaire dans le cas où le bénéficiaire n a pas encore atteint l âge de 14 ans. g. L exemplaire destiné à l organisme assureur du bénéficiaire inscrit sera envoyé par la nouvelle maison médicale avant le 3 du mois qui suit la date de constatation du transfert, accompagné de l état récapitulatif des nouvelles inscriptions (cf. point 1.3.). h. La constatation de la fin de l inscription par transfert sera mentionnée par l ancienne maison médicale sur l état récapitulatif de fin d inscription (cf. point 1.4. et annexe 9). La date de la fin d inscription est le dernier jour du mois qui précède le mois d entrée en vigueur du transfert.

6 6 1.3 État récapitulatif des nouvelles inscriptions Inscription sans option pour le paiement à l acte dans les trois premiers mois a. L inscription auprès d une maison médicale au cours du mois (t-1) donne lieu au paiement du forfait à partir du premier mois (t) qui suit la date d inscription, à la condition que l organisme assureur concerné en ait été averti simultanément. b. A cet effet, la maison médicale établira un état récapitulatif des nouvelles inscriptions intervenues au cours du mois (t-1) (annexe 6), limité aux personnes inscrites qui n ont pas opté pour le paiement à l acte dans les trois premiers mois. c. Afin de donner la possibilité matérielle à l organisme assureur de s adapter aux nouvelles inscriptions, cet état récapitulatif sera envoyé en un exemplaire à l organisme assureur avant le 3 du mois suivant (t). d. Dès réception, l organisme assureur vérifiera l information communiquée, complètera ou modifiera éventuellement les données relatives au code titulaire, marquera son accord ou son refus motivé de paiement sur les documents et renverra l exemplaire à la maison médicale avant le 25 du mois (t). e. A partir du mois (t) qui suit le mois d inscription (t-1), ces nouvelles inscriptions pour lesquelles l organisme assureur a donné son accord pour le paiement, ouvriront le droit au forfait. En ce qui concerne le mode de paiement lui-même, nous nous référons à la partie 2 (décompte comptable) Inscription avec option pour le paiement à l acte dans les trois premiers mois a. Avant le 3 du mois qui suit l inscription d une personne qui s était inscrite avec option pour le paiement à l acte dans les trois premiers mois, la maison médicale envoie en un exemplaire à l organisme assureur l état récapitulatif mentionnant les personnes inscrites concernées ainsi que les données y afférentes, selon le document en annexe 7. b. Dans le courant du mois qui précède celui au cours duquel le forfait mensuel est dû pour la première fois, l organisme assureur effectue sur ces données les mêmes opérations que celles effectuées en cas d inscription sans option Inscription par mutation d une maison médicale vers une autre maison médicale a. Un transfert vers une nouvelle maison médicale avec entrée en vigueur le 1er du mois (t) donne lieu au paiement du forfait à la nouvelle maison médicale à partir du mois (t), à la condition que l organisme assureur concerné en ait été averti simultanément. b. Avant le 3 du mois qui précède le mois d entrée en vigueur du transfert, la maison médicale envoie en un exemplaire à l organisme assureur l état récapitulatif mentionnant les personnes inscrites ainsi que les données y afférentes, selon le document en annexe 8. c. L organisme assureur effectue sur ces données les mêmes opérations que celles effectuées en cas d inscription sans option.

7 7 1.4 État récapitulatif de fin d inscription a. La constatation de la fin d inscription au cours du mois (t-1) sera transmise à l organisme assureur au moyen d un état récapitulatif avant le 3 du mois suivant en respectant le schéma figurant en annexe 9. b. Pour chaque cas, la date de la fin de l inscription, c est-à-dire la date à partir de laquelle le forfait n est plus dû, sera communiquée ainsi que la motivation de la fin de l inscription. 2 Décompte comptable 2.1 Décompte comptable des montants mensuels forfaitaires Décompte entre la maison médicale et l organisme assureur Dispositions générales a. Entre le 30 de chaque mois (t) et le 5 du mois (t+1), la maison médicale envoie à l organisme assureur ses listes de paiement sur papier (annexe 10) pour le mois (t+1). b. Outre les listes de paiement sur papier, un support magnétique est transmis aux organismes assureurs. c. La lettre d accompagnement qu envoie la maison médicale à l organisme assureur avec la liste de paiement, mentionne le numéro de compte auquel le paiement peut être effectué et le numéro de facture de la maison médicale. d. Le montant mensuel forfaitaire est décomposé en un forfait pour soins médicaux, pour soins infirmiers et pour soins de kinésithérapie. e. La hauteur de ces montants mensuels forfaitaires est communiquée lors de toute modification, par l INAMI aux maisons médicales et aux organismes assureurs. f. Sur les listes de paiement relatives au mois (t+1) sont reproduites: - les anciennes inscriptions: Il s agit des personnes inscrites avant le mois (t), pour lesquelles le montant forfaitaire a été payé dans le courant du mois (t) et qui, pour le mois (t+1) ont conservé le droit au montant forfaitaire; un forfait mensuel est porté en compte. - les nouvelles inscriptions sans option: Il s agit des nouvelles inscriptions, telles qu elles ont été décrites sous le point 1.3.1, sans option pour le paiement à l acte au cours des trois premiers mois, qui ont eu lieu au cours du mois (t-1) et pour lesquelles l organisme assureur a marqué son accord sur le paiement. Pour ces nouvelles personnes inscrites, le montant qui se rapporte au mois (t) et au mois (t+1) sera porté en compte. - les nouvelles inscriptions avec option: Il s agit des personnes inscrites avant le mois (t-1) avec option pour le paiement à l acte au cours des trois premiers mois et pour lesquelles le montant mensuel a été porté en compte pour la première fois pour le mois (t+1); un forfait mensuel est porté en compte.

8 8 - les nouvelles inscriptions par mutation entre maisons médicales: Il s agit des personnes inscrites dans une ancienne maison médicale avant le mois (t+1), pour lesquelles une mutation a été constatée au cours du mois (t-1) avec date d entrée en vigueur le 1 er du mois (t+1). Pour ces bénéficiaires mutés, le montant qui se rapporte au mois (t+1) sera porté en compte par la nouvelle maison médicale. g. Les organismes assureurs liquident les listes de paiement transmises à temps en reprenant le numero de facture de la maison médicale. h. L annexe 11 comporte un schéma du calendrier des activités Cas spéciaux Cas de renonciation ou de décès a. Si la renonciation ou le décès a lieu au cours du mois (t) après que la liste de paiement relative au mois (t+1) a été établie, la liste de paiement relative au mois (t+2) comportera la régularisation en négatif pour le mois (t+1). b. Si la renonciation a été introduite ou le décès est survenu dans le courant du mois (t) avant que la liste de paiement pour le mois (t+1) a été établie, il est évident que la personne inscrite ne sera plus mentionnée sur cette liste Cas d hospitalisation a. L octroi du forfait pour une personne inscrite, lorsqu elle est hospitalisée, est basé sur les principes suivants: i. Lorsque l hospitalisation ne couvre pas un mois civil complet, le forfait est dû pour ce mois; par contre, lorsque l hospitalisation couvre un mois civil complet, le forfait pour ce mois n est pas dû; ii. iii. iv. Si, lors de l établissement d une liste de paiement pour le mois (t+1), une personne inscrite est hospitalisée, elle n est pas mentionnée sur cette liste; Si elle n a pas été mentionnée sur la liste de paiement pour le mois (t+1) parce qu elle séjournait dans un établissement hospitalier, mais qu elle en est sortie au cours du mois (t+1), une correction sera apportée à la liste de paiement pour le mois (t+2) ou pour le mois (t+3), selon le cas; Si elle a été mentionnée sur la liste de paiement pour le mois (t+1), mais qu elle a séjourné en milieu hospitalier pendant tout le mois (t+1), une régularisation est faite sur la liste de paiement pour le mois (t+3) en mentionnant en négatif le montant forfaitaire relatif au mois (t+1) qui a déjà été porté en compte. b. L annexe 12 montre la mise en application de ces principes dans une série de cas pratiques Cas d admission dans une maison de repos pour personnes âgées, une maison de repos et de soins, une maison de soins psychiatriques ou un centre de soins de jour (lorsque cette admission donne lieu au paiement de l allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière) a. L octroi des montants forfaitaires pour une personne inscrite, en cas d admission dans une maison de repos pour personnes âgées, une maison de repos et de soins, une maison de soins psychiatriques ou un centre de soins de jour, est basé sur le principe

9 9 selon lequel, lorsque le séjour ne couvre pas un mois civil complet, le forfait complet est dû pour ce mois. b. Lorsque le séjour couvre un mois civil complet, en cas d admission dans une maison de repos et de soins, une maison de soins psychiatriques ou un centre de soins de jour, pour des bénéficiaires admis, seul le forfait prévu pour les médecins généralistes est dû pour ce mois. c. Lorsque le séjour couvre un mois civil complet, en cas d admission dans une maison de repos pour personnes âgées, pour des bénéficiaires admis pour lequel il est prouvé (par exemple sur la base d une copie du règlement d ordre intérieur sur lequel le bénéficiaire a marqué son accord) que l institution se réserve le droit de choisir librement les dispensateurs de soins paramédicaux, seul le forfait prévu pour les médecins généralistes est dû pour ce mois. Pour des bénéficiaires admis qui font appel à un kinésithérapeute de la maison médicale auprès de laquelle ils sont inscrits, seul le forfait prévu pour les médecins généralistes et pour les kinésithérapeutes sont dûs pour ce mois. d. Cf. également les points a. ii., iii., et iv. en ce qui concerne les éventuelles situations spécifiques, étant étendu qu il s agit ici de la facturation ou non du forfait prévu pour les praticiens de l art infirmier et les kinésithérapeutes (en cas d admission dans une maison de repos et de soins, une maison de soins psychiatriques, un centre de soins de jour ou une maison de repos pour personnes âgées avec libre choix des dispensateurs de soins paramédicaux) ou pour les praticiens de l art infirmier (en cas d admission dans une maison de repos pour personnes âgées où le bénéficiaire fait appel à un kinésithérapeute de la maison médicale) Régularisations en positif et en négatif En complément des dispositions concernant les situations spécifiques mentionnées aux points , et , sont d application: - Les régularisations en positif: Lorsqu on constate, après la liquidation de la liste de paiement pour le mois (t+1), pour un bénéficiaire qui n était pas mentionné sur la liste pour le mois (t+1) ou qui était mentionné sur la liste pour le mois (t+1) mais pour qui on n a pas payé pour le mois (t+1) que le montant forfaitaire pour le mois (t+1) peut encore être porté en compte, une régularisation est faite sur la première liste de paiement possible à transmettre en mentionnant en positif le montant relatif au mois (t+1). - Les régularisations en négatif: Lorsqu on constate, après la liquidation de la liste de paiement pour le mois (t+1), pour un bénéficiaire mentionné sur la liste pour le mois (t+1) que le montant forfaitaire a été porté en compte de manière abusive, une régularisation est faite sur la première liste de paiement possible à transmettre en mentionnant en négatif le montant relatif au mois (t+1) Règlement comptable entre les organismes assureurs et l INAMI a. Ce règlement a été établi par la circulaire OA n o 83/159-62/58&63/49 du 19 avril 1983 («Accords conclus en vue du paiement forfaitaire des prestations dispensées dans les centres de santé»). b. Les numéros de code suivants ont été introduits : Pseudo-code Documents N 1) forfait soins médicaux Groupe 3 2) forfait kinésithérapie Groupe 19

10 10 3) forfait soins infirmiers Groupe 9 c. Étant donné que les montants sont dus par personne inscrite par mois, on entendra par «nombre de cas», le «nombre de mois». 2.2 Décompte comptable des honoraires pour la gestion du dossier médical global et pour l utilisation d un passeport diabète a. Pour chaque bénéficiaire dont le dossier médical global est géré par les médecins de la maison médicale, l organisme assureur paie une fois par année les honoraires pour la gestion du dossier médical global (code ). Pour chaque bénéficiaire diabétique dont les objectifs de l accompagnement ont été discutés et notés tant dans le passeport du diabète que dans le dossier médical global, l organisme assureur paie en sus, une fois par année, les honoraires pour l utilisation d un passeport diabète (code ). b. Entre le 30 du mois de mars et le 5 du mois d avril de chaque année (j), la maison médicale envoie à l organisme assureur sa liste de paiement sur papier reprenant d une part le nombre de bénéficiaires inscrits au 1 er janvier de l année (j) et d autre part le nombre de bénéficiaires utilisant un passeport diabète à la même date. c. Outre la liste de paiement sur papier, un support magnétique est transmis à l organisme assureur. Sur le support, les éventuels honoraires pour l utilisation d un passeport diabète d un bénéficiaire suivent immédiatement les honoraires pour la gestion de son dossier médical global. La liste de paiement sur support magnétique a un numéro d envoi magnétique particulier. d. La lettre d accompagnement qu envoie la maison médicale à l organisme assureur avec la liste de paiement mentionne le numéro de compte auquel le paiement peut être effectué, le numéro de facture de la maison médicale et la période à laquelle le paiement se rapporte. e. Le montant de chacun des honoraires est le tarif qui est applicable au 1 er janvier de l année (j). f. L organisme assureur liquide les listes de paiement transmises à temps en reprenant le numéro de facture de la maison médicale. 3 Établissement de données statistiques complémentaires 3.1 Données à établir par la maison médicale en collaboration avec les organismes assureurs a. En application des termes de l accord, la maison médicale est tenue d enregistrer, pour chaque bénéficiaire inscrit, les prestations qui lui sont dispensées ainsi que d autres données. b. On peut se conformer à cette disposition en établissant la série suivante de relevés individuels en collaboration avec les organismes assureurs: 1) Une liste, par date, des prestations médicales et paramédicales prévues dans le montant forfaitaire et effectuées par la maison médicale; 2) Une liste, par date, des prestations médicales effectuées par la maison médicale qui ne sont pas prévues dans le montant forfaitaire (prestations techniques médicales, soins spéciaux, accouchements, );

11 11 3) Une liste, par date, des prestations paramédicales prescrites qui ne sont pas prévues dans le montant forfaitaire; 4) Une liste, par date, des renvois aux praticiens de l art de guérir, qui ne sont pas attachés à la maison médicale (y compris les prestations prescrites en matière de radiodiagnostic, de biologie clinique et de médecine nucléaire); 5) Une liste, par date, des médicaments prescrits qui sont remboursables dans le cadre de l assurance maladie; 6) Une liste des périodes d hospitalisation; 7) Une liste des périodes d admission dans une maison de repos pour personnes âgées, une maison de repos et de soins, une maison de soins psychiatriques ou un centre de soins de jour lorsque cette admission donne lieu au paiement de l intervention pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière; 8) Une liste des prestations couvertes par le forfait, qui sont effectuées en dehors du cadre du fonctionnement de la maison médicale et dont la charge, en application de l article 6 de l accord, incombe donc à la maison médicale. 3.2 Données à établir par les organismes assureurs a. Afin de permettre à l'inami d'évaluer le nombre de bénéficiaires inscrits auprès d'une maison médicale, l'organisme assureur établira le 30 juin de chaque année, des tableaux statistiques. b. La structure de ces tableaux sera déterminée, puis régulièrement revue, au sein de la Commission d'informatique du Service des soins de santé de l'inami et publiée sous forme de circulaire OA. c. Les données seront transmises à l INAMI au plus tard le 31 octobre de l'année concernée. 4 Autres dispositions Pour l ensemble des documents circulant entre les maisons médicales et les organismes assureurs, les organismes assureurs (ainsi que la Caisse auxiliaire) doit signaler aux maisons médicales l échelon (fédération ou office régional organisme assureur) auquel les différents documents doivent parvenir. Le numéro de la fédération (office régional) ou de l organisme assureur sera mentionné sur ces différents documents. Le Fonctionnaire dirigeant, H. De Ridder Directeur général.

12 12 Annexes : annexe 1 - document inscription du bénéficiaire annexe 2 - document demande de transfert annexe 3 - document notification de fin d'inscription, décision de la personne inscrite annexe 4 - document notification de fin d'inscription, décision de la maison médicale annexe 5 - document notification de fin d'inscription, décision de l'organisme assureur annexe 6 - relevé récapitulatif des nouvelles inscriptions sans option paiement à l'acte annexe 7 - relevé récapitulatif des nouvelles inscriptions avec option paiement à l'acte annexe 8 - relevé récapitulatif des nouvelles inscriptions par transfert annexe 9 - relevé récapitulatif de la constatation de fin d'inscription annexe 10 - liste de paiement annexe 11 - calendrier des activités annexe 12 - principes décompte comptable en cas d'hospitalisation annexe 13 - document acceptation inscription partielle en cas de séjour en structure de soins